1、急性肺栓塞的早期诊断和治疗（优选）急性肺栓塞的早期诊断和治疗 定义 肺栓塞（肺栓塞（pulmonary embolism，PE）指全身静脉系统内的栓子游离后堵塞指全身静脉系统内的栓子游离后堵塞肺血管床而形成的一种疾病，其中绝大部肺血管床而形成的一种疾病，其中绝大部分的栓子是血栓性质的，故又称肺血栓栓分的栓子是血栓性质的，故又称肺血栓栓塞症塞症(PTE)(PTE)流行病学v肺栓塞在欧美国家是一种常见病，发病率和肺栓塞在欧美国家是一种常见病，发病率和病死率均很高病死率均很高v西方国家西方国家PEPE年发生率约为总人群的年发生率约为总人群的0.50.5。其。其死亡率仅次于冠心病及肿瘤，居人口死因构死
2、亡率仅次于冠心病及肿瘤，居人口死因构成第三位成第三位 v台湾地区的台湾地区的PEPE年发生率约为西方国家的三分年发生率约为西方国家的三分之二之二v本世纪始，我国的本世纪始，我国的PEPE临床报告渐多临床报告渐多 病因 1.血栓性因素v血液的正常状态是通过血管内皮系统、血血液的正常状态是通过血管内皮系统、血小板、凝血和纤溶系统之间相互的作用和小板、凝血和纤溶系统之间相互的作用和调控来完成的调控来完成的v血管内皮细胞损伤、凝血或抗凝因子的改血管内皮细胞损伤、凝血或抗凝因子的改变及纤溶系统的异常、血流速度的改变均变及纤溶系统的异常、血流速度的改变均可导致血栓形成可导致血栓形成 PE患者内皮损伤研究对
3、照组（n=9）PE组（n=18）大面积PE组（n=10）非大面积PE组（n=8）呼吸衰竭组（n=9）非呼吸衰竭组（n=9）sTM值ng/ml2.340.433.320.733.640.862.940.203.720.872.920.19注：P0.05与对照组相比；与不稳定心绞痛组比较；与非呼吸衰竭组比较可溶性血栓调节蛋白可溶性血栓调节蛋白(sTM)(sTM)是标志内皮细胞损伤的金标是标志内皮细胞损伤的金标准准PEPE患者都存在明显的内皮细胞损伤患者都存在明显的内皮细胞损伤内皮细胞损伤越重，血管栓塞范围越广泛，病情越重，内皮细胞损伤越重，血管栓塞范围越广泛，病情越重，预后越差预后越差病因 2.深
4、静脉血栓脱落v肺栓塞是静脉系统的血栓随血流堵塞肺动肺栓塞是静脉系统的血栓随血流堵塞肺动脉而发生的疾病，血栓多来自机体的深静脉而发生的疾病，血栓多来自机体的深静脉脉v欧美国家报道深静脉血栓合并肺栓塞可达欧美国家报道深静脉血栓合并肺栓塞可达62%62%v中山大学附属第一医院急诊科中山大学附属第一医院急诊科20012001至至20042004年年的研究表明：的研究表明：PEPE患者患者48%48%并有下肢深静脉并有下肢深静脉血栓（血栓（DVTDVT）形成）形成 病因 3.易患人群易患人群v近期的关节固定术或大手术近期的关节固定术或大手术v近期下肢外伤和近期下肢外伤和/或手术或手术v深静脉血栓或深静脉
5、血栓或PEPE病史病史v怀孕期或产后、手术后怀孕期或产后、手术后v严重的内科疾病如感染性心内膜炎、肾病综合严重的内科疾病如感染性心内膜炎、肾病综合症、风心房颤、肿瘤、心衰、糖尿病症、风心房颤、肿瘤、心衰、糖尿病v其他：长期卧床等其他：长期卧床等PE、非、非PE组高危因素比较组高危因素比较 分类1.按发病时间分类：按发病时间分类：急性肺栓塞、亚急性肺栓塞、急性肺栓塞、亚急性肺栓塞、慢性肺栓塞慢性肺栓塞2.按可诊断范围分类：按可诊断范围分类：临床隐匿性肺栓塞：临临床隐匿性肺栓塞：临床不能诊断；伴有一过性某种临床症状的肺床不能诊断；伴有一过性某种临床症状的肺栓塞：临床难以诊断；临床显性肺栓塞：包栓塞
6、：临床难以诊断；临床显性肺栓塞：包括急性广泛型肺栓塞、急性亚广泛型肺栓塞、括急性广泛型肺栓塞、急性亚广泛型肺栓塞、伴有肺动脉高压的慢性肺栓塞伴有肺动脉高压的慢性肺栓塞3.按血栓大小分类：按血栓大小分类：大面积肺栓塞：有休克大面积肺栓塞：有休克/低血压；次大面积肺栓塞；非大面积肺栓低血压；次大面积肺栓塞；非大面积肺栓塞塞 病理生理机制病理生理机制v病理生理改变主要涉及呼吸和循环两个病理生理改变主要涉及呼吸和循环两个系统系统v重症患者一方面可发生呼吸功能不全，重症患者一方面可发生呼吸功能不全，甚至呼吸衰竭；另一方面可出现肺循环甚至呼吸衰竭；另一方面可出现肺循环阻力和肺动脉压升高、右心扩大，进而阻力
7、和肺动脉压升高、右心扩大，进而影响右心和左心功能影响右心和左心功能诊断：症状诊断：症状诊断：体征诊断：体征S SQ QT T;ST STV1-5 V1-5 压低压低;T TV1-5 V1-5 倒置倒置 诊断：心电图诊断：心电图 诊断：心电图诊断：心电图v肺栓塞最为常见的心电图表现为肺栓塞最为常见的心电图表现为I I导联波加导联波加深深,III,III导联出现波及波倒置，即导联出现波及波倒置，即S SI IQ Q III III T TIIIIIIv右胸前导联及右胸前导联及II II、IIIIII、aVFaVF的的V V1-41-4T T波倒置；亦波倒置；亦可见完全性可见完全性/不完全性右束支传
8、导阻滞不完全性右束支传导阻滞v由于心电图表现常呈一过性，因此应动态观由于心电图表现常呈一过性，因此应动态观察其演变察其演变病理生理改变主要涉及呼吸和循环两个系统亦可见完全性/不完全性右束支传导阻滞欧美国家报道深静脉血栓合并肺栓塞可达62%1ml/kg，皮下注射，q12h肿瘤、炎症、感染、坏死等都可产生纤维蛋白，所以D-二聚体大于500ug/L对PE的阳性预测价值较低，不能用来诊断PE临床评分表(ZS Score)诊断：CT和螺旋CT直接影像学表现为血管完全阻断或充盈缺损，间接影像学表现为造影剂流动缓慢、局部低灌注新进展：诊断策略概念的提出维持有效抗凝57天临床情况平稳后过渡到口服抗凝治疗药物直
9、接或间接将血浆蛋白纤溶酶原转变为纤溶酶，迅速裂解纤维蛋白，使血块溶解两个月内脑中风、创伤或手术；新进展：诊断策略概念的提出PCO237 mmHg按可诊断范围分类：临床隐匿性肺栓塞：临床不能诊断；临床医生可根据患者特点和医院的具体情况选择应用PE、非PE组高危因素比较确诊PE11(12%)由于心电图表现常呈一过性，因此应动态观察其演变D-二聚体+US+肺扫描PE、非、非PE组心电图异常比较组心电图异常比较 诊断：胸部线平片诊断：胸部线平片肺门动脉增大，右肺下动脉呈肺门动脉增大，右肺下动脉呈“血管截断征血管截断征”诊断：胸部线平片诊断：胸部线平片v肺动脉被阻塞而呈现局部血管纹理减少、肺动脉被阻塞而
10、呈现局部血管纹理减少、肺体积减小、肺透亮度增加肺体积减小、肺透亮度增加v如合并肺梗死可出现肺周围浸润性阴影，如合并肺梗死可出现肺周围浸润性阴影，典型阴影呈截断的椎体形阴影及典型阴影呈截断的椎体形阴影及“驼峰驼峰”征征”v肺门动脉增大、右肺下动脉横径增宽、上肺门动脉增大、右肺下动脉横径增宽、上腔静脉和奇静脉增宽腔静脉和奇静脉增宽v可有栓塞同侧膈肌抬高；少量胸腔积液可有栓塞同侧膈肌抬高；少量胸腔积液PE、非、非PE组胸片异常比较组胸片异常比较 诊断：血气分析诊断：血气分析 肺血管床栓塞者多出现低氧血症，大肺血管床栓塞者多出现低氧血症，大部分病人有低碳酸血症部分病人有低碳酸血症PEPE、非、非PEP
11、E组血气结果比较组血气结果比较临床评价临床评价 虽然虽然PEPE的症状、体征及基本实验室检的症状、体征及基本实验室检查结果都是非特异性的，任何单独一项的查结果都是非特异性的，任何单独一项的诊断价值都很有限，但临床医生联合应用诊断价值都很有限，但临床医生联合应用这些症状体征组成预测规则，进而综合分这些症状体征组成预测规则，进而综合分析这些变量，则对析这些变量，则对PEPE的诊断有相当精确的的诊断有相当精确的提示提示诊断诊断PE价值较高的指标价值较高的指标v呼吸困难呼吸困难 v胸痛胸痛v晕厥晕厥v咯血咯血v血压下降血压下降v深静脉血栓征深静脉血栓征v右室超负荷右室超负荷v肺梗实变肺梗实变v血管截断
12、血管截断v肺门大肺门大vP PCO2CO237 mmHg37 mmHg临床评分表临床评分表(ZS Score)项目赋分肺梗实变血管截断4晕厥深静脉血栓征3血压下降咯血PCO237mmHg2肺门大胸痛呼吸困难右室超负荷1临床评分法的预测价值临床评分法的预测价值v临床评分法阳性预测价值临床评分法阳性预测价值v6分时分时v患者为患者为PE的可能性为的可能性为90%v高度可能高度可能v应积极进行检查及处理应积极进行检查及处理v3分时分时vPE的可能性为的可能性为63%v中度可能中度可能v应密切观察应密切观察v3分时分时vPE的可能性为的可能性为6%v低度可能低度可能v可暂不考虑可暂不考虑PE的诊断的诊
13、断病理生理改变主要涉及呼吸和循环两个系统大面积PE组（n=10）诊断：胸部线平片PE、非PE组血气结果比较按发病时间分类：急性肺栓塞、亚急性肺栓塞、慢性肺栓塞正常的US结果不能排除PESK负荷量250，000IU/30min，继以100，000IU/h，持续24h静滴可溶性血栓调节蛋白(sTM)是标志内皮细胞损伤的金标准以上各种检查方法敏感性和特异性各异，只有联合应用这些检查并按照一定的步骤选择应用才能取长补短提高PE诊断水平直接影像学表现为血管完全阻断或充盈缺损，间接影像学表现为造影剂流动缓慢、局部低灌注怀疑PE患者104例西方国家PE年发生率约为总人群的0.确诊PE11(12%)并发休克和
14、体循环低灌注1ml/kg，皮下注射，q12h加速内源纤维蛋白溶解使血栓缩小甚至溶解临床医生可根据患者特点和医院的具体情况选择应用PE、非PE组高危因素比较非呼吸衰竭组（n=9）普通CT对肺栓塞的诊断价值明显优于常规胸片检查，但它仍只能通过肺部阴影的部位和形状、肺动脉是否扩张、胸膜是否肥厚来间接推断PE v选择选择3 3分截断点分截断点v敏感性：敏感性：96%96%v特异性：特异性：74%74%v鉴别正确率：鉴别正确率：79%79%临床评分表临床评分表 几种评分法的比较：几种评分法的比较：ZS评分法较优评分法较优ROC CurveDiagonal segments are produced by
15、 ties.1-Specificity1.00.75.50.250.00Sensitivity1.00.75.50.250.00Source of the CurveReference LineZSCLAUDIAWELLSGENEVA诊断：血浆诊断：血浆D-D-二聚体二聚体v血浆血浆D-D-二聚体为交联纤维蛋白降解产物，二聚体为交联纤维蛋白降解产物，对纤维蛋白有很高的特异性，其正常参考对纤维蛋白有很高的特异性，其正常参考值值500500共76例(82.6%)排除PE25(27.2%)确诊PE16(17.4%)低可能2(2.17%)DVT24(26.1%)临床诊断PE12中高度可能9(9.78%
16、)不能确定11(11.9%)需肺动脉造影9(9.78%)漏诊PE4例（8%）误诊PE4例（9.5%D-二聚体二聚体+US+肺扫描肺扫描D-D-二聚体二聚体+US+US+肺扫描这一诊断策肺扫描这一诊断策略简单有效，只有略简单有效，只有10%10%的患者需要肺动的患者需要肺动脉造影检查，但存在一定的漏诊率、误脉造影检查，但存在一定的漏诊率、误诊率诊率 临床医生可根据患者特点和医院的具临床医生可根据患者特点和医院的具体情况选择应用体情况选择应用近期下肢外伤和/或手术病理生理改变主要涉及呼吸和循环两个系统D-二聚体+US+肺扫描肺扫描+螺旋CT的诊断结果非呼吸衰竭组（n=9）如合并肺梗死可出现肺周围浸
17、润性阴影，典型阴影呈截断的椎体形阴影及“驼峰”征”急性肺栓塞的早期诊断和治疗诊断PE价值较高的指标按血栓大小分类：大面积肺栓塞：有休克/低血压；维持有效抗凝57天临床情况平稳后过渡到口服抗凝治疗PE、非PE组血气结果比较按可诊断范围分类：临床隐匿性肺栓塞：临床不能诊断；维持有效抗凝57天临床情况平稳后过渡到口服抗凝治疗排除PE 16(17.未发现血栓的患者仍有5.直接影像学表现为血管完全阻断或充盈缺损，间接影像学表现为造影剂流动缓慢、局部低灌注病理生理改变主要涉及呼吸和循环两个系统PE、非PE组高危因素比较可溶性血栓调节蛋白(sTM)是标志内皮细胞损伤的金标准大面积PE（超过两个肺叶血管）核素
18、灌注扫描92排除PE38(41.3%)确诊PE37(40.2%)怀疑PE患者104例不能确定2(2.2%)不能确定17(18.5%)螺旋CT17(18.5%)其它疾病4(4.3%)确诊PE11(12%)肺血管造影2(2.2%)排除PE0确诊PE2(2.2%）临床诊断PE12肺扫描肺扫描+螺旋螺旋CT的诊断结果的诊断结果肺扫描肺扫描+螺旋螺旋CT肺扫描肺扫描+螺旋螺旋CTCT这一诊断策略可以安这一诊断策略可以安全地排除全地排除PEPE，近，近2%2%的需要有创性检查，的需要有创性检查，值得在国内急诊科推广应用值得在国内急诊科推广应用 溶栓治疗：机制v药物直接或间接将血浆蛋白纤溶酶原转变药物直接或
19、间接将血浆蛋白纤溶酶原转变为纤溶酶，迅速裂解纤维蛋白，使血块溶为纤溶酶，迅速裂解纤维蛋白，使血块溶解解v清除和灭活凝血因子清除和灭活凝血因子、，干扰凝，干扰凝血作用血作用 溶栓治疗：适应证v大面积大面积PEPE（超过两个肺叶血管）（超过两个肺叶血管）v次大面积次大面积PEPE并右心功能障碍并右心功能障碍v伴血流动力学改变伴血流动力学改变v并发休克和体循环低灌注并发休克和体循环低灌注v原有心肺疾病由于次大面积原有心肺疾病由于次大面积PEPE引起循环衰引起循环衰竭竭 溶栓治疗：禁忌证v绝对：近期（绝对：近期（1-21-2月？）活动性胃肠道大出月？）活动性胃肠道大出血；两个月内脑中风、创伤或手术；活
20、动性血；两个月内脑中风、创伤或手术；活动性颅内病变颅内病变v相对：未控制的重症高血压，出血性糖尿病，相对：未控制的重症高血压，出血性糖尿病，近期血管穿刺、器官活检、分娩、心肺复苏，近期血管穿刺、器官活检、分娩、心肺复苏，出血性视网膜病，左房血栓、动脉瘤，心包出血性视网膜病，左房血栓、动脉瘤，心包炎、心内膜炎，高龄（炎、心内膜炎，高龄（7070岁），潜在的出岁），潜在的出血性疾病血性疾病 溶栓治疗：方案（美国FDA）vSKSK负荷量负荷量250250，000IU/30min000IU/30min，继以，继以100100，000IU/h000IU/h，持续，持续24h24h静滴静滴vUKUK负荷量
21、负荷量2000IU/2000IU/磅磅/10min/10min，继以，继以2000IU/2000IU/磅磅/h/h，持续，持续1224h1224h静滴静滴vr-tPA100mg/2hr-tPA100mg/2h，持续静滴（重组组织型，持续静滴（重组组织型纤溶酶原激活剂）纤溶酶原激活剂）溶栓治疗：时间窗v越早越好越早越好v目前溶栓时间窗延长至目前溶栓时间窗延长至1414天，甚至更长天，甚至更长v与与AMIAMI不同，不同，PEPE溶栓的目的是溶解血栓，溶栓的目的是溶解血栓，而不完全是为了保护肺组织（肺有双重血而不完全是为了保护肺组织（肺有双重血液供应，且可直接从肺泡摄氧）液供应，且可直接从肺泡摄氧
22、）抗凝治疗：机制v加速内源纤维蛋白溶解使血栓缩小甚至加速内源纤维蛋白溶解使血栓缩小甚至溶解溶解v预防附加血栓形成预防附加血栓形成抗凝治疗：适应证v非大面积非大面积PEPEv不伴肺动脉高压及血流动力学障碍的急不伴肺动脉高压及血流动力学障碍的急性性PEPE和非近端肢体和非近端肢体DVTDVTv高度疑诊急性高度疑诊急性PEPEv急性急性PEPE和和DVTDVT溶栓治疗后的巩固治疗溶栓治疗后的巩固治疗抗凝治疗：禁忌证v活动性出血v血小板低于100109/Lv严重高血压、肝肾功能不全v近期手术史v妊娠头3个月和分娩前6周v心内膜炎、心包炎、动脉瘤v消化性溃疡并出血维持有效抗凝57天临床情况平稳后过渡到口
23、服抗凝治疗维持有效抗凝57天临床情况平稳后过渡到口服抗凝治疗SK负荷量250，000IU/30min，继以100，000IU/h，持续24h静滴先行溶栓的患者应每4小时一次检测APTT，APTT恢复至正常值2倍以内后加用LMWH严重的内科疾病如感染性心内膜炎、肾病综合症、风心房颤、肿瘤、心衰、糖尿病肿瘤、炎症、感染、坏死等都可产生纤维蛋白，所以D-二聚体大于500ug/L对PE的阳性预测价值较低，不能用来诊断PESK负荷量250，000IU/30min，继以100，000IU/h，持续24h静滴内皮细胞损伤越重，血管栓塞范围越广泛，病情越重，预后越差核素灌注显像时，由于肺动脉分支闭塞而在相应的
24、血管床没有微粒分布，显像成为冷区按发病时间分类：急性肺栓塞、亚急性肺栓塞、慢性肺栓塞血小板低于100109/L溶栓治疗：方案（美国FDA）对于有下肢静脉血栓形成症状的病人，US诊断DVT的敏感性和特异性分别达到95%和98%，但对于怀疑PE患者的诊断敏感性较低（3050%）临床评分表(ZS Score)非大面积PE组（n=8）特异性：74%绝对：近期（1-2月？）活动性胃肠道大出血；按血栓大小分类：大面积肺栓塞：有休克/低血压；严重的内科疾病如感染性心内膜炎、肾病综合症、风心房颤、肿瘤、心衰、糖尿病血浆D-二聚体为交联纤维蛋白降解产物，对纤维蛋白有很高的特异性，其正常参考值500/，升高提示体
25、内血栓存在抗凝药物：普通肝素（SH）v首剂负荷量首剂负荷量80U/kg80U/kg（或（或5000 10000U5000 10000U静推，继之静推，继之18U/kg/h-18U/kg/h-速度泵入，然后根据速度泵入，然后根据APTTAPTT调整剂量，调整剂量，尽快在最初尽快在最初2424小时内使小时内使APTTAPTT维持于正常对照值维持于正常对照值的的1.52.51.52.5倍倍v先行溶栓的患者应每先行溶栓的患者应每4 4小时一次检测小时一次检测APTTAPTT，在，在APTTAPTT恢复至正常值的恢复至正常值的2 2倍以内后加用倍以内后加用SHSHv维持有效抗凝维持有效抗凝5757天临床
26、情况平稳后过渡到口服天临床情况平稳后过渡到口服抗凝治疗抗凝治疗按可诊断范围分类：临床隐匿性肺栓塞：临床不能诊断；肺血管床栓塞者多出现低氧血症，大部分病人有低碳酸血症怀疑PE患者104例按血栓大小分类：大面积肺栓塞：有休克/低血压；如合并肺梗死可出现肺周围浸润性阴影，典型阴影呈截断的椎体形阴影及“驼峰”征”严重的内科疾病如感染性心内膜炎、肾病综合症、风心房颤、肿瘤、心衰、糖尿病通常认为所有非侵入性检查无明确结果或无法得到结果的患者，方选肺动脉造影PCO2500 共76例(82.正常的US结果不能排除PE并发休克和体循环低灌注D-二聚体+US+肺扫描这一诊断策略简单有效，只有10%的患者需要肺动脉
27、造影检查，但存在一定的漏诊率、误诊率诊断PE价值较高的指标抗凝药物：低分子肝素（LMWH）v皮下注射吸收完全，生物利用度高，半衰期较长，皮下注射吸收完全，生物利用度高，半衰期较长，较好的剂量较好的剂量-效应关系，血小板减少性出血发生效应关系，血小板减少性出血发生率低，一般不需监测凝血指标率低，一般不需监测凝血指标用量：用量：0.1ml/kg0.1ml/kg，皮下注射，皮下注射，q12h q12h v先行溶栓的患者应每先行溶栓的患者应每4 4小时一次检测小时一次检测APTTAPTT，APTTAPTT恢复至正常值恢复至正常值2 2倍以内后加用倍以内后加用LMWH LMWH v维持有效抗凝维持有效抗凝5757天临床情况平稳后过渡到口服天临床情况平稳后过渡到口服抗凝治疗抗凝治疗
