1、惊厥性癫痫持续状态惊厥性癫痫持续状态的新定义及治疗方案的新定义及治疗方案Contents目录目录1234癫痫持续状态定义癫痫持续状态定义癫痫持续状态分类癫痫持续状态分类CSECSE的终止治疗的终止治疗生命支持与重要生命支持与重要器官保护器官保护5背景背景一、背景一、背景在所有癫痫患者中，在所有癫痫患者中，SESE发生率为发生率为1.1%1.1%14%14%。病死率病死率:国外国外333333。国内。国内:西南部地区西南部地区15.815.8。发作持续发作持续10min10min29min29min，死亡率是，死亡率是2.6%2.6%；发作；发作30min30min，死亡率为死亡率为19%19%
2、。发作后高达发作后高达9%9%20%20%的幸存者遗留严重的神经功能障碍。的幸存者遗留严重的神经功能障碍。一、背景一、背景SESE是神经科急危重症之一，长时间的癫痫发作可继发是神经科急危重症之一，长时间的癫痫发作可继发电解质紊乱、酸碱平衡失调、感染、呼吸循环功能衰电解质紊乱、酸碱平衡失调、感染、呼吸循环功能衰竭、脑水肿、脑出血等。竭、脑水肿、脑出血等。SESE具有病情复杂、进展迅速、难以预测，以及高病死具有病情复杂、进展迅速、难以预测，以及高病死率和高致残率的临床特点。率和高致残率的临床特点。早期规范的药物治疗和系统全面的生命支持，早期规范的药物治疗和系统全面的生命支持，能防止能防止因癫痫发作
3、时间过长导致的不可逆性脑损伤和重要脏因癫痫发作时间过长导致的不可逆性脑损伤和重要脏器功能损害，是改变器功能损害，是改变SESE不良预后的关键。不良预后的关键。一、背景一、背景一、背景一、背景没有提供没有提供SESE发作持续时间的精确发作持续时间的精确定义，而教科书、研究论文和临定义，而教科书、研究论文和临床试验等采用了不同的操作标准。床试验等采用了不同的操作标准。传统定义：传统定义：19031903年：是指癫痫的严重程度，一次发作后短时间内另一年：是指癫痫的严重程度，一次发作后短时间内另一次发作，两次发作间持续昏迷及衰竭状态次发作，两次发作间持续昏迷及衰竭状态(Clark(Clark和和Pro
4、ut)Prout)。1964 1964年年:癫痫发作持续足够长的时间或频繁的发作形成固癫痫发作持续足够长的时间或频繁的发作形成固定的、长时间的癫痫状态定的、长时间的癫痫状态(ILAE)(ILAE)。1981 1981年年:癫痫发作持续足够长的时间或频繁的反复发作，癫痫发作持续足够长的时间或频繁的反复发作，而且在发作间期意识没有恢复而且在发作间期意识没有恢复(ILAE)(ILAE)。1993 1993年：两次或两次以上的发作意识状态没有恢复或一次年：两次或两次以上的发作意识状态没有恢复或一次发作超过发作超过30min(30min(美国癫痫基金会美国癫痫基金会)。？二、癫痫持续状态定义二、癫痫持续
5、状态定义二、癫痫持续状态定义二、癫痫持续状态定义 缺乏自行终止这种状态的内在能力。缺乏自行终止这种状态的内在能力。大于大于5min50%5min50%超过超过30min30min 惊厥持续惊厥持续5min5min以上，神经元已发生损伤，尤其以上，神经元已发生损伤，尤其是是GTCSGTCS。1999 1999年年LowensteinLowenstein等学者，都倾向于全面惊厥等学者，都倾向于全面惊厥性发作持续性发作持续5min5min就应考虑为癫痫持续状态。就应考虑为癫痫持续状态。5 院内治疗:Super-RSE治疗EEG为失神样改变，静脉应用ADEs后临床及EEG均迅速好转。CPSE诊断标准：
6、反复复杂部分性发作(CPS)，发作间意识部恢复，或持续朦胧状态，周期性无反应或反应不完整(30min),EEG有反复出现的似CPS单次发作的表现，静脉应用ADEs后临床及EEG均迅速好转。紧急处理:进入(神经)重症监护病房；五、生命支持与重要器官保护超难治性SE 全身麻醉治疗24h仍不终止发作，其发作30min，死亡率为19%。生酮饮食与皮质类固醇同时应用可抑制酮体生成。国内:西南部地区15.一旦初始治疗失败，31%43%的患者进入RSE，其中50%的患者可能成为Super-RSE。1962年国际癫痫会议将SE分为CSE和NCSE。2、失神发作癫痫持续状态；脑发育异常、既往脑损伤、围产期脑损伤
7、、染色体病等CSE是危及生命的急重症，需要立即采取适当的快速的治疗，改善预后，减少后遗症。难治性SE 60min，对二线治疗无效，需全身在此期间，静脉药物至少持续24h，并根据替换药物的血药浓度监测结果逐渐减量。对症治疗，维持生命体征和内环境的稳定；1mg/kg(12mg/min)静脉注射。2、失神发作癫痫持续状态；EEG为失神样改变，静脉应用ADEs后临床及EEG均迅速好转。Diagram 2Diagram 2二、癫痫持续状态定义二、癫痫持续状态定义新定义：新定义：2001(ILAE-2001(ILAE-实用性定义实用性定义):):一次癫痫发作持续时间一次癫痫发作持续时间超过该类型大多数患者
8、的发作持续时间，或反复发作，超过该类型大多数患者的发作持续时间，或反复发作，在发作间期中枢神经系统功能未恢复到正常基线，在发作间期中枢神经系统功能未恢复到正常基线，即即每次癫痫发作持续每次癫痫发作持续5min5min以上，或以上，或2 2次以上发作，发作间次以上发作，发作间期意识未能完全恢复期意识未能完全恢复。Diagram 2Diagram 2二、癫痫持续状态定义二、癫痫持续状态定义新定义：新定义：2015(ILAE-2015(ILAE-概念性定义概念性定义):):癫痫持续状态是一种源于癫痫持续状态是一种源于癫痫终止机制失败，或者起始机制导致异常持续的癫痫癫痫终止机制失败，或者起始机制导致异
9、常持续的癫痫状态状态(在时间点在时间点t1t1之后之后)；它是一种可导致许多远期后果；它是一种可导致许多远期后果的状态的状态(在时间点在时间点t2t2之后之后)，根据癫痫的类型和持续时间，根据癫痫的类型和持续时间，包括神经元坏死、神经元损伤和神经元网络改变。包括神经元坏死、神经元损伤和神经元网络改变。包含两个可操作性的含义：第一是癫痫发作时长和包含两个可操作性的含义：第一是癫痫发作时长和时间点时间点(t1)(t1)，在该点之后癫痫发作应视为，在该点之后癫痫发作应视为“连续的癫痫连续的癫痫活动活动”。第二时间点。第二时间点(t2)(t2)是持续癫痫活动发作后将有一是持续癫痫活动发作后将有一个长远
10、后果的风险。个长远后果的风险。Diagram 2Diagram 2二、癫痫持续状态定义二、癫痫持续状态定义发作类型发作类型t1(t1(可能导致持续发作时间可能导致持续发作时间)t2(t2(可能导致长期后果时间可能导致长期后果时间)强直强直-阵挛发作阵挛发作5min5min30min30min伴有意识障碍的伴有意识障碍的局灶性发作局灶性发作10min10min60min60min失神性癫痫持续失神性癫痫持续状态状态101015min15min未确定未确定t1t1表明表明SESE的急诊开始治疗时间的急诊开始治疗时间t2t2表明可预料的长时间发作后果时间表明可预料的长时间发作后果时间三、癫痫持续状态
11、分类三、癫痫持续状态分类19451945年年LennoxLennox首次报道失神持续状态首次报道失神持续状态(AES)(AES)；19561956年年GastautGastaut首次报道复杂部分性发作持续状态首次报道复杂部分性发作持续状态(CPSE)(CPSE)；19621962年国际癫痫会议将年国际癫痫会议将SESE分为分为CSECSE和和NCSENCSE。NCSENCSE：意识障碍或反应性障碍而无惊厥，持续至少：意识障碍或反应性障碍而无惊厥，持续至少30min30min，EEGEEG应有持续性癫痫样活动；对静脉应用应有持续性癫痫样活动；对静脉应用AEDsAEDs有可见的临有可见的临床及床及
12、EEGEEG效果。效果。19851985年中华医学会第一届全国癫痫学术会议：年中华医学会第一届全国癫痫学术会议：1 1、全身强直阵挛发作癫痫持续状态；、全身强直阵挛发作癫痫持续状态；2 2、失神发作癫痫持续状态；、失神发作癫痫持续状态；3 3、复杂部分性癫痫持续状态；、复杂部分性癫痫持续状态；4 4、部分性发作癫痫持续状态。、部分性发作癫痫持续状态。三、癫痫持续状态分类三、癫痫持续状态分类癫痫持续状态癫痫持续状态非惊厥性癫痫持续状态非惊厥性癫痫持续状态惊厥性癫痫持续状态惊厥性癫痫持续状态部分性非惊厥性部分性非惊厥性癫痫持续状态癫痫持续状态全面性非惊厥性全面性非惊厥性癫痫持续状态癫痫持续状态单纯
13、部分性单纯部分性复杂部分性复杂部分性隐匿性隐匿性典型失神性典型失神性不典型失神性不典型失神性晚发性失神性晚发性失神性1 1、根据癫痫发作类型简单分类（、根据癫痫发作类型简单分类（20012001年，年，ILEAILEA）全面性惊厥性全面性惊厥性癫痫持续状态癫痫持续状态部分性惊厥性部分性惊厥性癫痫持续状态癫痫持续状态强直阵挛强直阵挛阵挛性阵挛性强直性强直性肌阵挛性肌阵挛性边缘性边缘性伴偏侧轻瘫的伴偏侧轻瘫的 偏侧抽搐状态偏侧抽搐状态Diagram 2CSECSE：全身强直阵挛持续状态：全身强直阵挛持续状态NCSENCSE：失神持续状态：失神持续状态(ASE)(ASE)和复杂部分性持续状态和复杂部
14、分性持续状态(CPSE)(CPSE)CPSECPSE诊断标准：反复复杂部分性发作诊断标准：反复复杂部分性发作(CPS)(CPS)，发作间意识，发作间意识部恢复，或持续朦胧状态，周期性无反应或反应不完整部恢复，或持续朦胧状态，周期性无反应或反应不完整(30min),EEG30min),EEG有反复出现的似有反复出现的似CPSCPS单次发作的表现，静脉单次发作的表现，静脉应用应用ADEsADEs后临床及后临床及EEGEEG均迅速好转。均迅速好转。ASEASE诊断标准：主要症状为意识障碍，从淡漠、反应慢到诊断标准：主要症状为意识障碍，从淡漠、反应慢到消失，但无昏迷消失，但无昏迷(30min)30mi
15、n)；EEGEEG为失神样改变，静脉应用为失神样改变，静脉应用ADEsADEs后临床及后临床及EEGEEG均迅速好转。均迅速好转。三、癫痫持续状态分类三、癫痫持续状态分类Diagram 22 2、根据癫痫发作持续时间及治疗反应、根据癫痫发作持续时间及治疗反应早期早期SESE 5 min5 min30min30min确定性确定性SE 30minSE 30min60min60min难治性难治性SE SE 60min60min，对二线治疗无效，需全身，对二线治疗无效，需全身 麻醉治疗。麻醉治疗。超难治性超难治性SE SE 全身麻醉治疗全身麻醉治疗24h24h仍不终止发作，其仍不终止发作，其 中包括减
16、停麻醉药过程中复发。中包括减停麻醉药过程中复发。三、癫痫持续状态分类三、癫痫持续状态分类3 3、根据癫痫发作的病因分类、根据癫痫发作的病因分类 三、癫痫持续状态分类三、癫痫持续状态分类类型类型定义定义疾病类型疾病类型急性症状性急性症状性由急性脑病、脑损伤或由急性脑病、脑损伤或全身性急性病因导致全身性急性病因导致脑膜炎、脑炎、电解质紊乱、脑膜炎、脑炎、电解质紊乱、缺氧、外伤、中毒、卒中缺氧、外伤、中毒、卒中远期症状性远期症状性与既往脑损伤或静止性与既往脑损伤或静止性脑部病灶有关脑部病灶有关脑发育异常、既往脑损伤、围脑发育异常、既往脑损伤、围产期脑损伤、染色体病等产期脑损伤、染色体病等进行性脑病进
17、行性脑病与累及脑部的进展性疾与累及脑部的进展性疾病有关病有关遗传代谢性脑病、神经变性病遗传代谢性脑病、神经变性病热性热性符合儿童热性惊厥诊断符合儿童热性惊厥诊断标准标准热性惊厥热性惊厥隐源性隐源性/特发性特发性原因不明或与遗传有关原因不明或与遗传有关 1、收集病例资料2、随访、整理资料四、四、CSECSE的终止治疗的终止治疗4.1 4.1 治疗原则治疗原则 尽早治疗，遵循尽早治疗，遵循CSECSE处理流程，尽快终止发作，处理流程，尽快终止发作，防止复发。防止复发。查早查早CSECSE病因，处理促发因素。病因，处理促发因素。支持治疗，维持呼吸、循环及水电解质平衡等，支持治疗，维持呼吸、循环及水电
18、解质平衡等，预防并发症。预防并发症。四、四、CSECSE的终止治疗的终止治疗4.2 4.2 院前治疗院前治疗(初始处理与治疗，初始处理与治疗，0 030min)30min)首先应保持呼吸道通畅首先应保持呼吸道通畅(气道支持气道支持)有静脉通道有静脉通道:地西泮地西泮10mg(210mg(25mg/min)5mg/min)，静脉推注，静脉推注，间隔间隔10min10min重复一次。重复一次。无静脉通道无静脉通道:首选苯二氮类首选苯二氮类 地西泮地西泮:经直肠给药经直肠给药 2 25 5岁岁:0.5mg/kg 6:0.5mg/kg 61111岁岁:0.3mg/kg:0.3mg/kg 12 12岁岁
19、:0.2mg/kg :0.2mg/kg 最大量最大量:20mg:20mg 咪达唑仑咪达唑仑:肌肉注射肌肉注射:13:1340kg=5mg 40kg=5mg 40kg=10mg40kg=10mg 鼻腔粘膜鼻腔粘膜:0.2mg/kg:0.2mg/kg 口腔黏膜口腔黏膜:0.5mg/kg:0.5mg/kg四、四、CSECSE的终止治疗的终止治疗 一般措施一般措施 监护生命体征监护生命体征:呼吸、心脏功能、血压、血氧等；呼吸、心脏功能、血压、血氧等；建立大静脉输液通路；建立大静脉输液通路；对症治疗，维持生命体征和内环境的稳定；对症治疗，维持生命体征和内环境的稳定；实验室检查实验室检查:全血细胞计数、尿
20、常规、肝功能、肾全血细胞计数、尿常规、肝功能、肾 功能、血糖、电解质、凝血、血气分析、功能、血糖、电解质、凝血、血气分析、AEDsAEDs血血 药浓度监测等。药浓度监测等。发作持续10min29min，死亡率是2.4、部分性发作癫痫持续状态。在此期间，静脉药物至少持续24h，并根据替换药物的血药浓度监测结果逐渐减量。CSE患者需行循环功能监测，特别是血压的监测，必要时给予血管活性药物支持治疗(A级推荐)。加强肺炎的预防与治疗(A级推荐)。CSE需进行内环境监测，维持水、电解质平衡；与累及脑部的进展性疾病有关通常不需过早应用碳酸氢钠纠正酸中毒(D级推荐)。在此期间，静脉药物至少持续24h，并根据
21、替换药物的血药浓度监测结果逐渐减量。一旦初始治疗失败，31%43%的患者进入RSE，其中50%的患者可能成为Super-RSE。1、全身强直阵挛发作癫痫持续状态；3、复杂部分性癫痫持续状态；EEG为失神样改变，静脉应用ADEs后临床及EEG均迅速好转。5倍血浆容量，隔日1次，连续56次)治疗14例Super-RSE患者中，12例有效，2例失败。RSE患者麻醉剂治疗时，需持续脑电图监测至少2448h；当常用麻醉药物治疗无效时可试用，但须衡量治疗风险，尤其是神经毒性等严重不良反应。咪达唑仑:肌肉注射:1340kg=5mg 40kg=10mgCSE患者需行呼吸功能监测，如呼吸运动(频率、幅度和节律)
22、、呼气末二氧化碳分压(气管插管患者)、脉搏氧饱和度和动脉血气等，必要时气管插管和(或)机械通气；国专家共识推荐意见：4mg/kg/d，连续35d)治疗43例Super-RSE患者中，10例有效，33例失败。当常用麻醉药物治疗无效或不能避免严重心血管不良反应时可试用。四、四、CSECSE的终止治疗的终止治疗 4.3 4.3 院内治疗院内治疗(初始治疗，初始治疗，303090min)90min)2014 2014年惊厥性癫痫持续状态监护与治疗年惊厥性癫痫持续状态监护与治疗(成人成人)中中 国专家共识推荐意见：国专家共识推荐意见：首选劳拉西泮首选劳拉西泮0.1mg/kg(10.1mg/kg(12mg
23、/min)2mg/min)静脉注射。静脉注射。若无劳拉西泮若无劳拉西泮:可选地西泮可选地西泮10mg(210mg(25mg/min),5mg/min),后后 续苯妥英钠续苯妥英钠18mg/kg(50mg/min)18mg/kg(50mg/min)静脉输注。静脉输注。四、四、CSECSE的终止治疗的终止治疗若无苯妥英钠：若无苯妥英钠：可选地西泮可选地西泮10mg(210mg(25mg/min)5mg/min)静脉注射，后续静脉注射，后续4mg/h4mg/h静脉泵注；静脉泵注；或丙戊酸或丙戊酸151545mg/kg(6mg/kg/min)45mg/kg(6mg/kg/min)静脉推注，后续静脉推注
24、，后续1 12mg/kg/min2mg/kg/min静脉泵注；静脉泵注；或苯巴比妥或苯巴比妥151520mg/kg(5020mg/kg(50100mg/min)100mg/min)静脉注射；静脉注射；或左乙拉西坦或左乙拉西坦100010003000mg3000mg静脉注射；静脉注射；或咪达唑仑或咪达唑仑10mg10mg肌肉注射肌肉注射(静脉通路无法建立时；静脉通路无法建立时；B B级级推荐推荐)。四、四、CSECSE的终止治疗的终止治疗CSECSE终止标准终止标准:临床发作终止，脑电图痫性放电消临床发作终止，脑电图痫性放电消失，患者意识恢复。失，患者意识恢复。CSECSE终止后终止后:即刻予以
25、同种或同类即刻予以同种或同类AEDsAEDs肌肉注射或肌肉注射或口服药物过渡治疗，如苯巴比妥、丙戊酸、左乙口服药物过渡治疗，如苯巴比妥、丙戊酸、左乙拉西坦等；注意口服药物的替换需达到稳态血药拉西坦等；注意口服药物的替换需达到稳态血药浓度浓度(5(57 7个半衰期个半衰期)。在此期间，静脉药物至少持续在此期间，静脉药物至少持续24h24h，并根据替换药，并根据替换药物的血药浓度监测结果逐渐减量。物的血药浓度监测结果逐渐减量。CSECSE治疗期间推荐脑电图监测，以指导药物治疗。治疗期间推荐脑电图监测，以指导药物治疗。四、四、CSECSE的终止治疗的终止治疗4.4 4.4 院内治疗院内治疗:RSE:
26、RSE紧急处理紧急处理一旦初始治疗失败，一旦初始治疗失败，31%31%43%43%的患者进入的患者进入RSERSE，其，其中中50%50%的患者可能成为的患者可能成为Super-RSESuper-RSE。紧急处理紧急处理:进入进入(神经神经)重症监护病房；气管插管重症监护病房；气管插管/机机械通气；保护重要器官系统和维持内环境恒定。械通气；保护重要器官系统和维持内环境恒定。四、四、CSECSE的终止治疗的终止治疗20142014年惊厥性癫痫持续状态监护与治疗年惊厥性癫痫持续状态监护与治疗(成人成人)中国专家共识推荐意见：中国专家共识推荐意见：1.1.推荐选择：推荐选择：咪达唑仑咪达唑仑:0.2
27、mg/kg:0.2mg/kg静脉注射，后续持续静脉静脉注射，后续持续静脉泵注泵注0.050.050.40mg/kg/h0.40mg/kg/h；或丙泊酚或丙泊酚2 23mg/kg3mg/kg静脉注射，可追加负荷剂静脉注射，可追加负荷剂量量1 12mg/kg2mg/kg直至发作控制，后续持续静脉泵直至发作控制，后续持续静脉泵注注4 410mg/kg/h10mg/kg/h。2.2.尽管戊巴比妥有证据显示疗效确切，但考虑尽管戊巴比妥有证据显示疗效确切，但考虑到药物不良反应，故不作为常规推荐。到药物不良反应，故不作为常规推荐。四、四、CSECSE的终止治疗的终止治疗3.3.脑电图监测目标为脑电图痫样放电
28、停止，并脑电图监测目标为脑电图痫样放电停止，并维持维持242448h48h。4.RSE4.RSE终止后，即刻予以口服终止后，即刻予以口服AEDsAEDs，如左乙拉西，如左乙拉西坦、卡马西平坦、卡马西平(或奥卡西平或奥卡西平)、丙戊酸等单药或、丙戊酸等单药或联合药物治疗。口服药物的替换需达到稳态血联合药物治疗。口服药物的替换需达到稳态血药浓度药浓度(5(57 7个半衰期个半衰期)，静脉用药至少持续，静脉用药至少持续242448h48h，方可依据替换药物血药浓度逐渐减少静，方可依据替换药物血药浓度逐渐减少静脉输注麻醉药物。脉输注麻醉药物。四、四、CSECSE的终止治疗的终止治疗4.5 4.5 院内
29、治疗院内治疗:Super-RSE:Super-RSE治疗治疗常用麻醉麻醉药物不能终止癫痫发作常用麻醉麻醉药物不能终止癫痫发作治疗仍处于积极探索与研究阶段治疗仍处于积极探索与研究阶段四、四、CSECSE的终止治疗的终止治疗1.1.氯胺酮麻醉剂：氯胺酮麻醉剂：氯胺酮治疗氯胺酮治疗2020例例Super-RSESuper-RSE患者中，患者中，1212例例有效，有效，8 8例失败。例失败。氯胺酮最大的优点是心血管抑制的不良反氯胺酮最大的优点是心血管抑制的不良反应少，但可能存在神经毒性。应少，但可能存在神经毒性。当常用麻醉药物治疗无效或不能避免严重当常用麻醉药物治疗无效或不能避免严重心血管不良反应时可
30、试用。心血管不良反应时可试用。四、四、CSECSE的终止治疗的终止治疗2.2.吸入性麻醉剂：吸入性麻醉剂：异氟烷或醚氟烷治疗异氟烷或醚氟烷治疗3030例例Super-RSESuper-RSE患者中，患者中，2727例有效，例有效，3 3例失败。例失败。异氟烷和醚氟烷最大的优点是容易掌控。异氟烷和醚氟烷最大的优点是容易掌控。当常用麻醉药物治疗无效时可试用，但须衡量当常用麻醉药物治疗无效时可试用，但须衡量治疗风险，尤其是神经毒性等严重不良反应。治疗风险，尤其是神经毒性等严重不良反应。四、四、CSECSE的终止治疗的终止治疗3.3.免疫调节剂免疫调节剂:若考虑免疫介导机制参与的若考虑免疫介导机制参与
31、的Super-Super-RSERSE，可尝试免疫调节剂。，可尝试免疫调节剂。皮质类固醇皮质类固醇(静脉注射甲泼尼龙静脉注射甲泼尼龙1g1g，连续，连续3 35d)5d)治疗治疗3737例例Super-RSESuper-RSE患者中，患者中，3131例有效，例有效，6 6例失败，但其例失败，但其最佳剂量、疗程和疗效均不明确。最佳剂量、疗程和疗效均不明确。静脉注射免疫球蛋白静脉注射免疫球蛋白(0.4mg/kg/d(0.4mg/kg/d，连续，连续3 35d)5d)治疗治疗4343例例Super-RSESuper-RSE患者中，患者中，1010例有效，例有效，3333例失败。例失败。血浆置换血浆置
32、换(置换置换1.01.01.51.5倍血浆容量，隔日倍血浆容量，隔日1 1次，连次，连续续5 56 6次次)治疗治疗1414例例Super-RSESuper-RSE患者中，患者中，1212例有效，例有效，2 2例失败。例失败。惊厥性癫痫持续状态的新定义及治疗方案CSE终止后:即刻予以同种或同类AEDs肌肉注射或口服药物过渡治疗，如苯巴比妥、丙戊酸、左乙拉西坦等；病死率:国外333。5倍血浆容量，隔日1次，连续56次)治疗14例Super-RSE患者中，12例有效，2例失败。紧急处理:进入(神经)重症监护病房；通常不需过早应用碳酸氢钠纠正酸中毒(D级推荐)。国内:西南部地区15.当常用麻醉药物治
33、疗无效或不能避免严重心血管不良反应时可试用。12岁:0.25岁:0.EEG为失神样改变，静脉应用ADEs后临床及EEG均迅速好转。尽早治疗，遵循CSE处理流程，尽快终止发作，12岁:0.CSE患者需进行核心(膀胱或直肠)体温监测，以指导体表降温或血管内降温实施(D级推荐)。25岁:0.2、失神发作癫痫持续状态；EEG为失神样改变，静脉应用ADEs后临床及EEG均迅速好转。SE是神经科急危重症之一，长时间的癫痫发作可继发电解质紊乱、酸碱平衡失调、感染、呼吸循环功能衰竭、脑水肿、脑出血等。4mg/kg/d，连续35d)治疗43例Super-RSE患者中，10例有效，33例失败。常用麻醉麻醉药物不能
34、终止癫痫发作EEG为失神样改变，静脉应用ADEs后临床及EEG均迅速好转。静脉注射:劳拉西泮或地西泮通常的方法是禁食24h后，予以4:1生酮饮食，同时避免摄入葡萄糖(密切监测血糖、血羟丁酸和尿酮体水平)。口服药物的替换需达到稳态血药浓度(57个半衰期)，静脉用药至少持续2448h，方可依据替换药物血药浓度逐渐减少静脉输注麻醉药物。3、复杂部分性癫痫持续状态；功能、血糖、电解质、凝血、血气分析、AEDs血生酮饮食与皮质类固醇同时应用可抑制酮体生成。惊厥性癫痫持续状态的新定义及治疗方案地西泮:经直肠给药对症治疗，维持生命体征和内环境的稳定；由急性脑病、脑损伤或全身性急性病因导致查早CSE病因，处理
35、促发因素。可选地西泮10mg(25mg/min)静脉注射，后续4mg/h静脉泵注；5倍血浆容量，隔日1次，连续56次)治疗14例Super-RSE患者中，12例有效，2例失败。紧急处理:进入(神经)重症监护病房；2014年惊厥性癫痫持续状态监护与治疗(成人)中国专家共识推荐意见：五、生命支持与重要器官保护或咪达唑仑10mg肌肉注射(静脉通路无法建立时；CSE患者在急诊初始治疗期间须加强监测与治疗；5 院内治疗:Super-RSE治疗1981年:癫痫发作持续足够长的时间或频繁的反复发作，而且在发作间期意识没有恢复(ILAE)。常用麻醉麻醉药物不能终止癫痫发作四、四、CSECSE的终止治疗的终止治
36、疗4.4.低温低温:治疗治疗Super-RSESuper-RSE成人病例报道共成人病例报道共1010例，全部有效。例，全部有效。低温治疗的理论基础是神经保护和减轻脑水肿。低温治疗的理论基础是神经保护和减轻脑水肿。低温低温(31(3135)35)时需用麻醉药物，正是低温时需用麻醉药物，正是低温(持持续续202061h)61h)与麻醉药物的联合使临床抽搐发作和脑与麻醉药物的联合使临床抽搐发作和脑电图痫性放电有效控制。电图痫性放电有效控制。低温和麻醉药物均有心律失常、肺部感染、血栓形低温和麻醉药物均有心律失常、肺部感染、血栓形成、肠麻痹、酸碱和电解质失衡等不良反应风险，成、肠麻痹、酸碱和电解质失衡等
37、不良反应风险，但这些风险在轻度低温但这些风险在轻度低温(32(3235)35)时可控。时可控。四、四、CSECSE的终止治疗的终止治疗5.5.外科手术：外科手术：外科手术病例报道外科手术病例报道3636例，其中例，其中3333例有效。例有效。手术治疗不建议过早进行，当药物治疗完手术治疗不建议过早进行，当药物治疗完全无效全无效2 2周时可考虑。周时可考虑。当当RSERSE患者存在多个癫痫起源灶时，手术患者存在多个癫痫起源灶时，手术治疗须慎重。治疗须慎重。四、四、CSECSE的终止治疗的终止治疗6.6.生酮饮食：生酮饮食：20032003年和年和20102010年分别报道了年分别报道了1515例儿
38、童和例儿童和4 4例成人对生例成人对生酮饮食治疗有效。酮饮食治疗有效。通常的方法是禁食通常的方法是禁食24h24h后，予以后，予以4:14:1生酮饮食，同时生酮饮食，同时避免摄入葡萄糖避免摄入葡萄糖(密切监测血糖、血密切监测血糖、血羟丁酸和尿酮羟丁酸和尿酮体水平体水平)。生酮饮食与皮质类固醇同时应用可抑制酮体生成。生酮饮食与皮质类固醇同时应用可抑制酮体生成。生酮饮食与丙泊酚同时应用可出现致命性丙泊酚输生酮饮食与丙泊酚同时应用可出现致命性丙泊酚输注综合征。注综合征。四、四、CSECSE的终止治疗的终止治疗20142014年惊厥性癫痫持续状态监护与治疗年惊厥性癫痫持续状态监护与治疗(成人成人)中中
39、国专家共识推荐意见：国专家共识推荐意见：1.1.推荐联合多种治疗方法控制推荐联合多种治疗方法控制Super-RSESuper-RSE，如氯，如氯胺酮麻醉和吸入性药物麻醉胺酮麻醉和吸入性药物麻醉(请麻醉科协助请麻醉科协助)、轻、轻度低温、免疫调节、外科手术和生酮饮食等，但度低温、免疫调节、外科手术和生酮饮食等，但须权衡利弊。须权衡利弊。2.2.联合治疗和手术患者须在神经重症监护病房严联合治疗和手术患者须在神经重症监护病房严密监护。密监护。四、四、CSECSE的终止治疗的终止治疗循证指南：儿童及成人惊厥性癫痫持续状态循证指南：儿童及成人惊厥性癫痫持续状态(CSE)(CSE)的的治疗治疗来自美国癫痫
40、学会指南委员会的一份报告来自美国癫痫学会指南委员会的一份报告 四、四、CSECSE的终止治疗的终止治疗四、四、CSECSE的终止治疗的终止治疗四、四、CSECSE的终止治疗的终止治疗五、生命支持与重要器官保护五、生命支持与重要器官保护1.CSE1.CSE患者在急诊初始治疗期间须加强监测与治疗；患者在急诊初始治疗期间须加强监测与治疗；初始治疗失败后，须尽早收入初始治疗失败后，须尽早收入NICU(ANICU(A级推荐级推荐)。2.CSE2.CSE患者初始治疗后，需持续脑电图监测至少患者初始治疗后，需持续脑电图监测至少6h6h，以便发现脑内异常放电或以便发现脑内异常放电或NCSENCSE；RSERS
41、E患者麻醉剂治疗患者麻醉剂治疗时，需持续脑电图监测至少时，需持续脑电图监测至少242448h48h；SESE和和RSERSE患者在患者在AEDsAEDs或麻醉剂减量过程中，仍需监测持续脑电图，其或麻醉剂减量过程中，仍需监测持续脑电图，其目的在于及时调整治疗方案目的在于及时调整治疗方案(B(B级推荐级推荐)。3.3.加强其他脑保护措施，特别是脑水肿的监测与降颅加强其他脑保护措施，特别是脑水肿的监测与降颅压药物合理应用压药物合理应用(A(A级推荐级推荐)。4.CSE4.CSE患者需行呼吸功能监测，如呼吸运动患者需行呼吸功能监测，如呼吸运动(频率、幅频率、幅度和节律度和节律)、呼气末二氧化碳分压、呼
42、气末二氧化碳分压(气管插管患者气管插管患者)、脉搏氧饱和度和动脉血气等，必要时气管插管和脉搏氧饱和度和动脉血气等，必要时气管插管和(或或)机械通气；加强肺炎的预防与治疗机械通气；加强肺炎的预防与治疗(A(A级推荐级推荐)。5.CSE5.CSE患者需行循环功能监测，特别是血压的监测，患者需行循环功能监测，特别是血压的监测，必要时给予血管活性药物支持治疗必要时给予血管活性药物支持治疗(A(A级推荐级推荐)。6.CSE6.CSE患者需行肝功能监测，必要时予以降血氨和降患者需行肝功能监测，必要时予以降血氨和降转氨酶药物治疗转氨酶药物治疗(B(B级推荐级推荐)。五、生命支持与重要器官保护五、生命支持与重
43、要器官保护7.CSE7.CSE患者需进行胃肠功能，特别是胃肠动力功能监患者需进行胃肠功能，特别是胃肠动力功能监测，必要时鼻肠管喂养或肠外营养支持测，必要时鼻肠管喂养或肠外营养支持(B(B级推荐级推荐)。8.CSE8.CSE患者需进行骨髓功能监测，必要时减药或换药患者需进行骨髓功能监测，必要时减药或换药(B(B级推荐级推荐)。9.CSE9.CSE需进行内环境监测，维持水、电解质平衡；对需进行内环境监测，维持水、电解质平衡；对常见的低钠血症予以限水和常见的低钠血症予以限水和(或或)高渗盐补充，但需控高渗盐补充，但需控制血浆渗透压升高速度，避免渗透性脑病发生；通常制血浆渗透压升高速度，避免渗透性脑病
44、发生；通常不需过早应用碳酸氢钠纠正酸中毒不需过早应用碳酸氢钠纠正酸中毒(D(D级推荐级推荐)。五、生命支持与重要器官保护五、生命支持与重要器官保护10.CSE10.CSE患者需进行核心患者需进行核心(膀胱或直肠膀胱或直肠)体温监测，体温监测，以指导体表降温或血管内降温实施以指导体表降温或血管内降温实施(D(D级推荐级推荐)。11.11.有条件情况下，可以对有条件情况下，可以对CSECSE患者进行患者进行AEDsAEDs血药血药浓度监测，以指导合理用药浓度监测，以指导合理用药(D(D级推荐级推荐)。五、生命支持与重要器官保护五、生命支持与重要器官保护1.CSE1.CSE是危及生命的急重症，需要立
45、即采取适当的快速是危及生命的急重症，需要立即采取适当的快速的治疗，改善预后，减少后遗症。的治疗，改善预后，减少后遗症。2.2.当前当前CSECSE一线治疗是：一线治疗是：静脉注射静脉注射:劳拉西泮或地西泮劳拉西泮或地西泮非静脉途径非静脉途径:地西泮直肠给药、咪达唑仑鼻内给药或肌地西泮直肠给药、咪达唑仑鼻内给药或肌肉注射，已证实与静脉应用有相同的疗效和安全性，且肉注射，已证实与静脉应用有相同的疗效和安全性，且易实施。易实施。3.3.苯二氮类药物应用苯二氮类药物应用1 12 2次后仍不能控制发作，应快次后仍不能控制发作，应快速升级为非苯二氮类的速升级为非苯二氮类的AEDsAEDs。小结小结 小结小
46、结4.4.最常用的非苯二氮类的最常用的非苯二氮类的AEDsAEDs为为:苯妥英钠、磷苯苯妥英钠、磷苯妥英和苯巴比妥。其他药物妥英和苯巴比妥。其他药物:如丙戊酸疗效和安全性如丙戊酸疗效和安全性不比苯妥英钠和苯巴比妥差，并且注射速度快，药代不比苯妥英钠和苯巴比妥差，并且注射速度快，药代动力学好。动力学好。5.5.一旦苯二氮类和非苯二氮类一旦苯二氮类和非苯二氮类AEDsAEDs无效，通常应无效，通常应持续输注持续输注AEDsAEDs或麻醉剂或麻醉剂:咪达唑仑、丙泊酚。咪达唑仑、丙泊酚。6.6.上述治疗失败，应考虑上述治疗失败，应考虑Super-RSESuper-RSE，可采用氯胺酮，可采用氯胺酮注入
47、、丙种球蛋白治疗、生酮饮食、癫痫手术治疗或注入、丙种球蛋白治疗、生酮饮食、癫痫手术治疗或低体温治疗等。低体温治疗等。谢谢 谢！谢！循证指南：儿童及成人惊厥性癫痫持续状态(CSE)的治疗来自美国癫痫学会指南委员会的一份报告CSE患者需行呼吸功能监测，如呼吸运动(频率、幅度和节律)、呼气末二氧化碳分压(气管插管患者)、脉搏氧饱和度和动脉血气等，必要时气管插管和(或)机械通气；加强肺炎的预防与治疗(A级推荐)。EEG为失神样改变，静脉应用ADEs后临床及EEG均迅速好转。与累及脑部的进展性疾病有关超难治性SE 全身麻醉治疗24h仍不终止发作，其CSE患者需行呼吸功能监测，如呼吸运动(频率、幅度和节律
48、)、呼气末二氧化碳分压(气管插管患者)、脉搏氧饱和度和动脉血气等，必要时气管插管和(或)机械通气；CSE患者需进行胃肠功能，特别是胃肠动力功能监测，必要时鼻肠管喂养或肠外营养支持(B级推荐)。25岁:0.支持治疗，维持呼吸、循环及水电解质平衡等，RSE患者麻醉剂治疗时，需持续脑电图监测至少2448h；支持治疗，维持呼吸、循环及水电解质平衡等，5mg/kg 611岁:0.2mg/kg静脉注射，后续持续静脉泵注0.EEG为失神样改变，静脉应用ADEs后临床及EEG均迅速好转。生命支持与重要器官保护3、复杂部分性癫痫持续状态；CSE终止后:即刻予以同种或同类AEDs肌肉注射或口服药物过渡治疗，如苯巴
49、比妥、丙戊酸、左乙拉西坦等；异氟烷和醚氟烷最大的优点是容易掌控。EEG为失神样改变，静脉应用ADEs后临床及EEG均迅速好转。支持治疗，维持呼吸、循环及水电解质平衡等，4mg/kg/d，连续35d)治疗43例Super-RSE患者中，10例有效，33例失败。SESE是神经科急危重症之一，长时间的癫痫发作可继发是神经科急危重症之一，长时间的癫痫发作可继发电解质紊乱、酸碱平衡失调、感染、呼吸循环功能衰电解质紊乱、酸碱平衡失调、感染、呼吸循环功能衰竭、脑水肿、脑出血等。竭、脑水肿、脑出血等。SESE具有病情复杂、进展迅速、难以预测，以及高病死具有病情复杂、进展迅速、难以预测，以及高病死率和高致残率的
50、临床特点。率和高致残率的临床特点。早期规范的药物治疗和系统全面的生命支持，早期规范的药物治疗和系统全面的生命支持，能防止能防止因癫痫发作时间过长导致的不可逆性脑损伤和重要脏因癫痫发作时间过长导致的不可逆性脑损伤和重要脏器功能损害，是改变器功能损害，是改变SESE不良预后的关键。不良预后的关键。一、背景一、背景一、背景一、背景WWW.1PPT.COM第一PPT PPT模板 PPT素材免费下载三、癫痫持续状态分类三、癫痫持续状态分类癫痫持续状态癫痫持续状态非惊厥性癫痫持续状态非惊厥性癫痫持续状态惊厥性癫痫持续状态惊厥性癫痫持续状态部分性非惊厥性部分性非惊厥性癫痫持续状态癫痫持续状态全面性非惊厥性全
