1、 青岛大学第二临床医学院青岛大学第二临床医学院呼吸与危重症科呼吸与危重症科1 历史告诉我们，正确的政治的历史告诉我们，正确的政治的和军事的路线，不是自然地平安地和军事的路线，不是自然地平安地产生和发展起来的，而是从斗争中产生和发展起来的，而是从斗争中产生和发展起来的。产生和发展起来的。毛泽东毛泽东 中国革命战争的战略问题中国革命战争的战略问题2n咳嗽n咳痰n喘息n咯血n胸闷n气短n发热n桶状胸n局部胸壁异常n呼吸节律异常n呼吸强度异常n呼吸频率异常n触觉语颤异常n吸气摩擦感n呼吸动度异常n叩诊音异常n干湿性落音n胸部影像学n纤维支气管镜n诱导痰试验n支气管肺泡灌洗n肺组织活检n微生物培养n血常
2、规及血生化n肺功能n血气分析n过敏原测试n呼出气一氧化氮n支气管舒张剂n祛痰剂n糖皮质激素n抗感染药物n抗过敏药物n镇咳药物n呼吸兴奋剂n免疫调节药物n氧疗n机械通气n肺康复疗法n介入治疗34慢性支气管炎诊断慢性支气管炎诊断 疾病的部位+性质+时间-其他心肺疾病或疾病的部位+性质+辅助检查-其他心肺疾病5n诊断主要依靠病史和症状。在排除其他心、肺疾患（如肺结核、尘肺、支气管哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心功能不全等）后，临床上凡有的嗽，咯或伴息，每年发病至少持续，并连续或以上者，诊断即可成立。如每年发病持续不足三个月，而有明确的依据（如X线、肺功能等）亦可诊断。6n活动性肺结核常伴有低热、乏
3、力、盗汗、咯血等症状；咳嗽和咯痰的程度与肺结核的活动性有关。X线检查可发现肺部病灶，痰结核菌检查阳性，老年肺结核的毒性症状不明显，常因慢性支气管炎症状的掩盖，长期未被发现，应特别注意。7n起病年龄较轻，常有个人或家族过敏性病史；气管和支气管对各种刺激的反应性增高，表现为广泛的支气管痉挛和管腔狭窄，临床上有阵发性呼吸困难和咳嗽，发作短暂或持续。胸部叩诊有过清音，听诊有呼气延长伴高音调的哮鸣音。晚期常并发慢性支气管炎。嗜酸粒细胞在支气管哮喘患者的痰中较多，而喘息型支气管炎患者的痰中较少。支气管激发试验阳性。8n多发生于儿童或青年期，常继发于麻疹、肺炎或百日咳后，有反复大量脓痰和咯血症状。两肺下部可
4、听到湿罗音。胸部X线检查两肺下部支气管阴影增深，病变严重者可见卷发状阴影。胸部CT扫描示柱状或囊状支气管扩张。9n由于肺淤血而引起的咳嗽，常为干咳，痰量不多。详细询问病史可发现有心悸、气急、下肢浮肿等心脏病征象。体征、X线和心电图检查均有助于鉴别。10n肺癌多发生在40岁以上男性，长期吸烟者，常有痰中带血，刺激性咳嗽。胸部X线检查肺部有块影或阻塞性肺炎。痰脱落细胞或纤维支气管镜检查可明确诊断。11n本病的诊断相对容易，相对宽松；n临床症状就可以诊断；n临床症状不足联合辅助检查也可诊断；n也要关注细节的鉴别，不能忽略了引起慢性咳嗽的复杂病因而过多的诊断为慢性支气管炎。12慢阻肺的诊断慢阻肺的诊断
5、 慢性支气管炎或慢性支气管炎+肺气肿 +肺功能不可逆气流受限13n根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等，并排除可以引起类似症状和肺功能改变的其他疾病，等，并排除可以引起类似症状和肺功能改变的其他疾病，综合分析确定。综合分析确定。n肺功能检查见持续气流受限是慢阻肺诊断的必备条件。肺功能检查见持续气流受限是慢阻肺诊断的必备条件。n吸入支气管舒张药后吸入支气管舒张药后FEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%，可确定存在持续，可确定存在持续气流受限的界限。气流受限的界限。14由于呼吸困难比同龄人步行得慢，或者由于呼吸困难比同龄人步
6、行得慢，或者以自己的速度在平地上行走时需要停下以自己的速度在平地上行走时需要停下 在平地上步行在平地上步行100米或数分钟后需要停下米或数分钟后需要停下 明显的呼吸困难而不能离开明显的呼吸困难而不能离开房屋或穿脱衣服时气短房屋或穿脱衣服时气短 0级级 1级级 2级级 3级级 4级级 除非剧烈活动，无明显呼吸困难除非剧烈活动，无明显呼吸困难 当快走或上缓坡时有气短当快走或上缓坡时有气短 1516 慢阻肺测试问卷 （CAT）从www.CATestonline.org 网站下载 慢阻肺评估测试1617GOLD1GOLD1级级（轻度）（轻度）FEVFEV1 1%pred80%pred80%GOLD2G
7、OLD2级级（中度）（中度）50%FEV50%FEV1 1%pred80%pred80%GOLD3GOLD3级级（重度）（重度）30%FEV30%FEV1 1%pred50%pred50%GOLD4GOLD4级级（极重度）（极重度）FEVFEV1 1%pred30%pred30%nGOLD分级，慢阻肺患者吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC0.7018n上一年发生上一年发生2 2次或以上急性加重次或以上急性加重nFEVFEV1 1%pred50%pred50%均提示今后急性加重的风险增加。均提示今后急性加重的风险增加。19患患者者特特 征征肺功能肺功能分级分级上年急性上年急性加重次数加重次数mM
8、RCmMRC或或CATCAT评分评分首选治疗药物首选治疗药物A低风险，症状少GOLD 1-210-1级或10SAMA或SABA,必要时B低风险，症状多GOLD 1-212级或10LAMA或LABAC高风险，症状少GOLD 3-420-1级或20%。25非急性发作期非急性发作期急性发作期急性发作期按严重程度按严重程度按控制水平按控制水平 控控 制制 部分控制部分控制 未控制未控制轻轻 度度中中 度度重重 度度危重度危重度26步行、上楼时步行、上楼时稍事活动稍事活动休息时休息时可平卧可平卧喜坐位喜坐位端坐呼吸端坐呼吸连续成句连续成句单词单词单字单字不能讲话不能讲话可有焦虑，尚安静可有焦虑，尚安静时
9、有焦虑或烦燥时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊嗜睡或意识模糊无无有有大大汗淋漓汗淋漓轻度增加轻度增加增加增加常常30次次/min常无常无可有可有常有常有胸腹矛盾胸腹矛盾运动运动散在，呼气相末期散在，呼气相末期响亮、弥漫响亮、弥漫响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无减弱、乃至无100100120120脉率变慢或不规则脉率变慢或不规则无，无，10 mmHg 可有，可有，1025 mmHg常有，常有，25 mmHg无，提示呼吸肌疲劳无，提示呼吸肌疲劳80%60%80%60%或或100 L/min或作用时间或作用时间2 h正常正常60 60 60 454545 45 95919590
10、90降低降低27A.评估当前临床控制水平（评估期应超过评估当前临床控制水平（评估期应超过4周）周）临床特征临床特征哮喘哮喘控制控制(满足以下所有条件满足以下所有条件)哮喘哮喘部分控制部分控制(任何一周存在以下任何一项表现任何一周存在以下任何一项表现)哮喘哮喘未控未控制制日间症状日间症状无无(或或2次次/周周)2次次/周周3项的项的哮喘部分哮喘部分控制临床控制临床特征特征*活动受限活动受限无无任何一次任何一次夜间症状夜间症状/觉醒觉醒无无任何一次任何一次需要使用缓解药物需要使用缓解药物/急急救药物救药物无无(或或2次次/周周)2次次/周周肺功能（肺功能（PEF或或FEV1）正常正常0.55)。n
11、方法：鼻导管吸氧，氧流量1.0-2.0L/min，吸氧时间10-15h/d。n目的：静息状态下，达到PaO260mmHg和（或）SaO2升至90%以上。51n 确定加重期的原因及病情严重程度；n 根据病情严重程度决定门诊或住院治疗；n 支气管舒张药；n 低流量吸氧；n 抗生素；n 糖皮质激素：口服或静脉注射，连用5-7天；n 祛痰剂。慢阻肺急性加重是指咳嗽、咳痰、呼吸困难比平时加重或痰量增多或咯黄痰，或者是需要改变用药方案；如有呼吸衰竭或肺源性心脏病、心力衰竭采取相应治疗。52n戒烟是预防COPD的重要措施；n控制职业和环境污染；n积极防治婴幼儿和儿童时期的呼吸系统感染，疫苗；n加强体育锻炼，
12、增强机体免疫力；n高危人群定期行肺功能监测；n慢阻肺早发现和早干预十分重要。5354支气管哮喘治疗支气管哮喘治疗 55n脱离变应原n药物治疗n急性发作期的治疗 n非急性发作期的治疗n免疫治疗 56吸入糖皮质激素白三烯受体拮抗剂缓释茶碱色甘酸类药物吸入长效2受体激动剂IgE抗体控制类药物57n 速效速效2 2受体激动剂吸入制剂受体激动剂吸入制剂n 短效短效2 2受体激动剂口服制剂受体激动剂口服制剂n 短效茶碱类短效茶碱类n 抗胆碱能药物抗胆碱能药物n 全身用糖皮质激素全身用糖皮质激素58n短效类短效类 特布他林特布他林喘康速喘康速 沙丁胺醇沙丁胺醇喘乐宁、舒喘灵、万托林喘乐宁、舒喘灵、万托林n长
13、效类长效类 福莫特罗福莫特罗奥克斯都保奥克斯都保 沙美特罗沙美特罗舒利迭舒利迭 班布特罗班布特罗邦备片邦备片 剂剂 型型59治疗指数窄，易中毒治疗指数窄，易中毒胃肠道症状：恶心、呕吐胃肠道症状：恶心、呕吐心血管症状：心动过速、心律失常、血压下降心血管症状：心动过速、心律失常、血压下降呼吸中枢兴奋呼吸中枢兴奋严重者抽搐、死亡严重者抽搐、死亡注注 意意 事事 项项使使 用用 方方 法法主张用缓释片或控释片：舒弗美、葆乐辉主张用缓释片或控释片：舒弗美、葆乐辉口服剂量：口服剂量：6-10mg/kg/d有效血浓度：有效血浓度：10-20ug/ml60短效类 -异丙托溴胺（爱全乐）长效类 -噻托溴铵（思力
14、华）气雾剂雾化溶液61 由于哮喘的病理基础是由于哮喘的病理基础是慢性非特慢性非特异性炎症异性炎症，糖皮质激素是，糖皮质激素是当前治疗当前治疗哮喘最有效的抗炎药物。哮喘最有效的抗炎药物。62n多环节抑制炎症；多环节抑制炎症；n抑制炎症细胞的迁移和活化；抑制炎症细胞的迁移和活化；n减少微血管渗漏；减少微血管渗漏；n抑制细胞因子的生成；抑制细胞因子的生成；n干扰花生四烯酸代谢，抑制炎症介质的释放；干扰花生四烯酸代谢，抑制炎症介质的释放；n增强平滑肌细胞增强平滑肌细胞22受体的反应性。受体的反应性。作用机制作用机制63主要用药主要用药使用原则使用原则糖糖 皮皮 质质 激激 素素早期用药早期用药 长期用
15、药长期用药控制症状控制症状 改善肺功能改善肺功能降低气道反应性降低气道反应性联合用药联合用药吸入：吸入：布地奈德气雾剂、布地奈德气雾剂、都都保保(干粉剂干粉剂)、令舒、令舒(雾化溶液雾化溶液)；氟替卡松。氟替卡松。静脉：静脉：甲强龙、氢甲强龙、氢化可的松、地塞米松。化可的松、地塞米松。口服：口服：甲强龙片、强的松片甲强龙片、强的松片64n 酮替酚n 白三烯调节剂n H1受体拮抗剂n 色甘酸钠及尼多酸钠651 1、轻度：、轻度：n 吸入糖皮质激素 200500ugBDP/日；n 有症状时吸入短效2受体激动剂；n 效果不佳可加用口服2受体激动剂控释片；n 或小量茶碱控释片(200mg/d)；n 或
16、加用抗胆碱药如异丙托嗅胺气雾剂吸入。66 2 2、中度、中度 n吸入糖皮质激素5001000ugBDP/日；n规则吸入2受体激动剂或联合抗胆碱药吸入或口服长效2受体激动剂；n亦可加用口服LT拮抗剂；n若不能缓解，可持续雾化吸入2受体激动剂(或联合用抗胆碱药吸入)，或口服糖皮质激素(6Omg/d)；n必要时可用氨茶碱静脉注射。673 3、重度至危重度、重度至危重度 n持续雾化吸入2受体激动剂，或合并抗胆碱药；n或静脉滴注氨茶碱或沙丁胺醇，加用口服LT拮抗剂；n静脉滴注糖皮质激素如琥珀酸氢化可的松或甲泼尼松或地塞米松，一般35天缓解后改为口服；n注意维持水、电解质平衡，纠正酸碱失衡；n给予氧疗；n
17、如病情恶化进行无创或有创机械通气。68第第1级级 第第2级级 第第3级级 第第4级级 第第5级级 哮喘教育、环境控制 按需使用短效 2受体激动剂 按需使用短效2受体激动剂 控制性药物 选用1种 选用1种 加用1种或以上 加用1种或2种 低剂量的ICS 低剂量的ICS加LABA 中高剂量的ICS加LABA 口服最小剂量的糖皮质激素 白三烯调节剂 中高剂量的ICS 白三烯调节剂 抗IgE治疗 低剂量的ICS加白三烯调节剂 缓释茶碱 低剂量的ICS加缓释茶碱 如果患者在初始诊断时的症状严重（提示哮喘未控制），则治疗应如果患者在初始诊断时的症状严重（提示哮喘未控制），则治疗应从第从第3 3步开始步开始
18、升级升级降级降级治疗级别治疗级别69Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006n特异性免疫疗法，又称脱敏疗法(或称减敏疗法)，60以上的哮喘发病与特异性变应原有关。n非特异性免疫疗法，如注射卡介苗、转移因子、疫苗等生物制品抑制变应原反应的过程，有一定辅助的疗效。70哮喘总体控制哮喘总体控制未来风险未来风险不稳定不稳定/恶化恶化急性发作急性发作肺功能丧失肺功能丧失药物不良反应药物不良反应降低降低当前控制当前控制症状症状缓解药使用缓解药使用活动活动肺功能肺功能达到达到B
19、ateman ED，et al.J Allergy Clin Immunol 2010;125:600-8.OAC:Overall Asthma Control71n避免高额医疗费用n提高生活质量n减少哮喘相关死亡n延缓肺功能恶化72 Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006治疗治疗并达到并达到哮喘控制哮喘控制监测监测并维持并维持哮喘控制哮喘控制评估评估哮喘控制哮喘控制水平水平73支气管扩张治疗支气管扩张治疗 74n如活动性肺结核n低免疫球蛋白血症75出现急性感染
20、征象时需用抗生素主张根据痰菌培养及药敏试验选择抗生素但在获得病原学之前，根据经验治疗 n轻症者可选用广谱青霉素类、n抗铜绿假单胞菌：喹诺酮类、氨基糖苷类、头孢三代n慢性咳脓痰：疗程更长抗生素或间断、轮换使用抗生素nABPA：糖皮质激素、抗真菌药76n 改善气流受限：支气管舒张剂：氨茶碱、受体激动剂等n清除气道分泌物祛痰药：如稀化粘素、氨溴素等。胸部物理治疗：振动、拍背 体位引流：患肺高位，引流支气管开口朝下，每次15-30分钟，有人协助拍背，效果更佳。雾化吸入重组脱氧核糖核酸酶77n咯血量少：安络血、云南白药n咯血量中：垂体后叶素、酚妥拉明n咯血量大：介入栓塞、手术78 n手术适应症：病变局限，充分的内科治疗仍反复发作者；或反复大咯血，病变局限者考虑外科手术，否则采用支气管动脉栓塞术。治疗无效致残者，考虑肺移植。n由于抗生素的推广使用，多数支扩可获得良好控制，进行外科手术已较为少见。79n肺炎球菌疫苗、流感疫苗n免疫调节n戒烟n康复锻炼80n支气管扩张范围n并发症n大咯血81谢谢 谢谢 大大 家家82
