1、心房颤动的射频消融治疗12020/3/25什么是心房颤动 心房颤动是最常见的持续性心律失常。随心房颤动是最常见的持续性心律失常。随着年龄增长房颤的发生率不断增加，着年龄增长房颤的发生率不断增加，75岁以岁以上人群可达上人群可达10%。发达国家发达国家1，我国，我国0.61%（被低估了），即约（被低估了），即约800万万AF患者患者 房颤时心房激动的频率达房颤时心房激动的频率达300600次次/分，分，心跳频率往往快而且不规则，有时候可达心跳频率往往快而且不规则，有时候可达100250次次/分，不仅比正常人心跳快得多，分，不仅比正常人心跳快得多，而且绝对不整齐，心房失去有效的收缩功能。而且绝对不
2、整齐，心房失去有效的收缩功能。房颤患病率的增长还会与冠心病、高血压房颤患病率的增长还会与冠心病、高血压病和心力衰竭等疾病的增长密切相关，未来病和心力衰竭等疾病的增长密切相关，未来50年房颤将成为最流行的心血管疾病之一。年房颤将成为最流行的心血管疾病之一。22023-1-13g32023-1-13心房颤动有哪些危害 增加死亡率。增加死亡率。是脑卒中最强烈的独立是脑卒中最强烈的独立危险因素危险因素。脑卒中是房颤最大的危害之一，非瓣膜病脑卒中是房颤最大的危害之一，非瓣膜病性房颤病人脑卒中发生率是正常人的性房颤病人脑卒中发生率是正常人的5.6倍，倍，瓣膜病房颤脑卒中发生率是正常人的瓣膜病房颤脑卒中发生
3、率是正常人的17.6倍；倍；而且房颤引起的脑卒中后果更为严重，致而且房颤引起的脑卒中后果更为严重，致残率达残率达25%左右，死亡率可达左右，死亡率可达25%。是心力衰竭及其相关事件的独立危险因素。是心力衰竭及其相关事件的独立危险因素。42023-1-13无声的杀手：心房颤动 有的患者心房颤动开始没有明显的症状，直到出现并发症（脑栓塞、心衰等）才意识到这些并发症与房颤有关。52023-1-13如何发现心房颤动 根据临床症状和体征可初步诊断房颤，但确诊需要心电图检查；对于房颤短暂发作难以捕捉到的患者，需要进行动态心电图等检查。62023-1-13心房颤动治疗对策 预防血栓（只要房颤反复发作均应考虑
4、,无论房颤有无症状均有血栓及栓塞风险）维持窦性心律（保持正常的心跳）控制心室率（仍然为心房颤动）72023-1-13房颤的分类1 持续时间持续时间 7天，绝大多数天，绝大多数7天，或天，或 7天但需要复律天但需要复律新发现的房颤新发现的房颤阵发性房颤阵发性房颤1 1持续性房颤持续性房颤2永久性房颤永久性房颤3长程持续性房颤长程持续性房颤4 3 在行导管消融的患者中不适用在行导管消融的患者中不适用4 持续时间持续时间 1年年82020/3/25常规药物治疗的局限性 长期保持无房颤发作率较低，约30%需要长期服用药物92023-1-13手术治疗方法 介入治疗（不开刀）：适用于绝大多数房颤患者，创伤
5、小，病人易于接受。外科手术治疗：目前主要用于因其他心脏疾病需要行心脏手术治疗的房颤病人，手术效果好，但是创伤大。102023-1-13房颤导管消融现状成功循证医学证据：多项随机对照试验APAF（阵发性房颤导管消融）试验：随访9月，导管消融组87%，药物治疗组29%（2006年ACC）PABA-CHF试验（2008年）：前瞻、多中心、随机。比较合并心衰房颤者行导管消融与房室结消融+双室起搏器的疗效，结果显示导管消融组在各项指标上皆优于后者。第二次房颤导管消融全球调查（2009AHR）：2003-2006年共16309例，PAF成功率83.2%，持续性房颤75.0%，永久性房颤72.3%11202
6、0/3/25结果判定标准 成功：术后不用抗心律失常药，无房颤发生 有效：术后有房颤发生，但发作次数明显减轻或口服毒副作用小的抗心律失常药可控制房颤 失败：术后仍有房颤频繁发作，且药物不能控制122023-1-13132020/3/25房颤的射频消融治疗的发展 1994年法国医生MHaissaguerre在JCE上发表了Radiofrequencycatheterablationinunusualmechanismsofatrialfibrillation:reportofthreecases.JCardiovascElectrophysiol,1994,5:743142023-1-13 199
7、7年Dr.Haissaguerre提出了房颤局灶性起源的概念Afocalsourceofatrialfibrillationtreatedbydiscreteradiofrequencyablation.Circulation,1997,95(3):572 1999年台湾SAChen医生报道了对170余例局灶房颤进行射频消融治疗Rightatrialfocalatrialfibrillation:Electrophysiologiccharacteristicsandradiofrequencycatheterablation.JCardiovascElectrophysiol,1999,10
8、:328152023-1-13推荐级别分类CammAJetal.EurHeartJdoi:10.1093/eurheartj/ehs253级别级别定义定义用词用词I I科学证据提示新的治疗药物较传统药物更有效，为患者提供更多获益推荐IIII对于新的治疗药物的有效性存在分歧IIaIIa证据的说服力/专家的意见偏向于新的治疗药物的有效性应该考虑IIbIIb有效性未能得到较强的证据/专家支持可以考虑IIIIII科学证据提示新的治疗药物较传统药物未能提供患者更多获益，甚至可能对患者造成伤害不推荐16证据水平CammAJetal.EurHeartJdoi:10.1093/eurheartj/ehs253
9、A级自多个随机临床试验或者荟萃分析获得的数据B级自单个随机临床试验或大型非随机试验获得的数据C级自专家共识或小型研究、回顾性分析、登记研究获得的数据17目目 录录什么是导管消融术导管消融术的适应症导管消融术在房颤治疗中的地位导管消融术的并发症及预防什么是导管消融术？导管消融术是在心内电生理检查的基础上,对引起心律失常的关键部位(即靶点)进行精细标测,然后通过导管输入一定能量的射频电流,使靶点及邻近的心肌组织发生凝固性坏死,从而消除心律失常。射频电流是一种高频交流电,其频率为100-1000kHz。导管在心内膜放电时,所产生的损伤局限于心内膜下,一般不会引起疼痛。射频电流的热效应可引起组织细胞的
10、一系列变化,最终造成局部组织的凝固性坏死,产生不可逆的损伤。192023-1-13房颤的病理机制正常窦性心律窦房结(SA)正常信号通路异常信号通路房颤房室结(AV)202023-1-13股动脉、股静脉穿刺股动脉、股静脉穿刺212023-1-13穿刺插管技术穿刺插管技术穿刺插管技术(以股静脉为例以股静脉为例)一般选用一般选用右侧股静脉右侧股静脉,腹股沟常规消毒腹股沟常规消毒,用左手中、用左手中、食、无名指轻触及股动脉。以股动脉为食、无名指轻触及股动脉。以股动脉为标记，在腹股沟下不到标记，在腹股沟下不到2CM2CM，股静脉内，股静脉内侧侧1CM1CM处，用处，用1%-2%1%-2%利多卡因进行局部
11、麻利多卡因进行局部麻醉，与皮肤成醉，与皮肤成30-4530-45角度进针，直至整角度进针，直至整个穿刺针进入皮下或针头碰触骨骼，一个穿刺针进入皮下或针头碰触骨骼，一旦进入股静脉内，可见暗红色静脉血缓旦进入股静脉内，可见暗红色静脉血缓缓流出，不能继续进入（针穿透股静缓流出，不能继续进入（针穿透股静脉）。小心慢慢后退穿刺针，经针孔放脉）。小心慢慢后退穿刺针，经针孔放入指引导丝。退出穿刺针，保留导丝，入指引导丝。退出穿刺针，保留导丝，在导丝进皮处，用手术刀轻轻切开皮肤，在导丝进皮处，用手术刀轻轻切开皮肤，经导丝插入静脉鞘，退出导丝和内鞘，经导丝插入静脉鞘，退出导丝和内鞘，经外鞘内腔放入电极导管。参照
12、经外鞘内腔放入电极导管。参照X X线透线透视下导管位置和记录仪心内心电图形可视下导管位置和记录仪心内心电图形可确定导管位置是否正确。确定导管位置是否正确。222023-1-13左心室主动脉左心房肺静脉消融（伤口）组织下腔静脉一根导管从股静脉插入，蜿蜒到下腔静脉,直到它抵达到心房右心室导管射频消融(RF)Calkins H et al.Europace 2007;9:33579232023-1-13房颤导管消融的主要策略房颤发生可能的机制242020/3/25目目 录录什么是导管消融术导管消融术的适应症导管消融术在房颤治疗中的地位导管消融术的并发症导管消融术的适应症 在经验丰富的医院*应用导管消
13、融，对于有明显症状、抗心律失常药物治疗无效的阵发性患者，可维持窦性心律，且患者要求左房正常或轻度扩张、左室功能正常或轻度受损、无严重肺部疾病（A类推荐）导管消融应考虑用于有症状的持续性房颤（a A类推荐）存在明显左心房扩大或左心室功能不全的症状性阵发性房颤，导管消融可以考虑（b A类推荐）*定义为个人每年操作房颤导管消融的例数大于50;LV=左心室的ACCF/AHA/HRS guidelines:Wann LS et al.Circulation 2011;123:10423&J Am Coll Cardiol 2011;57:e10198 262023-1-13目目 录录什么是导管消融术导管
14、消融术的适应症导管消融术在房颤治疗中的地位导管消融术的并发症28房颤的治疗：导管消融术房颤的治疗：导管消融术20122012版版ESCESC房颤指南对导管消融建议如下房颤指南对导管消融建议如下：1.阵发性AF患者，如服用抗心律失常药物治疗后仍有症状性复发，且愿意接受进一步的节律控制，则推荐导管消融，应该由受过正规培训的术者在有经验的中心施行手术（,A)2.导管消融应当实现肺静脉隔离（a,A)3.对于伴特定合并症的阵发性AF患者，综合考虑患者的选择、收益、风险时，AF导管消融可作为一线治疗，而替代抗心律失常药物4.拟行AF导管消融时，应当采用VitK拮抗剂持续口服抗凝，维持INR接近2.0282
15、023-1-13阵发房颤:导管消融优于抗心律失常药物Wilber,JAMA2010;303:3331919个中心，个中心，167167例病人例病人 2:12:1随机接受导管消融或抗随机接受导管消融或抗心律失常药物心律失常药物AADAAD治疗，比较治疗，比较9 9个月随访期内的疗个月随访期内的疗效。效。任何类型房颤任何类型房颤不不发发作作任任何何类类型型房房颤颤有症状的房颤有症状的房颤不不发发作作有有症症状状的的房房颤颤结果显示：导管消融术比抗心律失常药物治疗明结果显示：导管消融术比抗心律失常药物治疗明显优效，在治疗后房颤复发的比率显著减少，显优效，在治疗后房颤复发的比率显著减少，p0.01p0
16、.01292023-1-13目目 录录什么是导管消融术导管消融术的适应症导管消融术在房颤治疗中的地位导管消融术的并发症卒中和TIA是导管消融术后的主要并发症Cappato R,Circ Arrhythm Electrophysiol.2010 Feb;3(1):32-8.并发症类型并发症类型患者数患者数发生率发生率,%死亡250.15填塞2131.31气胸150.09血胸 40.02败血症、脓肿和心内膜炎20.01持久的膈神经麻痹280.17总体股动脉假性动脉瘤1520.93总体动-静脉瘘880.54瓣膜损伤/需要手术11/70.07心房-食管瘘60.04卒中370.23短暂性缺血性发作（TI
17、A）1150.71需要干预的肺静脉狭窄480.29总体7414.54来自来自2424个国家个国家521521家中心的全球监测（家中心的全球监测（n=16 309n=16 309）312023-1-13消融患者的抗凝治疗推荐消融患者的抗凝治疗推荐ECAS=欧洲心律失常学会;EHRA=欧洲心律学会;HRS=美国心律学会;指南指南推荐推荐消融前 房颤持续时间不详或48h，需抗凝达标至少3周或行经食道超声排除心房内血栓 华法林抗凝达标者术中可继续服用华法林 消融期间 房间隔穿刺前或穿刺后即刻给予普通肝素，术中调整普通肝素并维持ACT在300-400s 华法林抗凝达标者继续服用华法林不影响普通肝素的应用
18、 消融完成后可考虑应用鱼精蛋白中和普通肝素 消融后 AF消融治疗时采用华法林未达到治疗上抗凝需求，应采用LMWH或静脉注射肝素作为过渡性治疗，并在AF消融后恢复华法林的全身抗凝治疗 直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂或因子Xa抑制剂在消融后可作为操作后的备选抗凝治疗方案 因为足量的LMWH(1 mg/kg bid)可增加出血风险，因此应考虑降低剂量至0.5 mg/kg AF消融操作后推荐采用华法林或直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂或因子Xa抑制剂进行全身抗凝治疗至少2个月 关于AF消融后是否持续全身抗凝治疗超过2个月，因基于患者卒中的危险因素而非房颤的类型 采用当前推荐的评分系统（CHADS2
19、或 CHA2DS2-VASc）评估为卒中高危的患者，不推荐在消融后停用抗凝治疗 停止抗凝前需行持续心电图监测观察有无无症状性房颤/房扑/房速 Calkins H et al.J Interv Card Electrophysiol.2012 Mar;33(2):171-257.2012年年HRS/EHRA/ECAS房颤患者消融专家共识房颤患者消融专家共识32禁忌症1 1、孕妇、因为透视情况下、孕妇、因为透视情况下 做的，尽管时间很短，做的，尽管时间很短，但是孕妇还是尽量不要做；但是孕妇还是尽量不要做；2 2、患者有出血性疾病、患者有出血性疾病 ；3 3、穿刺的部位有、穿刺的部位有感染感染的肯定
20、不能做，或者有全身的肯定不能做，或者有全身的有感染比如发烧、急性感染；的有感染比如发烧、急性感染；4 4、有脏器功能的衰竭、比如肝功能衰竭、有脏器功能的衰竭、比如肝功能衰竭、肾功能肾功能衰竭衰竭等患者；等患者；5 5、慢性消耗性疾病，比如恶性肿瘤等。、慢性消耗性疾病，比如恶性肿瘤等。332023-1-13并发症 血管穿刺并发症：局部出血、血肿、感染；气胸；血栓形成、栓塞等；导管操作并发症：主动脉瓣返流、心肌穿孔、心包填塞等；放电消融并发症：房室传导阻滞、心肌梗塞等。342023-1-13射频消融术的优点创伤轻微，手术过程只需局部麻醉，病人术后48小时即可下床活动，第3天即可出院，一周内可恢复正
21、常工作。成功率高达8095；某些类型的快速性心律失常在有经验的介入中心成功率更高；复发率约为12；且复发病例可以通过再次手术达到根治目的。费用不高，一般家庭都能承受。近年来，这项技术在我国发展迅速，已接近发达国家水平；由于我国病人总数多，所以在手术熟练程度及部分病种的成功率方面已达到发达国家水平。352023-1-13术前相关检查 第一要做血液方面的检查，比如凝血功能怎么样，肝肾功能怎么样；第二需要做食道心脏彩超，即做经食道的心脏彩超，了解左心耳的情况，比如有没有血栓之类的；第三有的要求术前做心脏的CT，做肺动脉的检查，手术中间需要使用，有的病人需要提前用华法林，低分子肝素进行干预，提前准备。362023-1-13辅助药物的应用辅助药物的应用 主要是胺碘酮，要遵照医生的医嘱服用，才能达到期望的疗效。还有抗凝治疗，一般需要3个月的抗凝，具体要视患者的心律、年龄和全身情况而定。372023-1-13小结 心房颤动危害较大。导管射频消融有效率高，易于接受。导管消融有一定的并发症，部分患者无效，需严格筛选病例。心房颤动强调综合治疗。382023-1-13
