1、热射病的血液净化治疗一、概念 热射病热射病（heat stroke,HS）：是中暑中最严重的类型，被称之为“致死性中暑”，国内外报道其病死率达20-80%不等，随着“温室效应”加剧，全球气温升高，热射病已成为不可忽视的公共卫生问题。HS 分为两类分为两类：劳力性HS（EHS）和非劳力性HS（CHS）EHS在高温、高湿的环境中，进行高强度的体能作业造成，故多发生在青壮年人、运动员和军事人员；CHS 暴露在高温环境造成，常发生于幼小、年长、有潜在疾病的人群。二、热射病的临床表现（1）热射病的三联征：热射病的三联征：高热：高热：核心体温大于40（肛温）无汗：无汗：皮肤干燥，潮红或苍白；昏迷：昏迷：常
2、伴有抽搐或强直发作。（2）器官功能障碍：器官功能障碍：常合并多器官功能不全（MODS）或衰竭（MOF）；休克，心力衰竭；ARDS,DIC；肝肾功能衰竭，横纹肌溶解；肠道功能衰竭，消化道出血，肠黏膜屏障破坏；脑水肿，颅内高压；内环境紊乱：酸中毒，电解质紊乱等。观察指标观察指标:监测患者CBP治疗前后体温（T）心率（heart rate、HR）平均动脉压（mean arterial pressure MAP）肌酐（Creatinine Cr）血尿素氮（blood urea nitrogen BUN）肌红蛋白（myoglobin Mb）肌酸激酶（creatine kinase CK）胆红素和电解质变
3、化计算氧合指数（O2）/FiO2）急性生理学及慢性健康状况评分。三、CRRT应用治疗热射病的理论基础 高热细胞损伤 高热可直接损伤细胞膜和细胞内结构，特别能引起神经细胞快速死亡，尤其小脑蒲肯野细胞对高热非常敏感，存活患者中10%可遗留小脑综合征、多发性神经病和迟发型脑损害。内毒素模型学说运动+高热肠道血流量减少（约80%）肠道菌群易位，大量内毒素入血全身炎症反应，DIC，多脏器衰竭肠黏膜缺血缺氧，黏膜屏障破坏 多脏器损伤 对于HS患者，高热、剧烈运动导致横纹肌溶解产生大量Mb，在HS合并有ARF和组织细胞损伤发病中的作用至关重要，同时可加重肝功能障碍，使血氨、胆红素急剧升高，加速了MODS的发
4、生发展。DIC HS患者大量丢失体液，导致血液浓缩，血液粘度变高，同时高热点损伤血管内皮、激活内源性凝血途径，是并发DIC的基础和主要原因。HS并发DIC死亡率高达85%以上，因此早期积极干预对疗效及预后是至关重要的。四、热射病的治疗（1）治疗原则）治疗原则突出“抢救”两个字；两个要点：1、快速降温 2、多器官功能支持；重症中暑患者的死亡原因主要是心、脑、肾、呼吸、循环功能衰竭。高热：核心体温大于40（肛温）硅胶膜型膜肺相容性好，少有血浆渗漏，血液成分破坏小，适合长时间辅助。a)清除炎性介质。组织低灌注氧供减少，导致呼吸链功能和氧化磷酸化障碍，乳酸生成增加和清除减少e)治疗高乳酸性酸中毒HS
5、分为两类：目前快速、高效清除炎症介质的技术已受到重视。CRRT治疗，在给予补充血小板、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等凝血底物的同时，早期持续应用小剂量肝素，有效地降低了DIC 的发生，降低死亡率。肠道功能衰竭，消化道出血，肠黏膜屏障破坏；IL-1是第一个被发现的由剧烈运动诱发的系统性炎症介质。热射病（heat stroke,HS）：是中暑中最严重的类型，被称之为“致死性中暑”，国内外报道其病死率达20-80%不等，随着“温室效应”加剧，全球气温升高，热射病已成为不可忽视的公共卫生问题。CRRT使酸碱紊乱及代谢状态改善，使乳酸代谢增加，从而乳酸水平降低CRRT治疗可以通过弥散、滤过和吸附作用，清除
6、循环中大量的促炎、抗炎介质及血管活性物质，以阻断疾病的发展。c)改善肾脏功能。肌红蛋白（myoglobin Mb）CRRT使酸碱紊乱及代谢状态改善，使乳酸代谢增加，从而乳酸水平降低高热：核心体温大于40（肛温）近年来公认有效的方法：持续性血液净化（CRRT）救治热射病具有独特优势。CRRT治疗乳酸性酸中毒（2）快速降温）快速降温 目标：目标：2-3小时内（从发病起计）将核心体温（一般以直肠温度为准）降至38.5 以下，以阻断热损伤启动“炎症瀑布反应”。临床研究已证实：病死率与高热及持续时间密切相关，大于3小时者预后恶劣。因而，起病后3小时为抢救热射病的“黄金时间段”。临床常用降温手段物理降温：
7、物理降温：冰毯、冰帽、冰袋、冰水胃肠灌洗、低温液体输入等；药物降温：药物降温：冬眠疗法；对发展到热射病的患者上述方法疗效不佳。近年来公认有效的方法：持续性血液净化（CRRT）救治热射病具有独特优势。CRRT控制体温控制体温:CRRT治疗中需要输入大量置换液，液体交换的速度可达4000ml/h，水的导热系数是空气的20 倍，输入置换液的温度可以控制在22-28，通过大量置换液和血液交换，可以在短时间内降低机体的核心体温，保护中枢神经系统功能。减少产热及机体的分解代谢率对支持多脏器功能发挥重要的作用。（3）多器官功能支持）多器官功能支持 a)清除炎性介质。由于高热，机体不断产生大量的炎性介质，从而
8、加重对组织器官的损害，加重MODS的发展。CRRT治疗可以通过弥散、滤过和吸附作用，清除循环中大量的促炎、抗炎介质及血管活性物质，以阻断疾病的发展。IL-1是第一个被发现的由剧烈运动诱发的系统性炎症介质。有研究发现HS患者血浆促炎症因子，包括TNF-、IFN-和抗炎症因子IL-6等，认为HS时，大量组织细胞受高热辐射后，细胞膜崩解，大量生物性毒素外溢，如病情得不到及时控制，就会出现代偿性抗炎反应综合征（CARS），甚至混合性抗炎反应综合征。目前快速、高效清除炎症介质的技术已受到重视。包括高容量血液滤过、高通透性血液滤过、大孔径血液滤过、超高流量血液滤过、血浆吸附和连续性血浆滤过吸附等。有研究观
9、察了脓毒症患者在CVVH治疗前后血浆细胞因子水平变化，CVVH能够显著清除IFN-、IL-1、IL-2、IL-4、IL-10等炎症介质。b)维持内环境稳定。热射病患者由于高热对全身细胞的毒性作用，会产生大量的代谢产物，CRRT治疗能够持续、缓慢地清除体内多余的水分和溶质，精确调控水、电解质和酸碱平衡，大量清除机体产生的代谢产物，维持机体内环境的平衡。c)改善肾脏功能。治疗横纹肌溶解,清除肌红蛋白。在肾功能受损的情况下，CRRT可以清除体内多余的水分及代谢产物，保证抗生素和营养液的补充，维持机体正常代谢。d)保护内皮功能，阻止DIC进展。HS患者发病后应用肝素可以预防或减轻DIC的程度。CRRT
10、治疗，在给予补充血小板、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等凝血底物的同时，早期持续应用小剂量肝素，有效地降低了DIC 的发生，降低死亡率。e)治疗高乳酸性酸中毒A型型：由于缺O2引起，见于多种休克（心源性、内毒素性低血容量性）、贫血、心衰窒息、CO中毒等B型型：B1型：系统性疾病引起者见于糖尿病、恶性肿瘤、肝病（急性病毒性或药物中毒性肝炎伴功能衰竭、严重感染（败血症等）、尿毒症、惊厥、胰腺炎及胃肠病等B2型：药物及毒素引起尤其多见于双胍类等B3型：生来代谢异常引起者有葡萄糖6-磷酸酶缺陷感染性休克与乳酸酸中毒感染性休克与乳酸酸中毒 内毒素和其他细菌产物，导致机体炎症介质、细胞因子和血管活性物质的合成
11、和释放。升高微血管通透性，有效循环血容量和心输出量降低,血压下降肾上腺和交感神经活性增高导致血管收缩和选择性皮肤及内脏器官（包括肝脏和肾脏）血流量下降，乳酸产生增加 肝门脉血流量的降低，肝脏对乳酸的摄取 减少组织低灌注氧供减少，导致呼吸链功能和氧化磷酸化障碍，乳酸生成增加和清除减少目前快速、高效清除炎症介质的技术已受到重视。三、CRRT应用治疗热射病的理论基础对发展到热射病的患者上述方法疗效不佳。组织低灌注氧供减少，导致呼吸链功能和氧化磷酸化障碍，乳酸生成增加和清除减少CRRT治疗可以通过弥散、滤过和吸附作用，清除循环中大量的促炎、抗炎介质及血管活性物质，以阻断疾病的发展。HS患者发病后应用肝
12、素可以预防或减轻DIC的程度。CRRT对血氧分压及血流动力学影响小,对于血压未达正常范围但相对稳定的患者也可应用,并持续脱水解决水、钠潴留和高碳酸血症CRRT控制体温:CRRT治疗中需要输入大量置换液，液体交换的速度可达4000ml/h，水的导热系数是空气的20 倍，输入置换液的温度可以控制在22-28，通过大量置换液和血液交换，可以在短时间内降低机体的核心体温，保护中枢神经系统功能。两个要点：肠道功能衰竭，消化道出血，肠黏膜屏障破坏；重症中暑患者的死亡原因主要是心、脑、肾、呼吸、循环功能衰竭。5 以下，以阻断热损伤启动“炎症瀑布反应”。CHS 暴露在高温环境造成，常发生于幼小、年长、有潜在疾
13、病的人群。病因治疗（控制感染、给氧、纠正休克、停用可能引起乳酸性酸中毒药物）目标：2-3小时内（从发病起计）将核心体温（一般以直肠温度为准）降至38.a)清除炎性介质。血尿素氮（blood urea nitrogen BUN）内毒素和其他细菌产物，导致机体炎症介质、细胞因子和血管活性物质的合成和释放。肝门脉血流量的降低，肝脏对乳酸的摄取 减少CRRT使酸碱紊乱及代谢状态改善，使乳酸代谢增加，从而乳酸水平降低乳酸酸中毒治疗乳酸酸中毒治疗补液扩容积极矫正酸中毒血液透析一般治疗 病因治疗（控制感染、给氧、纠正休克、停用可能引起乳酸性酸中毒药物）CRRT治疗乳酸性酸中毒可清除引起乳酸酸中毒的药物，清除
14、炎症介质及毒素，去除诱因CRRT使酸碱紊乱及代谢状态改善，使乳酸代谢增加，从而乳酸水平降低CRRT对血氧分压及血流动力学影响小,对于血压未达正常范围但相对稳定的患者也可应用,并持续脱水解决水、钠潴留和高碳酸血症ECMO是体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation)（人工肺）其功能是将非氧合血氧合成氧合血，又叫人工肺。ECMO氧合器有硅胶膜型与中空纤维型两种。硅胶膜型膜肺相容性好，少有血浆渗漏，血液成分破坏小，适合长时间辅助。例如支持心肺功能等待移植、感染所致呼吸功能衰竭。指征ECMO期间少尿或肾功能衰竭方法CRRT独立置管CRRT连于ECMO管路超滤器
15、单独连于ECMO管路组织低灌注氧供减少，导致呼吸链功能和氧化磷酸化障碍，乳酸生成增加和清除减少超滤器单独连于ECMO管路高热：核心体温大于40（肛温）HS患者大量丢失体液，导致血液浓缩，血液粘度变高，同时高热点损伤血管内皮、激活内源性凝血途径，是并发DIC的基础和主要原因。EHS在高温、高湿的环境中，进行高强度的体能作业造成，故多发生在青壮年人、运动员和军事人员；常合并多器官功能不全（MODS）或衰竭（MOF）；血尿素氮（blood urea nitrogen BUN）肝门脉血流量的降低，肝脏对乳酸的摄取 减少包括高容量血液滤过、高通透性血液滤过、大孔径血液滤过、超高流量血液滤过、血浆吸附和连
16、续性血浆滤过吸附等。目标：2-3小时内（从发病起计）将核心体温（一般以直肠温度为准）降至38.IL-1是第一个被发现的由剧烈运动诱发的系统性炎症介质。重症中暑患者的死亡原因主要是心、脑、肾、呼吸、循环功能衰竭。肠道血流量减少（约80%）1、快速降温 2、多器官功能支持；肾上腺和交感神经活性增高导致血管收缩和选择性皮肤及内脏器官（包括肝脏和肾脏）血流量下降，乳酸产生增加肝门脉血流量的降低，肝脏对乳酸的摄取 减少CRRT控制体温:CRRT治疗中需要输入大量置换液，液体交换的速度可达4000ml/h，水的导热系数是空气的20 倍，输入置换液的温度可以控制在22-28，通过大量置换液和血液交换，可以在
17、短时间内降低机体的核心体温，保护中枢神经系统功能。重症中暑患者的死亡原因主要是心、脑、肾、呼吸、循环功能衰竭。肠道血流量减少（约80%）在肾功能受损的情况下，CRRT可以清除体内多余的水分及代谢产物，保证抗生素和营养液的补充，维持机体正常代谢。肠道菌群易位，大量内毒素入血CRRT治疗，在给予补充血小板、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等凝血底物的同时，早期持续应用小剂量肝素，有效地降低了DIC 的发生，降低死亡率。感染性休克与乳酸酸中毒肾上腺和交感神经活性增高导致血管收缩和选择性皮肤及内脏器官（包括肝脏和肾脏）血流量下降，乳酸产生增加肾上腺和交感神经活性增高导致血管收缩和选择性皮肤及内脏器官（包括肝
18、脏和肾脏）血流量下降，乳酸产生增加CRRT连于ECMO管路高热：核心体温大于40（肛温）B2型：药物及毒素引起尤其多见于双胍类等常合并多器官功能不全（MODS）或衰竭（MOF）；内环境紊乱：酸中毒，电解质紊乱等。可清除引起乳酸酸中毒的药物，清除炎症介质及毒素，去除诱因CRRT治疗，在给予补充血小板、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等凝血底物的同时，早期持续应用小剂量肝素，有效地降低了DIC 的发生，降低死亡率。例如支持心肺功能等待移植、感染所致呼吸功能衰竭。硅胶膜型膜肺相容性好，少有血浆渗漏，血液成分破坏小，适合长时间辅助。目前快速、高效清除炎症介质的技术已受到重视。三、CRRT应用治疗热射病的理论
19、基础对于HS患者，高热、剧烈运动导致横纹肌溶解产生大量Mb，在HS合并有ARF和组织细胞损伤发病中的作用至关重要，同时可加重肝功能障碍，使血氨、胆红素急剧升高，加速了MODS的发生发展。监测患者CBP治疗前后体温（T）HS并发DIC死亡率高达85%以上，因此早期积极干预对疗效及预后是至关重要的。肝肾功能衰竭，横纹肌溶解；升高微血管通透性，有效循环血容量和心输出量降低,血压下降EHS在高温、高湿的环境中，进行高强度的体能作业造成，故多发生在青壮年人、运动员和军事人员；b)维持内环境稳定。IL-1是第一个被发现的由剧烈运动诱发的系统性炎症介质。内毒素和其他细菌产物，导致机体炎症介质、细胞因子和血管
20、活性物质的合成和释放。HS并发DIC死亡率高达85%以上，因此早期积极干预对疗效及预后是至关重要的。减少产热及机体的分解代谢率对支持多脏器功能发挥重要的作用。平均动脉压（mean arterial pressure MAP）高热：核心体温大于40（肛温）HS并发DIC死亡率高达85%以上，因此早期积极干预对疗效及预后是至关重要的。ECMO是体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation)（人工肺）B2型：药物及毒素引起尤其多见于双胍类等肠道血流量减少（约80%）肠道血流量减少（约80%）可清除引起乳酸酸中毒的药物，清除炎症介质及毒素，去除诱因肠道血流量减少
21、（约80%）包括高容量血液滤过、高通透性血液滤过、大孔径血液滤过、超高流量血液滤过、血浆吸附和连续性血浆滤过吸附等。HS 分为两类：肠道菌群易位，大量内毒素入血热射病（heat stroke,HS）：是中暑中最严重的类型，被称之为“致死性中暑”，国内外报道其病死率达20-80%不等，随着“温室效应”加剧，全球气温升高，热射病已成为不可忽视的公共卫生问题。肌红蛋白（myoglobin Mb）5 以下，以阻断热损伤启动“炎症瀑布反应”。CRRT治疗可以通过弥散、滤过和吸附作用，清除循环中大量的促炎、抗炎介质及血管活性物质，以阻断疾病的发展。肝肾功能衰竭，横纹肌溶解；高热：核心体温大于40（肛温）C
22、RRT连于ECMO管路治疗横纹肌溶解,清除肌红蛋白。肠道功能衰竭，消化道出血，肠黏膜屏障破坏；内毒素和其他细菌产物，导致机体炎症介质、细胞因子和血管活性物质的合成和释放。IL-1是第一个被发现的由剧烈运动诱发的系统性炎症介质。ECMO是体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation)（人工肺）常合并多器官功能不全（MODS）或衰竭（MOF）；IL-1是第一个被发现的由剧烈运动诱发的系统性炎症介质。HS患者发病后应用肝素可以预防或减轻DIC的程度。近年来公认有效的方法：持续性血液净化（CRRT）救治热射病具有独特优势。感染性休克与乳酸酸中毒CRRT治疗，在给
23、予补充血小板、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等凝血底物的同时，早期持续应用小剂量肝素，有效地降低了DIC 的发生，降低死亡率。肠道菌群易位，大量内毒素入血包括高容量血液滤过、高通透性血液滤过、大孔径血液滤过、超高流量血液滤过、血浆吸附和连续性血浆滤过吸附等。目前快速、高效清除炎症介质的技术已受到重视。e)治疗高乳酸性酸中毒对于HS患者，高热、剧烈运动导致横纹肌溶解产生大量Mb，在HS合并有ARF和组织细胞损伤发病中的作用至关重要，同时可加重肝功能障碍，使血氨、胆红素急剧升高，加速了MODS的发生发展。减少产热及机体的分解代谢率对支持多脏器功能发挥重要的作用。目前快速、高效清除炎症介质的技术已受到重
24、视。常合并多器官功能不全（MODS）或衰竭（MOF）；B2型：药物及毒素引起尤其多见于双胍类等减少产热及机体的分解代谢率对支持多脏器功能发挥重要的作用。肠道血流量减少（约80%）减少产热及机体的分解代谢率对支持多脏器功能发挥重要的作用。升高微血管通透性，有效循环血容量和心输出量降低,血压下降近年来公认有效的方法：持续性血液净化（CRRT）救治热射病具有独特优势。目标：2-3小时内（从发病起计）将核心体温（一般以直肠温度为准）降至38.肌红蛋白（myoglobin Mb）在肾功能受损的情况下，CRRT可以清除体内多余的水分及代谢产物，保证抗生素和营养液的补充，维持机体正常代谢。肌酸激酶（crea
25、tine kinase CK）可清除引起乳酸酸中毒的药物，清除炎症介质及毒素，去除诱因对发展到热射病的患者上述方法疗效不佳。包括高容量血液滤过、高通透性血液滤过、大孔径血液滤过、超高流量血液滤过、血浆吸附和连续性血浆滤过吸附等。有研究观察了脓毒症患者在CVVH治疗前后血浆细胞因子水平变化，CVVH能够显著清除IFN-、IL-1、IL-2、IL-4、IL-10等炎症介质。平均动脉压（mean arterial pressure MAP）B3型：生来代谢异常引起者有葡萄糖6-磷酸酶缺陷劳力性HS（EHS）和非劳力性HS（CHS）肠黏膜缺血缺氧，黏膜屏障破坏（4）治疗时机治疗时机重症中暑患者的死亡原因主要是心、脑、肾、呼吸、循环功能衰竭。在早期采取积极有效地治疗措施阻断病程发展，防止主要脏器功能衰竭十分重要。对于热射病致MODS患者，在明确诊断之后立即开始治疗，可以提高存活率，明显改善预后。
