1、特殊人群的抗病毒治疗特殊人群的抗病毒治疗（优选）特殊人群的抗病毒治疗（优选）特殊人群的抗病毒治疗特殊人群的抗病毒治疗慢性HBV携带者非活动性HBsAg携带者育龄期慢性乙型肝炎HBV再激活儿童慢性乙型肝炎乙肝合并肺结核 HBV相关肝移植HBV感染的原发性肝癌合并肾脏疾病合并自身免疫性甲状腺疾病肝功能正常的肝功能正常的HBV携带者携带者慢性慢性HBVHBV携带者携带者 非活动性非活动性HBsAgHBsAg携带者携带者 肝功能正常的HBV携带者,需要治疗吗？哪些人需要治疗吗？ALTALT正常值上限的争议正常值上限的争议 2006年4月，美国临床胃肠病学和肝病 学杂志刊书的8名资深专家拟定的美国 慢性
2、乙型肝炎病毒感染处理流程，其中 明确指出，建议将ALT正常值上限设立为 男性30Iu/L，女性19Iu/L。然而，这一建 议尚未得到广泛认同和采纳，原因在于 ALT2*ULN时，应答不佳，耐药率偏高。组织中ALT位于细胞质，肝内浓度较血清高3000倍，血清半衰期为（4710）h，是反映肝细胞损害的敏感指标。肝功能试验用于判断肝脏有无损害、评估肝病严重程度、追踪肝病进展、判断治疗疗效和预后。我国ALT标准值的由来 原ALT正常上限是40IU/L，1975年上 海市临床肝病医生、临床检验人员和卫生 统计专家共同合作，根据传统的手工赖氏 法测定所得，该数值为当时参考人群测定 值的第99百分位值。健康
3、人群中约2.5%血清ALT轻度升高，约有5%10%的慢乙肝，15%慢性丙型肝炎 和非酒精性脂肪肝转氨酶正常，因而，就 参照病人具体情况，应用适当的参照值。上海中山医院和上海巿临检中心上海中山医院和上海巿临检中心 自动生化仪（U/L）与手工法(赖氏法赖氏法)百分位值 男 女 95 58/30 45/23 97.5 67/35 55/29 99 75/39 67/34 19991999年年为校正手工法与自动生化仪的差异，两单位组织32家医院检验科先后进行了9次试验，在检测结 果基本一致后分别进行了7598例和21970例年龄为17-78的表面健康人员ALT测定值调查。据此，建议参考范围 上限改为6
4、0-65 IU,上海已有相当单位这样执行。慢性HBV携带者 1.从宿主分析 宿主免疫应答可使疾病自发减轻；甚至可清 除病毒。不是所有ASC都发展成肝硬化、肝癌。免疫耐受期患者肝病轻微，不需要治疗，治 疗效果差；2.从抗病毒药物分析 不能清除病毒，长期治疗有耐药风险，费用高 ，潜在副作用，依从性差。慢性慢性HBV携带者携带者 暂时不需抗病毒治疗。但应每暂时不需抗病毒治疗。但应每3 36 6个个月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白和影月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白和影像学检查。像学检查。对年龄对年龄4040岁，特别是男性岁，特别是男性或有或有HCCHCC家族史者，即使家族史者，即使ALTALT正常或轻度
5、正常或轻度升高，也强烈建议做肝组织学检查确定升高，也强烈建议做肝组织学检查确定其是否抗病毒治疗。其是否抗病毒治疗。慢性乙型肝炎防治指南2010年更新版非活动性HBsAg携带者 一般不需抗病毒治疗，但应每6个 月进行一次生化、HBV-DNA、AFP及 肝脏超声显像检查。慢性乙型肝炎防治指南2010年更新版慢性HBsAg携带者（1）年龄40岁，一旦ALT大于正常上限，应考虑抗病毒治疗。（2）对ALT持续正常,年龄较大者（40岁），应密切随访，最好进行肝活检；如果肝组织学显示Knodell HAI 4，或炎症坏死G2，或纤维化S2，应积极给予抗病毒治疗。（3）动态观察发现有疾病进展的证据（如前后对比
6、脾脏增大、肝内光点增粗、HBV-DNA阳性者），建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗。(4)B超结合HBV-DNA检查，有肝内光点增粗或肝硬化、肝癌家族史、HBV-DNA阳性者。育龄期慢乙肝的处理对非妊娠期慢乙肝处理 对非妊娠期妇女首选以干扰素为 基础的治疗，在干扰素治疗过程中 避免怀孕。（APASL指南）育龄期女性慢性乙型肝炎患者，若有治疗适应症，未妊娠者可应用 干扰素或核苷（酸）类似物治疗，并且在治疗期间应采取可靠措施避 孕。（2010中国指南）7、安全员岗位职责5.2.2 各部门根据本部门的实际情况，参照相关国家标准，明确指标概念和口径范围，确定抽样方法及频次，运用数理统计方法进行统
7、计与分析;3.3安全附件应经常检查，确保合格。18.投标人资格证明文件（12）本项目负责人及主要人员情况表（7）“验收”系指买方依据招标文件的要求，卖方投标文件的承诺以及本合同的规定，接受卖方所供货物时应依据的程序和条件。7.5配合站长严格执行消防安全制度、巡回检查制度、交接班制度的执行情况，每周一次检查，组织每月一次安全总结会。塑造顾客价值3配色规程、规范和标准；1注意修辞23.1 如果买方在本标书第二章“前附表”中提出卖方应在与买方签订本合同时向买方提交履约保证金的，卖方应予提交。（4）保密性原则：评委及熟知情况的有关工作人员将保守投标人的商业秘密。妊娠前抗HBV治疗 近期不计划妊娠的慢性
8、乙型肝炎育近期不计划妊娠的慢性乙型肝炎育 龄妇女，抗龄妇女，抗HBVHBV治疗，建议选择干扰素治疗，建议选择干扰素 治疗，疗程结束后治疗，疗程结束后6 6个月，可以妊娠，个月，可以妊娠，治疗期间意外怀孕，须中止妊娠。若选治疗期间意外怀孕，须中止妊娠。若选 择核苷择核苷(酸酸)类似物治疗，应用类似物治疗，应用LDTLDT、TDFTDF 意外怀孕，可以继续抗病毒治疗意外怀孕，可以继续抗病毒治疗（王宇明）（王宇明）。妊娠期慢乙肝的处理 目前存在的争议：（1）慢性乙型肝炎患者应用核苷（酸）类药 物抗病毒治疗过程中出现妊娠该如何处理？是终止妊娠？还是停止药物治疗，哪些药物 相对安全？（2）对育龄期妇女，
9、首先推荐干扰素有限疗 程治疗，那么可否也可应用核苷（酸）类似 物治疗，如何选择药物？妊娠期慢乙肝的处理 （3）HBV携带者在怀孕过程中出现肝炎 发作，是否需进行抗病毒治疗？如何选择 药物？（4）有专家认为，对HBV感染孕妇最后3 个月或6个月使用药物阻断母婴传播，是否 有必要。特别是乙肝疫苗加高价免疫球蛋 白已能确保较好的阻断率的情况下，应用 核苷（酸）药物进行阻断是否有临床价值 和预防意义。妊娠期慢性乙型肝炎的处理 处理两个目的：处理两个目的：一一 治疗孕妇的慢性肝炎治疗孕妇的慢性肝炎 二二 阻断阻断HBVHBV的母婴传播。的母婴传播。2009年1月1日-2009年12月31日 北京地坛医院
10、1278例HBsAg阳性分娩孕妇 ALT（U/L）40 4180 81200 201400 401 80.0%9.9%5.6%3.5%1.7%妊娠期慢乙肝的处理 妊娠中出现乙型肝炎发作者，视病妊娠中出现乙型肝炎发作者，视病 情程度决定是否给予抗病毒治疗，在情程度决定是否给予抗病毒治疗，在 充分告知风险、权衡利弊，患者签署充分告知风险、权衡利弊，患者签署 知情同意书的情况下，可以使用拉米知情同意书的情况下，可以使用拉米 夫定、替比夫定或替诺福韦治疗。夫定、替比夫定或替诺福韦治疗。2010中国指南妊娠期慢乙肝的处理 妊娠期妇女即使有慢乙肝活动，绝妊娠期妇女即使有慢乙肝活动，绝 大多数表现也较轻，一
11、般不进行抗病大多数表现也较轻，一般不进行抗病 毒治疗。毒治疗。在通常情况下，不对孕妇进行全程在通常情况下，不对孕妇进行全程 的抗病毒治疗，以尽量减少胎儿对治的抗病毒治疗，以尽量减少胎儿对治 疗药物的暴露。疗药物的暴露。妊娠期慢乙肝的处理 少数妊娠期发生肝功能恶化甚至肝功少数妊娠期发生肝功能恶化甚至肝功 能衰竭的患者，为了防止病情进一步恶能衰竭的患者，为了防止病情进一步恶 化和提高肝功能衰竭孕妇的抢救成功率，化和提高肝功能衰竭孕妇的抢救成功率，则需进行抗病毒治疗。则需进行抗病毒治疗。对伴有进展期肝脏疾病孕妇，应对其对伴有进展期肝脏疾病孕妇，应对其 进行全程抗病毒治疗，并在妊娠结束后进行全程抗病毒
12、治疗，并在妊娠结束后 继续治疗。继续治疗。药物的选择 为阻断为阻断HBVHBV母婴传播而进行抗病毒治母婴传播而进行抗病毒治 疗，不提倡全程用药，原因：疗，不提倡全程用药，原因：（1 1）尽量减少胎儿发育成熟前对任何）尽量减少胎儿发育成熟前对任何 有可能危害药物的接触；有可能危害药物的接触；（2 2）由于）由于HBVHBV母婴传播主要发生在围母婴传播主要发生在围 产期，能在分娩前将孕妇血液中的产期，能在分娩前将孕妇血液中的HBV HBV DNA DNA含量降到一定水平即可；含量降到一定水平即可；药物的选择 （3）由于妊娠中孕妇免疫环境的特殊性，即使全程抗病毒治疗，也未必能达到HBeAg 的血清学
13、转换，反而有可能因长期的应用 拉米夫定发生病毒变异，导致抗病毒治疗 的失败；（4）在当前的有关拉米夫定在孕妇中抗 病毒治疗安全性的报道，多是在妊娠的后 3个月使用，而没有试验证明其全程使用的 安全性。临床前毒理学研究临床前毒理学研究遗传毒性 致癌性肾毒性 妊娠分级 LAM1CADV2CETV3CLDT4BTDF5B1.LAM labeling information 2.ADV labeling information 3.ETV labeling information 4.LDT labeling information 5.TDF labeling information 何时停止治疗何
14、时停止治疗 妊娠结束后没有必要继续长期进行抗病妊娠结束后没有必要继续长期进行抗病 毒治疗。因在妊娠结束后的数月，由于皮毒治疗。因在妊娠结束后的数月，由于皮 质醇水平的快速下降，有些人可出现类似质醇水平的快速下降，有些人可出现类似 撤除皮质醇后撤除皮质醇后ALTALT的升高，因此，为了更加的升高，因此，为了更加 安全，拉米夫定或替比夫定并不立即停止安全，拉米夫定或替比夫定并不立即停止 ，而最好维持治疗，而最好维持治疗2 23 3个月，并在停止治个月，并在停止治 疗后进行随访。疗后进行随访。何时停止治疗何时停止治疗 对于慢性乙型肝炎患者，在分对于慢性乙型肝炎患者，在分 娩结束后，抗病毒治疗则按照慢
15、娩结束后，抗病毒治疗则按照慢 性乙型肝炎的抗病毒处理原则进性乙型肝炎的抗病毒处理原则进 行。行。（1）买方可在任何时候出于自身的便利向卖方发出书面通知全部或部分终止合同，终止通知应明确该终止合同是出于买方的便利，合同终止的程度，以及终止的生效日期。（2）农村工作：5.2熟练掌握CNG工艺程序及充装岗位安全操作规程，经培训合格后，持证上岗。3电话服务礼仪5.2.5 各部门要将所选定的统计方法及其使用情况写成书面报告，包括有关建议、意见，报告统计主管部门;（1）客观性原则：评标委员会将按照招标文件的要求，对投标人的投标文件进行认真评审；对投标文件的评审仅依靠投标文件本身，而不依靠投标文件以外的任何
16、因素。4.7.1安全生产法律法规及安全生产基础知识，公司安全生产的规章制度及劳动纪律，有关事故案例；在对服务人才的培训过程中，最重要的是加强员工的服务意识，使员工们认识到服务的价值是为了维护自己的工作权。只有这样，员工们才会自觉、主动、发自内心地进行服务。此外，建立服务价值观、加强服务技巧的训练，同样也是必不可少的。对废止的对外报表，由各部门提出方案，交生产部备案，在总目录中予以注销。国内服务业的水平也在迅速跟进，并有较大的成长空间。如：太平洋百货集团（），非常重视每位顾客的权益，无论服务人员的应对礼仪、作业制度的规划及各项硬件设施的设置与维护，完全是以消费者的安全舒适为着眼点，努力营造消费者
17、“最亲切、最体贴”的百货公司形象。3标准服务流程、标准礼仪与行为的训练育龄期妇女抗病毒治疗应认真进行利益-风险评估 HBV复制阳性，肝功能正常 不要在妊娠前盲目进行抗病毒治疗 肝功能轻度 异常 先保肝治疗，待肝功能恢复正常，稳 定3-6月再妊娠 肝功能中重度受损 积极抗病毒治疗，使用替比夫定或拉米 夫定，待达到完全应答，继续治疗6-12 月，停药后观察半年，病情稳定后妊娠。预防预防HBVHBV的母婴传播的母婴传播 1 1、对、对HBsAgHBsAg阳性的孕妇，应避免阳性的孕妇，应避免羊膜腔羊膜腔 穿刺穿刺，并缩短，并缩短分娩分娩时间，保证时间，保证胎盘胎盘的完的完 整性，尽量减少新生儿暴露于母
18、血的机整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机 会。会。2 2、新生儿、新生儿1212小时内注射小时内注射HBIGHBIG，不同部位，不同部位 接种乙型肝炎疫苗，间隔接种乙型肝炎疫苗，间隔1 1和和6 6个月分别个月分别 接种第接种第2 2和第和第3 3针乙型肝炎疫苗。针乙型肝炎疫苗。预防预防HBVHBV的母婴传播的母婴传播 3 3、妊娠期、妊娠期5 5个月后个月后HBIGHBIG接种，接种，WHOWHO和我国和我国 卫生部都未建议卫生部都未建议HBIGHBIG接种预防母婴传播。接种预防母婴传播。4 4、若前次妊娠末引起围产期传播，则对高、若前次妊娠末引起围产期传播，则对高 病毒载量者（病毒载量者（
19、HBV DNAHBV DNA1 10 07 7copien/mlcopien/ml）给予给予 抗病毒治疗。若前次妊娠发生围产期传播，抗病毒治疗。若前次妊娠发生围产期传播，则本次妊娠围产期传播风险较高，无论病则本次妊娠围产期传播风险较高，无论病 毒载量如何毒载量如何,均强烈建议给予抗病毒治疗均强烈建议给予抗病毒治疗。预防预防HBVHBV的母婴传播的母婴传播 5 5、国际上大部分产科指南不推荐应用、国际上大部分产科指南不推荐应用 剖宫产来预防围产期剖宫产来预防围产期HBVHBV母婴传播。母婴传播。6 6、高病毒载量妊娠妇女预防、高病毒载量妊娠妇女预防HBVHBV的母婴的母婴 传播，妊娠后传播，妊娠
20、后3 3个月可以服个月可以服LAMLAM、LDTLDT至至 分娩后，再维持分娩后，再维持2-32-3个月个月*。7 7、母乳喂养、母乳喂养 新生儿出生后新生儿出生后1212小时内接小时内接 种乙型肝炎免疫球蛋白和乙型肝炎疫苗，种乙型肝炎免疫球蛋白和乙型肝炎疫苗，可母乳喂养。可母乳喂养。*安全起见，妊娠结束后数月，有些人可出现类似撤除皮质醇后ALT升高。妊娠期预防HBV的传播 HBIG接种：HBsAg阳性的孕妇5个月后，每个月 或3周注射1针HBIG，至分娩胎儿出生。1.HBIG不是疫苗，不能引起机体主动 免疫反应。2.新生儿出生后接种注射乙肝疫苗 和HBIG，可降低HBsAg的阳性率95%。妊
21、娠期预防妊娠期预防HBV的传播的传播 3.结果表明此方法无明显优于新生 儿一针HBIG+乙肝疫苗的阻断方法，增加了预防成本。4.HBIG可催生HBV变异。妊娠期抗妊娠期抗HBVHBV治疗治疗1 1、至今尚无一种抗、至今尚无一种抗HBVHBV药物被批准用于药物被批准用于妊娠妇女。妊娠妇女。2 2、在告知风险、权衡利弊、签署知情同、在告知风险、权衡利弊、签署知情同意书，妊娠期妇女可使用意书，妊娠期妇女可使用LAMLAM、LDTLDT或或TDFTDF进行治疗。进行治疗。2 2（1 1）妊娠妇女可使用妊娠妇女可使用LAMLAM治疗，考虑其治疗，考虑其原因，原因，LAMLAM为左旋核苷类似物，因此对人为
22、左旋核苷类似物，因此对人体核酸无作用。体核酸无作用。妊娠期抗妊娠期抗HBVHBV治疗治疗2 2（2 2）LDTLDT、TDFTDF定为妊娠期风险分类定为妊娠期风险分类B B类类药物。药物。2 2（3 3）LAM LAM、LDTLDT用于妊娠妇女治疗的安用于妊娠妇女治疗的安全性数据较多。全性数据较多。3 3、哺乳期抗、哺乳期抗HBVHBV治疗的妇女，建议不要治疗的妇女，建议不要进行母乳喂养。进行母乳喂养。HBV再激活再激活HBV再激活 处于静止期的处于静止期的HBV感染者合并肿瘤感染者合并肿瘤 其它疾病时，因接受化学治疗或免疫抑其它疾病时，因接受化学治疗或免疫抑 制剂治疗期间出现的制剂治疗期间出
23、现的HBV大量复制，并大量复制，并 造成肝脏功能损伤的一种临床表现。造成肝脏功能损伤的一种临床表现。暴露后的时间（周）暴露后的时间（周）0481216202428323652100Yeo et al.J Med Virol 2000;62:299-307HBsAg(+)的实体肿瘤病人的实体肿瘤病人化疗期间的化疗期间的HBV复发复发13%20%13%13%40%01020304050淋巴瘤淋巴瘤胃肠道肿瘤胃肠道肿瘤乳腺癌乳腺癌肺癌肺癌其他其他HBV复发的患者比例复发的患者比例%延迟治疗延迟治疗 (n=193)(n=193)：ALTALT和和 DNA DNA升高时应用拉米夫定升高时应用拉米夫定预防
24、治疗预防治疗(n=65):(n=65):化疗前一化疗前一 周开始直至化疗结束后周开始直至化疗结束后8 8周周ALTALT HBV HBV-DNADNA对外报表实行三级审核制度，即制表人自审，本部门统计负责人复审，领导终审。三审制度实行逐级负责的原则。注：各类快报除外。所谓和气生财，服务人员在迎接客人的时候要始终面带恰到好处的微笑，表现出礼貌、亲切、含蓄、妥帖等等。但是，笑脸也不能过头，切忌不合时宜的大笑，否则会让客人感到莫名其妙，从而产生排斥感。【自检】4 知识产权（3）提交所供货物的技术文件：产品目录、图纸、操作手册、使用说明、维护手册或服务指南；（2）由卖方委托经买方认可的法定质量检测机构
25、进行验收，验收合格后由法定质量检测机构出具验收报告。验收费用应包含在合同价中，买方不再另行支付。23.4 履约保证金应在合同签署之后十五(15)天内由卖方向买方提交，逾期未提交合同无效。6 统计方法的应用程序本次评标,评标委员会成员综合评定各投标人提交的投标文件，由评标委员会综合各评委意见，确定中标候选人。企业面临着重重压力：一方面来源于外来要求，如果所能提供的服务不能改善，就会被其他竞争者取代，外在压力使企业寻求改变；另一方面的压力源于自我要求，内在压力促使自己表现更好、服务更好。因此，成功者都有很高的自我要求。两方面的压力使企业谋求发展，寻求突破，提升服务的质量，自主性地追求改善。HBVH
26、BV再激活再激活 HBsAg阳性患者应用免疫抑制剂 或细胞毒性药物治疗期间或之后 有20%-50%可发生不同程度的HBV 再活动，绝大多数为无症状的肝 炎活动，但也可发生黄疸，小部 分患者甚至发生致命的肝衰竭。HBV再激活分为两个阶段：第一阶段：发生在强烈的细胞毒性化学治疗或免疫抑制剂治疗期间，其特征是病毒复制的增加，主要表现为血清HBV-DNA、HBsAg、HBV-DNA多聚酶的增加以及HBV感染正常的肝细胞。HBV再激活再激活 第二阶段：与细胞毒性化学治疗或免 疫抑制剂停药后免疫功能恢复相关，从而产生迅速的免疫介导的感染肝细 胞的大量破坏。临床上可以导致肝炎、肝衰竭甚至死亡。HBVHBV再
27、激活的危险因素再激活的危险因素包括：包括：免疫抑制剂种类和剂量；免疫抑制剂种类和剂量；细胞毒化疗方法（常用于乳腺癌、胃癌、肺细胞毒化疗方法（常用于乳腺癌、胃癌、肺癌等）；利妥昔单抗（常用于非霍奇金淋癌等）；利妥昔单抗（常用于非霍奇金淋巴瘤等肿瘤）；巴瘤等肿瘤）；免疫抑制剂或化学疗法药物剂量和疗程等。免疫抑制剂或化学疗法药物剂量和疗程等。HBVHBV再激活的危险因素再激活的危险因素 HBsAgHBsAg携带状态，治疗前携带状态，治疗前HBV-DNAHBV-DNA 水平等均会影响水平等均会影响HBVHBV再激活的发生。化再激活的发生。化 学疗法前学疗法前HBV-DNAHBV-DNA10104 4拷
28、贝拷贝/ml/ml是是HBVHBV 激活的独立危险，因激活的独立危险，因 HBsAgHBsAg阳性患者阳性患者 HBV HBV再激活的风险大，而抗再激活的风险大，而抗-HBs-HBs10IU10IU /L /L则风险性较小。则风险性较小。HBVHBV再激活的危险因素再激活的危险因素 HBsAg阴性而抗-HBc阳性的肿瘤 患者化学疗法后也会出现HBV激活,在这些患者中存在HBV 潜在感染,由 于HBV-DNA以半衰期很长、机体很 难清除的 cccDNA形式存在,此时血 中虽然HBsAg阴性,但也有激活的危 险。HBV再激活的危险因素 HBeAg阳性也是高危因素，此外 HBV前C区和基本核心启动子
29、的变 异，在HBeAg阴性的肿瘤患者同 样发现HBV再激活危险性增加。HBVHBV再激活的原因再激活的原因 （1 1）皮质）皮质HBVDNAHBVDNA中含有糖激素的应答成分中含有糖激素的应答成分 ，皮质激素会作用于，皮质激素会作用于HBV-DNAHBV-DNA，激活，激活HBVHBV基基 因表达，使因表达，使HBVHBV再度活跃。再度活跃。（2 2）一些免疫抑制剂（如抗一些免疫抑制剂（如抗CD20CD20单克隆单克隆 抗体）表达于所有的前抗体）表达于所有的前B B细胞和成熟细胞和成熟B B细胞细胞 的减少分化成的浆细胞也减少，继抗体产的减少分化成的浆细胞也减少，继抗体产HBVHBV再激活的原
30、因再激活的原因 生下降。虽然感染生下降。虽然感染HBVHBV的肝细胞溶解主的肝细胞溶解主 要是要是CD8CD8+细胞毒性细胞毒性T T淋巴细胞介导的，但淋巴细胞介导的，但 B B淋巴细胞也可作为抗原呈递细胞，从淋巴细胞也可作为抗原呈递细胞，从 而启动而启动HBVHBV感染中的细胞毒性感染中的细胞毒性T T淋巴细胞淋巴细胞 的特异性反应导致肝细胞炎症坏死，引的特异性反应导致肝细胞炎症坏死，引 起与起与HBVHBV再激活相关的急性肝坏死。再激活相关的急性肝坏死。HBVHBV再激活的原因再激活的原因（3）化学治疗药物本身对肝脏有一定的 损害，可能成为启动因素，打破了肝细 胞内HBV免疫耐受状态。如体
31、外实验结 果表明蒽环类抗生素能以剂量相关方式 刺激HepG2来源的2.2.15细胞分泌HBV-DNA。HBV再激活的处理 对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制 剂治疗的患者，应常规筛查HBsAg，若为 阳性，即使HBV-DNA阴性和ALT正常，也应 在治疗前1周开始服用拉米夫定或其他核 苷(酸)类似物。HBV再激活的处理 HBsAg阴性、阴性、HBcAb阳性的患阳性的患 者，应用利妥昔单抗也可激活者，应用利妥昔单抗也可激活HBV。故只要故只要HBcAb阳性，在应用利妥昔阳性，在应用利妥昔 单抗前即应接受预防性抗病毒治疗。单抗前即应接受预防性抗病毒治疗。HBVHBV再激活的处理再激活的处理 对HB
32、sAg阴性、抗HBc阳性患者，在给 予长期或大剂量免疫抑制剂或细胞毒药 物（特别是针对B或T淋巴细胞单克隆抗 体）治疗时，应密切监测HBV-DNA和HBsAg，若出现阳转则应及时加用抗病毒治疗。HBVHBV再激活的处理再激活的处理 在化疗和免疫抑制剂治疗停止后，应根据患者病情决定停药时间：（1）对于基线HBV DNA2 000 IU/mL的患者，在完成化疗或免疫抑 制剂治疗后，应当继续治疗6个月；HBV再激活的处理 （2）基线HBV-DNA水平较高（2 000 IU/mL）的患者，应当持续治 疗，最好达到慢性乙型肝炎患者同样 的停药标准。（3）对于预期疗程12个月的患者，可以选用拉米夫定或替比
33、夫定。HBV再激活的处理 （4）预期疗程更长的患者，应优先选 用恩替卡韦或阿德福韦酯。（5）核苷(酸)类似物停用后可出现复 发，甚至病情恶化，应予以高度重视。（6）干扰素有骨髓抑制作用，应当避 免选用。HBV再激活的处理 对于HBsAg阴性，但HBcAb或HBsAb 阳性的患者，应用一般免疫抑制剂或细胞 毒性药物治疗诱发HBV再活动的机会非常 少见，尚无足够临床研究证据支持常规予 以预防性抗病毒治疗。儿童慢性乙型肝炎儿童慢性乙型肝炎 抗病毒治疗的选择:1、ALT1.5ULN或60 U/L（以低者为准）HBeAg阳性CHB患儿（1岁以上）至少2次、持续6个月，HBV DNA2000 IU/ml。
34、2、HBeAg阴性CHB患儿（1岁以上）至少3次、持续12个月，需考虑抗病毒治疗，HBV DNA2000 IU/ml。儿童慢性乙型肝炎儿童慢性乙型肝炎 3、排除其他因素引起肝脏疾病的原因，考虑肝穿刺活检 3.1 极轻微、轻度炎症和/或纤维化，治 疗益处不明确，如有HCC家族史，可能 提示需要治疗。3.2 中重度炎症和（或）纤维化，需要抗 病毒治疗。儿童慢性乙型肝炎儿童慢性乙型肝炎特殊CHB患儿需要考虑短期或长期抗HBV治疗。指征包括：肝脏合成功能快速恶化；代偿期或失代偿期肝硬化；HBV感染引起的肾小球肾炎；预防或治疗肝移植后HBV感染复发；肝移植供体抗-HBc阳性；儿童慢性乙型肝炎儿童慢性乙型
35、肝炎需要免疫抑制或化疗；重叠感染（HBV与HIV、HBV与HCV、HBV与HDV）；有肝癌家族史的免疫活动期患儿；处于妊娠后期的高病毒载量孕妇，特别 是既往围产期乙肝免疫阻断失败的经产 妇。儿童CHB的治疗药物选择 FDA批准了4种药物用于治疗儿童CHB：LAM可用于3岁及以上儿童,剂量为3mg/kg.d 最大剂量100mg/d；ADV 用于12岁及以上儿童,剂量成人相同;ETV 用于16岁及以上儿童；IFN-a 可用于112岁的慢性代偿 性CHB患儿；没有药物被批准可用于1岁以下婴儿。儿童CHB抗病毒治疗 IFN-a-2b 已被美国FDA批准用于治疗儿童丙型肝炎，但尚未批准用于治疗儿童CHB
36、。1岁以内患儿不用IFN-a,以免发生严重的痉挛性双侧瘫痪等不良反应。儿童CHB的治疗药物选择 对于12岁以上（体重35kg）慢性乙型 肝炎患儿，其普通IFN-治疗的适应证、疗效及安全性与成人相似，剂量为36 MU/m2，最大剂量不超过10 MU/m2。每周3次。在知情同意的基础上，也可按 成人的剂量和疗程用拉米夫定治疗 或阿 德福韦酯。2010年中国慢性乙型肝炎防治指南 耐药的处理 LAM耐药：停止抗病毒治疗，严密观察；加用其他药物如ADV；改用干扰素，失代偿期肝硬化禁忌使用干扰素。肝炎严重时，最好加用一种抗病毒药物。耐药的处理耐药的处理 ADV初始治疗耐药，且只有轻症肝炎，建 议停用抗病毒
37、药物；如果是中度肝炎，建议停用抗病毒药物并 严密监测；如果是重度肝炎，建议改用IFN，或加LAM（如果从未用过LAM）。核苷（酸）类似物的停药核苷（酸）类似物的停药 一般说来，在没有耐药证据、未出现需停药 的严重不良反应时，核苷（酸）类似物治疗 至少应维持12个月，通常需要更长时间 即便是标签外应用；HBeAg阳性患儿获得完全应答后需进行至 少6个月的巩固治疗，但最适疗程尚不确定；HBeAg阴性患儿的疗程则更不确定。HBV相关肝移植患者相关肝移植患者 1、等待肝移植的终末期肝病或肝癌 2、预防移植肝再感染：LAM和（或）ADV联合乙肝免疫球蛋白 安全有效预防再感染；LAM耐药加用ADV；HBV相关肝移植患者需终身抗病毒；HBsAg阴性接受抗HBc阳性供肝时，也 应接受长期 LAM或乙肝免疫球蛋白预防 治疗。
