1、疾病预后的循证医学评价及应用研究生定稿郑州大学第二附属医院心内科2（优选）疾病预后的循证医学评价及（优选）疾病预后的循证医学评价及应用研究生定稿应用研究生定稿循证医学定义循证医学定义 循证医学（循证医学（evidencebased medicine,evidencebased medicine,EBMEBM）又称实证医学，是指在疾病诊治过）又称实证医学，是指在疾病诊治过程中，将个人临床专业知识与现有最好研程中，将个人临床专业知识与现有最好研究证据、病人选择结合起来进行综合考虑，究证据、病人选择结合起来进行综合考虑，为每个病员做出最佳医疗决策。为每个病员做出最佳医疗决策。循证医学循证医学“三要素
2、三要素”医务人员丰富临床知识（正确诊断）；医务人员丰富临床知识（正确诊断）；现有最好研究证据（真实证据）；现有最好研究证据（真实证据）；病人选择（尊重患者权利病人选择（尊重患者权利 ）循证医学与临床实践循证医学与临床实践 确定需要回答的临床问题确定需要回答的临床问题 寻找可以回答上述问题的最佳证据寻找可以回答上述问题的最佳证据 评价证据的正确性和有效性评价证据的正确性和有效性 临床上实施这一有效措施并回答临床问题临床上实施这一有效措施并回答临床问题学习目的学习目的 掌握科学评价预后研究文献的标准掌握科学评价预后研究文献的标准 掌握预后评定指标、预后研究三要素掌握预后评定指标、预后研究三要素 实
3、践案例临床预后评价实践案例临床预后评价实施研究结果的关键问题实施研究结果的关键问题 资料提供的研究结果是否正确可靠？资料提供的研究结果是否正确可靠？结果是什么？结果是什么？这些结果对处理自己的病人是否有用？这些结果对处理自己的病人是否有用？一、预后循证估计的概念一、预后循证估计的概念 预后（预后（prognosis)指疾病发生后，对疾病未指疾病发生后，对疾病未来病程和结局的预测。来病程和结局的预测。预后是医生、病人及家属都十分关切的问题预后是医生、病人及家属都十分关切的问题 医生在预测疾病病程和结局时，除结合专业知医生在预测疾病病程和结局时，除结合专业知识、患者疾病特征和临床经验外，还要选择最
4、识、患者疾病特征和临床经验外，还要选择最佳科学证据，进行综合判断与估计，使预测疾佳科学证据，进行综合判断与估计，使预测疾病预后结果更可能接近患者真实结局。病预后结果更可能接近患者真实结局。每一位患者会有多种治疗方案的选择 同一种疾病患者会选择不同治疗方案配对消除潜在的混杂因素1、生物学发病期（biological onset)(importance)是否提供结果可能性的可信区间在中国50至100家二级和三级医院中进行预后研究结果应进行统计学分析，了解预后估计的精确性，常用95%可信区间（95%CI，confidence interval）来表示，可信区间越小，则可信度就越靠近真值，结果越精确反
5、之，可信度就差。阳性？偏倚大1、有效证据与患者病况是否一致定量的这些结果发生的可能性有多大评估治疗措施的风险或不良反应:效益风险比首发症状或体征 处理措施 结局测量偏倚观察与判定结局过程发生偏倚。一、预后循证估计的概念（优选）疾病预后的循证医学评价及应用研究生定稿1、可以追踪一个或多个队列Final35 y真实世界研究(real world study,RWS)预后问题的三要素预后问题的三要素 定性的会有什么样的结果发生定性的会有什么样的结果发生 定量的这些结果发生的可能性有多大定量的这些结果发生的可能性有多大 时序的这些结果发生在何时时序的这些结果发生在何时预后研究的意义预后研究的意义 了解
6、疾病发展趋势和后果，为临床治疗决了解疾病发展趋势和后果，为临床治疗决策提供依据；策提供依据；了解影响预后各种因素，通过改变预后因了解影响预后各种因素，通过改变预后因素改变预后；素改变预后；通过预后研究评价治疗措施的效果通过预后研究评价治疗措施的效果查找预后证据的查找预后证据的方法方法 1、探讨疾病对患者的危害性、探讨疾病对患者的危害性2、探讨影响预后的因素、探讨影响预后的因素3、探讨改善预后的措施、探讨改善预后的措施1、疾病对患者的危害性、疾病对患者的危害性 患病后结局痊愈、好转、致残、死亡患病后结局痊愈、好转、致残、死亡 不同结局概率多大？不同结局概率多大？高度重视致残率越高，或病死率越高，
7、对人高度重视致残率越高，或病死率越高，对人类危害就越大，作为首选疾病去研究，如冠类危害就越大，作为首选疾病去研究，如冠心病、高血压等，要注意疾病的转归，对预心病、高血压等，要注意疾病的转归，对预后要有明确的重点指标，还要注意导致不同后要有明确的重点指标，还要注意导致不同结局的影响因素结局的影响因素 2、影响预后的因素、影响预后的因素 无特殊治疗的疾病，预后主要是研究自然转归无特殊治疗的疾病，预后主要是研究自然转归 有治疗方法的疾病（如有治疗方法的疾病（如AMI)，要研究不同干预措施，要研究不同干预措施实施后的转归，观察哪些因素与结局有密切关系实施后的转归，观察哪些因素与结局有密切关系 有些疾病
8、，某个因素可以是致病因素，又是重要的有些疾病，某个因素可以是致病因素，又是重要的预后因素，如年龄、吸烟既是导致急性心肌梗死的预后因素，如年龄、吸烟既是导致急性心肌梗死的危险因素，又是患者的不良预后因素危险因素，又是患者的不良预后因素 某些疾病，不同的病情、病期、年龄、并发症均成某些疾病，不同的病情、病期、年龄、并发症均成为预后因素为预后因素 干预措施对疾病预后有很大的关系，结合预后证据干预措施对疾病预后有很大的关系，结合预后证据，评价影响预后的因素，评价影响预后的因素 影响预后的因素影响预后的因素预后因素（预后因素（prognostic factor)凡是影响疾病凡是影响疾病结果的因素结果的因
9、素 预后因素能用来正确预计疾病结果事件的发生预后因素能用来正确预计疾病结果事件的发生 影响预后的因素影响预后的因素 人口学特征年龄、性别人口学特征年龄、性别 疾病本身特点病情、病程、合并症疾病本身特点病情、病程、合并症 社会经济地位和家庭因素社会经济地位和家庭因素 医疗条件医疗条件 个性特征心理因素和身体素质个性特征心理因素和身体素质 依从性依从性 早期诊断、早期治疗早期诊断、早期治疗 不同疾病的特殊预后因素不同疾病的特殊预后因素 指疾病首发症状或体征出现后，经不同医疗措施处理后，到最后结局所经历的全过程。病人选择（尊重患者权利）5年的NNT*=25预后研究中偏倚的处理方法非致死性心肌梗塞、非
10、致死性卒中、因不稳定型心绞痛住院、动脉血运重建手术、心血管死亡三、影响预后研究证据质量的常见偏倚全国启动时间2013年7月存活队列偏倚分组偏倚的特殊形式，死亡病例没有进入研究。随机化方法增加组间的可比性1、对疾病结局患者生存概率观察包括三个指标定量的这些结果发生的可能性有多大四、预后证据的质量评价如年龄、性别、有无并发症等限制，从而控制混杂作用；配对消除潜在的混杂因素科研题目通心络胶囊治疗冠心病心绞痛安全性和有效性的多中心、开放性临床研究6-monthly病死率 某时期内因某病死亡的病例数占该病总病例数的百早期正确诊断和早期合理治疗是改善预后的最佳方案，对疾病的结局至关重要，否则很可能导致不好
11、的结局发生。统计学方法是否正确合理。（2）出院诊断或住院期间死亡诊断为心衰患者人口学特征年龄、性别人口学特征年龄、性别 不同的疾病有年龄和性别的差异不同的疾病有年龄和性别的差异 同一疾病不同年龄和性别又有不同结局同一疾病不同年龄和性别又有不同结局疾病本身的特点疾病本身的特点 疾病的性质、临床类型、病变程度和病疾病的性质、临床类型、病变程度和病情等，均可影响疾病的预后情等，均可影响疾病的预后 引用文献作为临床判断预后的佐证时，引用文献作为临床判断预后的佐证时，一定要认真分析纳入病例的临床类型和一定要认真分析纳入病例的临床类型和病情，与实际病例有无差别，是否做过病情，与实际病例有无差别，是否做过分
12、层处理，这样才能恰当地利用文献做分层处理，这样才能恰当地利用文献做出预后的判断出预后的判断 社会、家庭因素社会、家庭因素 社会、家庭因素对患者预后都有一定关系。社会、家庭因素对患者预后都有一定关系。医疗制度、社会保障制度、家庭经济状况、医疗制度、社会保障制度、家庭经济状况、患者在家中地位及重要性、社会及家庭成员患者在家中地位及重要性、社会及家庭成员对患者的关怀、照顾程度以及患者文化程度对患者的关怀、照顾程度以及患者文化程度和心理承受能力等都会影响疾病预后和心理承受能力等都会影响疾病预后。医疗条件医疗条件 医疗条件的好坏，直接影响疾病的预后医疗条件的好坏，直接影响疾病的预后 临床文献的应用，要了
13、解研究单位的医疗临床文献的应用，要了解研究单位的医疗设备及医疗水平，尤其是重病，预后的结设备及医疗水平，尤其是重病，预后的结果与医疗条件明显相关果与医疗条件明显相关 。个性特征（心理因素和身体素质）个性特征（心理因素和身体素质）患者的身体素质依据其年龄、性别、营养患者的身体素质依据其年龄、性别、营养状况、免疫功能、家族遗传、心理素质等状况、免疫功能、家族遗传、心理素质等因素，均可影响预后，应综合评价因素，均可影响预后，应综合评价 体质的好坏，患病后的症状轻重不同，疾体质的好坏，患病后的症状轻重不同，疾病预后也不同病预后也不同 早期诊断、早期治疗早期诊断、早期治疗 早期正确诊断和早期合理治疗是改
14、善预后早期正确诊断和早期合理治疗是改善预后的最佳方案，对疾病的结局至关重要，否的最佳方案，对疾病的结局至关重要，否则很可能导致不好的结局发生。则很可能导致不好的结局发生。分析时要对疾病不同期的病例进行分层分分析时要对疾病不同期的病例进行分层分析，否则结论可信度就差析，否则结论可信度就差。其他影响预后的因素其他影响预后的因素 依从性依从性 干预措施对疾病的预后有很大的关系，干预措施对疾病的预后有很大的关系，结合预后的证据，在评价影响预后的结结合预后的证据，在评价影响预后的结局中有重要作用，有些疾病干预后有好局中有重要作用，有些疾病干预后有好的结果，有些则相反。的结果，有些则相反。同一种干预措施结
15、果和预后也不尽相同同一种干预措施结果和预后也不尽相同3、改善预后的措施、改善预后的措施 改善预后必须是有效的防治措施，防止并发症发生改善预后必须是有效的防治措施，防止并发症发生，积极治疗并处理不良的预后因素，积极治疗并处理不良的预后因素。早期有效的治疗、措施得当（药物选择合理、手术早期有效的治疗、措施得当（药物选择合理、手术时机恰当）都可改善患者预后时机恰当）都可改善患者预后。同一组疾病，并发症不同，预后也不同。如急性心同一组疾病，并发症不同，预后也不同。如急性心肌梗死，并发心脏破裂、心衰、心律失常等都是影肌梗死，并发心脏破裂、心衰、心律失常等都是影响预后的重要因素，如对疾病治疗及时，处理得当
16、响预后的重要因素，如对疾病治疗及时，处理得当，就可避免并发症的发生，预后就大大改观。，就可避免并发症的发生，预后就大大改观。所以我们该做的是如何使每种疾病得到满意合理的所以我们该做的是如何使每种疾病得到满意合理的干预而改善预后干预而改善预后。如何为如何为AMIAMI患者制定合适有效的治疗方案？患者制定合适有效的治疗方案？目前对目前对AMI患者可选择的治疗方案：患者可选择的治疗方案：药物治疗药物治疗 冠脉支架术冠脉支架术 急诊冠脉搭桥术急诊冠脉搭桥术 合理的治疗方案合理的治疗方案以人为本以人为本如何给病人选择合适治疗方案如何给病人选择合适治疗方案?每一位患者会有多种治疗方案的选择每一位患者会有多
17、种治疗方案的选择 同一种疾病患者会选择不同治疗方案同一种疾病患者会选择不同治疗方案 两个中心两个中心人人病病以病为中心以病为中心 良好的结局良好的结局（一）、（一）、自然病史自然病史 自然病史（自然病史（natural history of disease）是）是指没有任何干预措施情况下，疾病本身发生指没有任何干预措施情况下，疾病本身发生、发展到结局的整个自然过程、发展到结局的整个自然过程。分四个时期分四个时期1、生物学发病期（、生物学发病期（biological onset)2、亚临床期（、亚临床期（subclinical stage)3、临床期（、临床期（clinical stage）4、
18、结局（、结局（outcome)临床流行病学临床流行病学循证医学循证医学致病因素致病因素设计、衡量、评价设计、衡量、评价DMEDME疾病疾病生物学发病期生物学发病期临床期临床期人体功能或人体功能或结构发生改变结构发生改变暴露暴露因素因素吸收吸收剂量剂量早期生物早期生物效应效应亚临床期亚临床期临床期临床期干预措施干预措施预后结局预后结局暴露因素暴露因素-疾病发生疾病发生-预后结局之间的关系预后结局之间的关系（二）临床病程（二）临床病程 临床病程（临床病程（course of illness)指疾病首发症状或体征出现后，经不同医疗措施指疾病首发症状或体征出现后，经不同医疗措施处理后，到最后结局所经历
19、的全过程处理后，到最后结局所经历的全过程。如果开始治疗时已到疾病晚期，对预后影响很大如果开始治疗时已到疾病晚期，对预后影响很大。寻找可以回答上述问题的最佳证据样本人群是否具有代表性，限制排除其他因素的干扰，但获得结论有很大局限性，应用范围小由于不正确的组成病例组和对照组进行观察，没有达到两组病人的可比性，即从研究开始两组病人就存在除研究因素以外的差异，如各医院收治患者的病情、病程、医院条件不同、临床类型、地区不同、是否合并其他疾病、病人经济状况及有无治疗影响等，使研究结果发生偏倚，均会影响预后分析的结论。分组是否真正科学随机 分层、偏倚等问题如果开始治疗时已到疾病晚期，对预后影响很大。（三）疾
20、病转归与预后的描述首发症状或体征 处理措施 结局瑞舒伐他汀 20 mg同一疾病不同年龄和性别又有不同结局瑞舒伐他汀 8901 8412 3893 1353 538 157复发率(recurrence rate)预后因素研究的统计学方法4、病例对照研究(casecontrol study)预后研究结果应进行统计学分析，了解预后估计的精确性，常用95%可信区间（95%CI，confidence interval）来表示，可信区间越小，则可信度就越靠近真值，结果越精确反之，可信度就差。文献中的病人与自己的病人比较预后因素（prognostic factor)凡是影响疾病结果的因素负责单位第二军医大学
21、长征医院二、预后研究的设计方案影响预后研究证据质量的偏倚N Eng J Med 2008;359:2195-2207自然病史自然病史D D痊愈痊愈好转好转死亡死亡生物生物发病期发病期亚临床期亚临床期临床期临床期结局结局时间时间临床病程临床病程 首发症状或体征首发症状或体征 处理措施处理措施 结局结局 预后预后治疗治疗诊断诊断（三）疾病转归与预后的描述（三）疾病转归与预后的描述 任何疾病都要经过长短不等的临床病程，逐任何疾病都要经过长短不等的临床病程，逐步发展为痊愈、好转、无效、恶化、并发症步发展为痊愈、好转、无效、恶化、并发症、后遗症、致残或死亡等结果、后遗症、致残或死亡等结果 在研究疾病的转
22、归与结局中，不管小样本还在研究疾病的转归与结局中，不管小样本还是大样本的研究，其目的都是为临床提供判是大样本的研究，其目的都是为临床提供判断预后方面的可靠证据断预后方面的可靠证据 描述预后常用的指标描述预后常用的指标用简单的率表示用简单的率表示 有效率（有效率（response rate)治愈率治愈率(recovery rate)缓解率缓解率(rimission rate)复发率复发率(recurrence rate)致残率致残率(disability rate)病死率病死率(casefatality)5年生存率年生存率(5year survival rate)应用这些指标，明确预后的终点，这
23、样才能应用这些指标，明确预后的终点，这样才能在研究预后的文献中，使用相同的指标相互比较，在研究预后的文献中，使用相同的指标相互比较，取得最佳证据，以期用于临床对预后的判断取得最佳证据，以期用于临床对预后的判断 描述预后常用的指标描述预后常用的指标指标名称指标名称 定义定义有效率有效率 患某病经过治疗后，证实有效病例占同期该病总病患某病经过治疗后，证实有效病例占同期该病总病 例数的百分率例数的百分率缓解率缓解率 患某病经过治疗后，达到临床疾病消失期的例数占患某病经过治疗后，达到临床疾病消失期的例数占 同期该病总病例数的百分率同期该病总病例数的百分率 复发率复发率 患某病已经缓解或痊愈后，重新复发
24、患者占同期该患某病已经缓解或痊愈后，重新复发患者占同期该 病总病例数的百分率病总病例数的百分率病死率病死率 某时期内因某病死亡的病例数占该病总病例数的百某时期内因某病死亡的病例数占该病总病例数的百 分率分率5 5年生存率年生存率 从疾病某点开始到从疾病某点开始到5 5年时存活病例占该病总观察病年时存活病例占该病总观察病 例数百分率例数百分率 描述预后较为复杂的表达指标描述预后较为复杂的表达指标 生存率曲线（生存率曲线（survival rate curve）:了解不同年份了解不同年份患者的生存率患者的生存率 潜在减寿年数潜在减寿年数(potential years of life lost,P
25、YLL)综合估计某种死因，对一定年龄组人群危害程度综合估计某种死因，对一定年龄组人群危害程度 伤残调整寿命年伤残调整寿命年(disability adjusted life year，DALY)定量计算疾病造成的早死与残疾，对健康寿定量计算疾病造成的早死与残疾，对健康寿命年损失的综合指标。命年损失的综合指标。生存质量生存质量(quality of life)预后因素研究的统计学方法预后因素研究的统计学方法 单因素分析单因素分析 多元多元Logistic Logistic回归分析回归分析 筛选与疾筛选与疾病相关的主要预后因素以及这些因素在决病相关的主要预后因素以及这些因素在决定预后中的相对比重定
26、预后中的相对比重 Cox模型建立疾病预后函数或预后指数。模型建立疾病预后函数或预后指数。同时能有效处理随访时间长短不一、资料同时能有效处理随访时间长短不一、资料失访等终检值问题。失访等终检值问题。二、二、预后研究的设计方案预后研究的设计方案预后研究方案前瞻性和回顾性两大类型预后研究方案前瞻性和回顾性两大类型 随机对照研究随机对照研究1、前瞻性研究方案、前瞻性研究方案 队列研究队列研究 临床对照研究临床对照研究 描述性研究描述性研究 回顾性队列研究回顾性队列研究2、回顾性研究方案、回顾性研究方案 病例对照研究病例对照研究 描述性研究描述性研究预后研究中的关键问题预后研究中的关键问题 队列研究的起
27、始点必须有明确的标准；队列研究的起始点必须有明确的标准；研究对象的来源和分组研究对象的来源和分组 研究人群与目标人群一致研究人群与目标人群一致 分组具有可比性分组具有可比性 随访和失访随访和失访1、队列研究、队列研究(cohort study)队列研究是预后研究中最佳设计方案，可以队列研究是预后研究中最佳设计方案，可以对疾病结局及预后因素进行研究，具有很高对疾病结局及预后因素进行研究，具有很高的论证强度，实施较随机临床对照研究容易的论证强度，实施较随机临床对照研究容易，病例数大，随访时间长。随访结束后可以，病例数大，随访时间长。随访结束后可以按照人口学特征、病理学特征、病情特点，按照人口学特征
28、、病理学特征、病情特点，分为不同的亚组进行比较，获得可信度较高分为不同的亚组进行比较，获得可信度较高的各种不同结局的可能性的各种不同结局的可能性 在实际工作中，如果过去的资料比较完整，在实际工作中，如果过去的资料比较完整，为增大样本数量，缩短研究时间，这时也可为增大样本数量，缩短研究时间，这时也可采用回顾性队列研究采用回顾性队列研究 队列研究设计特点队列研究设计特点1、可以追踪一个或多个队列、可以追踪一个或多个队列 2、研究要求纳入的病人要有一定的代表性，、研究要求纳入的病人要有一定的代表性，能代表所研究的疾病人群能代表所研究的疾病人群3、研究对象入组时均不应该已经具有或曾经发生、研究对象入组
29、时均不应该已经具有或曾经发生过该疾病的结局过该疾病的结局4、应该采取客观的疾病终点指标统一的判断标准、应该采取客观的疾病终点指标统一的判断标准，必要时采用盲法判断，必要时采用盲法判断5、研究的随访时间要足够长，尽可能进行全程随、研究的随访时间要足够长，尽可能进行全程随访防止失访人数增多，影响研究结果的真实性访防止失访人数增多，影响研究结果的真实性6、队列研究可以是前瞻性或回顾性研究、队列研究可以是前瞻性或回顾性研究中国住院患者心力衰竭注册研究中国住院患者心力衰竭注册研究China National HF registry China National HF registry(CNHF)(CNH
30、F)中华人民共和国科技部十二五国家科技支撑计中华人民共和国科技部十二五国家科技支撑计划项目课题（划项目课题（2011BAI11B102011BAI11B10）。）。全国性、多中心、登记人群队列、前瞻性、观全国性、多中心、登记人群队列、前瞻性、观察性研究。察性研究。在中国在中国5050至至100100家二级和三级医院中进行家二级和三级医院中进行 瑞舒伐他汀 20 mg(8901)干预措施对疾病的预后有很大的关系，结合预后的证据，在评价影响预后的结局中有重要作用，有些疾病干预后有好的结果，有些则相反。同一种干预措施结果和预后也不尽相同6、队列研究可以是前瞻性或回顾性研究瑞舒伐他汀显著降低主要终点事
31、件风险同一疾病不同年龄和性别又有不同结局治疗12个月后，对 LDLC、HDLC、TG和hsCRP的影响瑞舒伐他汀显著降低主要终点事件风险文献中的病人与自己的病人比较(二)、原始治疗性证据的重要性评价评估治疗措施的风险或不良反应:效益风险比如年龄、性别、有无并发症等限制，从而控制混杂作用；寻找可以回答上述问题的最佳证据预后研究证据的临床重要性评价病人具体病情医务人员丰富临床知识（正确诊断）；*以Altman和Anderson的方法为基础外推的数据在中国50至100家二级和三级医院中进行入选入选/排除标准排除标准 入选标准入选标准（1 1）心血管内科出院的患者）心血管内科出院的患者 （2 2）出院
32、诊断或住院期间死亡诊断为心衰患）出院诊断或住院期间死亡诊断为心衰患者者（3 3）同意签署知情同意书）同意签署知情同意书 排除标准：排除标准：（1 1）不同意签署知情同意书）不同意签署知情同意书 （2 2）此前住院期间已参加本研究的患者）此前住院期间已参加本研究的患者 2、随机临床对照研究、随机临床对照研究(randomized clinical controlled tyial，RCT)RCT是防治性研究中的金方案，研究是防治性研究中的金方案，研究预后时依然在应用，结论的真实性较预后时依然在应用，结论的真实性较好，该设计方案从可行性和伦理道德好，该设计方案从可行性和伦理道德考虑采纳者很少，在设
33、计分组过程中考虑采纳者很少，在设计分组过程中及预后随访时间较长等方面，有一定及预后随访时间较长等方面，有一定困难。困难。Rury Holman教授教授 牛津大学，英国牛津大学，英国潘长玉教授潘长玉教授胡大一教授胡大一教授中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院北京大学人民医院北京大学人民医院阿卡波糖心血管评估试验(ACE)随机，双盲，多中心，对照试验，比较阿卡波随机，双盲，多中心，对照试验，比较阿卡波 糖与安慰剂对冠心病合并糖与安慰剂对冠心病合并IGT患者临床效果患者临床效果主要入选标准主要入选标准 男或女性，年龄男或女性，年龄 50岁岁 确诊的心血管疾病确诊的心血管疾病 1 既往心肌梗死史既
34、往心肌梗死史2 既往不稳定型心绞痛史既往不稳定型心绞痛史3 稳定型心绞痛稳定型心绞痛 优化的心血管治疗优化的心血管治疗 口服葡萄糖耐量试验筛选，空腹血浆口服葡萄糖耐量试验筛选，空腹血浆葡萄糖浓度葡萄糖浓度7.0 mmol/l，餐后血糖7.8mmol/l 11.1mmol/l 签署知情同意书签署知情同意书冠脉造影狭窄冠脉造影狭窄50%JUPITER JUPITER 研究设计研究设计研究设计研究设计随机、双盲、安慰剂对照、多中心研究，评估瑞舒伐他汀随机、双盲、安慰剂对照、多中心研究，评估瑞舒伐他汀20mg/d20mg/d与安与安慰剂相比，是否可以降低首发主要心血管事件的发生率慰剂相比，是否可以降低
35、首发主要心血管事件的发生率中位随访中位随访1.91.9年，最长随访年，最长随访5 5年年Ridker P et al.N Eng J Med 2008;359359:2195-2207血脂血脂CRPCRP耐受性耐受性安慰剂安慰剂导入导入 16 2430413Final35 y 6-monthlyVisit:Week:随机化随机化瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 20 mg(20 mg(89018901)安慰剂安慰剂(89018901)导入导入/符合要求符合要求既往无心血管疾病史既往无心血管疾病史男性男性 50 yrs 50 yrs女性女性 60 yrs 60 yrsLDL-C130mg/dl(3.4mmo
36、l/L)LDL-C130mg/dl(3.4mmol/L)hsCRP2.0mg/lhsCRP2.0mg/lTG500mg/dl(5.6mmol/l)TG500mg/dl(5.6mmol/l)血脂血脂CRPCRP耐受性耐受性血脂血脂CRPCRP耐受性耐受性糖化血红蛋白糖化血红蛋白主要终点：首发主要心血管事件的发生率非致死性心肌梗塞、非致死性卒中、因不稳定型心绞痛住院、动脉血运重建手术、心血管死亡治疗治疗1212个月后，个月后，对对 LDLC LDLC、HDLCHDLC、TGTG和和hsCRPhsCRP的影响的影响-60-60-50-50-40-40-30-30-20-20-10-100 01010
37、LDL-CLDL-CHDL-CHDL-CTGTGhsCRPhsCRP自基线变化的百分比自基线变化的百分比 (%)(%)50%50%4%4%17%17%37%37%p0.001p0.001p0.001p0.001*p0.001p0.001p0.001p0.001瑞舒伐他汀和安慰剂之间变化的百分比瑞舒伐他汀和安慰剂之间变化的百分比Ridker P et al.N Eng J Med 2008;359:2195-2207Ridker P et al.N Eng J Med 2008;359:2195-22070 01 12 23 34 45 56 67 78 89 90 01 12 23 34 45
38、 5年年安慰剂安慰剂瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 20 mg 20 mg瑞舒伐他汀显著降低主要终点事件风险瑞舒伐他汀显著降低主要终点事件风险出现主要终点患者的百分比出现主要终点患者的百分比%44%44%危险度危险度 0.56 0.56(95%(95%可信限可信限 0.46-0.69)0.46-0.69)P0.00001P0.000012 2年的年的NNT =95NNT =955 5年的年的NNTNNT*=25=25*以以AltmanAltman和和AndersonAnderson的方法为基础外推的数据的方法为基础外推的数据存在风险的患者人数存在风险的患者人数瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 8901 8901 8
39、412 8412 3893 1353 3893 1353 538 157538 157安慰剂安慰剂 8901 8901 8353 8353 3872 1333 3872 1333 531 531 174 174Ridker P et al.N Eng J Med 2008;359:2195-2207Ridker P et al.N Eng J Med 2008;359:2195-2207其他研究方案其他研究方案 3、临床对照研究、临床对照研究(clinical controlled trial，CCT)4、病例对照研究、病例对照研究(casecontrol study)5、描述性研究、描述性研
40、究(discriptive study)6、真实世界的研究、真实世界的研究(real world study,RWS)真实世界研究真实世界研究(real world study,RWS)起源于实用性临床试验，属于药物流行病起源于实用性临床试验，属于药物流行病学范畴，是指在较大样本量基础上根据患学范畴，是指在较大样本量基础上根据患者的实际病情和意愿非随机选择治疗措施者的实际病情和意愿非随机选择治疗措施，以进一步评价干预措施的外部有效性和，以进一步评价干预措施的外部有效性和安全性。安全性。可用于防治性研究、诊断和预后病因等方可用于防治性研究、诊断和预后病因等方面的研究。面的研究。目的旨在获得更符合
41、临床实际的证据是研目的旨在获得更符合临床实际的证据是研究结果更易转化到临床实践中。究结果更易转化到临床实践中。RWS 涵盖范围广涵盖范围广 样本量大样本量大 效果研究效果研究 研究时间长研究时间长 临床观察和随访为主临床观察和随访为主 非随机、开放、非盲非随机、开放、非盲 较宽纳入和较小排除较宽纳入和较小排除标准标准 RCT 涵盖范围小涵盖范围小 样本量较小样本量较小 效力研究效力研究 研究时间短研究时间短 试验性方法为主试验性方法为主 随机、盲法、标准化随机、盲法、标准化 严格纳入和排除标准严格纳入和排除标准RWS与与RCT的区别的区别通心络胶囊治疗心绞痛真实世界研究通心络胶囊治疗心绞痛真实
42、世界研究（TRWS)科研题目通心络胶囊治疗冠心病心绞痛安全科研题目通心络胶囊治疗冠心病心绞痛安全性和有效性的多中心、开放性临床研究性和有效性的多中心、开放性临床研究 参加单位全国参加单位全国1000家医院家医院 全国启动时间全国启动时间2013年年7月月 负责单位第二军医大学长征医院负责单位第二军医大学长征医院 首席科学家吴宗贵教授首席科学家吴宗贵教授 统计学单位上海中医药大学临床评价中心统计学单位上海中医药大学临床评价中心三、影响预后研究证据质量的常见偏倚三、影响预后研究证据质量的常见偏倚 集合偏倚又称分组偏倚，就诊偏倚；存在集合偏倚又称分组偏倚，就诊偏倚；存在于现在不同医疗单位之间。于现在
43、不同医疗单位之间。存活队列偏倚分组偏倚的特殊形式，死亡病存活队列偏倚分组偏倚的特殊形式，死亡病例没有进入研究。例没有进入研究。迁移偏倚退出、失访、转移迁移偏倚退出、失访、转移 测量偏倚观察与判定结局过程发生偏倚。测量偏倚观察与判定结局过程发生偏倚。1、集中偏倚（、集中偏倚（assembly bias）（就诊偏倚）（就诊偏倚）由于不正确的组成病例组和对照组进行观由于不正确的组成病例组和对照组进行观察，没有达到两组病人的可比性，即从研究察，没有达到两组病人的可比性，即从研究开始两组病人就存在除研究因素以外的差异开始两组病人就存在除研究因素以外的差异，如各医院收治患者的病情、病程、医院条，如各医院收
44、治患者的病情、病程、医院条件不同、临床类型、地区不同、是否合并其件不同、临床类型、地区不同、是否合并其他疾病、病人经济状况及有无治疗影响等，他疾病、病人经济状况及有无治疗影响等，使研究结果发生偏倚，均会影响预后分析的使研究结果发生偏倚，均会影响预后分析的结论结论。影响预后研究证据质量的偏倚影响预后研究证据质量的偏倚影响预后研究证据质量的偏倚影响预后研究证据质量的偏倚2、迁移性偏倚（、迁移性偏倚（migration bias）也叫撤退）也叫撤退性偏倚（性偏倚（withdrawal bias），研究中病人），研究中病人可能移动到别的队列或退出研究，如果离可能移动到别的队列或退出研究，如果离开某个队
45、列的病人特征与离开另一队列的开某个队列的病人特征与离开另一队列的病人的特征相似，则不会发生偏倚。然而病人的特征相似，则不会发生偏倚。然而这种情况很少，通常病人退出研究或移动这种情况很少，通常病人退出研究或移动到别的队列都与预后有关。如失访病人等到别的队列都与预后有关。如失访病人等3、测量性偏倚（、测量性偏倚（measurement bias)预后研究中偏倚的处理方法预后研究中偏倚的处理方法 随机化方法增加组间的可比性随机化方法增加组间的可比性 限制排除其他因素的干扰，但获得结论有限制排除其他因素的干扰，但获得结论有很大局限性，应用范围小很大局限性，应用范围小 配对消除潜在的混杂因素配对消除潜在
46、的混杂因素 分层分层 标准化标准化 多因素分析方法多因素分析方法集中偏倚的控制措施集中偏倚的控制措施 随机化（随机化（randomization):randomization):唯一能将已知和唯一能将已知和未知因素在组间达到平衡的一种方法，预后未知因素在组间达到平衡的一种方法，预后研究中通常不可能使用仅在某种特殊情况下研究中通常不可能使用仅在某种特殊情况下，如在研究治疗对预后的影响时采用，如在研究治疗对预后的影响时采用 限制（限制（restriction):restriction):即增加排除标准将已即增加排除标准将已知存在混杂因素的对象不纳入研究，规定各知存在混杂因素的对象不纳入研究，规定各
47、比较组在人口学特征上近似或疾病特征上相比较组在人口学特征上近似或疾病特征上相同，把纳入研究对象限制在一狭窄特征范围同，把纳入研究对象限制在一狭窄特征范围内，以保证其一致性。如年龄、性别、有无内，以保证其一致性。如年龄、性别、有无并发症等限制，从而控制混杂作用；并发症等限制，从而控制混杂作用；集中偏倚的控制措施集中偏倚的控制措施 配对配对(matching)(matching)将某些影响预后的重要将某些影响预后的重要因素作为配对因素，使两组除研究因素外因素作为配对因素，使两组除研究因素外，其他对预后有影响的因素尽量相同，以，其他对预后有影响的因素尽量相同，以消除混杂作用，如年龄、性别、病程、病消
48、除混杂作用，如年龄、性别、病程、病期、进展速度、前期治疗等作为配对因素期、进展速度、前期治疗等作为配对因素，以减少选择性偏倚，以减少选择性偏倚 。集中偏倚的控制措施集中偏倚的控制措施 分层（分层（stratification):stratification):主要是分层分主要是分层分析，是一种最常用检查有无偏倚尤其是混析，是一种最常用检查有无偏倚尤其是混杂性偏倚的方法杂性偏倚的方法 多因素分析（多因素分析（multivariable analysis)multivariable analysis)是唯一同时调整多个变量的方法。采取这是唯一同时调整多个变量的方法。采取这种方法减少偏倚，研究结果可
49、信度就大种方法减少偏倚，研究结果可信度就大 四、预后证据的质量评价四、预后证据的质量评价 循证医学要求每一位临床医师在回答患者循证医学要求每一位临床医师在回答患者的医学问题时，应基于当前最佳的科学证的医学问题时，应基于当前最佳的科学证据据 医生在面临疾病预后问题时，要寻找已发医生在面临疾病预后问题时，要寻找已发表的有关疾病预后研究文献所提供的最佳表的有关疾病预后研究文献所提供的最佳科学依据来回答病人的临床问题科学依据来回答病人的临床问题 评价防治措施真实程度，对患者是否安全有效评价防治措施真实程度，对患者是否安全有效 评估治疗措施的风险或不良反应评估治疗措施的风险或不良反应:效益风险比效益风险
50、比患者依从性如何患者依从性如何:社会经济因素社会经济因素:效益经济比效益经济比其它其它 用科学的方法评价分析用科学的方法评价分析达到最佳循证医学防治实践效果达到最佳循证医学防治实践效果最佳的防治干预措施？最佳的防治干预措施？预后证据的质量评价预后证据的质量评价 预后研究文献是否可作为可靠证据应用于预后研究文献是否可作为可靠证据应用于临床，首先要对该文献按照预后文献评价临床，首先要对该文献按照预后文献评价原则进行评价，判断设计是否严谨，有无原则进行评价，判断设计是否严谨，有无偏倚，结论是否可信偏倚，结论是否可信 根据预后研究的质量水平，循证预后证据根据预后研究的质量水平，循证预后证据分五级表分五
