1、病 例 分 析 PICU机械通气困难撤机治机械通气困难撤机治疗体会疗体会武 汉 儿 童 医 院重症医学科 陈 锋 这是一个平常这是一个平常的的PICU患儿呼吸机治患儿呼吸机治疗病例疗病例 但希望能带给大家不但希望能带给大家不平常的平常的思考思考1 分分 析析 讨讨 论论 点点23病病 例例 介介 绍绍 讨讨 论论 及及 思思 考考 CONTENTS目目 录录1 分分 析析 讨讨 论论 点点23病病 例例 介介 绍绍 讨讨 论论 及及 思思 考考 CONTENTS目目 录录CONTENTS1 病历病历介绍介绍时时 间间地地 点点人人 物物CONTENTS1 病历病历介绍介绍既往体健，生长发育正常
2、女女，3岁岁11月月 患儿4天前出现间断发热，Tmax 38.5，偶有咳嗽，自服“阿莫西林及磺胺黄那敏”，1天前出现呼吸急促，呈点头呼吸，遂送到当地医院住院给予“阿莫西林克拉维酸钾、头孢硫脒抗感染，强心，利尿”等治疗，呼吸困难缓解不明显。间断发热间断发热4天，气促天，气促1天天现病史现病史TroublTrouble e！以以“肺炎、呼吸衰竭、心力衰竭肺炎、呼吸衰竭、心力衰竭”为主要诊断收为主要诊断收入重症监护室。入重症监护室。查体：T 38.1，P 140次/分，R 35次/分，BP 90/56mmHg，SPO2 88%左右（双鼻导管给氧3L/min）；神志清楚，烦躁不安，口唇发绀，全身皮肤未
3、见皮疹，皮下无出血，全身无水肿。瞳孔等大等圆，对光反射正常，颈软。呼吸急促，三凹征明显，双侧呼吸运动对称，双肺可闻及湿性啰音。心律齐，心音有力，心脏各听诊区均未闻及杂音。腹部外形正常，全腹柔软，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及。四肢未见异常，活动无受限，各关节未见异常，活动无受限，四肢肌力五级，双侧膝腱反射正常引出，Brudzinkski征阴性，Kernig征阴性。入院后查体入院后查体CONTENTS1 病历病历介绍介绍辅助检查辅助检查CONTENTS1 病历病历介绍介绍2016.12.0912.09 血气分析CONTENTS1 病历病历介绍介绍辅助检查辅助检查12急性支气管肺炎4I 型呼吸衰竭
4、肺炎支原体感染初初 步步 诊诊 断断CONTENTS1 病历病历介绍介绍3心力衰竭强心、利尿强心、利尿等对症支持治疗呼吸机呼吸机支持支持镇痛镇静治镇痛镇静治疗疗抗抗感染感染治疗治疗改善呼吸，纠正缺氧状态促进心肌收缩力，减轻心脏前后负荷压力控制通气，呼吸频率 30次每分，给氧浓度为 50%，PEEP为 5厘米水柱，PIP为 20厘米水柱，吸呼比为1:1.5.治疗方案治疗方案CONTENTS1 病历病历介绍介绍诊疗经过诊疗经过CONTENTS1 病历病历介绍介绍 入院后立即给予美罗培南、替考拉宁、阿奇霉素、奥司他韦抗感染。12.09 10:00 复查血气分析：PH 7.41，PCO2 35.6mm
5、Hg，PO2 74mmHg，HCO3 22.2 mmol/L，SO2 95.1%，BE-1.7mmol/L，Na141 mmol/L，K 5.04 mmol/L，iCa1.20 mmol/L，Hb 12.5g/dl抗菌素调整方案诊疗经过诊疗经过CONTENTS1 病历病历介绍介绍美罗培南(12.09-12.13)万古霉素(12.09-12.13)阿奇霉素片 （10mg/kg，Po，吃3停4*4个疗程）舒普深（头孢哌酮/舒巴坦）(2016.12.14-2017.01.06)斯沃（利奈唑胺注射液）(2016.12.14-2016.12.24)利奈唑胺片 2017.01.02威凡（伏立康唑注射液）(
6、2016.12.14-2016.12.26)伏立康唑片 2017.01.09第 14 页西地兰速尿针咪达唑仑瑞芬太尼氨溴索乌司他丁甲基强的松龙奥美拉唑丙种球蛋白白蛋白 强强 心心 利利 尿尿 镇镇 痛痛 镇镇 静静 化化 痰痰 抗抗 炎炎 其其 他他诊疗经过诊疗经过CONTENTS1 病历病历介绍介绍其他合并用药诊疗经过诊疗经过CONTENTS1 病历病历介绍介绍12.272017.01.012017.01.07脑脊液脑脊液脑脊液检查正常。脑脊液检查正常。脑脊液寡克隆检脑脊液寡克隆检测阴性测阴性颅脑颅脑MRI双侧侧脑室扩大，双侧侧脑室扩大，双侧大脑半球及小双侧大脑半球及小脑脑沟增宽脑脑沟增宽。
7、脑电图脑电图异常儿童脑电图，异常儿童脑电图，枕区优势节律不枕区优势节律不突出；背景较弥突出；背景较弥漫性慢波活动增漫性慢波活动增多多诊疗经过诊疗经过CONTENTS1 病历病历介绍介绍n患儿恢复缓慢，住院患儿恢复缓慢，住院D25（01.03日）出现四肢肌日）出现四肢肌力下降，约力下降，约-级。级。诊疗经过诊疗经过CONTENTS1 病历病历介绍介绍n2017.01.08 患儿有发热，神志清楚，血流动力学稳定。n呼吸机辅助通气（PS-CPAP模式，给氧浓度为40%，PEEP为5厘米水柱，PIP 15cmH2O）下，血氧饱和波动在97%左右。n查血气分析：PH 7.39，PCO2 49.0mmHg
8、，PO2 73mmHg，HCO3 28.8mmol/L，sO2 93.8%n患儿住院第30天予拔管撤机（期间家长多次拒绝行气管切开）诊疗经过诊疗经过CONTENTS1 病历病历介绍介绍诊疗经过诊疗经过CONTENTS1 病历病历介绍介绍n2天后患儿出现呼吸急促，口唇发绀，大汗天后患儿出现呼吸急促，口唇发绀，大汗淋漓，血氧饱和度进行性降至淋漓，血氧饱和度进行性降至50%，再次，再次予呼吸机辅助通气治疗。予呼吸机辅助通气治疗。1 分分 析析 讨讨 论论 点点23病病 例例 介介 绍绍 讨讨 论论 及及 思思 考考 CONTENTS目目 录录CONTENTS2 分析讨分析讨论点论点 患者初始治疗方案
9、合理性分析?抗感染治疗的选择？患者住院第25日出现四肢肌力下降的原因？患者撤机困难的原因？如何处理？1 分分 析析 讨讨 论论 点点23病病 例例 介介 绍绍 讨讨 论论 及及 思思 考考 CONTENTS目目 录录CONTENTS3 讨论及讨论及思考思考1.抗菌药物抗菌药物的选择的选择CONTENTS3 讨论及讨论及思考思考1重症肺炎患者治重症肺炎患者治疗策略疗策略American Thoracic Society,et al.Am J Respir Crit Care Med.2005 Feb 15;171(4):388-416.Niederman MS.Curr Opin Crit Ca
10、re.2006 Oct;12(5):452-7.定向窄谱抗生素治疗根据微生物培养根据微生物培养结果，从结果，从广谱治广谱治疗转向窄谱治疗疗转向窄谱治疗起始经验性广谱抗生素的充分治疗2获得可靠的细菌培养和药敏结果后，及时换用有针对性的窄谱抗菌药物降阶梯治疗可降低抗菌药物的过量使用，减少耐药的发生包括治疗适当和治疗充分两个方面为达到充分治疗的目的不仅需要使用正确的抗生素，而且需要合理的剂量、疗程、给药途径，感染部分较高的穿透力，必要时可联合治疗1.抗菌药物抗菌药物的选择的选择l 指南指南推荐：第推荐：第4 4代头孢菌素头孢吡肟，代头孢菌素头孢吡肟，碳青霉烯碳青霉烯类类（美罗培南美罗培南和亚胺培和亚
11、胺培南等），南等），以及以及BL/BLIBL/BLI类类（哌（哌拉西林拉西林/他唑巴他唑巴坦等）单一坦等）单一或联合给药为目或联合给药为目前治疗重前治疗重症肺部感染的症肺部感染的主要主要方案方案。Bodmann KF.Chemotherapy.2005 Aug;51(5):227-33.Wilke M,et al.Infect Drug Resist.2013 Dec 18;7:1-7.指南推指南推荐荐 :CONTENTS3 讨论及讨论及思考思考1.抗菌药物抗菌药物的选择的选择Why is she wake?CONTENTS3 讨论及讨论及思考思考2.患儿肌力下降的患儿肌力下降的原因？原因？伴
12、有急性四肢瘫痪 感觉正常 意识正常 头面部肌肉未受累明 确 诊 断原因01020304危重症，病程中有高血糖史；应用激素、机械通气及镇痛镇静治疗不能用原发病解释的四肢弛缓、无力；困难脱机，脱机后再次发生不明原因的呼吸衰竭者；05机械通气时间：25天，不能用原发病解释；CONTENTS3 讨论及讨论及思考思考2.患儿肌力下降的患儿肌力下降的原因？原因？既往无NS疾患，排除非神经肌肉等原因引起的心肺疾病2014 ATS指南：成人ICU获得性无力的诊断Am J Respir Crit Care Med Vol 190,Iss 12,pp 14371446,Dec 15,2014CONTENTS3 讨
13、论及讨论及思考思考2.患儿肌力下降的患儿肌力下降的原因？原因？CONTENTS3 讨论及讨论及思考思考2.患儿肌力下降的患儿肌力下降的原因？原因？危重症患者 (多器官功能障碍或衰竭);肢体无力或脱机困难患者，排除非神经肌肉等原因引起的心肺疾病;“ICU获得性肌获得性肌无力无力”Intensive care unit acquired weakness：ICUAWCONTENTS3 讨论及讨论及思考思考2.患儿肌力下降的患儿肌力下降的原因？原因？一种获得性的神经-肌肉病变 表现为脱机困难、轻瘫或四肢瘫痪、反射减少、肌肉萎缩无力 常出现在无明确原因的非特异性炎症的重症患者中 实质是神经肌肉功能障碍
14、Sepsis Sepsis 并发症并发症MODSMODS中的中的“肌肉器官肌肉器官”衰竭衰竭！危重症患者每天可丢失1.5kg骨骼肌，2周后总的肌肉质量丢失可达50%以上，肌肉萎缩无力可引起呼吸衰竭，从而严重威胁患者的生命。CONTENTS3 讨论及讨论及思考思考3.困难撤机原因分析困难撤机原因分析 原发病原发病 神经功能神经功能 呼吸系统呼吸系统 循环功能循环功能 内环境稳定内环境稳定 营营 养养 心理因素心理因素？该患者该患者原发病经治疗原发病经治疗好转好转，通过呼吸支持其，通过呼吸支持其肺肺功能生理参数基本达到撤功能生理参数基本达到撤机要求机要求，脱机，脱机2天出现天出现呼呼吸频率增快、潮
15、气量减少吸频率增快、潮气量减少的现象，考虑为的现象，考虑为呼吸肌力呼吸肌力量不足量不足所致。所致。CONTENTS3 讨论及讨论及思考思考3.困难撤机的完成流困难撤机的完成流程程01控制及解除原发病因03减小呼吸负荷和呼吸功耗02促进患者呼吸泵的功能04提高呼吸肌的力量帮助患者做好撤机的心理准备05呼吸机撤离及拔管预测06 引起病人出现心衰、引起病人出现心衰、呼吸衰竭的原发病或病呼吸衰竭的原发病或病因的控制、去除，是脱因的控制、去除，是脱机的机的最基本条件。最基本条件。CONTENTS3 讨论及讨论及思考思考3.困难撤机的完成流困难撤机的完成流程程01控制及解除原发病因03减小呼吸负荷和呼吸功
16、耗02促进患者呼吸泵的功能04提高呼吸肌的力量帮助患者做好撤机的心理准备05呼吸机撤离及拔管预测06 撤机前患者有良撤机前患者有良好睡眠好睡眠 避免使用镇静、避免使用镇静、肌松剂肌松剂 纠正代碱和电解纠正代碱和电解质紊乱质紊乱CONTENTS3 讨论及讨论及思考思考3.困难撤机的完成流困难撤机的完成流程程01控制及解除原发病因03减小呼吸负荷和呼吸功耗02促进患者呼吸泵的功能04提高呼吸肌的力量帮助患者做好撤机的心理准备05呼吸机撤离及拔管预测06减小气道阻力：减小气道阻力：清除分泌物，支扩剂解除痉清除分泌物，支扩剂解除痉挛挛 减小人工气减小人工气道及呼吸机气道及呼吸机气路阻力：路阻力：避免气
17、管避免气管导管太细、呼吸机管道过细导管太细、呼吸机管道过细或过长增加气流阻力；触发或过长增加气流阻力；触发敏感设置不当增加呼吸功耗敏感设置不当增加呼吸功耗 改善肺和胸改善肺和胸廓顺应性：廓顺应性：治疗治疗肺炎和肺水肿，引流大量胸肺炎和肺水肿，引流大量胸腔积液、积气腔积液、积气CONTENTS3 讨论及讨论及思考思考3.困难撤机的完成流困难撤机的完成流程程01控制及解除原发病因03减小呼吸负荷和呼吸功耗02促进患者呼吸泵的功能04提高呼吸肌的力量帮助患者做好撤机的心理准备05呼吸机撤离及拔管预测06营养不良：营养不良：在机械通在机械通气中积极、适量地补充营养气中积极、适量地补充营养呼吸肌废用性萎
18、呼吸肌废用性萎缩：缩：在病情允许并注意避免在病情允许并注意避免呼吸肌疲劳的前提下，及早改用呼吸肌疲劳的前提下，及早改用部分通气支持，加一部分呼吸负部分通气支持，加一部分呼吸负荷于患者呼吸肌荷于患者呼吸肌维持良好的循环维持良好的循环功能和氧输送能功能和氧输送能力力避免低氧、高碳避免低氧、高碳酸血症、酸中毒酸血症、酸中毒保持电解质平衡保持电解质平衡CONTENTS3 讨论及讨论及思考思考3.困难撤机的完成流困难撤机的完成流程程01控制及解除原发病因03减小呼吸负荷和呼吸功耗02促进患者呼吸泵的功能04提高呼吸肌的力量帮助患者做好撤机的心理准备05呼吸机撤离及拔管预测06 对有呼吸对有呼吸机依赖心理
19、障碍机依赖心理障碍的患儿，在开始的患儿，在开始撤机前应向其说撤机前应向其说明其病情已明显明其病情已明显好转，具备了自好转，具备了自主呼吸的能力和主呼吸的能力和撤机的必要性，撤机的必要性，讲解所拟采取的讲解所拟采取的撤机步骤和撤机撤机步骤和撤机中患者可能有的中患者可能有的感觉，使患儿对感觉，使患儿对撤机过程在思想撤机过程在思想上有所准备，建上有所准备，建立恢复自主呼吸立恢复自主呼吸的信心，取得患的信心，取得患儿的配合，减轻儿的配合，减轻病人的呼吸急促病人的呼吸急促及焦虑程度。及焦虑程度。CONTENTS3 讨论及讨论及思考思考3.困难撤机的完成流困难撤机的完成流程程01控制及解除原发病因03减小
20、呼吸负荷和呼吸功耗02促进患者呼吸泵的功能04提高呼吸肌的力量帮助患者做好撤机的心理准备05呼吸机撤离及拔管预测06自主呼吸自主呼吸实验实验SBT儿童儿童SBTSBT推荐应用推荐应用T T管呼吸管呼吸或或CPAPCPAP模模式式 运用运用T T形管或低水平压形管或低水平压力自主呼吸模式力自主呼吸模式(PSV(PSV模式模式10cmH2O10cmH2O或或CPAPCPAP模式模式 5 5 cmH2O)cmH2O)，对患儿进行短时间，对患儿进行短时间(30min30min2h)2h)的动态观察以评的动态观察以评价其自主呼吸能力。价其自主呼吸能力。CONTENTS3 讨论及讨论及思考思考先进行先进行
21、2minSBT浅快呼吸指数（浅快呼吸指数（RR/VT）105继续继续30minSBT呼吸频率呼吸频率35次次/分分SPO285-90%HR140次次/分，或分，或HR变化变化20%收缩压收缩压180或或90mmHg烦躁、焦虑、大汗烦躁、焦虑、大汗浅快呼吸指数（浅快呼吸指数（RR/VT）105l 终止终止SBTl 寻找并纠正寻找并纠正SBT失败的原因失败的原因l 24小时后重新小时后重新SBTl 气道通畅气道通畅l 咳嗽反射足以咳嗽反射足以 清除气道分泌物清除气道分泌物继续通气继续通气拔管拔管是是是是否否否否否否是是SBTSBT流流程程3.困难撤机的完成流困难撤机的完成流程程CONTENTS3
22、讨论及讨论及思考思考3.困难撤机的完成流困难撤机的完成流程程 患儿无发热，氧合和血流动力学稳定，无呼吸困难和呼吸肌辅助参与 血气分析：PH 7.41，PCO2 40.8 mmHg，PO2 143 mmHg，sO2 99.2%第二次上机后第二次上机后11天天（D43）呼吸机模式为呼吸机模式为SIMV，P 12 bpm，FIO2 40%，PEEP 4 cmH2O，PIP15 cmH2O，I:E 1:1.5。逐步减停镇痛镇静药 下调呼吸机参数 保持水、电解质平衡 对患儿进行心理疏导第二次上机后第二次上机后12天天（D44）经家长同经家长同意意行气管切行气管切开开第二次上机后第二次上机后17天天（D4
23、9）患儿脱离呼患儿脱离呼吸机吸机l 患者神志清，无发热，氧合和血流动力学稳定l 无呼吸困难和呼吸肌辅助参与l 对患者进行SBT。CONTENTS3 讨论及讨论及思考思考小小结结01.01.多种原因可导致机械通气患儿多种原因可导致机械通气患儿撤撤机困难机困难02.02.需正确评估困难撤机患儿气道及需正确评估困难撤机患儿气道及全身状况全身状况03.03.原发疾病的治疗、呼吸功能的恢原发疾病的治疗、呼吸功能的恢复及全身状况复及全身状况 的改善是困难撤机的主要对策的改善是困难撤机的主要对策04.04.识别困难撤机时机及时行识别困难撤机时机及时行SBTSBT，进，进而顺利撤机而顺利撤机谢谢聆听，请多指点
