1、1国际疼痛学会对疼痛的定义疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的 感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理 应答2什么是总疼痛（Total Pain)Dame Cicely Saunder首次提出总疼痛概念 定义：总疼痛是包括各种对身体有害刺激因素所引起的疼痛总称，如躯体的、心理的、精神的、社会的及经济的诸多因素3理解总疼痛（Total Pain)躯体来源非癌症疾病癌症衰弱的症状治疗副作用压抑失去社会地位失去工作(威信、收入)家庭中的地位慢性疲劳、失眠身体变形愤怒官僚作风造成失误朋友不探视推迟诊断庸医治疗失效忧虑医院及家庭护理担心家庭担心死亡精神不安、内疚担心疼痛家庭经
2、济身体失控不确定的未来总疼痛总疼痛4疼痛的机理疼痛是由痛觉感受器，传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制机械损伤温度变化化学因素A-纤维释放降低痛阈物质PG、K+、5-HT、缓激肽、组织胺等皮肤内脏肌肉骨关节C纤维脊髓丘脑大脑有害刺激局部组织损伤痛觉感受器疼痛中枢新发的、尖刺样局限性疼痛继发的、烧灼样酸痛5疼痛的分类-1依疼痛持续时间分类 急性疼痛短期存在，少于2个月多起源于新近的躯体损伤，是损伤的直接作用如手术、创伤后疼痛等是疾病的一个症状，对患者有保护作用，提醒患者寻求医疗帮助 慢性疼痛持续3个月或以上多数与以往的损伤有关，但不仅是损伤本身的影响，还受许多其它的因素影响（心理、社
3、会、经济等）目前被认为是一种疾病6疼痛的分类-2依疼痛发生部位分类内脏性疼痛钝性、绞榨样疼痛，定位不准确躯体性疼痛定位明确，刀割样、针刺样疼痛常见骨痛和软组织疼痛神经病理性疼痛自发的、烧灼样、触电样疼痛7 癌痛是慢性疼痛癌症患者常伴有疼痛，严重干扰生活质量癌痛多为慢性疼痛晚期癌痛常表现为总疼痛，受多方面因素影响除躯体因素外，与心理、社会、经济等因素相关84mgNS10ml IV慢(呼吸次数：8次/分）重度治疗：恩丹西酮 等抗惊厥药，神经病理性疼痛有效癌症疼痛病人长期用阿片类止痛药治疗，尤其是口服及其它长效制剂按时给药，发生成瘾（精神依赖性）的危险性极小不是!根据癌痛病情使用阿片类止痛药，不仅能
4、有效控制疼痛，且能降低因剧痛导致死亡的危险，提高生活质量，有效延长病人的生存期不良反应发生及严重程度个体差异大官僚作风造成失误朋友不探视推迟诊断庸医治疗失效不熟悉政策，过度担心滥用吸收影响因素有：直肠内有无粪便，药物在直肠中的位置等第一天：固定量吗啡控释片1030mg q12h解救量当日总固定量的10%很容易通过逐渐减少剂量来避免戒断症状作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻断疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果新诊断的癌症患者约25%出现疼痛WHO将吗啡的用量做为衡量各国癌痛改善状况的重要指标缓解24小时内需要解救药物次数3用药时机及制定方案盲目镇痛药物、辅助药物知识匮乏改善终
5、末期癌症患者其他症状癌痛的原因癌痛的原因躯体因素恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤 幻肢痛化 疗 后：栓塞性静脉炎，中毒性周 围神经病变放 疗 后：局部损害，周围神经损伤 纤维化，放射性脊髓病骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润和转移与癌症治疗有关8.2%由癌症本身引起78.2%与癌症有关6%与癌症无关7.2%衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等社会心理因素9癌痛的现状全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以上据WHO统计，全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨新诊断的癌症患者约25%出现疼痛接受治疗的50
6、%癌症患者有不同程度的疼痛70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%具有难以忍受的剧烈疼痛10癌痛对癌症患者的影响癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展影响睡眠食欲下降免疫力下降慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病导致患者自杀的重要原因之一11癌痛控制目标WHO在肿瘤工作的综合规划中确定了预防、早期诊断、根治治疗和姑息治疗四项重点工作在姑息治疗中，WHO首先把癌痛提到重要和优先解决的地位12疼痛列入第五大生命指征2002年第十届国际疼痛大会上达成如下共识：疼痛被列入五大生命指征：呼吸、血压、脉搏、体温、无痛13疼痛控制日益受到重视2000年
7、美国第106次国会批准2000-2010年为“疼痛控制与研究的十年”(DecadeofPainControlandResearch)欧盟确定2000年为疼痛年(2000EuropeAgainstPain)国际疼痛学会从2004年起将每年的10月11日定为“世界镇痛日”2004年美国政府又批准每年的9月为“疼痛月”(PainMonth)2004年加拿大国会批准2004年底在全国实施“国家疼痛宣传周”(NationalPainAwarenessWeek)2004年加拿大BritishColumbia省立法会也通过每年的11月为“疼痛月”(PainMonth)中国目前对疼痛的研究尙缺乏明确的认识及足
8、够的重视，医学界准备响应“世界疼痛日”倡议，决定将10月11日-17日定为“中国镇痛周“14影响癌痛控制的主要障碍医务工作者观念不正确，疼痛重视不够患者及家属教育不普及医药管理部门政策落实不到位，管理不合理15影响癌痛治疗的因素医务人员1不重视癌痛治疗癌痛评估不足，未常规使用癌痛评估方法镇痛药物和辅助药物知识匮乏16影响癌痛治疗的因素医务人员2镇痛药物、辅助药物知识匮乏选择药物不合理对阿片类药物的剂量个体滴定认识不足用药时机及制定方案盲目不熟悉政策，过度担心滥用误认为非阿片类药物更安全不够重视非阿片类药物不良反应误认为阿片类药物仅限于终末期癌痛患者误认为度冷丁是首选强效镇痛药过度恐惧阿片“成瘾
9、”、呼吸抑制17影响癌痛治疗的因素患者及家属缺乏癌痛治疗知识担心阿片类药物成瘾、不良反应等担心报告疼痛分散医生抗癌治疗注意力不报告疼痛及不愿接受镇痛治疗误认为用阿片类药物是吸毒，并放弃治疗不愿告诉医生止痛治疗无效认为疼痛需要忍受18影响癌痛治疗的因素药品供应及管理品种不全，不能充分满足临床需要患者获取阿片类药物难费用高，难以承受长期治疗部分镇痛药未列入基本保险用药过度担心“成瘾”、滥用，忽视保障镇痛药物合理医疗用药以“WHO三阶梯止痛原则”为核心的规范化癌痛治疗20癌痛的规范化治疗 Good Pain Management定义按照按照WHO及其它权威协会推荐的公认的疼痛处及其它权威协会推荐的公
10、认的疼痛处理原则及方法，进行癌痛治疗理原则及方法，进行癌痛治疗原则原则 早期、持续、有效地消除疼痛早期、持续、有效地消除疼痛 限制药物的不良反应限制药物的不良反应 对疼痛及治疗带来的心理负担降到最低对疼痛及治疗带来的心理负担降到最低 最大限度地提高生活质量最大限度地提高生活质量21常见癌痛治疗方法手术、化疗、放疗等方法：针对肿瘤病因的治疗 肿瘤体积缩小，减轻疼痛，但疼痛复发率达肿瘤体积缩小，减轻疼痛，但疼痛复发率达50%镇痛药物治疗：癌痛治疗的主要方法，癌痛治疗的主要方法，WHO推荐严格按照三阶梯止推荐严格按照三阶梯止痛治疗原则，可使痛治疗原则，可使80%以上的患者达到满意的镇痛效以上的患者达
11、到满意的镇痛效果果其它：其它：针灸、理疗、神经电刺激、神经外科手术针灸、理疗、神经电刺激、神经外科手术 精神心理疗法精神心理疗法服阿片类药物初期，兴奋呕吐中枢所致血药浓度稳定,镇痛效果可靠定位明确，刀割样、针刺样疼痛对疼痛的评估一定要相信患者的主诉，也就是说疼痛应该象患者所说那样，而不是医生认为应该是怎样2004年加拿大BritishColumbia省立法会也通过每年的11月为“疼痛月”(PainMonth)对于非甾体抗炎药剂量达到限量时，如果疼痛仍不能满意控制，应当选用阿片类药物镇痛24小时内需要解救药物次数3误区八：阿片类药物如果广泛使用，必然造成滥用疼痛刺激向神经传递3目测模拟法（Vis
12、ual analogue scale，VAS）划一长线（一般长为10cm），一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。2吨左右增至近30吨，并未增加阿片类药物滥用的危险缓解癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润和转移药物吸收影响因素较多，如：皮下脂肪的厚薄、外界温度/湿度，体温变化等。要使医生对病史有一个全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陈述，医生启发、引导以及家属的帮助抗惊厥药，神经病理性疼痛有效中国医用吗啡人均消耗量不足阿片类药物初始剂量滴定（口服吗啡为例）成瘾性：吗啡治疗慢性癌痛成瘾性发生率仅0.不是!根据癌痛病情使用阿片类止痛药，不仅能
13、有效控制疼痛，且能降低因剧痛导致死亡的危险，提高生活质量，有效延长病人的生存期及时、按时用止痛药更安全有效，而且需要的止痛药强度和剂量也最低科学评估疼痛是规范化治疗的关键23疼痛评估的原则相信患者的主诉相信患者的主诉 对疼痛的评估一定要相信患者的主诉，也就是说疼痛应对疼痛的评估一定要相信患者的主诉，也就是说疼痛应该象患者所说那样，而不是医生认为应该是怎样该象患者所说那样，而不是医生认为应该是怎样询集全面、详细的疼痛病史询集全面、详细的疼痛病史 要使医生对病史有一个全面的了解，以下三者缺一不可要使医生对病史有一个全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陈述，医生启发、引导以及家属的帮助，即：病人
14、的陈述，医生启发、引导以及家属的帮助注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素 在了解患者的病史时应观察患者的精神状态和心理反应在了解患者的病史时应观察患者的精神状态和心理反应，这有助于发现那些需要特殊精神心理支持的患者，以，这有助于发现那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相应的支持治疗便做出相应的支持治疗仔细的体格检查仔细的体格检查评估患者疼痛的程度，并要定期、全面、动态评估疼痛程度评估患者疼痛的程度，并要定期、全面、动态评估疼痛程度24癌痛评估内容疼痛部位及范围疼痛性质疼痛程度疼痛发作的相关因素疼痛对生活质量的影响疼痛治疗史25癌痛评估方法疼痛强度
15、评估 数字分级法（Numerical rating scale，NRS）根据主诉疼痛的程度分级法（VRS）目测模拟法（Visual analogue scale，VAS）脸谱法（Wong-Baker脸）261.数字分级法数字分级法（Numerical rating scale，NRS）数字分级法用010的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。程度分级标准为：0：无痛 13：轻度疼痛46：中度疼痛 710：重度疼痛 272根据主诉疼痛的程度分级法根据主诉疼痛的程度分级法（Verbal rating scale，VRS）0级：无疼痛I 级（轻度）：
16、有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。II级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。III级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰，可伴植物神经紊乱或被动体位。283目测模拟法（Visual analogue scale，VAS）划一长线（一般长为10cm），一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。29可以同时予胃复安等口服3-5天以预防其发生程度分级标准为：0：无痛 13：轻度疼痛46：中度疼痛 710：重度疼痛手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤度冷丁止痛作用只有吗啡的1/10解救量吗啡即释片2.剂量滴定要注意个体化
17、，包括初始剂量的确定和滴定过程2004年加拿大国会批准2004年底在全国实施“国家疼痛宣传周”(NationalPainAwarenessWeek)轻度治疗：胃复安、氯丙嗪等不熟悉政策，过度担心滥用误认为阿片类药物仅限于终末期癌痛患者影响癌痛治疗的因素医务人员2多数与以往的损伤有关，但不仅是损伤本身的影响，还受许多其它的因素影响（心理、社会、经济等）WHO三阶梯止痛原则回顾抗惊厥药，神经病理性疼痛有效一般在用药后3-7天可以逐渐减轻和耐受2根据主诉疼痛的程度分级法（Verbal rating scale，VRS）0级：无疼痛I 级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。误区七：长期用阿
18、片类止痛药不可避免会“成瘾”新发的、尖刺样局限性疼痛2002年第十届国际疼痛大会上达成如下共识：误区十一：肺癌病人不能用阿片类药物4.Wong-baker脸脸每一张脸孔代表所感受疼痛的程度，要求患者选择能够代表每一张脸孔代表所感受疼痛的程度，要求患者选择能够代表其疼痛程度的表情。其疼痛程度的表情。Wong-Baker Wong-Baker 脸适用于脸适用于3 3岁及以上人群岁及以上人群。30WHO三阶梯止痛原则回顾1980年1980年年1982年1984年1986年WHO召开专家委员会，寻求简单、有效、科学、确切可行的止痛方案英国NAPP公司研发了以CONTIN技术为基础的美施康定，使吗啡广泛
19、用于止痛成为可能意大利米兰会议制定了WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案并提出“2000年在全世界范围使癌症患者基本无痛”的目标在欧洲多个国家进行试点在日内瓦召开“癌症疼痛综合治疗会议”，在世界范围推广“三阶梯止痛原则”WHO编写出版“癌症疼痛的治疗”、“为何不解除癌痛”等三阶梯治疗原则31WHO癌症三阶梯止痛治疗原则按阶梯给药口服给药按时给药个体化给药注意具体细节32按阶梯给药 选择镇痛药应从低级向高级顺序提高 第一阶梯 第二阶梯 第三阶梯不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛 第二阶梯代表药为可待因第三阶梯药物以吗啡为代表 33口服给药是主要的、首选的无创给药途径简单
20、、经济、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药34按时给药 即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛而不是按需给药保证疼痛连续缓解35数字评估法的疼痛强度3或达到03目测模拟法（Visual analogue scale，VAS）划一长线（一般长为10cm），一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量前列腺素受抑制后，胃酸增高可致溃疡，胃出血WHO三阶梯止痛原则回顾不熟悉政策，过度担心滥用呼吸、血压、脉搏、体温、无痛阿片类药物初
21、始剂量滴定（口服吗啡为例）2004年美国政府又批准每年的9月为“疼痛月”(PainMonth)定位明确，刀割样、针刺样疼痛长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现临床表现特点：痛觉过敏及异常。吸收影响因素有：直肠内有无粪便，药物在直肠中的位置等定义：反复使用药物后，药效下降，作用时间缩短，此时，需逐渐增加剂量或缩短给药时间，才能维持其治疗效果定义：反复使用药物后，药效下降，作用时间缩短，此时，需逐渐增加剂量或缩短给药时间，才能维持其治疗效果据WHO统计，全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨自发的、烧灼样、触电样疼痛芬太尼透皮贴剂g/hq72h剂量1/2X口服吗啡mg/d剂量不报告疼痛
22、及不愿接受镇痛治疗影响癌痛治疗的因素患者及家属个体化给药 对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量36注意具体细节对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应目的：患者获得最佳疗效而发生的副作 用最小，提高患者的生活质量37三阶梯止痛方案的疗效80%以上的癌症患者的疼痛得到有效的 缓解75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除38控制疼痛的标准-3-3标准数字评估法的疼痛强度3或达到024小时疼痛危象次数324小时内需要解救药物次数3-4，或有戒断症状时，应缓慢减量92误区十：用阿片类药止痛治疗就是给予安乐死不是不是!根据癌痛病情
23、使用阿片类止痛药，不仅能有效控根据癌痛病情使用阿片类止痛药，不仅能有效控制疼痛，且能降低因剧痛导致死亡的危险，提高生活制疼痛，且能降低因剧痛导致死亡的危险，提高生活质量，有效延长病人的生存期质量，有效延长病人的生存期研究人员认为：癌症病人主诉的身体广泛疼痛与癌症研究人员认为：癌症病人主诉的身体广泛疼痛与癌症死亡密切相关死亡密切相关全身广泛性疼痛持续一天就可能因疼痛使癌症死亡的全身广泛性疼痛持续一天就可能因疼痛使癌症死亡的危险至少增加危险至少增加20%积极进行止痛治疗，可减少因疼痛而致死的危险性，积极进行止痛治疗，可减少因疼痛而致死的危险性，起到间接延长生命的作用起到间接延长生命的作用93误区十
24、一：肺癌病人不能用阿片类药物肺癌疼痛病人可以安全有效地使用阿片类止痛药阿片镇痛药对呼吸中枢抑制的副作用，一般仅发生在过量用药，尤其是血药峰值浓度快速上升情况下（静脉大剂量给药），或药物蓄积中毒（如肾功不全）癌痛病人合理用阿片药很少出现呼吸抑制的原因是：疼痛是呼吸抑制不良反应的天然拮抗剂 癌痛病人长期用阿片药，很快会对药物的呼吸抑制副反应产生耐受94误区十二：麻醉药品管理麻烦，品种越少越好阿片类药是癌症疼痛治疗必不可少的药物，其种类、剂型及规格的多样化有利于临床个体化用药谢谢！96疼痛的分类-2依疼痛发生部位分类内脏性疼痛钝性、绞榨样疼痛，定位不准确躯体性疼痛定位明确，刀割样、针刺样疼痛常见骨痛
25、和软组织疼痛神经病理性疼痛自发的、烧灼样、触电样疼痛97疼痛列入第五大生命指征2002年第十届国际疼痛大会上达成如下共识：疼痛被列入五大生命指征：呼吸、血压、脉搏、体温、无痛科学评估疼痛是规范化治疗的关键993目测模拟法（Visual analogue scale，VAS）划一长线（一般长为10cm），一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。100关于阿片类药的“成瘾性”101直肠给药途径直肠给药的特点 首过效应很少首过效应很少 吸收影响因素有：直肠内有无粪便，药物在直肠中吸收影响因素有：直肠内有无粪便，药物在直肠中的位置等的位置等 吸收较完全吸收较完全 剂量调整较容易剂量调整较容易 但一些患者无法接受但一些患者无法接受专家通常建议专家通常建议 无法口服的患者或儿童的选择无法口服的患者或儿童的选择102WHO将吗啡的用量做为衡量各国癌痛改善状况的重要指标谢谢！
