1、提纲提纲 中国侵袭性肺部真菌感染工作组中国侵袭性肺部真菌感染工作组.侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案）草案）中华内科杂志，中华内科杂志，2006，26：1748-1751ICU收治收治1850例病例中例病例中 127例确诊例确诊/拟诊曲霉菌病拟诊曲霉菌病7%四、常见的深部真菌有哪些？四、常见的深部真菌有哪些？念珠菌病念珠菌病:最常见，占血源感染的第最常见，占血源感染的第4 4位；位；严重念珠菌感染高危人群主要包括严重念珠菌感染高危人群主要包括;肿瘤患者肿瘤患者实体器官和骨髓移植患者实体器官和骨髓移植患者手术、严重创伤和烧伤患者手术、严重创伤和烧
2、伤患者因器官功能衰竭在因器官功能衰竭在ICUICU接受治疗的患者接受治疗的患者曲霉菌病曲霉菌病:血液恶性肿瘤病人发病可达血液恶性肿瘤病人发病可达5-24%5-24%，器官移植常，器官移植常见合并症见合并症主要见于免疫功能受损患者主要见于免疫功能受损患者:重度骨髓抑制重度骨髓抑制接受细胞毒治疗接受细胞毒治疗骨髓移植和实体器官移植患者骨髓移植和实体器官移植患者血液系统恶性肿瘤血液系统恶性肿瘤艾滋病艾滋病提纲提纲生前生前Chamilos 20062*Incidence of moulds and yeasts in AML patients(7.9%due to moulds).Prevalence
3、 of invasive moulds and Candida(22%due to moulds).1.Pagano L et al.Haematologica.2006;91:1068-1075.2.Chamilos G et al.Haematologica.2006;91:986-989.死后尸死后尸检检33%12.3%*Pagano 20061只有只有 1/4 在生在生前确诊前确诊如何能更好的在如何能更好的在患者生前确患者生前确诊诊IFI 呢？呢？IFIs在患者生前的诊断率远远低于其实际在患者生前的诊断率远远低于其实际发生率发生率。宿主宿主因素因素临床临床特征特征真菌真菌学学 其他免疫
4、缺陷其他免疫缺陷 胃肠道外科手术胃肠道外科手术皮质类固醇皮质类固醇 中心静脉导管中心静脉导管定植定植黏膜炎黏膜炎抗菌药抗菌药中性粒细胞减少中性粒细胞减少 播散性霉菌感染病史播散性霉菌感染病史念珠菌念珠菌曲霉菌曲霉菌手术、严重创伤和烧伤患者 10 days 粒缺最主要危险因素是细胞毒化疗后引起的中性粒细胞减少大片状融合模糊影或棉团样密度增高,边缘不清影IFIs在患者生前的诊断率远远低于其实际发生率。四、常见的深部真菌有哪些？中国侵袭性肺部真菌感染工作组.手术、严重创伤和烧伤患者Clin Infectious Diseases.有关诊断的概念：确诊IPFI只有当我们建立了一种PCR 系统，这个系统
5、对体表的 血液、组织 或 BAL 液有效时，才可应用。白色念珠菌 氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、卡泊芬净脂质体两性霉素B 3.2001;33:1824-1833IFIs在患者生前的诊断率远远低于其实际发生率。宿主因素宿主因素亚急性曲霉菌感染薄壁空洞曲霉菌球曲霉菌球 3周以上类皮质激素并发现伴有相应的肺组织损害。注：有，无，肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除肺孢子菌外）侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案）*Incidence of moulds and yeasts in AML patients(7.大部分 IFIs 通过尸检才得到确诊Antimicrob Ag Chemother
6、2005;49:3640-3645Haematologica.酵母菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出酵母菌细胞和（或）假菌丝。卡泊芬净 两性霉素B或Vori(CID 35:1073,2002;36:1497,2003)(CID 35:1073,2002;36:1497,2003)欧洲癌症研究和治疗组织/侵袭性真菌感染协作组（EORTC/IFICG）Prevalence of invasive moulds and Candida(22%due to moulds).侵袭性真菌感染诊断标准CTCT：曲霉菌球：曲霉菌球奴卡菌奴卡菌肺炎肺炎两肺结节状空洞样病变两肺结节状空洞样病变奴卡菌奴卡菌
7、肺炎肺炎真菌学真菌学中国侵袭性肺部真菌感染工作组中国侵袭性肺部真菌感染工作组.侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则（草案）侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则（草案）中华内科杂志，中华内科杂志，2006，26：1748-1751宿主宿主因素因素临床临床标准标准微生微生物物标准标准拟诊拟诊IFIIFI临床诊断临床诊断IFIIFI确诊确诊IFIIFI深部组织感染真菌血症霉菌感染霉菌感染酵母菌感染酵母菌感染霉菌感染霉菌感染酵母菌感染酵母菌感染ReferenceReference：中华内科杂志中华内科杂志20052005年第年第4444卷第卷第7 7期期组织组织病理病理学学级级 别别宿主宿主因素因
8、素临床临床特征特征微生微生物学物学组织病组织病理学理学确确 诊（诊（provenproven）临床诊断临床诊断（probableprobable）拟拟 诊（诊（possiblepossible）+_ _注：有，注：有，无，肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除肺孢子菌外）无，肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除肺孢子菌外）提纲提纲卡泊芬净 两性霉素B或VoriIFIs在患者生前的诊断率远远低于其实际发生率。Perfect J R.大片状融合模糊影或棉团样密度增高,边缘不清影血,BAL,CSF中的抗原侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案）只有当我们建立了一种PCR 系统，这个系统对体表的 血液
9、、组织 或 BAL 液有效时，才可应用。曲霉菌的治疗热病手册(2006)从 BAL 或痰培养霉菌空洞形成,洞类钟垂样影象是曲菌病的特征之一,经纤支镜刮检,活检及灌洗液病原学分析有助诊断.氟康唑 卡泊芬净或Vori微生物学检测呼吸道分泌物检测结果有助于早期诊断侵袭性真菌感染卡泊芬净 首日70 mg负荷剂量，随后以 50 mg/天维持，静脉输注-整个细胞的溶解产物肺纹增粗兼有小斑点影。l临床症状不典型临床症状不典型l影像学表现特异性差影像学表现特异性差l常不能进行活检常不能进行活检l部分机构没有条件做血清学试验，实验室假阳性率高部分机构没有条件做血清学试验，实验室假阳性率高What？我们应该治疗什
10、么我们应该治疗什么?When？我们应该在何时开始治疗我们应该在何时开始治疗?I FDI FD是什么是什么?I FDI FD策略策略 vs 药物选择药物选择 什么时候什么时候?Kumar A.et al.University of Manitoba 2006 经验性抗真菌治疗念珠菌相关的败血症休经验性抗真菌治疗念珠菌相关的败血症休克治疗开始时间和生存克治疗开始时间和生存起始抗真菌治疗与念珠菌血症预后的关系起始抗真菌治疗与念珠菌血症预后的关系 Morrell et al.Antimicrob Ag Chemother 2005;49:3640-3645134例念珠菌血症例念珠菌血症欧洲癌症研究和治
11、疗组织/侵袭性真菌感染协作组（EORTC/IFICG）X光胸片:真菌性肺炎可表现为五种类型:只有当我们建立了一种PCR 系统，这个系统对体表的 血液、组织 或 BAL 液有效时，才可应用。四、常见的深部真菌有哪些？中国侵袭性肺部真菌感染工作组.中国侵袭性肺部真菌感染工作组.拟 诊（possible）侵袭性真菌感染（IFI）念珠菌的治疗美国热病手册（2006）两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象，伴有低氧血症。(CID 35:1073,2002;36:1497,2003)IFD 的定义EORTC/MSG侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案）确 诊（proven）从 BAL 或痰培养霉菌侵袭性侵
12、袭性真菌感染真菌感染不存在不存在侵袭性侵袭性真菌感染真菌感染不能排除不能排除侵袭性侵袭性真菌感染真菌感染(出现出现)念珠菌念珠菌氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑伏立康唑伏立康唑两性霉素两性霉素B卡泊芬净卡泊芬净已知菌种的处方已知菌种的处方 白色念珠菌白色念珠菌SSSSS*氟康唑氟康唑 卡泊芬净卡泊芬净或两性霉素或两性霉素B热带念珠菌热带念珠菌SSSSS氟康唑氟康唑 卡泊芬净卡泊芬净或两性霉素或两性霉素B近平滑念珠菌近平滑念珠菌SS-DDSSS(to I?)氟康唑氟康唑 卡泊芬净卡泊芬净或两性霉素或两性霉素B光滑念珠菌光滑念珠菌S-DDRS to IS to IS卡泊芬净卡泊芬净 两性霉素两性霉素B
13、或或Vori克柔念珠菌克柔念珠菌RRS to IS to IS卡泊芬净卡泊芬净 两性霉素两性霉素B或或Vori季也蒙念株菌季也蒙念株菌SSSRS氟康唑氟康唑 卡泊芬净卡泊芬净或或Vori葡萄牙念珠菌葡萄牙念珠菌SSSRS氟康唑氟康唑 卡泊芬净卡泊芬净或或Vori假如病人过去有严重的暴露可以用两性霉素B或卡泊芬净 (CID 35:1073,2002;36:1497,2003)氟康唑 卡泊芬净或两性霉素B从 BAL 或痰培养霉菌侵袭性肺部真菌感染（invasive pulmonary fungal infections,IPFI）的发病率明显上升。最主要危险因素是细胞毒化疗后引起的中性粒细胞减少无
14、中性粒细胞减少症的患者只有 1/4 在生前确诊定殖：真菌寄生于人体浅表部位（粘膜、皮肤）。曲霉菌是血液系统恶性肿瘤患者第二常见病原体;在有些肿瘤中心,目前已和播散性念珠菌病同样常见*Incidence of moulds and yeasts in AML patients(7.侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案）卡泊芬净 首日70 mg负荷剂量，随后以50 mg/天维持，静脉输注侵入性肺（IPA）或肺外曲霉菌病侵袭性感染：在血及无菌部位培养阳性或在体液中发现菌丝。假如病人过去有严重的暴露可以用两性霉素B或卡泊芬净美国传染病协会(IDSA)念珠菌病治疗指南 主要治疗建议(2005)无
15、中性粒细胞减少症的患者无中性粒细胞减少症的患者两性霉素两性霉素B 0.6-1.0 mg/kg/天氟康唑氟康唑 400-800 mg/天静脉或口服给药卡泊芬净卡泊芬净 首日首日70 mg负荷剂量，随后负荷剂量，随后以以 50 mg/天维持，静脉输注天维持，静脉输注中性粒细胞减少症患者中性粒细胞减少症患者两性霉素两性霉素B 0.7-1.0 mg/kg/天脂质体两性霉素脂质体两性霉素B 3.0-6.0 mg/kg/天卡泊芬净卡泊芬净 首日首日70 mg负荷剂量，随后负荷剂量，随后以以50 mg/天维持，静脉输注天维持，静脉输注侵袭性念珠菌病侵袭性念珠菌病确诊确诊/拟诊拟诊否否氟康唑氟康唑棘白菌素类棘
16、白菌素类脂质体两性霉素脂质体两性霉素B伏立康唑伏立康唑SpellbergFillerEdwards光滑念珠菌光滑念珠菌克柔念珠菌克柔念珠菌（的风险）（的风险）?否否血液动力学不稳定血液动力学不稳定?是是是是中国侵袭性肺部真菌感染工作组中国侵袭性肺部真菌感染工作组.侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案）草案）中华内科杂志，中华内科杂志，2006，26：1748-1751四、常见的深部真菌有哪些？四、常见的深部真菌有哪些？宿主宿主因素因素临床临床特征特征真菌真菌学学如：导管及管尖培养阳性、脑脊液、无菌部位空腔穿刺液、眼、心内膜、骨、关节、皮肤、肝脾组织
17、中、痰液及尿液中有菌丝或培养阳性。Clin Infectious Diseases.中国侵袭性肺部真菌感染工作组.脂质体两性霉素B 3.美国真菌病研究组（MSG）大部分 IFIs 通过尸检才得到确诊从 BAL 或痰培养霉菌并发现伴有相应的肺组织损害。氟康唑 400-800 mg/天静脉或口服给药血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则（草案），“中华内科杂志编辑委员会”（中华内科杂志,2005,44(7):554-556.曲霉菌病:血液恶性肿瘤病人发病可达5-24%，器官移植常见合并症两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象，伴有低氧血症。脂质体两性霉素B 3.血,BAL,CSF中的抗原临床诊断（probable）I FDI FD是什么是什么?无中性粒细胞减少症的患者无中性粒细胞减少症的患者两性霉素两性霉素B 0.6-1.0 mg/kg/天氟康唑氟康唑 400-800 mg/天静脉或口服给药卡泊芬净卡泊芬净 首日首日70 mg负荷剂量，随后负荷剂量，随后以以 50 mg/天维持，静脉输注天维持，静脉输注中性粒细胞减少症患者中性粒细胞减少症患者两性霉素两性霉素B 0.7-1.0 mg/kg/天脂质体两性霉素脂质体两性霉素B 3.0-6.0 mg/kg/天卡泊芬净卡泊芬净 首日首日70 mg负荷剂量，随后负荷剂量，随后以以50 mg/天维持，静脉输注天维持，静脉输注
