1、眼损伤法医学鉴定任务n 眼部是否受到外力作用；n损伤的部位、范围、程度；n损伤与外力作用的因果关系；n损伤 与疾病的关系；n伤情程度和伤残等级评定；n休息(误工)、护理和营养时限的鉴定。1眼解剖与生理n眼为视觉器官，同时是面容的一部分。n眼球：眼球壁和内容物n附属器：眼睑、结膜、泪器、眼外肌和眼眶2n眼球na眼球壁：外膜或纤维膜(包括角膜和巩膜)，中膜或血管膜(包括虹膜、睫状体和脉络膜)，内膜或视网膜(包括视网膜虹膜部、视网膜睫状体部和视网膜视部)。b眼球内容物：房水、晶体及玻璃体三者均透明而又有一定屈光指数，通常与角膜一并称之为。3眼球结构4n指自视网膜视神经节细胞开始到大脑枕叶视中枢的神经
2、径路。包括视神经、视交叉、视束、外侧膝状体、视放射和枕叶纹状区6部分。5视路6眼损伤分类n 擦伤n 挫伤n机械性损伤 穿孔伤n 异物伤n 其它n非机械性损伤：热烧伤、化学伤、辐射伤 7案例8案例n 3月后法医鉴定时检查：远视力：右0.04，矫正无助。左1.0。右下睑内眦处有一斜行长2.5cm瘢痕。双眼角膜明，前房中深。右眼36点虹膜后粘连，瞳孔不圆，直接、间接对光反射存在，晶体前囊中央有色素沉着，玻璃体前段轻度混浊，眼底视盘边界清，色形正常，黄斑区中心凹光反射可见。9案例n 右眼球钝挫伤，眼睑挫裂伤，泪小管断裂，虹膜后粘，玻璃体轻度混浊，右侧上颌窦前壁粉碎性、凹陷性骨折。与本次外伤直接因果关系
3、，n评定为轻伤。n视力下降（0.04）程度与原发损伤及眼部检查所见n不符。10眼损伤检查n一般检查：软组织、外观、眼球运动。n视力：校正远视力为标准，参考近视力。n眼前段检查：裂隙灯，房角镜，验光仪，n眼后段检查：眼B超，眼底镜，眼底荧光素血管造影，眼底照相。n视野：中心视野和周边视野n影像学检查：X线片，CT、MRI。n眼电生理检查：视网膜电流图，视觉诱发电位 确定有无屈光不正检查屈光介质眼轴晶体和玻璃体混浊11 最好校正视力最好校正视力 级级别别 最好视力低于最好视力低于 最低视力等于或优于最低视力等于或优于 1 1 0.30.3 0.10.1 低低视视力力 2 2 0.10.1 0.05
4、0.05 3 3 0.050.05 0.020.02 4 4 0.020.02 光感光感 盲盲目目 5 5 无光感无光感 12n眼睑皮肤的擦伤、挫伤、挫裂伤、切割伤、穿通伤。13眼睑损伤n单纯的眼睑皮下淤血需与颅底骨折(前颅凹骨折)相区别。眼睑皮下淤血在伤后立即出现，可于3-4日消退，后者则在伤后12-24h后出现，尚有明显的球结膜下出血，有时伴有脑脊液鼻漏。n眼睑切割伤及穿通伤 由于各种锐器如刀、剪、玻璃碎片等作用于眼睑，可造成眼睑皮肤的切割伤、穿通伤。n注意创口的方向、创口内异物，对致伤物的推断及认定有意义。14色素沉着，疤痕15眼部损伤影响外观16眼睑损伤影响面容n眼睑损伤导致明显疤痕形
5、成致双侧眼睑或睑裂不对称；n眼睑畸形（外伤性睑内翻或睑外翻导致出现临床症状需治疗的，外伤性上睑下垂、外伤性眼睑闭合不全）；n难以恢复或需手术治疗的支配眼肌的神经麻痹所致眼位异常和眼球活动受限等。17眼睑损伤显著影响面容；18眼睑畸形眼睑畸形：包括眼睑外翻和眼睑缺损。眼睑外翻分为：O即轻度外翻，表现为睑结膜与眼球分离，泪点脱离泪阜。O为中度外翻，这时睑结膜和睑板结膜外翻。O为重度外翻，睑结膜严重外翻，穹隆部消失。眼睑不超过1/4（老年人不超过1/3）的缺损，由于眼睑组织松弛，可按层直接缝合。眼睑超过1/4或全缺损须再造修补。19眼睑下垂n上睑下垂：当平视前方一侧或双侧上睑不能充分提起，使上睑缘掩
6、盖部分或全部瞳孔，常导致视力下降。上睑下垂有先天性和后天性，如外伤性和医源性等因素造成。nBenad分型：I度(轻度):上睑下垂在2mm以内者，可视为标准所指的眼睑下垂。度(中度)上睑下垂3mm，度下垂4mm。-度可视为本标准所指的眼睑重度下垂。20眼睑伤残鉴定（道路交通事故）n十级伤残：一侧眼睑下垂或畸形；n九级伤残：双侧眼睑下垂或畸形，或一侧眼睑重度下垂或严重畸形n七级伤残：双侧眼睑重度下垂或严重畸形O度眼睑外翻；眼睑缺损小于或等于1/4O眼睑外翻或眼睑缺损超过1/4者-度眼睑下垂(3-4mm)I度上睑下垂在2mm以内21n单纯的结膜裂伤较少见，常同时伴有眼睑或眼球的损伤。22损伤程度及伤
7、残鉴定n单纯的结膜损伤不会影响视力。23包括泪腺及泪道损伤24n轻微伤 单纯的泪小管损伤经治疗后不留后遗症n轻伤 泪器部分损伤及功能障碍。n重伤 鼻泪管全部断裂。25n眼眶骨折，眶内出血可出现眼球脱位。眶内壁筛板骨折，眶上壁颅底骨折、眶下壁及下外侧壁骨折-颧骨，内下壁-上颌骨。骨折后眶内软组织嵌入损伤骨壁可致眼球内陷、眼位不正，眼球活动受限及复视。n眼眶CT扫描或MRI检查有助于诊断。2627损伤程度评定n轻伤 单纯性眼眶骨折；n重伤 一侧眼眶骨折显著塌陷。28n单独发生的眼外肌损伤较少见，多发生于颅脑损伤及眼眶骨折，表现为眼球活动失调，眼位不正如斜视，合并复视。29损伤程度评定n轻伤 眼肌损
8、伤影响功能外伤性斜视。30三、眼球钝挫伤 各种钝性外力作用于眼部，由于力的传导，使眼球内部组织受到损伤。311、n角膜擦伤 外力作用角膜致角膜上皮脱落。表现为剧烈疼痛、畏光、流泪。荧光素染色后以斜照法或裂隙灯显微镜检查，可见损伤的部位、范围及深浅。上皮擦伤后经包扎24h内即由新生的上皮覆盖而痊愈，不留疤痕浑浊。深达前弹力层及基质的擦伤，愈合后可留下明显的疤痕。32n角膜挫伤：感觉疼痛、畏光、流泪。检查常伴睫状体充血，角膜水肿浑浊。33损伤程度评定n根据视力减退程度评定。34n表现有局限性结膜水肿，眼压极低，前房较深，瞳孔移位与眼球变形等。35n前房出血 虹膜或睫状体损伤出血，血液聚积在前房。原
9、发性出血发生在受伤当时出现，出血量少，数日内吸收，预后好。继发性出血多发生在伤后3-5天，以伤后第3天最常见，发生率为35%-38%。也可发生在原发性出血吸收后，再次出血。继发性前房出血常引起继发性青光眼。36损伤程度评定n前房出血急性期说明存在眼球挫伤应评定为轻微伤；n前房出血继发青光眼的 药物能控制的评定为轻伤 药物不能控制的根据视力、视野损失程度评定伤情。37n瞳孔异常：眼球受到震荡，瞳孔括约肌及睫状肌受损，支配瞳孔括约肌及睫状体调节的动眼神经或交感神经受损，或瞳孔括约肌撕裂，均可造成暂时性或永久性瞳孔扩大。38挫伤性虹膜睫状体炎(虹睫炎)由于眼前段钝挫伤伤及虹膜睫状体，损伤后炎性因子释
10、放使的血管早期痉挛,后扩张。表现为血管通透性增加，房水蛋白含量增加，KP与Tyn皆阳性，严重的可发生成形性虹睫炎(虹膜后粘连)，眼压升高，发展为继发性青光眼。39n虹膜撕裂 可表现为瞳孔边缘、基质内及虹膜根部撕裂。40n虹膜睫状体挫伤（外伤性虹膜睫状体炎、外伤性瞳孔散大、外伤性虹膜根部离断等）、前房积血、房角后退等均系“微标”所指的“眼部挫伤”，可以评定为轻微伤41n“外伤性虹膜根部离断”系指外伤后，患眼有虹膜根部离断，但其范围达1/4象限，且有眼部不适主诉的。若能同时满足上述两个条件，则宜援引“轻标”第九条第（四）项“眼球部分结构损伤影响功能”之规定，评定为轻伤。42损伤性白内障n由于外伤直
11、接或通过房水传导作用于晶体，致晶体囊膜破裂、变性或晶体上皮细胞及晶体纤维损伤，引起晶体的渗透功能失调，房水透入晶体而出现晶体混浊。外力也可作用于睫状体或脉络膜，引起炎症变化，从而影响晶体代谢，导致晶体混浊。n混浊使中心视力下降明显至0.7以下。43n(1)症状：视物膜糊，单眼复视或多视，视力减退。(2)体征：晶体混浊。挫伤引起的晶体混浊有5种类型：菊花状或星状：有一片或几片叶状混浊，重症者混浊呈贝壳状，可在伤后几小时至几周后发生，轻型者可恢复但多数为永久性混浊。上皮下散在点状混浊：受伤后一段时间才发生，为进行性永久性混浊44n板层混浊：主要见于儿童，此因外伤后囊膜渗透性暂时性改变而使浅层皮质混
12、浊，若干年后混浊的纤维被压入内层。囊下蛛网状混浊：尘状细点组成蛛网状，较少见。囊膜破裂：破裂口不如穿孔伤大，但房水进入小破口，可使局部晶体纤维发生混浊。45损伤程度评定 确证眼部遭受外力作用。46晶状体脱位n半脱位：晶状体悬韧带部分断裂。可有单眼复视、散光及调节力丧失。n全脱位：晶状体悬韧带全部离断。伤眼视力显著下降。n半脱位或全脱位均可引起继发性青光眼。47晶状体脱位损伤程度鉴定轻伤 全脱位或半脱位；重伤 脱位经治疗后校正视力达到一眼盲48n(1)玻璃体积血 外力直接作用与眼部，伤及睫状体、脉络膜或视网膜上的血管，出血侵入玻璃体内，形成玻璃体积血。少量积血可吸收，损伤当时表现为飞蚊症，不影响
13、视力。大量积血时，致视力突然下降。久不吸收可引起溶血性青光眼；晚期玻璃体机化增殖，可导致继发性视网膜脱离。超声检查：玻璃体内可见明显的光点及光团，具有典型的后运动(眼球停止转动后光点及光团还在抖动)。49n玻璃体浑浊：玻璃体出血后遗留不透明的小体；眼球钝挫伤后血管渗透性改变，血液内的纤维素、白细胞与红细胞渗入玻璃体，或玻璃体支架结构发生紊乱、崩解、液化，都可导致玻璃体变性。自觉眼前有飞蚊症，检眼镜下可见玻璃体有点状或尘状浑浊，浑浊物跟随眼球转动而摆动。50n玻璃体脱位(离)：玻璃体前面与后房及晶体接近，后面及侧面与视网膜紧贴主要附着点一在锯齿缘呈环状附着，一在视神经盘附着，眼球钝挫伤时玻璃体最
14、外层的玻璃体膜与附着的组织脱离，称为玻璃体脱位(离)。检眼镜或裂隙灯下可见V形、条形浑浊或后段环形浑浊。51n依视力下降程度评定。鉴定时玻璃体浑浊应与病理性(如高度近视眼)及老年性相鉴别。应双眼对比，外伤性为单眼。52n脉络膜的韧性较视网膜差，远不及巩膜坚固，故遭受外力作用易发生裂伤和出血。5354555657n视网膜震荡：钝性外力作用于视网膜引起视网膜的改变主要为血管痉挛，继之发生麻痹性扩张，血管壁通透性增加，出现水肿、渗出，视网膜组织缺血、缺氧和水肿。视力突然下降。伤后24h内检查可以看到眼底视网膜水肿的表现，一般2-3日改变可消退，不留痕迹。网膜震荡严重，黄斑部水肿严重持续时间长，发生囊
15、样变性，不可恢复的视力下降。58n视网膜出血：网膜内出血，网膜外出血，网膜前出血。位于黄斑部位的出血留有机化斑的可严重影响视力。5960n表现为伤眼视力低下或完全丧失，瞳孔扩大，对光反射消失，眼底后极部可正常。如1-2周内好转，则视力可有一定恢复，反之预后不佳，损伤早期可以不出现眼底改变，一般10-14天才出现视乳头的变化，视交叉损伤则要4-6周，视束损伤需3-4月，有些甚至不出现视乳头的改变。晚期可出现视神经萎缩。61n眼科检查：瞳孔直接对光反射消失，间接对光反射存在，视乳头水肿，色泽变淡，后趋于萎缩。视神经损伤眼底检查无特征性的改变，检查结果与检查者的经验有关，另外，视乳头的色泽改变与个体
16、差异有关。近年来视神经乳头造影检查为此损伤提供了客观的方法。62视神经萎缩眼底照片63n根据影像学检查、视觉诱发电位、眼底改变明确诊断。n根据视力下降程度评定n颅底骨折损伤视神经的只要有视力下降应评定为重伤。64n各种机械性异物或刺器造成眼球穿破性损伤。轻则眼球穿孔，重则眼球贯通或破裂，导致眼内容物脱出，眼内出血，晶体囊膜穿破，视网膜穿孔脱离等，直接造成视力严重损害。易继发眼内感染和健眼的交感性眼炎65n1、眼球组织损伤：角膜穿孔伤，眼球壁穿破，房水流出，前房变浅，眼压降低；晶体囊膜破裂，晶体浑浊可在数小时后发生；玻璃体改变(浑浊、积血、有气泡或异物等)；视力下降；有时有视网膜损伤，异物留存。
17、X线及超声检查可确定异物的位置。66n3、异物留存：除引起感染性炎症外引起异物肉芽肿反应。加重眼内损伤。67眼的物理化学性损伤n酸烧伤：局部组织凝固坏死n碱烧伤：局部组织坏死，蛋白质溶解液化，多余的碱液继续向深层组织渗透n热烧伤：高温液体、火烧伤等。68眼的辐射性损伤n红外线损伤：损伤虹膜、晶体。n紫外线损伤：眼部刺激症状、角膜损伤n电离辐射损伤：损伤晶体。69n外伤性青光眼n外伤性晶体混浊n外伤性玻璃体混浊n外伤性视网膜脱离n外伤性近视n交感性眼炎70仔细阅读卷宗材料，对受伤经过有全面的了解。如受力方式、受力部位、致伤物等。审阅病历资料，特别是初诊病历中对损伤情况及视力的记载。尽可能的了解伤
18、前视力情况。7172n荧光素眼底血管造影，了解眼底情况。73n(1)视觉诱发电位检查（VEP）：应用较多的主要是以黑白棋盘格作为模式翻转刺激的视觉皮层诱发电位（PRVEP），在PRV EP 未能成功引出波形的,可以用闪光诱发电位（FVEP)，来进一步筛选视觉通路和屈光介质病变。目前比较公认的观点是：对于视力好于0.1的受试眼，均能引出比较完整、形态接近正常的PRVEP 波形。也有作者报道，如PRVEP 无反应或需3及以上刺激视角诱出P100波形者，视力多小于0.05；如果小于1.5刺激视角诱发出波形时,则视力多大于0.05；FVEP波形能完整引出者，受检眼视力至少存在光感。74 75n(2)视网膜电图（ERG）检查：。检查方法有闪光视网膜电图（F-ERG）和图形视网膜电图（P-ERG）。ERG的a波或b波减弱或消失，或图形异常均能反映视网膜病变。现在发现患眼波形改变与其视力下降存在一定的相关性。缺点是不能反映视通路全貌。76 77n角膜内皮与虹膜之间的空腔称为前房，内含不断生成的房水。房水通过位于前房周边部虹膜前方的一种细微多孔环状组织小梁网从眼中流出。虹膜根部、小梁网和角膜缘支持组织共同组成房角 7879
