1、社区获得性肺炎诊断治疗进展兰州会（优选）社区获得性肺炎诊断治疗进展兰州会CAPCAP是威胁人类健康的重要疾病是威胁人类健康的重要疾病 发病率、死亡率较高发病率、死亡率较高 消耗了大量的卫生和经济资源消耗了大量的卫生和经济资源发病率上升的原因发病率上升的原因 免疫受损宿主增加免疫受损宿主增加 病原体的变迁病原体的变迁 社会人口老龄化社会人口老龄化 抗生素耐药率上升抗生素耐药率上升CAPCAP的流行病学发病率的流行病学发病率v年发病数:250万人/年 （美国）v 650万1500万/年 （中国）v不同人群年发病率有所不同 v 普通人群:111.6/1000v 6 5 岁:2544/1000 （美国
2、）vCAP中1550需住院 （美，英，西班牙）v住院CAP中510需入ICU （英，西班牙）CAPCAP流行病学流行病学:死亡率死亡率 1 13 3（欧美国家）（欧美国家）20 20万人万人/年（中国）年（中国）(中国实际数字可能为其中国实际数字可能为其5757倍）倍）门诊治疗门诊治疗 1 15 5需住院治疗需住院治疗 4 41414 需住需住ICU 22ICU 225050 治疗治疗 CAPCAP的费用的费用n美美 国国170170亿美元亿美元/年年n中中 国国300900300900亿元人民币亿元人民币File TM Jr And Marrie T J.Postgrad.Med 2010;
3、122(2):130-41.刘又宁 全国第六届抗菌药物临床药理学术会议论文集 2006内内 容容nCAP的一般流行病学nCAP的病原学及耐药状况nCAP的诊断nCAP的经验性治疗CAPCAP常见病原菌常见病原菌n欧洲欧洲肺炎链球菌、病毒、肺炎支原体、流感嗜血肺炎链球菌、病毒、肺炎支原体、流感嗜血杆菌和嗜肺军团菌杆菌和嗜肺军团菌W oodhead M Eur Respir J，2002，2O(Suppl 36)：20s-27s我国我国CAPCAP流调流调何礼贤等何礼贤等He Lixian,Hu Bijie,et al.2005.Unpublished data头孢曲松1000.或恶唑烷酮类如利奈
4、唑胺PaO260mmHg;PaO2/FiO250mmHg;肾功不全;Hb25625625.025.075.075.0头孢肤辛头孢肤辛1.01.00 087.587.5头孢曲松头孢曲松0.1250.1250 0100.0100.0头孢噻肟头孢噻肟0.1250.1250 097.597.5红霉素红霉素25625640 40 57.5,57.5,环丙沙星环丙沙星1616454535.035.0氧氟沙星氧氟沙星161615.015.077.577.5司帕沙星司帕沙星161615.015.080.080.0莫西沙星莫西沙星8 8151585.085.0 李家泰等，年中华医学杂志李家泰等，年中华医学杂志.
5、2001.2001:1 成人肺链对其它抗生素敏感性成人肺链对其它抗生素敏感性注：注：N=34，菌株分离自全国，菌株分离自全国12家医院的家医院的CAP患者，分离时间为患者，分离时间为2003年年11月月30日日 2004年年5月月31日日流感嗜血杆菌的耐药状况流感嗜血杆菌的耐药状况国外流感嗜血杆菌的国外流感嗜血杆菌的内酰胺酶产生率内酰胺酶产生率国国 家家受试菌株数受试菌株数产酶率（产酶率（%）日本日本38438415.415.4英国英国50250217.717.7德国德国3163165.75.7西班牙西班牙57857832.032.0法国法国30830827.627.6意大利意大利401401
6、7.77.7Sahm DF,et al.J Antimicrob Chemother 2000;45:457-66我国流感嗜血杆菌的我国流感嗜血杆菌的内酰胺酶产生率内酰胺酶产生率医医 院院-内酰胺酶产生率内酰胺酶产生率%19991999年年20002000年年北京协和医院北京协和医院11.1(21/190)11.1(21/190)11.2(19/169)11.2(19/169)华西医大附一院华西医大附一院11.4(29/255)11.4(29/255)20.0(8/40)20.0(8/40)中国医大附二院中国医大附二院10.2(5/49)10.2(5/49)中山医大附三院中山医大附三院5.6(
7、12/213)5.6(12/213)总计总计9.4(62/658)9.4(62/658)12.4(32/258)12.4(32/258)王辉等王辉等.中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志,2001,1(3):142-146,2001,1(3):142-146WBC20109/L或4109/L或PMN 1x109/L；或莫西沙星（左氟沙星、CAP经验性抗菌治疗ICU住院者 （铜绿假单胞菌感染可能）抗生素 MIC(ug/ml)敏感率 MIC50 MIC90 几何均值采集抗菌药治疗前，漱口、深咳、留脓痰，3%高渗盐水雾吸导痰。肺炎链球菌不明原因CAP首要病原菌?我国对CAP诊断的分层S%MIC50M
8、IC90MIC范围各地肺炎链球菌的红霉素耐药情况PaO260mmHg;PaO2/FiO250mmHg;肾功不全;Hb10WBC1010109 9/L/L或或42h2h接种镜检筛选合格标本接种镜检筛选合格标本 鳞状上皮鳞状上皮 10/25/WBC 25/低倍低倍,或或二者比例二者比例 1:2.5 1:2.5 琼脂平板和巧克力平板，琼脂平板和巧克力平板，4 4区划线法接种半区划线法接种半定量培养定量培养细胞学筛选标本细胞学筛选标本v合格标本合格标本应是从下呼吸道咳出的痰，内含颊部鳞状上皮细胞少，应是从下呼吸道咳出的痰，内含颊部鳞状上皮细胞少，而白细胞较多而白细胞较多v不合格标本不合格标本指唾液或唾
9、液严重污染指唾液或唾液严重污染的痰标本，含鳞状上皮的痰标本，含鳞状上皮细胞多，而白细胞少细胞多，而白细胞少IIIIIII检测结果判断（检测结果判断（1 1）v确定确定v血、胸液培养出相同病原菌；血、胸液培养出相同病原菌；v经经 BF BF 或人工气道吸出物，或或人工气道吸出物，或105cfu/ml105cfu/ml或或BALF BALF 标本，标本，+，104cfu/ml104cfu/ml；或防污染毛刷，；或防污染毛刷，+，103cfu/ml103cfu/mlv血清肺炎支原体，肺炎衣原体及军团菌血清血清肺炎支原体，肺炎衣原体及军团菌血清抗体抗体4 4倍升高，同时肺炎支原体抗体倍升高，同时肺炎支
10、原体抗体164164，肺炎支原体抗体肺炎支原体抗体132132，军团菌抗体，军团菌抗体13201320v呼吸道标本培养出非典型病原体呼吸道标本培养出非典型病原体v军团菌抗体军团菌抗体I I型尿抗原检测（酶联免疫）阳性型尿抗原检测（酶联免疫）阳性v流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体呈流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体呈4 4倍可倍可4 4倍以上变化倍以上变化v肺炎链球菌尿抗原检测（免疫层析）阳性肺炎链球菌尿抗原检测（免疫层析）阳性v中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志2006；29（10）651-655检测结果判断（检测结果判断（2 2）v有意义有意义v合格痰标本优势菌中度以上生长（合格痰标本优势菌中度
11、以上生长（）v或少量生长，但涂片镜检一致（肺链、流杆、卡或少量生长，但涂片镜检一致（肺链、流杆、卡莫）莫）v入院三天内多次培养到相同细菌入院三天内多次培养到相同细菌v肺炎衣原体抗体肺炎衣原体抗体IgG1512IgG1512，或，或IgM 1:16(IgM 1:16(微量微量免疫荧光法）免疫荧光法）v军团菌抗体试管凝集试验抗体滴度军团菌抗体试管凝集试验抗体滴度13201320，或间，或间接免疫荧光法接免疫荧光法IgG 11024IgG 11024v无意义无意义v 培养上呼吸道正常菌群如草绿链，非致病培养上呼吸道正常菌群如草绿链，非致病奈瑟菌，类白喉杆菌培养为多种少量生长菌奈瑟菌，类白喉杆菌培养为
12、多种少量生长菌（+）中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志2006；29（10）651-655不同采样方法对结果的影响不同采样方法对结果的影响v传统的临床微生物学检测方法传统的临床微生物学检测方法(CM)(CM)约约50%(54/109)50%(54/109)的病例结果阳性，的病例结果阳性，5555例阴性例阴性v经胸壁细针抽吸活检标本培养经胸壁细针抽吸活检标本培养:44%(22/54)44%(22/54)CM CM 检测阳性病例的病原体获得证实检测阳性病例的病原体获得证实;65%(36/55)CM 65%(36/55)CM 检测阴性病例分离出病原体检测阴性病例分离出病原体在在CMCM检测阴性的检
13、测阴性的5555例中例中,32.8%,32.8%（18/5518/55）检出了肺炎链球菌）检出了肺炎链球菌 肺炎链球菌肺炎链球菌不明原因不明原因CAPCAP首要病原菌首要病原菌?Am J Med 1999;106:385 内内 容容nCAP的一般流行病学nCAP的病原学及耐药状况nCAP的诊断nCAP的经验性治疗经验性抗菌药物选药依据经验性抗菌药物选药依据v CAPCAP最可能的致病菌最可能的致病菌v 本地或本院细菌耐药动态本地或本院细菌耐药动态v 抗菌药物抗菌药物PK/PDPK/PD如半衰期、组织浓度等如半衰期、组织浓度等v 是否已用过抗菌药物，无效的原因是否已用过抗菌药物，无效的原因v 是
14、否存在免疫功能低下，有无肝、肾功能减退是否存在免疫功能低下，有无肝、肾功能减退 组组 青壮年、无基础疾病患者青壮年、无基础疾病患者 门诊门诊 组组 老年人或有基础疾病患者老年人或有基础疾病患者 可能住院可能住院 组组 需要住院患者需要住院患者 组组 重症患者重症患者 （中华医学会呼吸病学分会（中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志，中华结核和呼吸杂志，1999,22:1991999,22:199）或莫西沙星（左氟沙星、各地肺炎链球菌的红霉素耐药情况需住院治疗的CAPCAP流行病学:死亡率本地或本院细菌耐药动态023 0.Lee NY,et al.不同采样方法对结果的影响琼脂平板和巧克力平板
15、，4区划线法接种半定量培养CAP流行病学:死亡率接种镜检筛选合格标本 鳞状上皮 25/低倍,或二者比例 6565岁岁存在基础疾病或相关因素存在基础疾病或相关因素COPDCOPD；糖尿病；慢性心、肾功能不全；糖尿病；慢性心、肾功能不全；易发生误吸；近易发生误吸；近1 1年因年因CAPCAP住院；精神病；脾切除，酗酒；营住院；精神病；脾切除，酗酒；营养不良养不良体温体温4040或或3530/min30/min；心率；心率120/min120/min；动脉收缩；动脉收缩压压90mmHg20WBC20109/L109/L或或44109/L109/L或或PMN 1x109/LPMN 1x109/L；Pa
16、O260mmHg;PaO260mmHg;PaO2/FiO2300PaO2/FiO250mmHg;PaCO250mmHg;肾功不全肾功不全;Hb90g/L;Hb90g/L；Alb25g/LAlb25g/L；血培养阳性或；血培养阳性或DICDIC证据；证据；X X片显示大于片显示大于2 2叶，出现叶，出现空洞，扩散或胸水。空洞，扩散或胸水。中华结核和呼吸杂志2006；29（10）651-655重症肺炎（需住重症肺炎（需住ICUICU）意识障碍意识障碍呼吸增速呼吸增速3030次次/min/minPaOPaO2 260mmHg,PaO60mmHg,PaO2 2/FiO/FiO2 2250,250,需行
17、机械通气治疗需行机械通气治疗双侧或多叶肺炎，或入院双侧或多叶肺炎，或入院48h48h内病变扩大内病变扩大50%50%以上以上收缩压收缩压BP90mmHgBP90mmHg并发脓毒性休克，少尿并发脓毒性休克，少尿2020ml/hml/h（或（或80ml/4h80ml/4h）或急性肾衰需透析）或急性肾衰需透析 中华结核和呼吸杂志2006；29（10）651-655具备至少具备至少1项或以上者项或以上者门诊病人门诊病人Mandell LA,et al.Clinical Infectious Diseases.2007;44:S27-S72 CAPCAP经验性抗菌治疗经验性抗菌治疗非非ICUICU住院者
18、住院者病人病人/病原体病原体首首 选选备备 选选住院（非住院（非ICUICU）伴危险）伴危险因素或合并症（因素或合并症（COPDCOPD，肺炎史，糖尿病等）肺炎史，糖尿病等）莫西沙星莫西沙星或左氟沙星或左氟沙星或加替沙星或加替沙星头孢曲松头孢曲松 阿奇霉素阿奇霉素护理院获得性护理院获得性CAPCAP（G G-B B如大肠杆菌、肺炎克雷如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌伯杆菌 可能性增加）可能性增加）头孢曲松头孢曲松 阿奇霉素阿奇霉素头孢曲松头孢曲松 多西环素多西环素或莫西沙星（左氟沙星、或莫西沙星（左氟沙星、加替沙星加替沙星 ）Clinical Infectious Diseases 2007;44:
19、S2772n内酰胺类(头孢噻肟、头孢曲松或舒他西林)+阿奇霉素(级证据)或或n内酰胺类+呼吸氟喹诺酮类(强烈推荐,级证据)青霉素过敏者，推荐使用氟喹诺酮类或氨曲南青霉素过敏者，推荐使用氟喹诺酮类或氨曲南Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772CAPCAP经验性抗菌治疗经验性抗菌治疗ICUICU住院者住院者n抗假单胞菌的内酰胺类(哌拉西林钠/三唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南)+环丙沙星 或 左氧氟沙星(750 mg);n或上述内酰胺+氨基糖苷类+阿奇霉素;n或上述内酰胺+氨基糖苷类+抗假单胞菌的氟喹诺酮类n青霉素过敏者可用氨曲南替代内酰胺类(适度
20、推荐,级证据)Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772CAPCAP经验性抗菌治疗经验性抗菌治疗ICUICU住院者住院者 （铜绿假单胞菌感染可能）（铜绿假单胞菌感染可能）38 0.Regional prevalence of erythromycin resistance among Streptococcus pneumoniae抗菌药物PK/PD如半衰期、组织浓度等李家泰等，年中华医学杂志.He Lixian,Hu Bijie,et al.023 0.PaO260mmHg;PaO2/FiO250mmHg;肾功不全;Hb90g/L；内酰胺类+大环内酯
21、类（强烈推荐，证据级别I级）中华结核和呼吸杂志，1999,22:199）CAP的流行病学发病率约50%(54/109)的病例结果阳性，55例阴性2001;45:1037-1042.消耗了大量的卫生和经济资源中国抗感染化疗杂志,2001,1(3):142-146Sahm DF,et al.或莫西沙星（左氟沙星、各地肺炎链球菌的红霉素耐药情况中 国300900亿元人民币注：N=34，菌株分离自全国12家医院的CAP患者，分离时间为2003年11月30日 2004年5月31日PaO260mmHg,PaO2/FiO2250,需行机械通气治疗免疫受损宿主增加W oodhead M Eur Respir
22、J，2002，2O(Suppl 36)：20s-27sCAP经验性抗菌治疗ICU住院者 （铜绿假单胞菌感染可能）发病率、死亡率较高1999;44:749759.Clin Infect Dis 2005;41:139148组 需要住院患者CAP经验性抗菌治疗ICU住院者 （铜绿假单胞菌感染可能）或恶唑烷酮类如利奈唑胺重症肺炎（需住ICU）CAP经验性抗菌治疗ICU住院者我国对CAP诊断的分层29（10）651-655650万1500万/年 （中国）20万人/年（中国）免疫受损宿主增加变，伴或不伴胸腔积液19962005我国流感嗜血杆菌内酰胺酶发生率加用糖肽类如万古霉素、替考拉宁经 BF 或人工气道吸出物，或105cfu/ml或BALF 标本，+，104cfu/ml；加用糖肽类如万古霉素、替考拉宁 或恶唑烷酮类如利奈唑胺 (适度推荐,级证据)。CAP经验性抗菌治疗经验性抗菌治疗ICU住院者住院者 （CAMRSA感染可能者）感染可能者）Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772
