1、社区获得性肺炎社区获得性肺炎的诊断与治疗的诊断与治疗指指南南2013中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会粉我粉我粉我粉我目录目录 流行病学定义诊断评估治疗定义定义请输入您需要的内容请输入您需要的内容请输入您需要的内容社区获得性肺炎社区获得性肺炎（Community acquired pneumonia，CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎，是威胁人群健康的常见感染性疾病之一。医院获得性肺炎医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）亦称医院内肺炎（nos
2、ocomical pneumonia，NP），是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48小时后发生的，由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等病原体引起的各种类型的肺实质炎症。发生率:78 :1CAPCAP流行病学流行病学CAP是临床常见疾病之一。美国每年约有CAP患者300万万560万万例，超过100万万人次住院，平均病死率8.8%15.8%，直接医疗花费在84亿亿97亿美元亿美元，而重症监护病房（ICU）的重症CAP患者死亡率高达50%，居所有疾病死因的第6位。CAPCAP流行病学流行病学l呼吸道感染时临床最常见的感染之一lCAP是最常见的呼吸道感染之一l众多因素导致CAP患者构成及流
3、行病学发生显著改变现状现状我国人口结构老龄化老年CAP患者常存在误吸抗菌药物广泛使用合并其他疾病的几率增高支原体、衣原体等非典型病原体检出手段的改进 变迁变迁 老年CAP患者逐年增多吸入性肺炎患者逐年增多细菌耐药率逐年增多非典型病原体检出率逐年增加CAP的临床诊断依据的临床诊断依据5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛2.发热3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。4.WBC10109/L或4109/L，伴或不伴细胞核左移。以下14项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺
4、间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。慢性阻塞性慢性阻塞性肺疾病肺疾病糖尿病糖尿病慢性心、肾慢性心、肾功能不全功能不全恶性实体肿恶性实体肿瘤或血液病瘤或血液病CAP住院治疗标准住院治疗标准1.年龄65岁。2.存在以下基础疾病或相关因素之一：CAP住院治疗标准住院治疗标准3.存在以下异常体征之一：呼吸频率30次/min脉搏120次/min动脉收缩压90mmHg体温40或35意识障碍存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎CAP住院治疗标准住院治疗标准4.存在以下实验室和影像学异常之一：呼吸空气时Pa0260mmHg，Pa02/Fi0250mmHgWBC2
5、0109/L或4109/L，或中性粒细胞计数1109/L血红蛋白90g/L或红细胞压积(HCT)106mol/L或血尿素氮(BUN)7.1mmol/L血浆白蛋白25g/L有败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(APTT)延长、血小板减少X线胸片显示病变累及个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液重症肺炎诊断标准重症肺炎诊断标准出现下列征象中项或以上者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住ICU治疗意识障碍呼吸频率30次/min动脉收缩压90mmHg并发脓毒性休克Pa0260mmHg，Pa02/F
6、i02（氧合指数(动脉血氧分压/吸入氧浓度）300，需行机械通气治疗少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大50%社区获得性肺炎社区获得性肺炎CURB-65和和CRB-65病情评分病情评分以下每项记一分意识障碍呼吸频率30次/min收缩压7mmol/L(19mg/L)*CRB-65中无此项中无此项适用于没有血液化验结果情况下社区获得性肺炎社区获得性肺炎CURB-65和和CRB-65病情评分病情评分CURB-65评分 死亡率（%）建议#0 0.6 低危，院外治疗1 2.72 6.8 短期住院，或密切观察下院外治
7、疗3 14 重症肺炎，住院或ICU治疗4或5 27.8CRB-65评分 死亡率（%）建议#0 0.9 死亡危险极低，一般不需要住院1 5.2 死亡危险增加，可考虑住院治疗2 123或4 31.2 高危，需要紧急住院治疗CURB-65评分 死亡率（%）建议#0 0.6 低危，院外治疗1 2.7 低危，院外治疗2 6.8 短期住院，或密切观察下院外治疗3 14 重症肺炎，住院或ICU治疗4或5 27.8 重症肺炎，住院或ICU治疗CRB-65评分 死亡率（%）建议#0 0.9 死亡危险极低，一般不需要住院1 5.2 死亡危险增加，可考虑住院治疗2 12 死亡危险增加，可考虑住院治疗3或4 31.2
8、 高危，需要紧急住院治疗肺炎严重度指数（pneumonia severity index，PSI）人口学因素 年龄与性别 男 年龄；女 年龄-10 定居于养老院 10合并症 肿瘤 30 脑血管疾病 10 充血性心力衰竭 10 慢性肾脏疾病 10 慢性肝病 20体征 意识改变 20 体温35或40 15 脉搏125/min 10 呼吸频率30/min 20 收缩压90mmHg 20辅检 pH7.35 30 BUN11mmol/L 20 HCT30%10 PaO260mmHg 10 Na+13.9mmol/L 10 影像学表现为胸腔积液 10 注：等级划分：51为级；5170为级；7190为级；9
9、1130为级；130为级处理建议：和级的患者门诊治疗，级需要入住观察病房或短期住院治疗，和级必须住院治疗CAP初始经验性抗感染治疗的建议初始经验性抗感染治疗的建议不同人群不同人群常见病原体常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择初始经验性治疗的抗菌药物选择青壮年、无基础疾病患者肺炎链球菌，肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等（1）青霉素类(青霉素、阿莫西林等)；（2)多西环素（强力霉素）；（3）大环内酯类；（4）第一代或第二代头孢菌素；（5）呼吸喹诺酮类（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）老年人或有基础疾病患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等（1）第二代头孢菌
10、素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联用大环内酯类；（2）内酰胺类/内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用大环内酯类；（3）呼吸喹诺酮类需人院治疗、但不必收住ICU的患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等（1）静脉注射第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类；（3）静脉注射内酰胺类/内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用注射大环内酯类；（4）头孢噻肟、头孢曲松单用或联用注射大环内酯类需入住ICU的重症患者A组：无铜绿假
11、单胞菌感染危险因素肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等（1）头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；（3）静脉注射-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦联合静脉注射大环内酯类；（4）厄他培南联合静脉注射大环内酯类B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素A组常见病原体铜绿假单胞菌（1）具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；（2）具有抗假单胞菌活性的-
12、内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；（3）静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类本院抗生素大全本院抗生素大全阿莫西林克拉维酸钾阿莫西林克拉维酸钾一代头孢：无一代头孢：无二代头孢：无二代头孢：无三代头孢：头孢克肟三代头孢：头孢克肟四代头孢：无四代头孢：无大环内酯：罗红霉素、阿大环内酯：罗红霉素、阿奇霉素奇霉素喹诺酮类：左氧氟沙星喹诺酮类：左氧氟沙星氨基糖苷类：无氨基糖苷类：无硝咪唑类：甲硝唑硝咪唑类：甲硝唑青霉素青霉素一代头孢：头孢硫脒一代头孢：头孢硫脒二代头孢：无二代头孢：无三代头孢：头孢唑肟三代头孢：头孢唑肟*头孢曲松（罗氏芬）自费头孢曲松（罗氏芬）自费四代头孢：无四代头孢：无大环内酯
13、：阿奇霉素大环内酯：阿奇霉素喹诺酮类：左氧氟沙星喹诺酮类：左氧氟沙星氨基糖苷类：依替米星氨基糖苷类：依替米星硝咪唑类：奥硝唑硝咪唑类：奥硝唑“CAP初始经验性抗感染治疗的建议初始经验性抗感染治疗的建议请输入您想要的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字对于既往健康的轻症且胃肠道功能正常的患者应尽量推荐用生物利用度良好的口服抗感染药物治疗。“CAP初始经验性抗感染治疗的建议初始经验性抗感染治疗的建议请输入您想要的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60%以上，且多呈高水平耐药，因此，在怀疑为肺炎链球菌所致CAP时不宜
14、单独应用大环内酯类，但大环内酯类对非典型致病原非典型致病原体体仍有良好疗效。“CAP初始经验性抗感染治疗的建议初始经验性抗感染治疗的建议请输入您想要的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字支气管扩张支气管扩张症并发肺炎，铜绿假铜绿假单胞菌单胞菌是常见病原体，经验性治疗药物选择应兼顾及此。有人提倡联合喹诺酮类喹诺酮类或大环内酯类大环内酯类，据认为此类药物易穿透或破坏细菌的生物被膜。“CAP初始经验性抗感染治疗的建议初始经验性抗感染治疗的建议请输入您想要的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字疑有吸入因素时应优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸等有
15、抗厌氧菌作用抗厌氧菌作用的药物，或联合应用甲硝唑甲硝唑、克林霉素等，也可选用莫昔沙星等对厌氧菌有效的呼吸喹诺酮类药物。“CAP初始经验性抗感染治疗的建议初始经验性抗感染治疗的建议请输入您想要的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字对怀疑感染流感病毒的患者一般并不推荐联合应用经验性抗病毒治疗，只有对于有典型流感症状(发热、肌痛、全身不适和呼吸道发热、肌痛、全身不适和呼吸道症状症状)、发病时间2周，非典型病原体肺炎疗程为1014天。“CAP初始经验性抗感染治疗的建议初始经验性抗感染治疗的建议请输入您想要的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字重症肺炎除有效抗
16、感染治疗外，营养支持治疗和呼吸道分泌物引流亦十分重要!CAP初始经验性抗感染治疗的建议初始经验性抗感染治疗的建议不同人群不同人群常见病原体常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择初始经验性治疗的抗菌药物选择青壮年、无基础疾病患者肺炎链球菌，肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等（1）青霉素类(青霉素、阿莫西林等)；（2)多西环素（强力霉素）；（3）大环内酯类；（4）第一代或第二代头孢菌素；（5）呼吸喹诺酮类（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）老年人或有基础疾病患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等（1）第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联用大环
17、内酯类；（2）内酰胺类/内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用大环内酯类；（3）呼吸喹诺酮类需人院治疗、但不必收住ICU的患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等（1）静脉注射第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类；（3）静脉注射内酰胺类/内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用注射大环内酯类；（4）头孢噻肟、头孢曲松单用或联用注射大环内酯类需入住ICU的重症患者A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜
18、肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等（1）头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；（3）静脉注射-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦联合静脉注射大环内酯类；（4）厄他培南联合静脉注射大环内酯类B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素A组常见病原体铜绿假单胞菌（1）具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；（2）具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；（3）静脉注射
19、环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类美国胸科学会(ATS)和美国感染病协会(IDSA)指南门诊治疗1既往健康、无耐药肺炎链球菌感染危险因素：A.大环内酯类（阿齐霉素，克拉霉素或者红霉素）（强烈推荐；级证据）B.多西环素（一般推荐；级证据）2存在合并症，如慢性心肺肝肾疾病；糖尿病；酒精中毒；恶性肿瘤；脾切除；免疫抑制状态或使用免疫抑制剂；过去3个月内使用了抗菌药物（此种情需要改变原来的抗菌药物类型）或具有其他耐药肺炎链球菌感染危险 A.呼吸喹诺酮类（莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星750mg）（强烈推荐；级证据）；B.-内酰胺类联合大环内酯类（强力推荐；一级证据）（高剂量阿莫西林如1g tid或者
20、首选阿莫西林/克拉维酸钾2g Bid；其他可选药物包括头孢曲松、头孢泊肟和头孢呋新500mg Bid；多西环素可替换大环内酯类 级证据）高水平（MIC16ug/ml）耐大环内酯类肺炎链球菌高发地区(25%)，对任何病人，包括没有合并症患者，考虑使用2所推荐的方案。（中等推荐；级证据）美国胸科学会(ATS)和美国感染病协会(IDSA)指南非ICU治疗住院患者 1呼吸喹诺酮类（强烈推荐；级证据）2-内酰胺类联合大环内酯类药物（强烈推荐；一级证据）（首选-内酰胺类药物包括头孢噻肟，头孢曲松和氨苄西林；厄他培南用于选择性的病人；多西环素可替代大环内酯类选择（三级证据），呼吸喹诺酮类可以用于青霉素过敏患
21、者）越来越高的耐药率表明使用单一大环内酯类药物经验性治疗只能用于病情不严重、没有耐药菌感染危险因素的选择性住院病人。但是，这种单一疗法不常规推荐。美国胸科学会(ATS)和美国感染病协会(IDSA)指南ICU住院病人 1.-内酰胺类药物（头孢噻肟，头孢曲松或氨比西林/舒巴坦）联合阿奇霉素（二级证据）或氟喹诺酮类药物（一级证据）（强烈推荐）（对青霉素过敏患者，推荐呼吸氟喹诺酮类药物和安曲南）2对假单胞菌属感染，使用抗肺炎链球菌，抗假单胞菌活性的-内酰胺类药物（哌拉西林/三唑巴坦，头孢吡肟，亚胺培南，或者美罗培南）联合环丙沙星或左氧氟沙星（750mg剂量）或者 上述-内酰胺类药物同时联合氨基糖甙类和
22、阿奇霉素 或者 上述-内酰胺类药物同时联合氨基糖甙类和抗肺炎球菌的氟喹诺酮类（对青霉素过敏患者，用氨曲南替代上述-内酰胺类药物）（中等推荐，级证据）22.对社区获得性耐甲氧苯青霉素金黄色葡萄球菌（MRSA）感染，加用万古霉素或利奈唑胺。（中等推荐，级证据）。具体方案具体方案青壮年、无基础疾病患者单用左氧氟沙星单用左氧氟沙星 0.4g qd0.4g qd单用头孢唑肟单用头孢唑肟一次12g，每812小时1次；严重感染者的剂量可增至一次34g，每8小时一次。6个月及6个月以上的婴儿和儿童常用量：按体重一次50mg/kg，每68小时一次。单用阿奇霉素单用阿奇霉素(考虑非典型病原体感染时考虑非典型病原体
23、感染时)成人一次0.5g，一日1次，至少连续用药2日，继之换用阿奇霉素口服制剂一日0.5g，710日为一个疗程。转为口服治疗时间应由医师根据临床治疗反应确定具体方案具体方案老年人或有基础疾病患者单用左氧氟沙星单用左氧氟沙星 0.4g qd0.4g qd单用头孢唑肟或联用阿奇霉素单用头孢唑肟或联用阿奇霉素具体方案具体方案需入院治疗、但不必收住ICU的患者单用左氧氟沙星单用左氧氟沙星 0.4g qd0.4g qd单用头孢唑肟、头孢曲松或联用阿奇霉素单用头孢唑肟、头孢曲松或联用阿奇霉素。（头孢曲松成人每24小时12g或每12小时0.51g。最高剂量一日4g。疗程714日。小儿常用量 静脉滴注，按体重
24、一日2080mgkg。12岁以上小儿用成人剂量）具体方案具体方案A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素组：无铜绿假单胞菌感染危险因素。（结构性肺疾病(如：支气管扩张、肺囊肿、弥漫性泛细支气管炎等)；应用糖皮质激素(泼尼松10mg/d)；过去1个月中广谱抗生素应用7d；营养不良；外周血中性粒细胞计数1109/L）左氧氟沙星左氧氟沙星 0.4g qd0.4g qd联合依替米星联合依替米星 0.3g qd0.3g qd头孢曲松或头孢头孢曲松或头孢唑唑肟联合大环内酯类肟联合大环内酯类具体方案具体方案B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素左氧氟沙星左氧氟沙星 0.4g qd0.4g qd联合依替米星联合依替米星 0
25、.3g qd0.3g qd左氧氟沙星左氧氟沙星 0.4g qd联用阿奇霉素联用阿奇霉素 0.5 qd。具体方案具体方案B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素我院没有方案我院没有方案现状现状抗生素品种较少，三代头孢当二代用，抗生素品种较少，三代头孢当二代用，急需一种耐酶的青霉素及一种二代头孢急需一种耐酶的青霉素及一种二代头孢 CAP初始治疗后评价初始治疗后评价初始治疗后4872h应对病情和诊断进行评价。有效治疗反应首先表现为体温下降体温下降，呼吸道症状亦可呼吸道症状亦可以有改善以有改善，白细胞恢复和X线胸片病灶吸收一般出现较迟。CAP初始治疗后评价初始治疗后评价初始治疗72h后症状无改善或一度改善又恶
26、化，视为治疗无效，其常见原因如下：药物未能覆盖致病菌或细菌耐药出现并发症(脓胸、迁徙性病灶等)或存在影响疗效的宿主因素(如免疫损害)特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺孢子菌、包括SARS和人禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病CAP诊断有误出院标准出院标准体温正常超过24h。平静时心率100次/min经有效治疗后，患者病情明显好转，同时满足以下6项标准时，可以出院平静时呼吸24次/min收缩压90mmHg不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常可以接受口服药物治疗，无精神障碍等情况“请输入请输入您要的标题您要的标题请输入您想要的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字THANK YOU!
