1、立体定向放射治疗 全国伽玛刀培训中心 孙守岐 立体定向放射治疗（SRT）是利用立体 定向技术进行放射治疗，目的是提高定位 和摆位精度。使用X（?）线、电子束及质 子束的适形放射治疗，都必须应用立体定 向技术，不是X（?）刀所特有的。X（?）刀治疗只是适形放射治疗的一个特例。三 维适形放疗与调强放疗都是应用立体定向 技术来实现的 立体定向放射外科（SRSSRS）与立体定向放射治疗（SRT）立体定向放射外科（SRS）这个概念是 1951年瑞典神经外科专家Leksell教授提出 的。它是以立体定位框架、准直仪及放射 源为基础，在CT/MRI/DSA等影像辅助下，将高能放射线聚焦于某一局限性靶组织，进
2、行照射，从而达到外科手术切除或毁损 的效果。SRS不同于常规外科手术，也不同于常 规放射治疗，SRS创伤小、不流血、无感 染对靶区及周围组织几乎无损伤。SRS在世界各地已广泛应用，其杰出 代表有头部伽玛刀（静态式和旋转式）、头部X-刀、光子刀和诺力刀。尤其是头部 伽玛刀发展很快，瑞典静态式伽玛刀已发 展到第四代。我国科学家2019年研制出了旋转式头 部伽玛刀，成为世界上第二个能生产伽玛 刀的国家。2019年经美国FDA批准可进入美 国市场。国内现有进口静态式伽玛刀和国 产旋转式头部伽玛刀近百台，还有进口和 国产X-刀近百台，光子刀、诺力刀较少。国内已用SRS方法治疗颅内肿瘤、血管性疾 病和功能
3、性疾病数万例。LeksellLeksell C C型伽玛刀（Gamma KnifeGamma Knife）OUR-XGD 伽玛刀（法国德梭公司）伽玛刀（法国德梭公司）全国首台全身伽玛刀全国首台全身伽玛刀 超级伽玛刀 OPEN式体部伽玛刀 立体定向放射治疗（SRT）是在SRS的 基础上发展起来的。SRT大多数应用非创伤 性头架、面膜或体部固定装置，通过直 线加速器或?射线治疗系统，实施非共面旋 转照射或多个小野固定照射，SRT是小剂量 多次照射，具有损伤小，并能促进肿瘤乏 氧细胞再氧化等优点，故对恶性肿瘤的治 疗SRT比SRS更为合理。SRS与SRT的区别在于前者使用了外科 手术概念，单次照射，
4、犹如外科手术当日 一次完成，后者引进了放疗概念，进行分 次照射，每天或隔日一次治疗。当肿瘤或 病变体积相对较大时，无论从放射生物、放射物理角度看，还是从临床角度看，都 必须用SRT而不能用SRS。立体定向放射外科（SRS）和立体定向放疗（SRT）的突出特点是能实现定点式大剂量放疗，位置和剂量的高度准确是X（?）-刀治疗成功所在。SRS和SRT体现了现代放疗“高精度、高剂量、高疗效、低损伤高剂量、高疗效、低损伤”的特点和方向。由于SRS、SRT治疗的全过程融合了神经外科、放射肿瘤、放射物理和神经外科、放射肿瘤、放射物理和影像等影像等学科技术和知识，涉及适应症的选择、影像诊断与定位、治疗方案的制订
5、与执行以及质量保证（QA）与质量控制(QC）等。因此SRS、SRT治疗是一个跨学科的工作，需多学科人员能力合作。立体定向放疗（立体定向放疗（SRTSRT）的典型代）的典型代表体部（全身）?-刀和超级?-刀 体部（全身）体部（全身）?-刀刀 及其临床应用及其临床应用 体部（全身）?-刀是头部?-刀的新发展：头部?-刀的出现，实现了人类无创伤手术 的梦想，它的应用，使人类脑瘤开刀不用 刀变成现实。在旋转式头部伽玛刀的基础 上，中国科学家经过多年的奋斗，于2019 年在深圳奥沃国际公司研制成功了世界上 首台体部（全身）伽玛刀。这台样机当时安装在山东省肿瘤防治 院作临床研究。经过两年的动物试验和临 床
6、试用后，通过了国家MDA认证，并投放市 场。投放市场的全国首台体部（全身）伽 玛刀于2000年元月在四川泸州医学院附属 成都363医院-四川伽玛刀治疗中心正式投 入运行。体部（全身）伽玛刀的治疗原理体部（全身）伽玛刀的治疗原理 体部伽玛刀配上头颈部软件，就可以治疗 颅内及颈部肿瘤，所以体部伽玛刀又称“全 身伽玛刀”。它的全称是“立体定向伽玛刀 射线全身治疗系统”。其放射源和治疗原理 与头部伽玛刀一样，核心装置是在一个可 旋转的小半球壳体（球冠）上装设了多个 小活度的放射源。各放射源发出射线束经过准直引 导，径向聚焦于球心位置，从而在一个可 控区域内形成足够强的剂量场，以毁损病 灶；周围为梯度锐
7、减的剂量场，且因源的 旋转，对穿透的肌体呈瞬时扫描照射，故 对正常组织受损极小，亦可及时恢复。通过自动更换不同孔径的准直器，可得到不同大小、不同形状的活动剂量场，满足不同病灶的适形治疗。体部（全身）伽玛刀的适应症体部（全身）伽玛刀的适应症 主要是胸、腹、盆腔内肿瘤，配上头颈部 软件还可以治疗颅内及颈部的部份肿瘤。有：原发性肺癌及肺转移癌；原发性肝癌及肝转移癌；纵膈原发性肿瘤；胰腺癌、胆囊癌、胆管癌；肺门、纵膈、腹腔、盆腔的淋巴结转移癌；食道癌、喷门癌、直肠癌；膀胱癌、肾癌、肾上腺癌、前列腺癌；妇科肿瘤，如宫颈癌，配上头颈部软件还可治：脑转移瘤、胶质瘤、鼻咽癌、喉癌、上颌窦癌等。体部（全身）伽玛
8、刀在肿瘤综合治疗中的作用体部（全身）伽玛刀在肿瘤综合治疗中的作用 现代综合治疗主要是外科手术、放疗和化疗。而 伽玛刀兼有手术和放疗的优势，可象手术那样精 确毁损肿瘤实体肿块，使之缩小或消失，或失去 生长能力。同时又象放疗一样，不需麻醉、不开 刀、不流血、无风险，且副作用比普放少。2019年5月在成都363医院、四川伽玛 承办的“全国首届全身伽玛刀学术交流会”上，来自全国各地10多个省、市的专家交 流了47篇论文；2019年7月在大连召开了“全国第二届全身伽玛刀学术交流会”，交 流了51篇文章，多数专家报道，治疗有效 率多在85?93%之间。泸医附属成都363医院、四川伽玛刀中 心是全国培训中心
9、，应用全伽最早，至今（2019年3月）治疗人数最多，3年来已治 疗全身肿瘤2021例（头部伽玛刀达3000多 例未计划在内）其统计资料如下：男1404例，女617例，年龄10?97岁。肿瘤直径5?172mm，均有CT/MRI影像诊断，其中1298例（64.2%）获得病理诊断。病变性质和种类（2021例）病名 例数 病名病名 例数 病名 例数 原发性肺癌 901 肉瘤 22 肾上腺癌 44 转移性肺癌 182 脑胶质瘤 2 胰腺癌 66 原发性肝癌 225 脑转移瘤 3 胸腺癌 14 食道癌 153 上颌窦癌 3 肾癌 17 转移性肝癌 125 鼻咽癌 10 其它肿瘤 39 胆管癌 21 宫颈癌
10、 8 脊索癌 8 肝血管瘤 7 胸、腹、盆腔淋巴结 66 胆囊癌 2 骨转移瘤 42 原发性直肠癌 15 复发性直肠癌 24 喉癌 5 膀胱癌 17 合计 2021 956例症状、体征随访结果 症状、体征变化 病名 例数 消失 减轻 无变化 加重 有效率 原发性肺癌 455 189 230 24 12 92.1 转移性肺癌 88 43 38 4 3 92.0 原发性肝癌 154 58 69 15 12 82.5 转移性肝癌 48 19 23 4 2 87.5 食道癌 52 20 22 9 1 80.7 胰腺癌 41 11 25 3 2 87.8 腹腔、盆腔淋巴结转移瘤 30 18 9 1 2
11、90.0 肝门胆管癌 10 5 4 1 90.0 其它肿瘤 78 33 35 5 5 87.2 合计 956 396 445 65 40 89.0%41.4 47.6 6.8 0.42 956例CT/MRI随访结果 病灶大小变化病灶大小变化 病名 例数 消失 缩小 无变化 加重 CR+PR%原发性肺癌 455 185 231 25 14 91.4 转移性肺癌 88 44 239 3 2 94.3 原发性肝癌 154 57 70 14 13 82.5 转移性肝癌 48 20 24 3 1 91.7 食道癌 52 23 24 4 1 90.4 胰腺癌 41 11 26 2 2 90.2 腹腔、盆腔
12、淋巴结转移瘤 30 19 9 1 1 93.3 肝门胆管癌 10 4 5 0 1 90.0 其它肿瘤 78 35 36 4 3 91.1 合计 956 398 464 56 38 91.7%41.6 48.5 0.59 0.40 左上肺中央型肺鳞癌左上肺中央型肺鳞癌 治疗前：左肺上叶软组织肿块左肺动脉干受侵 治疗后3月复查：原左肺肿块完全 消失。肺癌 治疗前：右下肺肿块约4.56.06.5cm 大小 并阻塞性右下肺不张。右下肺中央型低分化鳞癌右下肺中央型低分化鳞癌 治疗后1月复查：原右下肺肿块消失，右下肺复张 左下肺周围型肺癌 治疗前：左下肺3.03.54.0cm大小分叶 状软组织肿块。治疗后
13、3月复查：原左下肺软组织肿块完全消失。治疗后2月复查：右下肺肿块消失，瘤区残存 纤维条索影。治疗前：右下肺3.05.57.0cm大小 软组织肿块其内密度不均匀。右下肺中分化鳞癌右下肺中分化鳞癌 左上肺中央型腺癌 治疗后3月：左肺上叶肿块消失，左肺复张。治疗前：左肺上叶4.04.55.0cm大小 软组织肿块，并左肺上叶阻塞性肺不张,左侧胸腔积液，左肺动脉干受侵。治疗后4月：左肺下叶肿块完全消失。治疗前：左下肺叶5.06.06.5cm大小 类圆形软组织肿块。左下肺周围型高分化鳞癌 治疗后6月：左肺上叶肿块完全消失，左肺上叶复张。治疗前：左肺上叶支气管开口处 3.54.0 4.5cm大小肿块，致远端
14、阻塞性肺不张。左上肺中央型中分化腺癌 治疗前：左肺下叶降主动脉旁密度不均匀 类圆形软组织肿块，约5.05.05.5cm 大小，肿块与降主动脉粘连。治疗后6月：左肺下叶肿块完全消失 左下肺腺癌 治疗后3月右下肺肿块完全消失 仅残留部分纤维条索影。治疗前：右下肺5.06.07.5cm大小 分叶状软组织肿块。右下肺鳞癌 治疗前：左上肺5.05.56.0cm大小 软组织肿块，肿块紧贴左前上胸壁。治疗后3月：左上肺肿块完全消失。左上肺腺癌 治疗前：直肠癌术后半年，双肺发现多 个大小不等的圆形结节样病灶。治疗后2月复查：原病灶完全消失。转移性肺腺癌 椎体旁恶性神经鞘瘤术后肺转移 治疗前：椎体旁恶性神经鞘瘤
15、术后6月,发 现右 肺转 移 肿 块5.06.06.5cm大 小，右前胸壁受侵。治疗后3月：原右肺转移肿块接近消失。管癌 治疗前：食管中段长约9cm不规则充 盈缺损，粘膜破坏、中断，管腔狭窄 治疗后2月：肿块消失，管腔通畅，重新长出新粘膜。治疗前：肝右叶约12.015.217.2cm 大小低密度包块,其内密度不均。治疗后6月复查：肿块缩小为10.012.0 14.2cm，边缘钙化。原发性肝癌 治疗前：肝右后叶约5.56.07.2cm大小、密度不均包块，其内液化坏死区。治疗后3月：肿块消失。原发性肝癌原发性肝癌 治疗前治疗前：肝左外叶约5.75.96cm 大小的低密度肿块，边界较清楚。治疗后治疗
16、后6月月：肝左外叶肿块消失。原发性肝癌原发性肝癌 治疗前治疗前：肝右前叶见直径约4.0cm大小 环状强化包块。治疗后治疗后1月月：原肿块完全肿块消失。肺癌术后肝转移 治疗前：肝内及右侧肾上腺多发 低密度结节影。治疗后2月：原肝内及右侧肾上腺结节 完全消失。结肠腺癌术后肝转移 治疗后：肝门区 2.53.53.5cm大小软组织肿块，致梗阻性肝内胆管扩张。治疗后3月：原肝门区肿瘤消失，肝内胆管恢复正常。肝门胆管细胞癌 治疗后：左肺低分化腺癌术后2月，发现右肾中后份有一约2.53.03.5cm 大小稍低密度肿块。治疗后2月：原右肾中后份肿块消失。转移性肾癌 治疗后：右肺腺癌术后半年，发现左肾上腺有一约
17、3.03.03.5cm 大小环状强化肿块。治疗后3月：原左肾上腺肿块完全消失。转移性肾上腺癌 治疗前治疗前：胰头区有约4.44.85.2 cm 大小肿块,密度均匀。治疗后治疗后2月复查月复查：肿块明显缩小,约1.01.51.2cm大小。胰腺癌 治疗前：降结肠区6.07.08.0cm大小 包块，其内可见液化坏死区。治疗后2月复查：原降结肠区包块消失。降结肠腺癌 治疗前：膀胱后方见一约3.03.55.0cm 大小、不均匀强化软组织肿块。治疗后3月复查：原膀胱后方肿块完全消失。膀胱移行细胞癌 治疗前：宫颈区有一约6.06.58.5cm 大小的肿块,直肠和膀胱受侵。治疗后3月复查：原宫颈区肿块消失 宫
18、颈鳞癌 治疗前：直肠癌术后6月，原直肠窝区见 不规则软组织肿块。治疗后2月复查：直肠窝区肿块消失 直肠癌术后局部复发 治疗后3月：原左胸壁肿块消失 治疗前：左肋骨肉瘤术后三月，见术区向胸腔内突入一 约3.03.53.5cm 软组织肿 瘤。肋骨肉瘤术后复发 治疗前治疗前：右上颌窦鳞癌部分刮除术后，见上颌窦内残存部分软组织肿块。治疗治疗2月后月后：右上颌窦软组织明显吸收变薄。左上颌窦癌术后复发 治疗前：咽后壁乳头状软组织肿块影。治疗治疗3月后：原咽后壁肿块消失。咽后壁鳞癌 男，70岁，十二指肠类癌 曾七次手术，术后见肝、肺、胰头多处转移，行伽 玛刀治疗，于治疗后三个月复查，病 灶基本消失 治疗前 治疗后 治疗前 男，30岁，原发性巨块型肝 癌（10 x11x12cm），行伽玛刀治疗后，三月复查，肿瘤明 显缩小 治疗后 治疗前 女 97岁，喉癌，伽玛刀治疗后三个月复查，病灶消失，治疗后19个月，健在。治疗后 谢 谢 各 位！
