1、 1 1 1、概念、概念、概念、概念、概念、概念 立体定向放射治疗学立体定向放射治疗学立体定向放射治疗学立体定向放射治疗学立体定向放射治疗学立体定向放射治疗学 是放射肿瘤学的重要组成部分，是以先进的影像学及计算机技术为基础，研究采用立体照射技术，使高剂量射线在三维方向上的分布形状与病变组织一致，从而达到提高治疗效果，减少并发症的临床学科。立体放射治疗技术是放射治疗学的一项重大变革，使放射治疗进入了精确适形放疗时代，已经成为今后放射治疗的主流和发展趋势，是一种与常规放疗截然不同的治疗手段。立体放射治疗学主要包括两部分内容：立体定向放射外科（stereotactic radio surgery,S
2、RS)立体定向放射治疗 (stereotactic radiotherapy,SRT)是以立体定向技术为基础的两个意义不同的概念。立体定向放射外科立体定向放射外科立体定向放射外科立体定向放射外科立体定向放射外科立体定向放射外科(SRS)(SRS)(SRS)：是指将高能放射线一次性聚焦于头颅某一局限靶区而靶区外组织受量很轻微,从而形成边缘整齐的坏死灶,形如刀割一样。该技术经过近40年的发展，已成为现代神经外科学，现代放射肿瘤学的一个成熟、重要的分支。特点：一次大剂量，主要应用于颅内，适合于较小的良性病变。立体定向放射治疗（立体定向放射治疗（立体定向放射治疗（立体定向放射治疗（立体定向放射治疗（立
3、体定向放射治疗（SRTSRTSRT）：是在立体定向放射外科技术的基础上发展起来的，是目前被广泛采用的精确放射治疗技术，与SRS相比同样都是三维治疗，但与SRS单次大剂量不同的是，SRT是分次照射，所以适合于相对较大病变，适应症更广，可对头颅以外的其他部位进行治疗。特点为：多次小剂量，多适用于较大的恶性病变。2 2 2、发展过程、发展过程、发展过程、发展过程、发展过程、发展过程:立体定向放射外科的概念是由瑞典神经外科eksell教授在年代初提出来的，并于年设计出了世界上第一台伽玛刀。年eksell设计出第二代伽玛刀，由个放射源组成，属静态伽玛刀 年瑞典urge设计了第三代伽玛刀，应用了计算机技术
4、 年由美国和意大利人发明了刀，扩大了治疗适应症 年由我们国家深圳澳沃公司研制出了旋转式伽玛刀，并投入临床使用由个组成 1967年年Leksell在在Stockholm生产的第一代生产的第一代伽玛刀，共伽玛刀，共179个钴源，产生盘状坏死灶，个钴源，产生盘状坏死灶，当时主要用于功能性神经外科，首例病人当时主要用于功能性神经外科，首例病人为颅咽管瘤，石膏模固定为颅咽管瘤，石膏模固定 1970年Leksell在Stockholm第二代伽玛刀，201源，产生类球状灶，用于治疗颅底肿瘤及血管畸形 1984年Bunge在Buenos Aires研制出第三代刀（瑞典医科达公司生产），配有4种头盔，应用范围广
5、OUR-XGD型型 上个世纪90 年代,在中国深圳生产出澳沃旋转式伽玛刀，利用30个源与4种准直器配合同轴旋转产生无数源的效果，产生的损毁灶为球形，并顺利通过了FDA、MDA认证。在此基础上还于1998生产出体部伽玛刀，并成功应用于临床。伽玛刀：瑞典静止型伽玛刀个钴源 我国生产的旋转式伽玛刀个钴源 特点：钴为放射源，逐日衰减，需定期换源，半 衰期为5年多，设备及维护费用大，有一定的环 境污染。适用范围小，适合小病变，定位精度高，一次 性大剂量治疗，疗效确切 操作简便，日常维护省时省力 刀：使用直线加速器并安装准直系统，称为刀。特点：设备简单，使用加速器产生放射 源，设备费用相对便宜。应用范围广
6、泛 可分次治疗 操作复杂，日常保养维护费时。精确度较伽玛刀差，适合较大的恶性病变 重粒子束:包括质子离子等射线，这类射线穿透力强，能量高，射线性能好，非常适合于肿瘤放射治疗。但庞大的设备，昂贵的造价及惊人的维修费用，使其难于普及。目前世界上只有几台，多处于科研实验中，临床应用很少。主机主机 源体、准直系统（源体、准直系统（4mm、8mm、14mm、18mm)、屏、屏蔽系统、放射源蔽系统、放射源 立体定向系统立体定向系统 Leksell式定位头架、定位头盔、影像标志物、定位标式定位头架、定位头盔、影像标志物、定位标尺尺 电气控制系统和治疗计划系统电气控制系统和治疗计划系统 电气控制系统、治疗监控
7、系统电气控制系统、治疗监控系统 治疗计划系统：图象输入系统、扫描仪、工作站、微治疗计划系统：图象输入系统、扫描仪、工作站、微机和打印机机和打印机 计划软件（计划软件（TPS）立体定向系统 治疗计划系统 系列准直器10-45mm 摆位框架等 放射物理学基础：放射治疗的原则：安全有效 放射治疗的目标：提高放射治疗的增益比 也就是说要把放射线最大程度地集中于靶区内，有效杀灭肿瘤，同时要最大限度地减少射线对周围正常组织器官的损害，保证安全。立体定向放射外科正是遵循这样的原则，使高剂量的射线在三维方向上的分布与病灶一致，并且病灶内剂量分布均匀，病灶外剂量锐减，大大提高了增益比，从而提高了疗效，减少了并发
8、症。立体定向放射外科是利用病变组织和正常组织所接受的不同的照射剂量达到治疗目的的，而常规放射治疗是利用病变组织和正常组织对放射线的敏感性不同达到治疗目的的。1、剂量分布集中 2、靶区周边剂量分布不均匀 3、靶区周边正常组织受量很少 EBI SRT(X-刀）SRS（r-刀）病变体积 任何体积 小于5cm 小于cm病变部位任何部位任何部位颅内剂量分次常规分次低分次单次照射野固定野多个非共面多弧锥形聚焦精确性差精确精确度高锋利性较好好重复性可重复不重复治疗计划二维三维三维治疗时间疗程长（周）较长（周）疗程短小时安全性 并发症相对较多 安全性高 安全性高购置费用 低 高 很高日常维护 较烦琐 烦琐 简
9、单操作难易度 简单 复杂 简单 重点介绍颅内疾病的放射生物学基础 1、神经系统的放射敏感性；眼球、视神经视交叉脑白质灰质脊髓血管周围神经 2、放射耐受性的影响因素：时间-剂量关系、剂量率 照射体积：体积大耐受性降低 年龄：儿童神经系统对放射线比成人敏感 合并慢性病：糖尿病、动脉硬化 药物：化疗药 放射生物学基础：3、治疗后病理变化简单地分为三期 坏死期：一月之内，坏死和急性炎症 吸收期：一月至一年，吸收及慢性炎症反应 后 期：一年以后，炎症消失瘢痕形成 不同性质的肿瘤发生病理改变的时间不同。治疗后一般：治疗效果要经半年、一年、二年、四年或更长时间连续随访，才能科学的作出结论，要通过影像学观察判
10、断疗效，病变消失、缩小、中心坏死、停止生长均为有效。放射生物学基础：4、X（r）-刀剂量与等效常规剂量的换算 相同的剂量一次和分次实施所产生的放射生物学效应是完全不同的。转换公式 5、颅内靶组织的放射生物学分类：治疗靶区周围脑组织都是晚反应组织，而靶区可以是晚反应组织也可以是早反应组织，分为四类：第一类：晚反应组织靶区交织在晚反应正常组织中，典型例子：AVM，治疗周边剂量要求大，正常组织不易保护 放射生物学基础：第二类：晚反应正常组织包绕晚反应靶区，典型例子：脑膜瘤，正常组织易保护。第三类：早反应组织靶区交织在晚反应正常组织中，典型例子：低度恶性胶质瘤，疗效不好 第四类：晚反应正常组织包绕早反
11、应组织靶区，典型例子：转移瘤，高恶性胶质瘤 放射生物学基础：6、神经系统放射反应的临床表现及产生机制 急性期放射反应：4周之内，血管损伤，出现脑水肿，出现颅压增高症状，有颅压增高及脑积水为禁忌症 亚急性期：半年之内，脑水肿加重，严重者可出现放射性脑坏死 慢性期：治疗后半年以上，相关部位神经损伤 相关因素：病变性质、部位、体积、剂量大小、剂量均匀度、等中心数 严格掌握适应症禁忌症，制定科学合理的治疗规划，得当的后期处理可以把放射反应发生率降到最低。旋转式头部伽玛刀治疗的旋转式头部伽玛刀治疗的治疗过程治疗过程 实现了无创伤手术的理想实现了无创伤手术的理想：医学发展的趋势在于无创伤、：医学发展的趋势
12、在于无创伤、低创伤的治疗手段。伽玛刀不开颅便可低创伤的治疗手段。伽玛刀不开颅便可“切除切除”颅内病灶，颅内病灶，治疗中病人清醒、无痛苦、不需全身麻醉、无出血、无感治疗中病人清醒、无痛苦、不需全身麻醉、无出血、无感染、无明显手术期风险、几乎无死亡率。染、无明显手术期风险、几乎无死亡率。手术精确、效果好手术精确、效果好：伽玛刀机械精度高，定位精度为：伽玛刀机械精度高，定位精度为0.1mm，对周边正常组织无附加损伤，治疗效果确切。，对周边正常组织无附加损伤，治疗效果确切。因此，它可以治疗邻近脑内重要结构的肿瘤和病灶，也可因此，它可以治疗邻近脑内重要结构的肿瘤和病灶，也可以对过去认为是手术禁区部位的病
13、灶进行治疗，如：脑干、以对过去认为是手术禁区部位的病灶进行治疗，如：脑干、脑深部的肿瘤和血管畸形。脑深部的肿瘤和血管畸形。适应症广适应症广：不但可以治疗颅内的肿瘤、血管畸形，也可治：不但可以治疗颅内的肿瘤、血管畸形，也可治疗功能性疾病，如三叉神经痛、癫痫、帕金森病、精神病疗功能性疾病，如三叉神经痛、癫痫、帕金森病、精神病等。还有一个明显的优点：适合于年龄大、身体虚弱，伴等。还有一个明显的优点：适合于年龄大、身体虚弱，伴全身并发症（心、肝、肾等重要脏器疾病）和其他具有手全身并发症（心、肝、肾等重要脏器疾病）和其他具有手术禁忌症的病人。术禁忌症的病人。简便、省时简便、省时：治疗仅需数十分钟，全过程
14、：治疗仅需数十分钟，全过程34小时，病人小时，病人一般不用住院，多数病员可迅速返回工作岗位，不影响术一般不用住院，多数病员可迅速返回工作岗位，不影响术后的工作和生活能力后的工作和生活能力。颅内肿瘤颅内肿瘤：脑胶质瘤、垂体瘤、脑干肿瘤、脑转移瘤、：脑胶质瘤、垂体瘤、脑干肿瘤、脑转移瘤、脑膜瘤、听神经瘤、松果体区肿瘤、颅咽管瘤、胚胎瘤、脑膜瘤、听神经瘤、松果体区肿瘤、颅咽管瘤、胚胎瘤、脊索瘤等，尤其是位于功能密集区、手术危险性较大的肿脊索瘤等，尤其是位于功能密集区、手术危险性较大的肿瘤瘤 脑血管疾病脑血管疾病：颅内：颅内AVM、海绵状血管瘤、海绵状血管瘤 功能性神经疾病功能性神经疾病：癫痫、原发性
15、三叉神经痛、顽固性：癫痫、原发性三叉神经痛、顽固性疼痛、帕金森氏病疼痛、帕金森氏病 其他其他:-鼻咽癌、眼黑色素瘤及其他眼、耳、鼻等头部良恶性肿瘤鼻咽癌、眼黑色素瘤及其他眼、耳、鼻等头部良恶性肿瘤-肿瘤开颅手术后的残留及复发肿瘤开颅手术后的残留及复发-精神病、运动障碍性疾病、药物依赖性疾病等精神病、运动障碍性疾病、药物依赖性疾病等 优越性多，适应范围广，但必须严格掌握适应症 需要有影像学、肿瘤学、放射肿瘤学、神经内、外科的相关知识并通过国家伽玛刀上岗考试，取得资质 遵守每一步的操作规程，严格执行质量保证和质量控制，防止差错，确保医疗质量和医疗安全，一旦发生差错无法挽回。治疗前（20Gy.50%
16、）治疗后（24个月）男 25岁 治疗前 治疗后12个月 4mm准直器12个，7090Gy 关键：致痫灶的精确定位 依靠：临床表现 影像学检查（MRI）、脑电生理检查（多导长程视频）、脑功能性检查（ECT、PET）立体定向放射治疗和手术、常规放疗、化疗等结合，综合治疗可提高疗效。X刀、体部伽玛刀多采用分次治疗属SRT范畴，应用范围更广泛 利用我们所学的知识根据患者的病情和身体状况为患者制定个体化的、适合病人的、科学合理的治疗方案：要对减少痛苦，延长生存期，提高生活质量有益。立体定向放射治疗是目前和今后重要的研究课题，科研潜力巨大，发展前景广阔，临床工作中应依靠各自优势，扬长避短，互相补充，以求得理想的治疗效果。重点掌握立体定向放射外科和立体定向放重点掌握立体定向放射外科和立体定向放射治疗的概念及特点射治疗的概念及特点 重点掌握立体定向放射外科的放射物理及重点掌握立体定向放射外科的放射物理及放射生物学基础放射生物学基础 了解立体定向放射治疗的设备及临床应用
