1、第五章：医疗保险主讲教师：张周印什么是基本医疗保险 基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。1998年12月，国务院发布了关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发199844号），要求在全国范围内建立以城镇职工基本医疗保险制度为核心的多层次的医疗保障体系。建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险
2、，实行属地管理；基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。什么是职工基本医疗保险 职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。缴费：用人单位缴费率为职工工资总额的6%（成都为7.5%）；职工缴费率一般为本人工资收入的2%。账户：基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴费全部计入个人账户。用人单位缴费分为两部分：一部分用于建立统筹基金，一部分划入
3、个人账户。划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30%左右。什么是职工基本医疗保险成都市城镇职工基本医疗保险办法 支付范围：1、住院医疗费用；2、特殊疾病的长期门诊医疗费；3、因病丧失全部或部分行动能力，在定点医疗机构开设的家庭病床发生的医疗费；4、门诊抢救无效死亡发生的医疗费用；5、住院期间因所在医疗机构条件限制发生在其他定点医疗机构的检查和手术费用；6、入院前3日内的阳性特殊检查费用；7、因工作、居住等原因在异地就医发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用。起付标准：一级医院200元，二级医院400元，三级医院800元，符合条件并与医疗保险经办机构签订住院医疗服务协议的社区卫生服务中心(含乡镇
4、卫生院)160元。部分情形起付标准可进行减免。最高支付限额：一个自然年度内统筹基金为个人支付的医疗费累计不超过上一年度成都市职工平均工资的4倍。什么是职工基本医疗保险成都市城镇职工基本医疗保险办法 支付比例：扣除个人首先自付的费用后，三级医院85，二级医院90，一级医院92，与医疗保险经办机构签订了住院医疗服务协议的社区卫生服务中心95。在此基础上，年满50周岁的增加2，年满60周岁的增加4，年满70周岁的增加6，年满80周岁的增加8，年满90周岁的增加10。根据年龄增加后的医疗费报销比例，不得超过100。年满l00周岁及以上参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费报销
5、比例为100。床位费：住院床位费按日限额纳入报销范围的标准为：一级医院和社区卫生服务中心15元，二级医院20元，三级医院30元。什么是新型农村合作医疗保险新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。农村合作医疗是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度。早期的“赤脚医生”。2002年10月，中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定明确指出：要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”，“到2010年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居
6、民”，“从2003年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年按人均10元安排合作医疗补助资金，地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均10元”，“农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担”。什么是新型农村合作医疗保险2009年底，参合人数8.33亿，年度筹资944.35亿，受益人次7.59亿，支出基金922.92亿。基本原则：一是自愿参加，多方筹资；二是以收定支，保障适度。组织管理：一般采用以县（市）为单位统筹。筹资标准：年人均55元，原则上农民每人每年缴费不低于10元，经济条件好的地区可提高标准。乡镇集体经济组织可给予扶持。政府补贴：
7、政府补贴不低于40元，其中中央财政20元，地方财政20元。部分地方提高了标准。资金管理：农村合作医疗基金由农村合作医疗管理委员会及其经办机构管理，资金存入基金专用账户。授权立法：新型农村合作医疗管理条例已纳入国务院立法计划。什么是城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险是社会医疗保险的组成部分，具有强制性，采取以政府为主导，以居民个人（家庭）缴费为主，政府适度补助为辅的筹资方式，按照缴费标准和待遇水平相一致的原则，为城镇居民提供医疗需求的医疗保险制度。国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见（国发200720号）提出：2007年在有条件的省份选择2至3个城市启动试点，2008年扩大试点
8、，争取2009年试点城市达到80%以上，2010年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。人力资源和社会保障部关于做好2010年城镇居民基本医疗保险工作的通知（人社部发201039号）提出，2010年各地要在全面建立城镇居民医保制度的基础上，巩固和扩大覆盖面，提高参保率，城镇居民医保参保率要达到80%，有条件的地方要力争达到90%，并将在校大学生全部纳入城镇居民医保。什么是城镇居民基本医疗保险基本原则：低水平起步，逐步提高保障水平；坚持自愿原则；明确中央和地方责任。参保范围：不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居
9、民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。全日制高校（含民办学校）、科研院所本专科生、研究生按照属地原则参加学校所在地城镇居民基本医疗保险。筹资水平：大体在城镇居民家庭人均可支配收入的2%。政府补贴：从2007年每年40元提高到120元，其中中央财政补贴60元。地方财政有困难的，可分两年到位。（广州市规定老年人参保的每人每年政府补贴500元。）对享受最低生活保障，或者重度残疾的未成年人的个人缴费，或者低收入家庭60岁以上的老年人，政府每年再行补贴。哪些费用不能基本医疗保险基金支付范围 社会保险法第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负
10、担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。若干医疗保险问题 一、企业补充医疗保险 企业补充医疗保险是企业在参加城镇基本医疗保险的基础上，国家给予政策鼓励，由企业自主举办或参加的一种补充性医疗保险形式。主要形式有：（1）商业医疗保险机构举办；（2）社会医疗保险机构经办；（3）大集团、大企业自办。我国医疗保险制度改革的目标，是实现多层次的医疗保险体系。因此，国家鼓励企业建立补充医疗保险制度，以保证该企业职工医疗保险待遇水平不降低。若干医疗保险问题二、
11、社会医疗救助 社会医疗救助是指为贫困人群获得基本医疗服务提供资金帮助的一种社会救助制度。社会医疗救助制度是多层次医疗保障体系的重要组成部分。2005年，国务院办公厅转发民政部等部门关于建立城市医疗救助制度试点工作意见的通知，从2005年开始，用2年时间在各省、自治区、直辖市部分县（市、区）进行试点，之后再用23年时间在全国建立起管理制度化、操作规范化的城市医疗救助制度。通过财政预算拨款、专项彩票公益金、社会捐助等渠道建立城市医疗救助基金。地方财政每年安排城市医疗救助资金并列入同级财政预算，中央和省级财政对困难地区给予适当补助。城市医疗救助基金纳入社会保障基金财政专户。救助对象主要是城市居民最低
12、生活保障对象中未参加城镇职工基本医疗保险人员、已参加城镇职工基本医疗保险但个人负担仍然较重的人员和其他特殊困难群众。若干医疗保险问题关于成都市城镇困难人员医疗救助的意见 医疗救助对象：（一）享受城市居民最低生活保障待遇的人员（含未成年人）；（二）已参加市或区（市）县城镇职工基本医疗保险，家庭人均收入低于本市上一年职工平均工资40%的城镇人员；（三）患下列疾病的城镇困难家庭中的未成年人：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、先天性心脏病、再生障碍性贫血、大面积烧烫伤、苯丙酮酸尿症；（四）本市规定的其他特殊困难人员。医疗救助标准：（一）救助比例为：1级医院60%，2级医院50%，3级医院40%；（二）救助对象
13、在一个自然年度内享受的医疗救助金额累计不超过10000元。第一节 医疗保险概述 一、医疗保险 由国家立法规范并运用强制手段，向法定范围的劳动者及其他社会成员提供必要的疾病医疗服务和经济补偿的一种社会化保险机制。它是由国家强制实施，所有城镇用人单位和城镇职工都必须参加。基本医疗保险是国家规定的劳动者的基本权利之一，也是社会对劳动者应尽的一种义务，是国家的一项社会福利事业 作用是保障职工的基本医疗需求，以及得大病时有医疗保障。医疗保险的特点 强制性、普遍性、互济性 属地管理：在当地参加 复杂多元性：除受政府、企业、劳动者个人影响外，还受到医疗服务机构供给方和服务过程的影响 待遇均等性：给付通常与工
14、资水平无关，和缴纳水平无关，对于具备享受医疗社会保险资格条件的劳动者而言，待遇的获得是平等的 现收现付性 一般当年收进，当年或第二年支出 保险的服务性 保险需要医院的参与，也就是说，该项社会保险除了对享受该保险保险人补偿医疗费用以外，其保障的核心在于医疗服务，因此，既存在补需方，也存在补供方 给付频率高，费用难以控制 给付频率远高于工伤、生育保险，还必须依赖于医疗机构，患者与医疗机构易合谋 参加医疗保险的好处 病有所医 修复自身身体障碍，恢复健康 医有所保 劳动者一旦患病，直接导致其不能正常进行工作劳动，医有所保，就能使其不会“贫困交加”、“因病致贫”降低费用 参加医疗保险，进入互济程序，生病
15、后费用有所降低 有病也可参保二、医疗保险的特点（一）医疗保险的管理具有复杂性（二）社会医疗保险费用开支额度难以预测和控制 1、具有不可避免性和不可预知性 2、变异性 3、差异性 4、医疗服务需求的无限性（三）社会医疗保险是风险转移和经济补偿保险（四）在社会保险体系中属于关联性最强的险种（五）医疗保险的实施涉及三方当事人养老 失业 生育 医疗医疗工伤起源发展 医疗保险，传统意义上就是指由特定的组织或机构经办，通过带强制执行的政策法规或自愿缔结的契约，在一定区域的一定参保人群中筹集医疗保险基金医疗保险起源于西欧，可追溯到中世纪。随着资产阶级革命的成功，家庭作坊被大工业所取代，出现了近代产业队伍。由
16、于工作环境的恶劣，流行疾病、工伤事故的发生使工人要求相应的医疗照顾。可是他们的工资较低，个人难以支付医疗费用。于是许多地方的工人便自发地组织起来，筹集一部分资金，用于生病时的开支。但这种形式并不是很稳定，而且是小范围的，抵御风险的能力很低。18世纪末19世纪初，民间保险在西欧发展起来，并成为国家筹集医疗经费的重要途径。1998年12月，国务院发布了国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发199844号），部署全国范围内全面推进职工医疗保险制度改革工作，要求1999年内全国基本建立职工基本医疗保险制度 医疗保险同其他类型的保险一样，也是以合同的方式预先向受疾病威胁的人收取医疗保险费，建
17、立医疗保险基金；当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。因此，医疗保险也具有保险的两大职能：风险转移和补偿转移。即把个体身上的由疾病风险所致的经济损失分摊给所有受同样风险威胁的成员，用集中起来的医疗保险基金来补偿由疾病所带来的经济损失。医疗保险范围 医疗保险的范围很广，医疗费用则一般依照其医疗服务的特性来区分，主要包含医生的门诊费用、药费、住院费用、护理费用、医院杂费、手术费用、各种检查费用等。医疗费用是病人为治病而发生的各种费用，它不仅包括医生的医疗费和手术费，还包括住院、护理、医院设备等的费用。中国五十年代初建立的公费医疗和劳保医疗统称为职工社会医
18、疗保险。它是国家社会保障制度的重要组成部分，也是社会保险的重要项目之一。医疗保险具有社会保险的强制性、互济性、社会性等基本特征。因此，医疗保险制度通常由国家立法，强制实施，建立基金制度，费用由用人单位和个人共同缴纳，医疗保险金由医疗保险机构支付，以解决劳动者因患病或受伤害带来的医疗风险。中国的医疗保险实施四十多年来在保障职工身体健康和维护社会稳定等方面发挥了积极的作用。但是，随着社会主义市场经济体制的确立和国有企业改革的不断深化，这种制度已难以解决市场经济条件下的职工基本医疗保障问题。第二节 医疗保险的基本内容一、医疗保险系统 1被保险人被保险人医疗保险机构医疗保险机构医疗服务提供者医疗服务提
19、供者 政府政府 医疗服务需求者医疗服务需求者医疗服务供给者医疗服务供给者医疗保障供给者医疗保障供给者医疗保障需求者医疗保障需求者医疗服务需求者医疗服务需求者二、医疗保险对象医疗保险制度中依法必须参与与医疗保险并享受医疗保险待遇的自然人医疗保险覆盖范围，是衡量一个国家或地区社会保障水平与社会发展程度的重要指标。医疗保险适用于全国居民，如英国、瑞典、新加坡等；仅覆盖符合一定条件的从业人员；一定条件的从业人员及其直系亲属（连带保险）自我雇用人员和高收入人群 无收入或低收入的贫困人群 政府雇员和其他特殊人权，如军人、医院及私人诊所从业人员等国家：现有覆盖范范围表述：文件：中共中央、国务院关于深化医药卫
20、生体制改革的意见（2009年3月17日）到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民城镇职工基本医疗保险：覆盖城镇就业人口城镇居民基本医疗保险：覆盖城镇非就业人口新型农村合作医疗：覆盖农村人口城乡医疗救助：覆盖城乡困难人群。1、覆盖范围 现在到底覆盖了多少人？一说：城镇医保大约参加人数为1亿5千万人 另一说：截至2010年6月底，新型农村合作医疗已经覆盖8.33亿人，城镇医保覆盖人口3.9亿人。基本医疗保障制度已经覆盖超过90的人口，提前一年完成这一原定于2011年完成的目标。陈竺表示：这是世界上最大的基本医疗保障体系。几个问题（1）临时工、农民工可否不缴纳 不可以（2）下岗职工 国家规定：
21、包括下岗职工医疗保险的单位缴付和个人缴付，由再就业中心按照当地上年度职工平均工资的60%为基本医疗保险的缴费基数缴纳（3）灵活就业人员 要参加（4）保姆 一般不参加，但家政公司签协议除外 试用期内是否参加医疗保险 2010年9月，小王与某广告公司签订3个月的试用期合同，约定试用期从2010年9月1日到2010年12月31日止，11月2日，小王突发肾结石住病入院，11月16日，广告公司与小王解除试用合同，此前小王已花费2万元，请问这2万元谁付？答案：参加社会保险，社会保险付；如没有参加，单位付；原因是建立劳动关系，就需缴纳社会保险费，我国劳动合同法规定：劳动者在试用期间应当享有全部的劳动权利 大
22、学生医疗保险 原有状况：大学生公费医疗 现状：病不起 政府医疗拨款的标准是扩招前的1998年定下的。当年该校有学生2000多人，政府对该校的医疗财政拨款标准为每人60元，全校总计约12万元。扩招后，该校学生今年已近万人，但医疗拨款不变，于是平均到每个学生头上就只有12元了。大学生生病：大家捐款 适用范围：国务院于2008年年底决定将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点。包括：各类全日制普通高等学校（包括民办高校）、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生。将大学生纳入城镇居民基本医疗保险体系后，不论是公办高校，还是民办高校，不论是部属高校，还是地方高校，只要是在同一地区，学生
23、都可以享受政府同样的财政补贴和同等的基本医疗保险待遇。三、医疗保险资金的筹集 医疗保险基金筹集渠道 医疗保险作为社会保障事业的重要组成部分，基金的筹集主要来自国家、企业和个人。1、国家财政拨款 2、企业。企业根据本单位职工工资总额的一定比例，为本单位职工缴纳医疗保险费。3、个人。国家机关、事业单位工作人员和企业职工是医疗保险的收益者，个人有义务缴纳一部分医疗保险费。4、医疗保险经办机构罚没的滞纳金。5、医疗保险基金的收益 6、其他方面，如社会团体和个人对医疗保险基金的捐款等 医疗保险基金的筹资模式 1、现收现付制。以“横向平衡”原则为依据，先测算出近年内需要支付的保险费用，然后将其按比例分摊各
24、单位。本年资金本年使用。优点：收支平衡，收支关系简单。费率调整灵活，易于操作。体现了人与人之间的横向调剂。具有通过再分配达到公平目的的特性。缺点：只考虑短期资金平衡，不能承担长期风险。没有积累，医疗费用代际转移。费率经常调整。完全积累制 以“纵向平衡”原则为依据，对人口健康指标和宏观经济指标进行长期的宏观测算后，将被保险人在享受保险待遇期间的费用总和按一定的提取比例分摊到整个投保期内，确定一个适当的费率。优点：保持收支的长期平衡，费率相对稳定，有所积累。通过预期资金积累保险金的方式，为今后需要时提供医保。增强了社会医疗保险的激励机制。减轻了医疗费用的代际转移问题。预筹资金可以进入资金市场，保值
25、增值。个人帐户资金所有权明确，透明度高，便于管理。缺点：固定费率难于适应社会经济形式变化。积累的基金要承担保值和增值的风险。个人资金积累方式缺乏横向共济。3、混合制（部分积累）医疗保险基金的收支呈“T”型平衡结构。一方面，在一定区域内的人群中，“横向”筹集医疗保险基金，费用共济，风险分担；另一方面，保险费中的一部分资金进入个人帐户进行“纵向”积累。优点：这种把社会保障与个人自我保障的结合模式，体现了社会公平与效率，权利和义务有机结合；有利于树立被保险人的费用意识，自觉约束医疗行为；在一定程度上可以缓解人口老龄化对医疗保险的筹资冲击。缴费方式 固定保险费金额 确定一个固定的额度向承担缴费义务者征
26、集医疗保险费 与工资或收入挂钩 按照被保险人的工资或收入的一定比率征集医疗保险费 按区域或职业缴费 缴费比例：国家：在职职工：单位：6%；个人：2%退休人员：不缴纳 上海：在职职工：单位：12%；个人：2%单位的12%，其中，10%为基本医保费，2%为地方附加医保费 退休人员：不缴纳 医疗保险的缴纳 单位缴纳义务 医疗期：企业职工因患病或非因工负伤，需要停止工作医疗时，根据本人实际参加工作年限和在本单位工作年限，给予3个月到24个月的医疗期：实际工作年限十年以下的，在本单位工作年限五年以下的为3个月；五年以上的为6个月。实际工作年限十年以上的，在本单位工作年限五年以下的为6个月，五年以上十年以
27、下的为9个月；十年以上十五年以下为12个月；十五年以上二十年以下的为18个月；二十年以上的为24个月。2、缴费比例和基数 缴费基数 在职职工的缴费基数为本人上一年度月平均工资。本人上一年度月平均工资高于上一年度本市在职职工月平均工资300%的，超过部分不计入缴费基数 低于上一年度本市在职职工月平均工资60%的，以上一年度本市在职职工月平均工资的60%为缴费基数。3、个人账户 个人账户的形成和划分：通过缴费形成了基本医疗保险基金的统筹账户和个人账户 个人医疗帐户资金以参保人的年龄、在职和退休的不同情况作为划分标准，按照医保年度计入。本市实行的医保年度为每年4月1日至第二年的3月31日。在职人员个
28、人缴纳的基本医保费全部计入本人的个人医疗帐户。用人单位缴纳的基本医保费的30%左右计入个人医疗帐户。3、个人账户 上海统筹基金划入个人账户：2009医保年度用人单位缴纳的基本医保费计入部分，按下列标准分别计入：在职人员：（1）34岁以下的，计入标准为140元；（2）35至44岁的，计入标准为280元；（3）45岁以上的，计入标准为420元。退休人员：（1）退休至74岁以下的，计入标准为1120元；（2）75岁以上的，计入标准为1260元。国务院于1998年12月下发了国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发199844号），部署全国范围内全面推进职工医疗保险制度改革工作，要求1999
29、年内全国基本建立职工基本医疗保险制度。1基本医疗保险的含义：就是当人们生病或受到伤害后，由国家或社会给予的一种物质帮助，即提供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。2医疗保险费的缴纳：城镇居民医疗保险费用为：121.00元/人，年 企业10%个人2%+3元（基本医疗 企业9%个人2%，大额互助 企业1%个人3元）职工本人上一年月平均工资低于上一年本市职工月平均工资60%的，以上一年本市职工月平均工资的60%为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费。职工本人上一年月平均工资高于上一年本市职工月平均工资300%以上的部分，不作为缴费工资基数，不缴纳基本医疗保险费。无法确定职工本人上一年月平均工资的，以上
30、一年本市职工月平均工资为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费。3单位缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户的标准：不满35周岁的职工按本人月缴费工资基数的0.8%划入个人帐户；35周岁以上不满45周岁的职工按本人月缴费工资基数的1%划入个人帐户；45周岁以上的职工按本人月缴费工资基数的2%划入个人帐户；不满70周岁的退休人员按上一年本市职工月平均工资的4.3%划入个人帐户；70周岁以上的退休人员按上一年本市职工月平均工资的4.8%划入个人户。前款所列标准根据社会经济发展和基金收支情况需要调整时，由市劳动保障行政部门会同市财政部门提出调整方案，报市人民政府批准后公布施行。”4 个人帐户支付下列医疗费用：一
31、门诊、急诊的医疗费用；二到定点零售药店购药的费用；三基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用；四按照报销比例应当由个人负担的医疗费用。个人帐户不足支付部分由本人自付。四、医疗保险费的支付医疗社会保险的费用支付，是指医疗社会保险机构作为付款人，代替被保险人支付他们因接受医疗服务所花去的医疗费用，对医疗机构提供医疗服务所消耗的经济资源进行补偿。医疗保险的支付方式从总体上可以分为后付制和预付制，前者指按服务项目付费，后者有总额预算包干、按人头付费、按病种付费等方式。1、按服务项目付费。指医疗保险机构根据约定的医疗机构或医生，定期向保险机构上报的医疗服务记录，按每一个服务项目向服务提供者支付费用，或
32、者先由病人垫付，病人再从社会保险机构得到部分或全部补偿。中国长期以来实行的劳保医疗和公费医疗就是采用这种方法，也叫实报实销制。优点：实际操作方便，适用范围较广。缺点：由于医院的收入同提供医疗服务的项目多少有关，因而有提供过度服务的动机，医疗费用难以控制。2、按人头付费。是指医疗保险机构按合同规定的时间，根据定点医院或医生服务的被保险人数及规定的收费标准，预先支付给医疗服务机构一笔固定的费用。在此期间，医疗服务机构负责提供合同规定的一切医疗服务，不再另行收费。优点：医院自负盈亏，主动控制医疗费用，促进卫生资源的合理利用；管理简便，管理费用较低。缺点：可能出现医疗服务提供者为节约费用而减少服务或降
33、低服务质量。3、总额预算制。即由医疗社会保险机构根据与医院协商确定的年度预算总额进行支付医疗费用。特点是医院必须为前来就诊的所有被保险人提供合同规定的服务，但收入不能随收入量的增加而增加，如果全部服务的费用超出了年度总预算，医疗社会保险机构不再追加支付，亏损部分由医院自付。优点：从运行机制上消除了医疗服务供方提供过度医疗服务的经济动因，可以促进医疗服务的规范化，有效的控制医疗费用不合理的增长。同时，由于总额预算下的成本是固定的，医院就可以事先安排计划，合理利用医疗卫生资源。缺点：医疗供方在总额既定的约束下，可能会出现医疗服务提供不足和医疗服务质量下降的现象。而且，由于涉及的变动因素很多，很难做
34、到准确确定年度总额预算。4、按病种分类支付。它把医疗服务的全过程看成一个计量单位和确定服务价格的标准，将住院病人的疾病按诊断、年龄、性别等分为若干组，和若干等级，对每一组的不同级别分别制定价格，保险机构一次向医疗机构支付费用。优点：是可以激励医院从经济上以低于标准价格的费用来提供服务，客观上促进医院节约成本，缩短病人住院时间，减少诱导性消费，在一定程度上减缓和控制医疗费用上升的趋势。缺点：是当诊断界限不明时，容易诱使医生令诊断升级，以获得较多的费用支付，而且对疾病分级分组的过程复杂，调整频繁，导致管理成本较高5、工资制。社会保险机构根据定点医院医生及其他医疗卫生服务人员所提供的服务向其发放工资
35、，以补偿医院人力资源的消耗。优点：是医疗保险机构能够控制医院的总成本和人员的开支，保证了医务人员的收入。缺点：是缺乏对医生的激励机制，不能调动医生的积极性，导致服务质量下降。（三）按病种付费 指通过统一的疾病诊断分类，科学地制定出每一种疾病的定额偿付标准（这个标准接近合情、合理、合法的医疗成本消耗），社保机构按照该标准与住院人次向定点医疗机构支付住院费用，使得医疗资源利用标准化，即医疗机构资源消耗与所治疗的住院病人的数量、疾病复杂程度和服务强度成正比。（四）总额预算制 由政府或社会医疗保险机构与医疗服务提供方进行协商，确定供方一年的年度总预算，医疗保险机构在支付医疗供方费用时，依此作为最高限度
36、。（五）工资制 社会保险机构根据合同医疗服务机构医务人员所提供的服务，向他们发工资，以补偿医疗机构人力资源消耗。优点：医疗保险机构能够较好地控制医院的总成本和人员开支，医务人员的收入也有保障 缺点：不能形成激励机制，可能会导致医疗服务质量的下降。5报销比例：、门、急诊报销比例（由大额医疗互助基金支付）1、住院报销比例(由统筹基金支付)2 注：1、每年首次住院起付标准为1300元，之后当年的每次住院起付标准为650元；三种特殊病精神病患者360天为一个结算周期；退休人员个人支付比例为在职职工支付比例的60%；每年统筹基金最高支付限额为7万元。2报销金额封顶17万，其中基本医疗7万，大额补助10万
37、。城镇居民医疗保险报销比例为：市级医院 50%；县级医院：60%；乡镇医院为65%6就医：请到医疗手册选定的医院、专科医院、社保规定的16家A类医院就医。就医时应出示医疗蓝本，并须保存医院为你出具的收据、处方、诊断证明、药物治疗明细单，以便报销时使用。职工医保支付要求 原则：统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，分开管理使用，并不得互相挤占。起付标准和最高支付限额 基本医疗保险统筹基金的起付标准是指在统筹基金支付参保人员医疗费用前，参保人员个人按规定须先用个人账户资金或现金支付一定数额的医疗费后，统筹基金才按规定标准支付医疗费用。按国家规定，统筹基金的起付标准原则上为当地职工年平均
38、工资的10%左右。而最高支付限额就是统筹基金最多可以支付的额度，原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右（2009年原则要求提高到6倍）。职工医保支付要求 起付标准和最高支付限额 在起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用也不是由统筹基金全部负担，个人也要负担一部分。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等其他方法解决。统筹基金的起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以支定收，收支平衡的原则具体确定。2、各项基金使用范围（1）统筹基金支付费用 用人单位缴纳的基本医保费中，除按规定计入个人医疗帐户的部分，构成基本医保统筹基金。统
39、筹基金可以支付符合医保规定的下列医疗费用：职工住院或者急诊观察室留院观察所发生的部分医疗费用；职工在门诊进行重症尿毒症透析、肾移植后抗排异治疗、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗以及精神病（部分）等门诊大病治疗所发生的部分医疗费用；职工家庭病床所发生的部分医疗费用。2、各项基金使用范围（2）个人账户支付费用 属于医保支付范围的下述医疗费用可由个人医疗帐户资金支付：个人医疗帐户当年计入资金的支付范围是：门诊急诊医疗费、急救车中的急救费和在定点零售药店按医保有关规定购买的药品费用。个人医疗帐户历年结余资金的支付范围是：除上述当年支付列举的项目外，还可支付住院、急诊观察室
40、统筹基金起付标准以下的医疗费和起付标准以上个人自负的医疗费；门诊大病、家庭病床医疗中个人自负的费用。2、各项基金使用范围（3）地方附加医保费 用人单位缴纳的地方附加医保费，构成地方附加医保基金。附加基金用于支付符合医保规定的下列医疗费用：在一个医保年度内，职工住院、急诊观察室留院观察以及门诊大病或者家庭病床医疗，超过统筹基金最高支付限额的医疗费用。在一个医保年度内，个人医疗帐户资金用完后，个人自负到规定的额度后，职工门诊急诊（由统筹基金支付的门诊大病除外）就医发生的医疗费用。3、职工享受医保待遇（1）职工医保待遇享受条件 用人单位及其职工按照规定缴纳医保费的次月15日起，职工开始享受基本医保待
41、遇；未缴纳或未足额缴纳医保费的次月15日起，职工停止享受基本医保待遇。应当缴纳而未缴纳或未足额缴纳医保费的用人单位及其职工，在按规定足额补缴医保费的次月15日起，职工方可继续享受基本医保待遇（补缴费期间发生的医疗费不补结算）。用人单位及其职工缴纳医保费的年限（含视作缴费年限）累计超过15年的，职工退休后可以享受基本医保待遇。4、职工医保支付的待遇标准（1）门急诊 A、在职职工 2000年12月31日前参加工作的在职职工，在一个医保年度内，发生属于医保支付范围内的门急诊医疗费用，先由个人医疗帐户资金支付，不足部分由个人支付门急诊自负段1500元，超过部分的医疗费用由个人和附加基金按一定比例分担。
42、附加基金的支付比例根据职工年龄不同，有所区别：1955年12月31日前出生的，支付比例为70%；1956年1月1日至1965年12月31日出生的，支付比例为60%；1966年1月1日后出生的，支付比例为50%，其余部分由在职职工自负。4、职工医保支付的待遇标准（1）门急诊 A、在职职工 2001年1月1日后新参加工作的在职职工，门急诊自负段标准为1500元，超过部分的医疗费用由附加基金支付50%，其余部分由在职职工自负。（我们的情况，重点掌握！）实质：以2001年后参加工作和1966年后生划届，只要满足一个条件，就先自负1500，再由附加基金支付50%4、职工医保支付的待遇标准（1）门急诊 B
43、、退休职工门急诊 2000年12月31日前已办理退休手续的城保退休人员：在一个医保年度内，发生属于医保支付范围内的门急诊医疗费用，先由个人医疗帐户资金支付，不足部分由个人支付门急诊自负段300元，超过部分的医疗费用，在一级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付90，在二级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付85，在三级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付80，其余部分由退休人员自负。4、职工医保支付的待遇标准（1）门急诊 B、退休职工门急诊 1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前参加工作并于2001年1月1日后办理退休手续的城保退休人员：在一个医保年度内，发生属于医保支付范围内的门急
44、诊医疗费用，先由个人医疗帐户资金支付，不足部分由个人支付门急诊自负段700元，超过部分的医疗费用，在一级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付85，在二级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付80，在三级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付75，其余部分由退休人员自负。4、职工医保支付的待遇标准（1）门急诊 B、退休职工门急诊 1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前参加工作，并于2001年1月1日后办理退休手续的城保退休人员：在一个医保年度内，发生属于医保支付范围内的门急诊医疗费用，先由个人医疗帐户资金支付，不足部分由个人支付门急诊自负段700元，超过部分的医疗费用，
45、在一级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付70，在二级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付65，在三级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付60，其余部分由退休人员自负。4、职工医保支付的待遇标准（1）门急诊 B、退休职工门急诊 1966年1月1日后出生、在2000年12月31日前参加工作并于2001年1月1日后办理退休手续的城保退休人员，以及2001年1月1日后参加工作并在之后办理退休手续的城保退休人员：在一个医保年度内，发生属于医保支付范围内的门急诊医疗费用，先由个人医疗帐户资金支付，不足部分由个人支付门急诊自负段700元，超过部分的医疗费用，在一级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付55，在二级医
46、疗机构门诊急诊的，由附加基金支付50，在三级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付45，其余部分由退休人员自负。4、职工医保支付的待遇标准（2）门诊大病职工在门诊大病医疗时所发生的属于医保支付范围的医疗费用：在职职工由统筹基金支付85%，退休人员由统筹基金支付92%。统筹基金支付后的剩余部分由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由个人现金支付。在统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由附加基金支付80%，个人自负20%。门诊大病（城保）范围：恶性肿瘤化学治疗、放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗以及必要的相关检查；重症尿毒症血透、腹透治疗及肾移植后的抗排异治疗；精神分裂症、
47、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病。4、职工医保支付的待遇标准（2）门诊大病 手续：应凭定点医院开具的门诊大病登记申请单、社保卡或医保卡到邻近的区县医保事务中心或街道（乡镇）医保服务点办理大病登记手续（直属单位至市医保中心办理），每次登记的有效期为6个月。在6个月内需要变更医院进行医疗的，应当到原办理登记手续的市、区县医保事务中心或街道（乡镇）医保服务点申请撤销登记，再重新办理登记手续。超过6个月，需继续进行门诊大病医疗的，应重新按上述要求办理登记手续。4、职工医保支付的待遇标准（3）职工住院或急诊观察室留院观察费用 A、在职职工（我们
48、情况，重要！）由统筹基金支付的医疗费用，设起付标准，起付标准为1500元，起付标准以下的医疗费用由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由职工自负；职工在一个医保年度内住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，累计超过起付标准的部分，由统筹基金支付85%，其余部分由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由职工自负。职工在一个医保年度内住院或者急诊观察室留院观察所发生的在统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费用由附加基金支付80%，个人自负20%。4、职工医保支付的待遇标准（3）职工住院或急诊观察室留院观察费用 B、退休职工 由统筹基金支付的医疗费用，设起付标准。2000年12月31日前退休的，
49、起付标准为700元；2001年1月1日后退休的，起付标准为1200元。起付标准以下的医疗费用，由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由退休人员自负。退休人员在一个医保年度内住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，累计超过起付标准的部分，由统筹基金支付92%，其余部分由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由退休人员自负。退休人员在一个医保年度内住院或者急诊观察室留院观察所发生的在统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费用由附加基金支付80%，个人自负20%。4、职工医保支付的待遇标准（4）医保统筹基金的最高支付限额及超出限额以上部分支付方式 职工在一个医保年度内住院、急诊观察室留院观察所发生
50、的起付标准以上的医疗费用，以及门诊大病或者家庭病床医疗费用，在最高支付限额以下的，由统筹基金按规定的支付比例支付。统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由附加基金支付80%，职工自负20%。上海：2008年统筹基金的最高支付限额为70000元。给付中的几个问题：问题一：给付方式 待遇支付 方式一：自己垫付再报销 方式二：社会保障卡（或医保卡）上海：参保人在本市定点医疗机构就医、定点药店购药，或者到本市医保经办机构办理医疗费零星报销等各项医保事务时，应使用上海市社会保障卡（以下简称社保卡）。对于不属于社保卡发放范围，或属于发放范围但因故暂未办理社保卡的人员，可使用社会保障卡（医保专用）（以下简称医
