1、肺癌肺癌LUNG CANCER 1一一.发病率发病率肺癌是肺癌是男男性中最为常见的肿瘤之一，并性中最为常见的肿瘤之一，并且在女性中的发病率也逐年上升且在女性中的发病率也逐年上升.同时在男性和女性中，肺癌是最常见的同时在男性和女性中，肺癌是最常见的致死性的恶性肿瘤致死性的恶性肿瘤.大约大约95%的肺癌患者位于的肺癌患者位于40岁以上，在岁以上，在 55到到65岁的患者中发病率最高岁的患者中发病率最高.老年人老年人.2342019 Estimated US Cancer Deaths*ONS=Other nervous system.Source:American Cancer Society,2
2、019.Men291,270Women273,56026%Lung&bronchus15%Breast10%Colon&rectum 6%Pancreas 6%Ovary 4%Leukemia 3%Non-Hodgkin lymphoma 3%Uterine corpus 2%Multiple myeloma 2%Brain/ONS23%All other sitesLung&bronchus 31%Colon&rectum 10%Prostate 9%Pancreas 6%Leukemia 4%Liver&intrahepatic 4%bile ductEsophagus 4%Non-Hod
3、gkin 3%lymphoma Urinary bladder 3%Kidney 3%All other sites 23%5二二.病因学病因学吸烟（主动与被动吸烟）：吸烟（主动与被动吸烟）：作为引起肺癌和作为引起肺癌和导致肺癌发病率显著性上升的首要因素已经导致肺癌发病率显著性上升的首要因素已经被大多数人所认识。被大多数人所认识。w肺癌病人中肺癌病人中85以上有吸烟史，吸烟者肺癌死亡以上有吸烟史，吸烟者肺癌死亡率比不吸烟者高率比不吸烟者高1013倍；倍；w纸烟中含苯并芘、烟碱、亚硝胺、微量砷等；纸烟中含苯并芘、烟碱、亚硝胺、微量砷等；w我国是生产烟草大国，也是烟民最多（约我国是生产烟草大国，也
4、是烟民最多（约3亿）亿）6职业致癌因子职业致癌因子：一些其他的协同致癌因素已：一些其他的协同致癌因素已经被证实。在那些工作在被经被证实。在那些工作在被铬、镍、石棉、铬、镍、石棉、不良气体、砷、放射性物质不良气体、砷、放射性物质以及多环碳氢化以及多环碳氢化合物污染环境中的吸烟者有潜在的患病危险。合物污染环境中的吸烟者有潜在的患病危险。电离辐射电离辐射：职业或非职业的电离辐射；人群：职业或非职业的电离辐射；人群中电离辐射有中电离辐射有49.6来自自然界，来自自然界，44.6为医为医疗照射。疗照射。7饮食与营养饮食与营养：VitE、B2缺乏；缺乏；遗传因素遗传因素：染色体缺失为：染色体缺失为13q1
5、4，17q13，失活，失活的肿瘤抑制基因为的肿瘤抑制基因为P53等。等。慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)：是一种具有气流受限特征的：是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。展。89三三.病理学病理学从分期、评价预后和选择治疗的目的，从分期、评价预后和选择治疗的目的，肺癌被分为两类肺癌被分为两类:n小细胞肺癌小细胞肺癌(SCLC)n非小细胞肺癌非小细胞肺癌(NSCLC)w鳞状细胞癌（鳞状细胞癌（Squamous cell carcinoma）w腺
6、癌（腺癌（Adenocarcinoma）w大细胞癌（大细胞癌（Large cell carcinoma）分类分类10腺癌腺癌腺癌是最常见的组织类型腺癌是最常见的组织类型,在肺癌患者中占大在肺癌患者中占大约约 30%至至 50%。腺癌和吸烟的相关性不大并。腺癌和吸烟的相关性不大并且多发于且多发于女性女性。生长于生长于外周外周肺组织的段以下的气道部位。肺组织的段以下的气道部位。生长迅速，通过血行转移，常见部位为脑和肾生长迅速，通过血行转移，常见部位为脑和肾上腺。上腺。治愈率较鳞状细胞癌高。当病变可被局域性切治愈率较鳞状细胞癌高。当病变可被局域性切除，治愈率可达除，治愈率可达50%。11鳞状细胞癌鳞
7、状细胞癌鳞状细胞癌曾经是最常见的细胞类型鳞状细胞癌曾经是最常见的细胞类型,现在约现在约占肺癌的占肺癌的 30%至至 40%。与。与吸烟吸烟密切相关，最密切相关，最好发于好发于男男性。性。大约大约2/3的鳞状细胞癌发生于段和亚段。它中的鳞状细胞癌发生于段和亚段。它中心性的发生，向气管主干生长，侵犯气管软骨、心性的发生，向气管主干生长，侵犯气管软骨、肺实质和淋巴结。易发生坏死和形成空洞。肺实质和淋巴结。易发生坏死和形成空洞。一般生长缓慢，晚期发生转移，这种肿瘤表现一般生长缓慢，晚期发生转移，这种肿瘤表现为气管被大块肿物阻塞或者形成有空洞的外周为气管被大块肿物阻塞或者形成有空洞的外周型病变。型病变。
8、12大细胞癌大细胞癌肺的大细胞癌肺的大细胞癌高度恶性。高度恶性。它可以发生于它可以发生于周边肺实质。周边肺实质。它迅速的侵犯肺实质，易于早期发生转它迅速的侵犯肺实质，易于早期发生转移。移。通过电子显微镜（通过电子显微镜（EM），很多的大细），很多的大细胞癌表现为腺癌、鳞状细胞癌或小细胞胞癌表现为腺癌、鳞状细胞癌或小细胞癌的分化特征。癌的分化特征。13小细胞癌（小细胞癌（SCLC）SCLC 具具高度恶性高度恶性，大约占肺恶性肿瘤的，大约占肺恶性肿瘤的 1/4。4050岁左右，多有吸烟史。岁左右，多有吸烟史。它通常发生于中央部位，它通常发生于中央部位，早期通过淋巴和血行早期通过淋巴和血行转移转移。
9、初次诊断时初次诊断时6088的病人已有脑、肝、的病人已有脑、肝、骨、肾上腺等全身转移。骨、肾上腺等全身转移。胸外转移：肝胸外转移：肝2228、骨髓、骨髓1730、中枢、中枢神经系统神经系统815、骨、骨40、后腹膜、后腹膜11。14小细胞癌小细胞癌对于联合化疗很良好的应答率。对于联合化疗很良好的应答率。对于小细胞癌的一个重要的分别特征是对于小细胞癌的一个重要的分别特征是在电镜下存在胞浆在电镜下存在胞浆神经内分泌颗粒神经内分泌颗粒。1516四四.分期分期分期基于术前评价、手术所见和病理结果。分期基于术前评价、手术所见和病理结果。非小细胞肺癌的分期非小细胞肺癌的分期17四四.分期分期在在 TNM
10、分期中分期中,T 代表原发肿瘤，数字后缀表示肿瘤体积和代表原发肿瘤，数字后缀表示肿瘤体积和侵犯的部位；侵犯的部位；N 代表区域淋巴结，数字后缀表示侵犯淋巴代表区域淋巴结，数字后缀表示侵犯淋巴结的结的水平水平；M 表示有无肿瘤的表示有无肿瘤的远处转移远处转移。18TNM 分期的重要性分期的重要性在疾病诊断时对解剖范围提供连续性描述。在疾病诊断时对解剖范围提供连续性描述。肺癌的统一分期标准是评价治疗的基础。肺癌的统一分期标准是评价治疗的基础。可以确定病人的预后和治疗手段。可以确定病人的预后和治疗手段。美国联合癌症分类委员会美国联合癌症分类委员会(AJCC)和国际抗癌和国际抗癌联盟联盟(UICC)2
11、019年制定的肺癌年制定的肺癌TNM分期。分期。19肿瘤肿瘤(T)Tx-潜在性肿瘤潜在性肿瘤*T0-没有原发肿瘤的证据没有原发肿瘤的证据Tis-原位癌原位癌T1-肿瘤直径肿瘤直径3 cm.T3-肿瘤侵犯临近结构肿瘤侵犯临近结构T4-肿瘤侵犯纵隔和其他器官肿瘤侵犯纵隔和其他器官20潜在性肿瘤潜在性肿瘤在痰中和气管冲洗液中发现恶性细胞，在痰中和气管冲洗液中发现恶性细胞，但在影像学检查和支气管镜检查中未发但在影像学检查和支气管镜检查中未发现肿瘤。现肿瘤。21淋巴结淋巴结(N)区域淋巴结不能评价区域淋巴结不能评价N0-没有区域淋巴结转移没有区域淋巴结转移N1-转移到同侧支气管旁或同侧肺门淋巴结转移到同
12、侧支气管旁或同侧肺门淋巴结N2-转移到同侧纵隔或隆凸下淋巴结转移到同侧纵隔或隆凸下淋巴结N3-转移到对侧纵隔、对侧肺门或同侧对侧的转移到对侧纵隔、对侧肺门或同侧对侧的斜角肌或锁骨上淋巴结斜角肌或锁骨上淋巴结2223远处转移远处转移(M)Mx-远处转移不能评价远处转移不能评价M0-无远处转移无远处转移M1-有远处转移有远处转移24小细胞肺癌分期小细胞肺癌分期当前，大多数肿瘤学家将小细胞肺癌分当前，大多数肿瘤学家将小细胞肺癌分为主要两组：局限性疾病和扩展性疾病。为主要两组：局限性疾病和扩展性疾病。局限性局限性疾病表示肿瘤位于一侧胸腔，远疾病表示肿瘤位于一侧胸腔，远处没有转移。处没有转移。扩展性扩展
13、性疾病表示肿瘤已经侵犯对侧胸腔疾病表示肿瘤已经侵犯对侧胸腔或者存在远处转移。或者存在远处转移。25五五.临床表现临床表现肺部症状肺部症状包括包括刺激性咳嗽刺激性咳嗽、胸闷、胸闷、胸痛胸痛、发热、发热、咳血丝痰咳血丝痰等。等。26五五.临床表现临床表现胸部侵犯症状胸部侵犯症状 包括声音嘶哑、吞咽困难、心包压塞、包括声音嘶哑、吞咽困难、心包压塞、心律失常或充血性心衰、心律失常或充血性心衰、恶性胸膜渗出恶性胸膜渗出和上腔静脉综合征。和上腔静脉综合征。2728五五.临床表现临床表现肺外症状肺外症状由转移所致，例如体重减轻、乏力、中由转移所致，例如体重减轻、乏力、中枢神经系统症状和骨痛。枢神经系统症状和
14、骨痛。脑、中枢神经系统：颅内压增高；脑、中枢神经系统：颅内压增高；肝转移：肝转移：骨转移：常见部位有肋骨、脊椎骨、骨骨转移：常见部位有肋骨、脊椎骨、骨盆、四肢长骨。盆、四肢长骨。29五五.临床表现临床表现副肿瘤综合征副肿瘤综合征*伴随肺癌的原发肿瘤或转移灶所引起的伴随肺癌的原发肿瘤或转移灶所引起的各种各种激素介导激素介导的临床症状和表现。例如的临床症状和表现。例如 骨 关 节 病 综 合 征，重 症 肌 无 力，骨 关 节 病 综 合 征，重 症 肌 无 力，Cushings 综合征等。综合征等。3031五五.临床表现临床表现Pancoast肿瘤肿瘤*肺尖肿瘤的局限性压迫第八颈神经和第肺尖肿瘤
15、的局限性压迫第八颈神经和第一胸神经可以产生上叶顶一胸神经可以产生上叶顶(Pancoast)肿肿瘤综合征瘤综合征,以同侧肩臂疼痛为特征。以同侧肩臂疼痛为特征。椎体椎体旁 侵 犯 和 交 感 神 经 压 迫 可 以 导 致旁 侵 犯 和 交 感 神 经 压 迫 可 以 导 致 Horners 综合征。综合征。32五五.临床表现临床表现Horners 综合征综合征眼球内陷眼球内陷眼睑下垂眼睑下垂瞳孔缩小瞳孔缩小同侧面部无汗同侧面部无汗3334五五.临床表现临床表现大多数的患者被诊为肺癌时存在临床症大多数的患者被诊为肺癌时存在临床症状，而有状，而有 6%的患者在诊断时是无症状的患者在诊断时是无症状的。
16、的。3536六六.诊断技术诊断技术胸片胸片当前的胸片要和以前的相对比。一个独立的肺当前的胸片要和以前的相对比。一个独立的肺部结节是肺癌的典型胸片表现。部结节是肺癌的典型胸片表现。胸片通常表现为在肺门或肺野存在肿块胸片通常表现为在肺门或肺野存在肿块,同时同时也可能存在肺部浸润、胸膜渗出、肺不张或膈也可能存在肺部浸润、胸膜渗出、肺不张或膈肌升高，大的结节也是诊断的依据。肌升高，大的结节也是诊断的依据。37383940六六.诊断技术诊断技术计算机断层扫描（计算机断层扫描（CT）胸部胸部CT对于评价原发肿瘤、局域性淋巴对于评价原发肿瘤、局域性淋巴结侵犯和发现卫星结节以及纵隔转移方结侵犯和发现卫星结节以
17、及纵隔转移方面有诊断价值面有诊断价值.4142六六.诊断技术诊断技术其他影像学检查其他影像学检查磁共振成像（磁共振成像（MRI）放射性核素扫描放射性核素扫描43六六.诊断技术诊断技术支气管镜检查支气管镜检查支气管镜检查可以获取组织进行细胞学支气管镜检查可以获取组织进行细胞学检查，可以评估支气管侵犯程度和肿瘤检查，可以评估支气管侵犯程度和肿瘤切除的可能。对于大多数的中心型局限切除的可能。对于大多数的中心型局限性的肿瘤患者，支气管活检，性的肿瘤患者，支气管活检，刷片，刷片，冲冲洗，经支气管穿刺和经支气管肺活检可洗，经支气管穿刺和经支气管肺活检可以明确诊断。以明确诊断。4445六六.诊断技术诊断技术
18、淋巴结活检淋巴结活检当锁骨上淋巴结可以触及时可以行淋巴当锁骨上淋巴结可以触及时可以行淋巴结活检术，在众多病例中，穿刺活检或结活检术，在众多病例中，穿刺活检或者切开活检可以明确诊断。者切开活检可以明确诊断。46六六.诊断技术诊断技术经胸壁穿刺活组织检查（经胸壁穿刺活组织检查（Transthoracic Needle Aspiration，TTNA）TTNA可以在超声或可以在超声或CT引导下实施，对于支气引导下实施，对于支气管镜下所不能看到的病变有诊断意义。管镜下所不能看到的病变有诊断意义。TTNA的指征包括那些不适宜开胸手术然而又的指征包括那些不适宜开胸手术然而又需要明确诊断的患者；原有恶性病史
19、又出现肺需要明确诊断的患者；原有恶性病史又出现肺部新病变的患者；肺部肿块有小细胞肺癌征象部新病变的患者；肺部肿块有小细胞肺癌征象的患者。的患者。47七七.鉴别诊断鉴别诊断 鉴别诊断包括肺感染例如肺炎、肺脓肿、鉴别诊断包括肺感染例如肺炎、肺脓肿、肺结核和其他真菌感染。另外，其他部肺结核和其他真菌感染。另外，其他部位的原发肿瘤的肺内转移可以产生影像位的原发肿瘤的肺内转移可以产生影像学改变来与肺癌相鉴别。学改变来与肺癌相鉴别。48八八.治疗治疗非非小细胞肺癌（小细胞肺癌（NSCLC）的）的外科外科治疗治疗每一个肺内的单独结节均应行手术切除，每一个肺内的单独结节均应行手术切除，除非其已被证实为良性或者
20、患者有禁忌除非其已被证实为良性或者患者有禁忌症不适宜手术。一半的患者在被诊为肺症不适宜手术。一半的患者在被诊为肺癌时已不具手术机会。癌时已不具手术机会。49八八.治疗治疗非小细胞肺癌（非小细胞肺癌（NSCLC）的外科治疗）的外科治疗禁忌症禁忌症:(1)恶性胸膜渗出；恶性胸膜渗出；(2)喉神经受喉神经受累；累；(3)对侧纵隔淋巴结侵犯；对侧纵隔淋巴结侵犯；(4)肺功肺功能差能差(此为相对禁忌症此为相对禁忌症)；(5)远处转移；远处转移；(6)膈神经麻痹膈神经麻痹(7)上腔静脉综合征上腔静脉综合征(8)高高位气管旁淋巴结受累。位气管旁淋巴结受累。50八八.治疗治疗非小细胞肺癌（非小细胞肺癌（NSC
21、LC）的外科治疗）的外科治疗原则原则:手术操作应该做到：手术操作应该做到：完整切除整个肿瘤及其周边组织完整切除整个肿瘤及其周边组织保留足量有功能的肺组织保留足量有功能的肺组织51八八.治疗治疗非小细胞肺癌（非小细胞肺癌（NSCLC）的外科治疗）的外科治疗对于对于I期和期和II期患者，手术切除是标准的期患者，手术切除是标准的治疗方案。治疗方案。此外，一部分此外，一部分III期患者经过期患者经过手术治疗可以改善预后。手术治疗可以改善预后。52八八.治疗治疗非小细胞肺癌（非小细胞肺癌（NSCLC）的外科治疗）的外科治疗 外科切除肺癌的标准模式包括：全肺切外科切除肺癌的标准模式包括：全肺切除术、肺叶切
22、除术、肺段切除术和肺楔除术、肺叶切除术、肺段切除术和肺楔型切除术。肺癌最通常的手术为肺叶切型切除术。肺癌最通常的手术为肺叶切除术。除术。53八八.治疗治疗非小细胞肺癌（非小细胞肺癌（NSCLC）的外科治疗）的外科治疗 扩大的切除术包括切除胸壁部分、膈肌扩大的切除术包括切除胸壁部分、膈肌或心包。或心包。扩大的肺切除术的致病率和致扩大的肺切除术的致病率和致死率比标准的手术要高。死率比标准的手术要高。54八八.治疗治疗非小细胞肺癌（非小细胞肺癌（NSCLC）的辅助治疗）的辅助治疗虽然手术切除对治疗肺癌有重要意义，虽然手术切除对治疗肺癌有重要意义，但是有效的辅助治疗对那些肿瘤完整切但是有效的辅助治疗对
23、那些肿瘤完整切除有困难的患者有很大效果。除有困难的患者有很大效果。对于那些对于那些晚期肿瘤患者，可以晚期肿瘤患者，可以应用放疗、化疗或应用放疗、化疗或放疗放疗+化疗治疗。化疗治疗。55八八.治疗治疗非小细胞肺癌（非小细胞肺癌（NSCLC）的辅助化疗）的辅助化疗大约大约60%的的NSCLC患者在诊断时已经存患者在诊断时已经存在远处转移。有效的化疗可以显著的提在远处转移。有效的化疗可以显著的提高高 NSCLC患者的生存率。患者的生存率。56八八.治疗治疗非小细胞肺癌（非小细胞肺癌（NSCLC）的放疗）的放疗 确定性放疗可以应用于确定性放疗可以应用于 IIIb期患者，期患者，IIIa期经选择的患者和
24、那些开胸手术有禁期经选择的患者和那些开胸手术有禁忌症的患者。忌症的患者。确定性放疗的生存率随患者临床分期而确定性放疗的生存率随患者临床分期而变化。变化。57八八.治疗治疗非小细胞肺癌（非小细胞肺癌（NSCLC）的放疗）的放疗 应用于与完整切除的应用于与完整切除的 II期和期和 III期期 NSCLC患者的辅助性放疗可以减少肿瘤患者的辅助性放疗可以减少肿瘤的局部复发，特别是那些肺门和纵隔淋的局部复发，特别是那些肺门和纵隔淋巴结有转移的患者。巴结有转移的患者。58八八.治疗治疗非小细胞肺癌（非小细胞肺癌（NSCLC）的放疗）的放疗 姑息性放疗可以用于那些无法切除肿瘤姑息性放疗可以用于那些无法切除肿
25、瘤而又有临床症状的患者。大多数患者的而又有临床症状的患者。大多数患者的咳嗽、胸痛、胸闷和上腔静脉综合征可咳嗽、胸痛、胸闷和上腔静脉综合征可以经治疗后缓解。以经治疗后缓解。它的治愈率为它的治愈率为 5%10%。59八八.治疗治疗小细胞肺癌（小细胞肺癌（SCLC）的治疗）的治疗 与其他实体肿瘤不同，与其他实体肿瘤不同，SCLC表现为全表现为全身性疾病身性疾病。治疗。治疗 SCLC患者的首要目标患者的首要目标是延长生存期，是延长生存期，提高无病生存率，减轻提高无病生存率，减轻症状，减少治疗相关性副反应和改善预症状，减少治疗相关性副反应和改善预后。后。60八八.治疗治疗小细胞肺癌（小细胞肺癌（SCLC
26、）的治疗）的治疗 对于大多数局限期的患者，对于大多数局限期的患者，可以先给予可以先给予6个周期的联合化疗。个周期的联合化疗。胸部放疗可以在化胸部放疗可以在化疗进行疗进行3周期后进行并且要持续周期后进行并且要持续4周。周。61八八.治疗治疗小细胞肺癌（小细胞肺癌（SCLC）的治疗）的治疗 对于局限性的对于局限性的SCLC的的I期期患者可以进行手患者可以进行手术治疗，术后，患者要接受术治疗，术后，患者要接受6个周期的辅个周期的辅助化疗和放疗。助化疗和放疗。62八八.治疗治疗小细胞肺癌（小细胞肺癌（SCLC）的治疗）的治疗 对于扩展期的对于扩展期的SCLC患者，可以进行患者，可以进行6个个周期的化疗。周期的化疗。扩展期的患者要接受预防扩展期的患者要接受预防性颅脑照射疗法。性颅脑照射疗法。63
