1、米开民治疗严重肺部侵袭性真菌病米开民治疗严重肺部侵袭性真菌病（优选）米开民治疗严重肺部侵（优选）米开民治疗严重肺部侵袭性真菌病袭性真菌病肺部真菌病是血液病患者的第一杀手肺部真菌病是血液病患者的第一杀手恶性血液病化疗成功的前提是恶性血液病化疗成功的前提是重要脏器（心、肝、肺、肾、骨髓等）能耐受化疗重要脏器（心、肝、肺、肾、骨髓等）能耐受化疗肺部真菌感染为恶性血液病的第一致死性并发症肺部真菌感染为恶性血液病的第一致死性并发症广谱抗生素的应用、免疫抑制剂和激素的应用、广谱抗生素的应用、免疫抑制剂和激素的应用、化疗导致中性粒细胞减少、移植等使肺部真菌感染化疗导致中性粒细胞减少、移植等使肺部真菌感染发病
2、率上升发病率上升1.1.真菌感染特点两高两低真菌感染特点两高两低+一快一快v 发病率高发病率高v CAESARCAESAR研究接受化疗的血液恶性肿瘤患者，研究接受化疗的血液恶性肿瘤患者，IFDIFD的总体的总体发生率发生率2.1%2.1%v 异基因异基因HSCTHSCT患者侵袭性曲霉病发生率逐年上升，达患者侵袭性曲霉病发生率逐年上升，达10%10%以上以上v 死亡率高死亡率高v 确诊率低确诊率低v 实验室诊断率低实验室诊断率低v 进展迅速、变化快进展迅速、变化快Marr KA,et al.Clin Infect Dis.2002;34(7):909-172.2.典型病例介绍典型病例介绍五年前五
3、年前诊治情况诊治情况潘XX,男,65岁,因“颌下、腋窝包块五年余”于2014-04-17入院。诊断：滤泡淋巴瘤（IV期A组），R-CHOP6疗程化疗。并发症并发症肺部真菌感染，转入ICU，予高档抗生素+伏立康唑治疗好转回顾性分回顾性分析析患者粒缺、发热、咳嗽，使用高档抗生素无效，之后出现呼吸衰竭，转入ICU。患者在我科胸部患者在我科胸部CTCT正常，未予抢先抗真菌治疗，提示对正常，未予抢先抗真菌治疗，提示对抢先治疗的意识不足、概念不强抢先治疗的意识不足、概念不强患者复发时状态患者复发时状态一月前一月前全身淋巴结肿大，颌下LN活检确诊：滤泡淋巴瘤（IV期A组）复发复发后第复发后第一次治疗一次治疗
4、2014-4-19 R-CHOP化疗伏立康唑（口服）二次预防理由理由患者既往有患者既往有“肺部真菌病肺部真菌病”病史，化疗时胸病史，化疗时胸CTCT正常，正常，仍需二次预防，防止真菌病复发或新发仍需二次预防，防止真菌病复发或新发患者血象、体温正常，且考虑经济因素，给予伏立康患者血象、体温正常，且考虑经济因素，给予伏立康唑口服唑口服伏立康唑口服伏立康唑口服+伏立康唑针剂伏立康唑针剂 （总疗程（总疗程1212天）天）米卡芬净米卡芬净哌拉西林他唑巴坦比阿培南化疗第化疗第6天天血象正常血象正常化疗间歇化疗间歇3天天N0.04109/L化疗间歇化疗间歇7天天N0.02109/L5151胸部胸部CTCT，
5、化疗间歇第，化疗间歇第6 6天天痰培养（痰培养（-）2008;27(9):820-826.患者在我科胸部CT正常，未予抢先抗真菌治疗，提示对抢先治疗的意识不足、概念不强Pediatr Infect Dis J.与细胞膜上的麦角醇结合，1997元/支（50mg/支）阻止DNA和蛋白质的合成真菌感染特点两高两低+一快恶性血液病化疗成功的前提是51胸部CT，化疗间歇第6天患者粒缺、发热、咳嗽，使用高档抗生素无效，之后出现呼吸衰竭，转入ICU。真菌感染特点两高两低+一快Voriconazoleposaconazoleravuconazole2014-4-19 R-CHOP化疗患者血象、体温正常，且考虑
6、经济因素，给予伏立康唑口服Marr KA,et al.再次预防（secondary antifugal prophylaxis,SAP）比阿培南治疗无效，仍发热轻度-重度肝功能不全患者中使用无需调整剂量米卡芬净哌拉西林他唑巴坦515515复查胸复查胸CTCT，化疗间歇第，化疗间歇第2020天天二个特色二个特色目标治疗目标治疗本例即为再次预防及诊断驱动治疗的典型实例本例即为再次预防及诊断驱动治疗的典型实例先用伏立康唑（口服、静脉），无效后换为米开民先用伏立康唑（口服、静脉），无效后换为米开民一、病例特色：一、病例特色：v再次预防（再次预防（secondary antifugal secondar
7、y antifugal prophylaxis,SAPprophylaxis,SAP）v有效降低化疗或干细胞移植后真菌感染的复发有效降低化疗或干细胞移植后真菌感染的复发v既往有明确的既往有明确的IFDIFD史，曾用史，曾用“伏立康唑伏立康唑”有效有效v本次疾病复发，再次接受化疗本次疾病复发，再次接受化疗v化疗后粒缺时间化疗后粒缺时间77天天v化疗时即选用既往治疗有效的伏立康唑口服化疗时即选用既往治疗有效的伏立康唑口服v粒缺发热后伏立康唑静脉粒缺发热后伏立康唑静脉v无效时换用米卡芬净无效时换用米卡芬净能够使患者尽早接受抗真菌治疗，以保证疗效能够使患者尽早接受抗真菌治疗，以保证疗效能够减少抗真菌药
8、物的过度应用能够减少抗真菌药物的过度应用v诊断驱动治疗诊断驱动治疗v比阿培南治疗无效，仍发热比阿培南治疗无效，仍发热v持续粒缺伴发热持续粒缺伴发热v胸胸CTCT提示肺部出现致密影、边界清楚的病变提示肺部出现致密影、边界清楚的病变v未达到确诊未达到确诊/临床诊断的临床诊断的IFDIFD化疗导致中性粒细胞减少、移植等使肺部真菌感染患者血象、体温正常，且考虑经济因素，给予伏立康唑口服既往有明确的IFD史，曾用“伏立康唑”有效真菌感染特点两高两低+一快能够使患者尽早接受抗真菌治疗，以保证疗效能够减少抗真菌药物的过度应用Leuk Lymphoma.重要脏器（心、肝、肺、肾、骨髓等）能耐受化疗轻度-重度肝
9、功能不全患者中使用无需调整剂量阻断细胞1,3-D-葡聚糖的合成阻止DNA和蛋白质的合成KetoconazoleClin Infect Dis.Flucytosine51胸部CT，化疗间歇第6天再次预防（secondary antifugal prophylaxis,SAP）本次疾病复发，再次接受化疗635元/支（50mg/支）患者血象、体温正常，且考虑经济因素，给予伏立康唑口服Terbinafine与常用免疫抑制剂如环孢霉素A、他克莫司合用无明显药物间相互作用，无需调整剂量二、药物特色二、药物特色分类分类代表性药物代表性药物中文名中文名外文名外文名抗真菌抗真菌抗生素抗生素多烯类多烯类 两性霉素
10、两性霉素B B及衍及衍生物生物Amphotericin B Amphotericin B 及及ABLCABLC、ABCDABCD、L-AmBL-AmB合成合成真菌药真菌药唑类唑类（吡咯类）（吡咯类）咪唑类咪唑类第一代第一代咪康唑咪康唑MiconazoleMiconazole第二代第二代酮康唑酮康唑KetoconazoleKetoconazole三唑类三唑类第三代第三代氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑FluconazoleFluconazoleItraconazoleItraconazole新一代新一代伏立康唑伏立康唑 普沙康唑普沙康唑拉夫康唑拉夫康唑VoriconazoleVoriconazole
11、posaconazoleposaconazoleravuconazoleravuconazole嘧啶类嘧啶类胞嘧啶胞嘧啶氟胞嘧啶氟胞嘧啶FlucytosineFlucytosine丙烯胺类丙烯胺类特比萘芬特比萘芬TerbinafineTerbinafine棘白菌素类棘白菌素类卡泊芬净卡泊芬净米卡芬净米卡芬净阿尼芬净阿尼芬净CaspofunginCaspofunginMicafunginMicafunginAnidulafunginAnidulafungin为何选为何选米开民？米开民？米卡芬净米卡芬净卡泊芬净卡泊芬净阻断细胞阻断细胞1,3-D-葡聚糖的合成葡聚糖的合成两性霉素两性霉素B与细胞膜上
12、的麦角醇结合，与细胞膜上的麦角醇结合，破坏细胞膜通透性破坏细胞膜通透性 伏立康唑伏立康唑 伊曲康唑伊曲康唑 酮康唑酮康唑 氟康唑氟康唑阻断细阻断细胞色素胞色素P450的催化下生成的催化下生成14-去甲基羊毛醇去甲基羊毛醇阻断麦角醇的合成阻断麦角醇的合成 5-FC阻止阻止DNA和蛋白质的合成和蛋白质的合成核酸合成核酸合成DNA合成合成羊毛甾醇羊毛甾醇麦角醇麦角醇RNA合成合成蛋白质合成蛋白质合成细胞壁细胞壁细胞膜细胞膜疗效疗效一项自2010年1月1日至2011年12月31日，在2个国家6个中心进行的回顾性研究，入选73例版粒缺发热的恶性血液肿瘤患者，目的在于评价米卡芬净经验性治疗恶性血液肿瘤患者
13、的临床疗效及安全性Racil Z et al.Leuk Lymphoma.2013;54(5):1042-7.安全安全Pediatr Infect Dis J.2008;27(9):820-826.Seibel NL,Schwartz C,Arrieta A,et al.Antimicrob Agents And Chemother.2005,49(8):331724米开民科赛斯轻度轻度-重度肝功能不全患者中使用无需调整重度肝功能不全患者中使用无需调整剂量剂量中度肝功能不全患者中使用需要调整剂量中度肝功能不全患者中使用需要调整剂量与常用免疫抑制剂如环孢霉素与常用免疫抑制剂如环孢霉素A A、他克
14、莫司、他克莫司合用无明显药物间相互作用，无需调整剂合用无明显药物间相互作用，无需调整剂量量FDAFDA不推荐卡泊芬净与环孢霉素不推荐卡泊芬净与环孢霉素A A合用；卡合用；卡泊芬净与他克莫司合用，建议适当调整剂泊芬净与他克莫司合用，建议适当调整剂量量适用于儿科、老年患者适用于儿科、老年患者对儿科患者可能存在明显的肝损害对儿科患者可能存在明显的肝损害首次给药无需负荷剂量首次给药无需负荷剂量首次给药需负荷剂量首次给药需负荷剂量肺部真菌感染为恶性血液病的第一致死性并发症比阿培南治疗无效，仍发热2013;54(5):1042-7.Terbinafine既往有明确的IFD史，曾用“伏立康唑”有效患者血象、
15、体温正常，且考虑经济因素，给予伏立康唑口服635元/支（50mg/支）阻止DNA和蛋白质的合成患者粒缺、发热、咳嗽，使用高档抗生素无效，之后出现呼吸衰竭，转入ICU。515复查胸CT，化疗间歇第20天轻度-重度肝功能不全患者中使用无需调整剂量Clin Infect Dis.患者血象、体温正常，且考虑经济因素，给予伏立康唑口服粒缺发热后伏立康唑静脉患者血象、体温正常，且考虑经济因素，给予伏立康唑口服Amphotericin B 及ABLC、ABCD、L-AmBR-CHOP6疗程化疗。患者在我科胸部CT正常，未予抢先抗真菌治疗，提示对抢先治疗的意识不足、概念不强2005,49(8):331724本
16、例即为再次预防及诊断驱动治疗的典型实例先用伏立康唑（口服、静脉），无效后换为米开民米开民治疗严重肺部侵袭性真菌病（优选）米开民治疗严重肺部侵袭性真菌病Seibel NL,Schwartz C,Arrieta A,et al.Ketoconazole与细胞膜上的麦角醇结合，2013;54(5):1042-7.真菌感染特点两高两低+一快515复查胸CT，化疗间歇第20天胸CT提示肺部出现致密影、边界清楚的病变再次预防（secondary antifugal prophylaxis,SAP）粒缺发热后伏立康唑静脉患者血象、体温正常，且考虑经济因素，给予伏立康唑口服粒缺发热后伏立康唑静脉2008;27
17、(9):820-826.轻度-重度肝功能不全患者中使用无需调整剂量再次预防（secondary antifugal prophylaxis,SAP）Racil Z et al.患者既往有“肺部真菌病”病史，化疗时胸CT正常，仍需二次预防，防止真菌病复发或新发51胸部CT，化疗间歇第6天经济经济单价单价治疗治疗费用费用/日日以以1515天为天为治疗基础治疗基础米开民米开民635635元元/支支（50mg/50mg/支）支）100-100-150mg/d150mg/d1270-1270-19051905元元/天天19050-19050-2857528575元元科赛斯科赛斯25782578元元/支支（70mg/70mg/支）支）19971997元元/支支（50mg/50mg/支）支）70mg70mg1d1d 50mg/d50mg/d25782578元元19971997元元/天天3053630536元元
