1、 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 1类风湿关节炎诊断及治疗指南类风湿关节炎诊断及治疗指南 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 2概述概述 类风湿关节炎类风湿关节炎(rheumatoidarthritisRA)是一种以侵蚀是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病。本病以女性性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病。本病以女性多发。男女患病比例约多发。男女患病比例约1：3。RA可发生于任何年龄，可发生于任何年龄，以以3050岁为发病的高峰。我国大陆地区的岁为发病的高峰。我国大陆地区的RA患病率患病率约为约为032-036。本病临床表现多样，从主要的。本病临床表现多样，从主要的关节症状到关节
2、外多系统受累的表现，。病理表现为关关节症状到关节外多系统受累的表现，。病理表现为关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成，并出现关节的软骨和节滑膜的慢性炎症、血管翳形成，并出现关节的软骨和骨破坏，最终可导致关节畸形和功能丧失。此外，患者骨破坏，最终可导致关节畸形和功能丧失。此外，患者尚可有发热及疲乏等全身表现。血清中可出现类风湿因尚可有发热及疲乏等全身表现。血清中可出现类风湿因子子(RF)及抗环瓜氨酸多肽及抗环瓜氨酸多肽(CCP)抗体等多种自身抗体。抗体等多种自身抗体。关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 32 临床表现临床表现2.1 症状和体征症状和体征RA的主要临床表现为对称性、持续性关节肿胀和的主要
3、临床表现为对称性、持续性关节肿胀和疼痛，常伴有晨僵。受累关节以近端指间关节，掌疼痛，常伴有晨僵。受累关节以近端指间关节，掌指关节，腕、肘和足趾关节最为多见；同时，颈椎、指关节，腕、肘和足趾关节最为多见；同时，颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累。中、晚期的颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累。中、晚期的患者可出现手指的患者可出现手指的“天鹅颈天鹅颈”及及“钮扣花钮扣花”样畸形，样畸形，关节强直和掌指关节半脱位，表现掌指关节向尺侧关节强直和掌指关节半脱位，表现掌指关节向尺侧偏斜。除关节症状外，还可出现皮下结节，称为类偏斜。除关节症状外，还可出现皮下结节，称为类风湿结节；心、肺和神经系统等受累。风湿
4、结节；心、肺和神经系统等受累。关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 42.2 实验室检查RA患者可有轻至中度贫血，红细胞沉降率患者可有轻至中度贫血，红细胞沉降率(ESR)增快、增快、C反反应蛋白应蛋白(CRP)和血清和血清IgG、IgM、IgA升高，多数患者血清中升高，多数患者血清中可出现可出现RF、抗、抗CCP抗体、抗修饰型瓜氨酸化波形蛋白抗体、抗修饰型瓜氨酸化波形蛋白(MCV)抗体、抗抗体、抗P68抗体、抗瓜氨酸化纤维蛋白原抗体、抗瓜氨酸化纤维蛋白原(ACF)抗体、抗抗体、抗角蛋白抗体角蛋白抗体(AKA)或抗核周因子或抗核周因子(APF)等多种等多种自身抗体自身抗体。这。这些实验室检查对些实
5、验室检查对RA的诊断和预后评估有重要意义。的诊断和预后评估有重要意义。关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 52.3 影像学检查影像学检查2.3.1 x线检查：双手、腕关节以及其他受累关节的线检查：双手、腕关节以及其他受累关节的x线片对线片对本病的诊断有重要意义。早期本病的诊断有重要意义。早期X线表现为关节周围软组织肿线表现为关节周围软组织肿胀及关节附近骨质疏松；随病情进展可出现关节面破坏、关胀及关节附近骨质疏松；随病情进展可出现关节面破坏、关节间隙狭窄、关节融合或脱位。根据关节破坏程度可将节间隙狭窄、关节融合或脱位。根据关节破坏程度可将x线线改变分为改变分为4期期(表表1)。关节炎诊治最新进展
6、全国继续医学教育 6表表1 RA x线分期线分期 I期期(早期早期)la.X线检查无骨质破坏性改变线检查无骨质破坏性改变;2.可见可见骨质骨质疏松疏松 期期(中期中期)la.X线显示骨质疏松，可有轻度的软骨破坏，伴线显示骨质疏松，可有轻度的软骨破坏，伴或不伴有或不伴有 轻度的软骨下骨质破坏轻度的软骨下骨质破坏;2a.可有关节活动受可有关节活动受限，但限，但无关节畸形无关节畸形;3.关节邻近肌肉萎缩关节邻近肌肉萎缩;4.有关节外有关节外软组织病变，如结节或腱鞘炎软组织病变，如结节或腱鞘炎期期(严重期严重期)1a.X线显示有骨质疏松伴软骨或骨质破线显示有骨质疏松伴软骨或骨质破坏坏;2a.关节畸形关
7、节畸形，如半脱位。尺侧偏斜或过伸。无纤维性，如半脱位。尺侧偏斜或过伸。无纤维性或骨性强直或骨性强直;3.广泛的肌萎缩广泛的肌萎缩4有关节外软组织病变，如结有关节外软组织病变，如结节或腱鞘炎节或腱鞘炎期期(终末期终末期)la.纤维性或骨性强直纤维性或骨性强直;2.期标准内各条期标准内各条注：注：a各期标准的必备条件各期标准的必备条件(引自引自JaMA1949。140：659662)关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 72.3.2 磁共振成像磁共振成像(MRI)：MRI在显示关节病变方面优于在显示关节病变方面优于x线，近年线，近年已越来越多地应用到已越来越多地应用到RA的诊断中。的诊断中。MRI可
8、可以显示关节炎性反应初期出现的滑膜增厚、以显示关节炎性反应初期出现的滑膜增厚、骨髓水肿和轻度关节面侵蚀，有益于骨髓水肿和轻度关节面侵蚀，有益于RA的的早期诊断。早期诊断。关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 82.3.3 超声检查：超声检查：高频超声能清晰显示关节腔、关节滑膜、滑囊、关节腔积液、高频超声能清晰显示关节腔、关节滑膜、滑囊、关节腔积液、关节软骨厚度及形态等，彩色多普勒血流显像关节软骨厚度及形态等，彩色多普勒血流显像(CDFI)和彩色和彩色多普勒能量图多普勒能量图(CDE)能直观地检测关节组织内血流的分布，能直观地检测关节组织内血流的分布，反映反映滑膜增生滑膜增生的情况，并具有很高的敏
9、感性。超声检查还可的情况，并具有很高的敏感性。超声检查还可以动态判断关节积液量的多少和距体表的距离，用以指导关以动态判断关节积液量的多少和距体表的距离，用以指导关节穿刺及治疗。节穿刺及治疗。关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 93 诊断要点诊断要点3.1 诊断标准诊断标准RA的诊断主要依靠临床表现、实验室检查及影像学检查。典型病例按的诊断主要依靠临床表现、实验室检查及影像学检查。典型病例按1987年美国风湿病学会年美国风湿病学会(ACR)的分类标准的分类标准(表表2)诊断并不困难，但对于诊断并不困难，但对于不典型及早期不典型及早期RA易出现误诊或漏诊。对这些患者，除易出现误诊或漏诊。对这些患者
10、，除RF和抗和抗CCP抗体抗体等检查外，还可考虑等检查外，还可考虑MRI及超声检查，以利于早期诊断。对可疑及超声检查，以利于早期诊断。对可疑RA的患的患者要定期复查和随访。者要定期复查和随访。2009年年ACR和欧洲抗风湿病联盟和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)提出了新的提出了新的RA分类标准和评分类标准和评分系统，即：分系统，即：至少至少1个关节肿痛，并有滑膜炎的证据个关节肿痛，并有滑膜炎的证据(临床或超声或临床或超声或MRI)；同时排除了；同时排除了其他疾病引起的关节炎，并有典型的常规放射学其他疾病引起的关节炎，并有典型的常规放射学RA骨破坏的改变，可骨破坏的改变，可诊断为诊断为RA。另外，
11、该标准对关节受累情况、血清学指标、滑膜炎持续时间和急性另外，该标准对关节受累情况、血清学指标、滑膜炎持续时间和急性时相反应物时相反应物4个部分进行评分，总得分个部分进行评分，总得分6分以上也可诊断分以上也可诊断RA(表表3)。关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 103.2 病情的判断病情的判断判断判断RA活动性的指标包括疲劳的程度、晨僵持续的时间、活动性的指标包括疲劳的程度、晨僵持续的时间、关节疼痛和肿胀的数目和程度以及炎性指标关节疼痛和肿胀的数目和程度以及炎性指标(如如ESR、CRP)等。临床上可采用等。临床上可采用DAS28等标准判断病情活动程度。此外，等标准判断病情活动程度。此外，RA患
12、者就诊时应对影响其预后的因素进行分析。这些因素患者就诊时应对影响其预后的因素进行分析。这些因素包括病程、躯体功能障碍包括病程、躯体功能障碍(如如HAQ评分评分)、关节外表现、血清、关节外表现、血清中自身抗体和中自身抗体和HLADRlDR4是否阳性，以及早期出现是否阳性，以及早期出现x线提示的骨破坏等。线提示的骨破坏等。关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 113.3 缓解标准缓解标准判断判断RA的缓解标准有多种。表的缓解标准有多种。表4列出了列出了ACR提出的提出的RA临床临床缓解的标准，但有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和缓解的标准，但有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期因近期因RA
13、所致的体质量下降或发热，则不能认为临床缓解。所致的体质量下降或发热，则不能认为临床缓解。关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 123.4 鉴别诊断鉴别诊断在在RA的诊断中。应注意与骨关节炎、痛风性关节炎、血清的诊断中。应注意与骨关节炎、痛风性关节炎、血清阴性脊柱关节病阴性脊柱关节病(uSpA)、系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮(SLE)、干燥综合、干燥综合征征(Ss)及硬皮病等其他结缔组织病所致的关节炎鉴别。及硬皮病等其他结缔组织病所致的关节炎鉴别。3.4.1 骨关节炎：该病在中老年人多发，主要累及膝、髋等骨关节炎：该病在中老年人多发，主要累及膝、髋等负重关节。活动时关节痛加重，可有关节肿胀和积液
14、。部分负重关节。活动时关节痛加重，可有关节肿胀和积液。部分患者的远端指间关节出现特征性赫伯登患者的远端指间关节出现特征性赫伯登(Heberden)结节，结节，而在近端指关节可出现布夏尔而在近端指关节可出现布夏尔(Bouchard)结节。骨关节炎结节。骨关节炎患者很少出现对称性近端指问关节、腕关节受累，无类风湿患者很少出现对称性近端指问关节、腕关节受累，无类风湿结节，晨僵时间短或无晨僵。此外，骨关节炎患者的结节，晨僵时间短或无晨僵。此外，骨关节炎患者的ESR多多为轻度增快，而为轻度增快，而RF阴性。阴性。x线显示关节边缘增生或骨赘形成，线显示关节边缘增生或骨赘形成，晚期町由于软骨破坏出现关节间隙
15、狭窄。晚期町由于软骨破坏出现关节间隙狭窄。关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 133.4.2 痛风性关节炎：痛风性关节炎：该病多见于中年男性，常表现为关节炎反复急性发作。好发该病多见于中年男性，常表现为关节炎反复急性发作。好发部位为第一跖趾关节或跗关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及部位为第一跖趾关节或跗关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节。本病患者血清自身抗体阴性，而血尿酸水平大多增手关节。本病患者血清自身抗体阴性，而血尿酸水平大多增高。慢性重症者可在关节周围和耳廓等部位出现痛风石。高。慢性重症者可在关节周围和耳廓等部位出现痛风石。关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 144.3 银屑病关节炎银屑病
16、关节炎：该病以手指或足趾远端关节受累更为：该病以手指或足趾远端关节受累更为常见，发病前或病程中出现银屑病的皮肤或指甲病变，常见，发病前或病程中出现银屑病的皮肤或指甲病变，可有关节畸形，但对称性指间关节炎较少，可有关节畸形，但对称性指间关节炎较少，RF阴性。阴性。3.4.4 强直性脊柱炎强直性脊柱炎(AS)：本病以青年男性多发，主要侵：本病以青年男性多发，主要侵犯骶髂关节及脊柱，部分患者可出现以膝、踝、髋关节犯骶髂关节及脊柱，部分患者可出现以膝、踝、髋关节为主的非对称性下肢大关节肿痛。该病常伴有肌腱端炎，为主的非对称性下肢大关节肿痛。该病常伴有肌腱端炎，HLAB27阳性而阳性而RF阴性。骶髂关节
17、炎及脊柱的阴性。骶髂关节炎及脊柱的x线改线改变对诊断有重要意义。变对诊断有重要意义。3.4.5 其他疾病所致的关节炎其他疾病所致的关节炎：Ss及及SLE等其他风湿病均等其他风湿病均可有关节受累。但是这些疾病多有相应的临床表现和特可有关节受累。但是这些疾病多有相应的临床表现和特征性自身抗体，一般无骨侵蚀。不典型的征性自身抗体，一般无骨侵蚀。不典型的RA还需要与感还需要与感染性关节炎、反应性关节炎和风湿热等鉴别。染性关节炎、反应性关节炎和风湿热等鉴别。关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 15表表2 1987年美国风湿病学会的年美国风湿病学会的RA分类标准分类标准条件条件 定义定义 1 晨僵晨僵 关
18、节及其周围僵硬感至少持续关节及其周围僵硬感至少持续1h 2 3个以上关节区的关节炎个以上关节区的关节炎 医生观察到下列医生观察到下列14个关节区（两侧的近端指间关节、个关节区（两侧的近端指间关节、掌指关掌指关 节、节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节）中至少腕、肘、膝、踝及跖趾关节）中至少3个有软组织肿胀或积液（不是个有软组织肿胀或积液（不是单纯骨隆起）单纯骨隆起）3 手关节炎手关节炎 腕、掌指或近端指间关节区中，至少有一个关节区肿胀腕、掌指或近端指间关节区中，至少有一个关节区肿胀4 对称性关节炎对称性关节炎 左右两侧关节同时受累（两侧近端指间关节、掌指关节及跖左右两侧关节同时受累（两侧近端指间关节、
19、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称）趾关节受累时，不一定绝对对称）5 类风湿结节类风湿结节医生观察到在骨突部位、促肌表面或关节周围有皮下结节医生观察到在骨突部位、促肌表面或关节周围有皮下结节6 RF阳性阳性 任何检测方法证明血清中任何检测方法证明血清中RF含量升高（该方法在健康人群含量升高（该方法在健康人群中的阳性率中的阳性率 5%)7 影像学改变影像学改变在手和腕的后前位相上有典型的在手和腕的后前位相上有典型的RA影像学改变：必须包括骨质侵蚀影像学改变：必须包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙注：以上注：以上7条满足条满足4条或条或4
20、条以上并排除其他关节炎可诊断条以上并排除其他关节炎可诊断RA，条件，条件1-4必须持续至必须持续至少少6周周(引自引自Arthrifis Rhem。1988，31：315324)关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 16表表3 ACREULAR2009年年RA分类标准和评分系统分类标准和评分系统关节受累情况关节受累情况得分得分(0-5分分)受累关节情况受累关节情况 受累关节数受累关节数中大关节中大关节 1 0 2-lO 1小关节小关节1-32 4-10 3 至少至少1个为小关节个为小关节10 5血清学血清学得分得分(O-3分分)RF或抗或抗CCP抗体均阴性抗体均阴性 0 RF或抗或抗CCP抗体至
21、少抗体至少l项低滴度阳性项低滴度阳性2RF或抗或抗CCP抗体至少抗体至少1项高滴度项高滴度(正常上限正常上限3倍倍)阳性阳性3滑膜炎持续时间滑膜炎持续时间得分得分(O-1分分)6厨厨1急性时相反应物急性时相反应物得分得分(O-1分分)CRP或或ESR均正常均正常0CRP或或ESR增高增高1 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 174 治疗治疗RA治疗的目的在于控制病情，改善关节功能和预后。应强调早期治疗的目的在于控制病情，改善关节功能和预后。应强调早期治疗、联合用药和个体化治疗的原则。治疗方法包括一般治疗、治疗、联合用药和个体化治疗的原则。治疗方法包括一般治疗、药物治疗和外科手术和其他治疗等。
22、药物治疗和外科手术和其他治疗等。4.1 一般治疗一般治疗强调患者教育及整体和规范治疗的理念。适当的休息、理疗、体强调患者教育及整体和规范治疗的理念。适当的休息、理疗、体疗、外用药、正确的关节活动和肌肉锻炼等对于缓解症状、改善疗、外用药、正确的关节活动和肌肉锻炼等对于缓解症状、改善关节功能具有重要作用。关节功能具有重要作用。关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 18表表4 RA临床缓解标准临床缓解标准符合以下符合以下6项中项中5项或项或5项以上并至少连续项以上并至少连续2个月者考虑为临个月者考虑为临床缓解床缓解1晨僵时间低于晨僵时间低于15min2无疲劳感无疲劳感3无关节疼痛无关节疼痛4无关节压痛
23、或活动时无关节痛无关节压痛或活动时无关节痛5无关节或腱鞘肿胀无关节或腱鞘肿胀6ESR(魏氏法魏氏法)女性女性30mm1 h，男性，男性20mm1 h注：引自注：引自ArthritisRheum，1981，24：13081315 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 1942药物治疗药物治疗421非甾体抗炎药非甾体抗炎药(NSAIDs)这类药物主要通过抑制环氧化酶这类药物主要通过抑制环氧化酶(COX)活性，减少前列腺素活性，减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热及减轻关节肿胀的作用，是临合成而具有抗炎、止痛、退热及减轻关节肿胀的作用，是临床最常用的床最常用的RA治疗药物治疗药物(表表5o NSAI
24、Ds对缓解患者的关节肿对缓解患者的关节肿痛，改善伞身症状有重要作用。其主要不良反应包括胃肠道痛，改善伞身症状有重要作用。其主要不良反应包括胃肠道症状、肝和肾功能损害以及可能增加的心血管不良事件。根症状、肝和肾功能损害以及可能增加的心血管不良事件。根据现有的循证医学证据和专家共识，据现有的循证医学证据和专家共识，NSAIDs使用中应注意使用中应注意以下几点：注重以下几点：注重NSAIDs的种类、剂量和剂型的个体化；的种类、剂量和剂型的个体化；尽可能用最低有效量、短疗程；一般先选用一种尽可能用最低有效量、短疗程；一般先选用一种NSAID。应用数日至应用数日至I周无明显疗效时应加到足量。如仍然无效则
25、再周无明显疗效时应加到足量。如仍然无效则再换用另一种制剂，避免同时服用换用另一种制剂，避免同时服用2种或种或2种以上种以上NSAIDs；对有消化性溃疡病史者，宜用选择性对有消化性溃疡病史者，宜用选择性COX一一2抑制剂或其他抑制剂或其他NSAID加质子泵抑制剂；加质子泵抑制剂；关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 20老年人可选用半衰期短或较小剂量的老年人可选用半衰期短或较小剂量的NSAID；心血；心血管高危人群应谨慎选用管高危人群应谨慎选用NSAID，如需使用，建议选用对，如需使用，建议选用对乙酰氨基酚或萘普生；肾功能不全者应慎用乙酰氨基酚或萘普生；肾功能不全者应慎用NSAIDs；注意血常规和
26、肝肾功能魄定期监测。注意血常规和肝肾功能魄定期监测。NSAIDs的外用制剂的外用制剂(如双氯芬酸二乙胺乳胶剂、辣椒碱如双氯芬酸二乙胺乳胶剂、辣椒碱膏、酮洛芬凝胶、吡罗昔康贴剂等膏、酮洛芬凝胶、吡罗昔康贴剂等)以及植物药膏剂等对以及植物药膏剂等对缓解关节肿痛有一定作用，不良反应较少，应提倡在临缓解关节肿痛有一定作用，不良反应较少，应提倡在临床上使用。床上使用。关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 21表表5 治疗治疗RA的主要的主要NSAIDs分类分类 半衰期（半衰期（h）最大剂量（最大剂量（mg/d）每次剂量（每次剂量（mg）服药次数服药次数(次次/d)丙酸类丙酸类布洛芬布洛芬(ibuprofe
27、n)1.8 2400 400-8003洛索洛芬洛索洛芬(loxlprlfen)1.2 180 60 3 精氨洛芬精氨洛芬 1.5-2 1.2 0.2 3 酮洛芬酮洛芬(ketoprofen)3 200 503萘普生萘普生(naproxen)13 1500 250-500 2苯乙酸类苯乙酸类 双氯芬酸双氯芬酸(diclofenac)2150 25-503吲哚乙酸类吲哚乙酸类(indometacin)4.5 150 25-503 舒林酸舒林酸(srlindac)18400 200 2 阿西美辛阿西美辛(acenetacin)3 180 30-60 3吡喃羧酸类吡喃羧酸类 依托度酸依托度酸(etod
28、olac)7.31200 200-4003非酸性类非酸性类 萘丁美酮萘丁美酮(nabumetone)242000 10001昔康类昔康类 吡罗昔康吡罗昔康(piroxicam)5020 20 1 氯诺昔康氯诺昔康(lornoxicam)416 82 美洛昔康美洛昔康(meloxicam)20157.5-151磺酰苯胺类磺酰苯胺类 尼美舒利尼美舒利(mincaulide)2-5400 100-2002昔布类昔布类 塞来昔布塞来昔布(celecoxib)11 400 100-2002 依托考昔依托考昔(etoricoxib)22120 1201 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 224.2.2
29、改善病情抗风湿药改善病情抗风湿药(DMARDs)该类药物较该类药物较NSAIDs发挥作用慢，大约需发挥作用慢，大约需1-6个月，故又称慢个月，故又称慢作用抗风湿药作用抗风湿药(SAARDso这些药物不具备明显的止痛和抗炎这些药物不具备明显的止痛和抗炎作用，但可延缓或控制病情的进展。常用于治疗作用，但可延缓或控制病情的进展。常用于治疗RA的的DMARDs见表见表6。关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 23表表6 治疗治疗RA的主要的主要DMARDs药物药物 起效时间起效时间(月月)常用剂量常用剂量(mg)给药途径给药途径 毒性反应毒性反应甲氨蝶呤甲氨蝶呤 1-2 7.5-20mg/周周 口服、肌
30、肉注射。口服、肌肉注射。胃肠道症状、口腔炎、皮疹，脱发，胃肠道症状、口腔炎、皮疹，脱发，骨髓抑制、肝脏毒性，偶有肺间质病变。骨髓抑制、肝脏毒性，偶有肺间质病变。柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶 1-2 500-1000mg 每日每日3次次 口服，口服，皮疹、胃肠道反应，偶有骨髓皮疹、胃肠道反应，偶有骨髓抑制。对磺胺过敏者不宜服抑制。对磺胺过敏者不宜服来氟米特来氟米特 1-2 10-20mg，每日，每日1次次 口服口服 腹泻、痛痒、转氨酶升主，脱发、皮疹腹泻、痛痒、转氨酶升主，脱发、皮疹氯喹氯喹 2-4 250mg，每日，每日1次次 口服口服头晕、头痛、皮疹、视网膜毒性头晕、头痛、皮疹、视网膜毒性、偶偶有心
31、肌损害，禁用于窦房结功能不全、传导阻滞者有心肌损害，禁用于窦房结功能不全、传导阻滞者羟氯喹羟氯喹 2-4 200mg，每日，每日2次次 口服口服偶有皮疹、腹泻，视网膜毒性偶有皮疹、腹泻，视网膜毒性金诺芬金诺芬 4-6 3mg，每日，每日2次次 口服口服 口腔炎、皮疹、腹泻、骨髓抑制、偶有蛋白口腔炎、皮疹、腹泻、骨髓抑制、偶有蛋白尿尿硫唑嘌呤硫唑嘌呤 2-3 50-150mg 口服口服胃肠道症状、肝功能障碍、骨髓抑制胃肠道症状、肝功能障碍、骨髓抑制青霉胺青霉胺 3-6 250-750mg 口服口服皮疹、口腔炎、味觉障碍、蛋白尿皮疹、口腔炎、味觉障碍、蛋白尿环孢素环孢素A 2-4 1-3mgkg-
32、1d-1 口服口服胃肠道反应、高血压、肝肾功能损害、齿龈增生胃肠道反应、高血压、肝肾功能损害、齿龈增生及多毛等及多毛等环磷酰胺环磷酰胺a 1-2 1-2mgkg-1d-1 口服口服 400mg/2-4周周 静脉注射静脉注射 恶心、呕吐、骨髓抑制、肝功损害、脱发恶心、呕吐、骨髓抑制、肝功损害、脱发、性腺抑制等性腺抑制等注：注：a见正文见正文4.2.2.9注解注解 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 244.2.2.1 甲氨蝶呤甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)：口服、肌肉注射、关节腔内或静脉注射均有效，每周给药口服、肌肉注射、关节腔内或静脉注射均有效，每周给药1次。必要时可与其他次。必
33、要时可与其他DMARDs联用。常用剂量为联用。常用剂量为7520mg周。常见的不良反应有恶心、口腔炎、腹泻、脱发、周。常见的不良反应有恶心、口腔炎、腹泻、脱发、皮疹及肝损害，少数出现骨髓抑制。偶见肺间质病变。是否皮疹及肝损害，少数出现骨髓抑制。偶见肺间质病变。是否引起流产、畸胎和影响生育能力尚无定论。服药期间应适当引起流产、畸胎和影响生育能力尚无定论。服药期间应适当补充叶酸，定期查血常规和肝功能。补充叶酸，定期查血常规和肝功能。关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 254.2.2.2 柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶(salicylazosulfapyriding，SASP)：可：可单用于病程较短及轻症单用
34、于病程较短及轻症RA，或与其他，或与其他DMARDs联合治疗病联合治疗病程较长和中度及重症患者。一般服用程较长和中度及重症患者。一般服用48周后起效。从小剂周后起效。从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应。可每次口服量逐渐加量有助于减少不良反应。可每次口服250-500mg开开始，每日始，每日3次，之后渐增至次，之后渐增至750mg，每日，每日3次。如疗效不明次。如疗效不明显可增至每日显可增至每日3g。主要不良反应有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、。主要不良反应有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、皮疹、转氨酶增高，偶有白细胞、血小板减少，对磺胺过敏皮疹、转氨酶增高，偶有白细胞、血小板减少，对磺胺过敏者慎用。服药期间
35、应定期查血常规和肝功能、肾功能。者慎用。服药期间应定期查血常规和肝功能、肾功能。4.2.2.3 来氟米特来氟米特(1eftunomide。LEF)：剂量为：剂量为1020 mgd，口服。主要用于病程较长、病情重及有预后不良因素，口服。主要用于病程较长、病情重及有预后不良因素的患者。主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、的患者。主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和白细胞下降等。因有致畸作用，故孕妇禁服。皮疹、脱发和白细胞下降等。因有致畸作用，故孕妇禁服。服药期间应定期查血常规和肝功能。服药期间应定期查血常规和肝功能。关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 264.2.2.4
36、 抗疟药抗疟药(antimalarials)：包括羟氯喹和氯喹两种。可单用于病程较短、病情包括羟氯喹和氯喹两种。可单用于病程较短、病情较轻的患者。对于重症或有预后不良因素者应与其较轻的患者。对于重症或有预后不良因素者应与其他他DMARDs合用。该类药起效缓慢，服用后合用。该类药起效缓慢，服用后2-3个个月见效。用法为羟氯喹月见效。用法为羟氯喹200mg,每天每天2次。氯喹次。氯喹250mg，每天，每天1次。前者的不良反应较少，但用药次。前者的不良反应较少，但用药前和治疗期间应每前和治疗期间应每年检查年检查1次眼底，以监测该药可能导致的视网膜损次眼底，以监测该药可能导致的视网膜损害。氯喹的价格便
37、宜，但眼损害和心脏相关的不良害。氯喹的价格便宜，但眼损害和心脏相关的不良反应反应(如传导阻滞如传导阻滞)较羟氯喹常见，应予注意。较羟氯喹常见，应予注意。关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 274.2.2.5 青霉胺青霉胺(D-penicillamine，Dpen)：250500m/d，口服。一，口服。一般用于病情较轻的患者，或与其他般用于病情较轻的患者，或与其他DMARDs联合应用于重症联合应用于重症RA。不良。不良反应有恶心、厌食、皮疹、口腔溃疡、嗅觉减退和肝肾损害等。治疗期反应有恶心、厌食、皮疹、口腔溃疡、嗅觉减退和肝肾损害等。治疗期间应定期查血、尿常规和肝和肾功能。间应定期查血、尿常规和
38、肝和肾功能。4.2.2.6 金诺芬金诺芬(auranofin)：为口服金制剂，初始剂量为：为口服金制剂，初始剂量为3mt/d，2周后周后增至增至6mg/d维持治疗。可用于不同病情程度的维持治疗。可用于不同病情程度的RA，对于重症患者应与其，对于重症患者应与其他他DMARDs联合使用。常见的不良反应有腹泻、瘙痒、口腔炎、肝和肾联合使用。常见的不良反应有腹泻、瘙痒、口腔炎、肝和肾损伤、白细胞减少，偶见外周神经炎和脑病。应定期查血、尿常规及肝。损伤、白细胞减少，偶见外周神经炎和脑病。应定期查血、尿常规及肝。肾功能。肾功能。4.2.2.7 硫唑嘌呤硫唑嘌呤(azathioprine，AZA)：常用剂量
39、为：常用剂量为l-2mgkg-1-hd-1，一般一般100-150mg/d。主要用于病情较重的。主要用于病情较重的RA患者。不良反应有恶心、患者。不良反应有恶心、呕吐、脱发，皮疹、肝损害、骨髓抑制，可能对生殖系统有一定损伤，呕吐、脱发，皮疹、肝损害、骨髓抑制，可能对生殖系统有一定损伤，偶有致畸。服药期间应定期查血常规和肝功能。偶有致畸。服药期间应定期查血常规和肝功能。关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 284.2.2.8 环孢索环孢索A(cyclosporin A，CysA)：与其他免疫抑制剂相比，：与其他免疫抑制剂相比，CysA的主要优点为很少有骨髓抑制，可用于病情较重或病程长及有预的主要优
40、点为很少有骨髓抑制，可用于病情较重或病程长及有预后不良因素的后不良因素的RA患者。常用剂量患者。常用剂量1-3mgkg-1-hd-1。主要不良反应有高。主要不良反应有高血压、肝肾毒性、胃肠道反应、齿龈增生及多毛等。不良反应的严重程血压、肝肾毒性、胃肠道反应、齿龈增生及多毛等。不良反应的严重程度、持续时间与剂量和血药浓度有关。服药期间应查血常规、血肌酐和度、持续时间与剂量和血药浓度有关。服药期间应查血常规、血肌酐和血压等。血压等。4.2.2.9 环磷酰胺环磷酰胺(cyclophosphamide，CYC)：较少用于：较少用于RA。对于重。对于重症患者，在多种药物治疗难以缓解时可酌情试用。主要的不
41、良反应有胃症患者，在多种药物治疗难以缓解时可酌情试用。主要的不良反应有胃肠道反应、脱发、骨髓抑制、肝损害、出血性膀胱炎、性腺抑制等。肠道反应、脱发、骨髓抑制、肝损害、出血性膀胱炎、性腺抑制等。临床上对于临床上对于RA患者应强调早期应用患者应强调早期应用DMARDs。病情较重、有多关节受。病情较重、有多关节受累、伴有关节外表现或早期出现关节破坏等预后不良因素者应考虑累、伴有关节外表现或早期出现关节破坏等预后不良因素者应考虑2种种或或2种以上种以上DMARDs的联合应用。主要联合用药方法包括的联合应用。主要联合用药方法包括MTX、LEF、HCQ及及SASP中任意中任意2种或种或3种联合，亦可考虑环
42、孢素种联合，亦可考虑环孢素A、青霉胺等与上、青霉胺等与上述药物联合使用。但应根据患者的病情及个体情况选择不同的联合用药述药物联合使用。但应根据患者的病情及个体情况选择不同的联合用药方法。方法。关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 294.2.3 生物制剂生物制剂可治疗可治疗RA的生物制剂主要包括肿瘤坏死因子的生物制剂主要包括肿瘤坏死因子(TNF)吨拮抗剂、白细胞介吨拮抗剂、白细胞介素素(IL)一一l和和IL-6拮抗剂、抗拮抗剂、抗CD20单抗以及单抗以及T细胞共刺激信号抑制剂等。细胞共刺激信号抑制剂等。4.2.3.1 TNFot拮抗剂：该类制剂主要包括依那西普拮抗剂：该类制剂主要包括依那西普(e
43、tanercept)、英夫利西单抗英夫利西单抗(infliximab)和阿达木单抗和阿达木单抗(adalimumab)。与传统。与传统DMARDs相比，相比，TNFa拮抗剂的主要特点是起效快、抑制骨破坏的作拮抗剂的主要特点是起效快、抑制骨破坏的作用明显、患者总体耐受性好。依那西普的推荐剂量和用法是用明显、患者总体耐受性好。依那西普的推荐剂量和用法是25m日，次，日，次，皮下注射，每周皮下注射，每周2次或次或50m岛欣，每周岛欣，每周1次。英夫利西单抗治疗次。英夫利西单抗治疗RA的推的推荐剂量为荐剂量为3mgkg-1次次-1，第，第0、2、6周各周各1次，之后每次，之后每48周周1次。阿达次。阿
44、达木单抗治疗木单抗治疗RA的剂量是的剂量是40mg次，皮下注射，每次，皮下注射，每2周周1次。这类制剂可次。这类制剂可有注射部位反应或输液反应，可能有增加感染和肿瘤的风险，偶有药物有注射部位反应或输液反应，可能有增加感染和肿瘤的风险，偶有药物诱导的狼疮样综合征以及脱髓鞘病变等。用药前应进行结核筛查，除外诱导的狼疮样综合征以及脱髓鞘病变等。用药前应进行结核筛查，除外活动性感染和肿瘤。活动性感染和肿瘤。关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 304.2.3.2 IL-6拮抗剂拮抗剂(tocilizumab)：主要用于中重度：主要用于中重度RA，对，对TNFa拮抗剂反应拮抗剂反应欠佳的患者可能有效。推荐
45、的用法是欠佳的患者可能有效。推荐的用法是410mg/kg，静脉输注，每，静脉输注，每4周给药周给药1次。次。常见的不良反应是感染、胃肠道症状、皮疹和头痛等。常见的不良反应是感染、胃肠道症状、皮疹和头痛等。4.2.3.3 IL-l拮抗剂：阿那白滞素拮抗剂：阿那白滞素(anakinra)是目前唯一被批准用于治疗是目前唯一被批准用于治疗RA的的IL-1拮抗剂。推荐剂量为拮抗剂。推荐剂量为100mgd，皮下注射。其主要不良反应是与剂量相关的，皮下注射。其主要不良反应是与剂量相关的注射部位反应及可能增加感染概率等。注射部位反应及可能增加感染概率等。4.2.3.4 抗抗CD20单抗：利妥昔单抗单抗：利妥昔
46、单抗(rituxiaIIIb)的推荐剂量和用法是：第一疗程的推荐剂量和用法是：第一疗程可先予静脉输注可先予静脉输注500-1000mg，2周后重复周后重复1次。根据病情可在次。根据病情可在612个月后接受个月后接受第第2个疗程。每次注射利妥昔单抗之前的半小时内先静脉给予适量甲泼尼龙。利个疗程。每次注射利妥昔单抗之前的半小时内先静脉给予适量甲泼尼龙。利妥昔单抗主要用于妥昔单抗主要用于TNF-a拮抗剂疗效欠佳的活动性拮抗剂疗效欠佳的活动性RA。常见的不良反应是输液。常见的不良反应是输液反应，静脉给予糖皮质激素可将输液反应的发生率和严重度降低。其他不良反反应，静脉给予糖皮质激素可将输液反应的发生率和
47、严重度降低。其他不良反应包括高血压、皮疹、瘙痒、发热、恶心、关节痛等，可能增加感染概率。应包括高血压、皮疹、瘙痒、发热、恶心、关节痛等，可能增加感染概率。4.2.3.5 CTLA4-Ig：阿巴西普：阿巴西普(abatacept)用于治疗病情较重或用于治疗病情较重或TNFa拮抗剂拮抗剂反应欠佳的患者。根据患者体质量不同，推荐剂量分别是：反应欠佳的患者。根据患者体质量不同，推荐剂量分别是：500mg(100kg)，分别在第，分别在第O、2、4周经静脉给药，每周经静脉给药，每4周注射周注射1次。主要的不良反应是头痛、恶心，可能增加感染和肿瘤的发生率。次。主要的不良反应是头痛、恶心，可能增加感染和肿瘤
48、的发生率。关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 314.2.4糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素(简称激素简称激素)能迅速改善关节肿痛和全身症能迅速改善关节肿痛和全身症状。在重症状。在重症RA伴有心、肺或神经系统等受累的患者，可给伴有心、肺或神经系统等受累的患者，可给予短效激素，其剂量依病情严重程度而定。针对关节病变，予短效激素，其剂量依病情严重程度而定。针对关节病变，如需使用，通常为小剂量激素如需使用，通常为小剂量激素(泼尼松泼尼松75m州州)仅适用于仅适用于少数少数RA患者。激素可用于以下几种情况：伴有血管炎等患者。激素可用于以下几种情况：伴有血管炎等关节外表现的重症关节外表现的重症R
49、A。不能耐受。不能耐受NSAIDs的的RA患者作为患者作为“桥梁桥梁”治疗。其他治疗方法效果不佳的治疗。其他治疗方法效果不佳的RA患者。伴患者。伴局部激素治疗指征局部激素治疗指征(如关节腔内注射如关节腔内注射)。激素治疗。激素治疗RA的原则是的原则是小剂量、短疗程。使用激素必须同时应用小剂量、短疗程。使用激素必须同时应用DMARDs。在激。在激素治疗过程中，应补充钙剂和维生素素治疗过程中，应补充钙剂和维生素D。关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，但过频的关节腔穿关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，但过频的关节腔穿刺可能增加感染风险，并可发生类固醇晶体性关节炎。刺可能增加感染风险，并可发生类固醇
50、晶体性关节炎。关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 324.2.5 植物药制剂植物药制剂4.2.5.1 雷公藤：对缓解关节肿痛有效，是否减缓关节破坏雷公藤：对缓解关节肿痛有效，是否减缓关节破坏尚乏研究。一般给予雷公藤多苷尚乏研究。一般给予雷公藤多苷30-60mgd，分，分3次饭后次饭后服用。主要不良反应是性腺抑制，导致男性不育和女性闭经。服用。主要不良反应是性腺抑制，导致男性不育和女性闭经。一般不用于生育期患者。其他不良反应包括皮疹、色素沉着、一般不用于生育期患者。其他不良反应包括皮疹、色素沉着、指甲变软、脱发、头痛、纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、指甲变软、脱发、头痛、纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹
