1、李桃园2012-12-7.郭*，女，76岁，1187843主诉：多饮、多尿27年，左足第二趾坏疽3个月.时间时间27年前无明显诱因出现口渴、多饮，伴多尿，夜尿增多，无多食、消瘦，就诊于外院，多次查空腹血糖在9-10mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，抗体？予口服消渴丸，上述症状有所缓解，间断监测餐后血糖在12-15mmol/L。12余年前出现手足麻木，无肢体活动障碍，口服阿卡波糖和二甲双胍降糖，空腹血糖控制在9-11mmol/L、餐后血糖在12-16mmol/L左右，患者拒绝胰岛素治疗。期间出现双下肢酸痛。5年前开始行胰岛素治疗，联合口服降糖药，偶测空腹血糖在12-13mmol/L。2年前无诱
2、因出现左下肢活动障碍，查外周动脉血管超声示双下肢动脉硬化、斑块形成，有闭塞，行下肢动脉球囊扩张+支架植入术，口服盐酸沙格雷酯50mg qd。术后下肢温度明显升高，行走距离增加。24h尿蛋白 0.94g/24h，肌酐清除率33.66ml/min。.时间时间3月前因左足第二趾远端皮肤撕除后出现局部破溃，外院予碘伏局部涂抹治疗，效果不佳，且出现局部皮肤变黑、逐渐延伸至整个左足第二趾远端，左足足背及足底皮肤红肿，伴静息痛，疼痛难忍，不能下床行走，自行口服“洛芬待因”片稍减轻，不能完全控制，无发热。为求血糖达标严格控制饮食，曾在家中测最低血糖2.8mmo l/L,无意识障碍、心悸、手抖，目前用门冬胰岛素
3、早14iu午18iu餐前皮下注射，门冬30胰岛素18iu 晚饭前皮下注射，阿卡波糖 50mg tid，血糖持续在3.2-8.5mmol/l，为进一步诊治收入院。患者自发病以来，精神、食欲尚可，睡眠可，无呕吐，无乏力、恶心、皮肤瘙痒、尿频、尿急、尿痛、少尿、浮肿，无长期腹泻、习惯性便秘，体重最高90kg，目前体重60kg。.高血压高血压史45年，血压最高220/110mmHg，目前硝苯地平控释片和缬沙坦治疗，血压控制在140-150/100mmHg。冠心病冠心病史4年，未予药物治疗。脑梗塞脑梗塞史1次，未留有后遗症。痛风史痛风史3年曾口服苯溴马隆治疗，目前尿酸控制在正常范围已停药，无关节炎发作。
4、骨质疏松骨质疏松史5年，口服骨化三醇0.25ug qd治疗。右眼白内障术史3年，30余年前出现尿路感染，此后时有复发。.食物药物过敏史：无药物不良反应史：无个人史：无吸烟、饮酒史，其他无特殊.婚育史：29岁结婚，育有1子1女，孕2产2，顺产，无巨大儿生产史，儿子患2型糖尿病。配偶体健，女儿1年前死于心肌梗死。月经初潮18岁，停经60岁，量中等，无痛经史。家族史：父母早逝，病因不详，兄弟姐妹4人，1妹1弟分别于40、50岁左右患糖尿病，目前口服药物治疗，否认高血压、冠心病等其他慢性病家族史。.体温37，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压190/90mmHg，腰围97cm，BMI 27kg/m2
5、发育正常，腹型肥胖，轻度营养不良，神志清楚，无黑棘皮，全身无紫纹；甲状腺无肿大，心脏、肺部、腹部查体无异常；左下肢活动受限，其余肢体活动自如，双足背动脉未扪及，左足第二趾远端关节变黑呈干性坏疽，近端及足背、足底皮肤红肿，第一、第二趾间隙有少量粉红色渗出液，第一、二、三趾关节皮肤破溃，无渗出；四肢肌张力未见异常，双下肢无浮肿。.老年女性，慢性起病，病程较长，出现多种慢性并发症；27年前起病时出现“三多一少”，口服降糖治疗，5年前因血糖控制不佳改为胰岛素治疗，2年前双下肢动脉闭塞行支架术，3个月前左足第二趾远端皮肤撕除后出现局部破溃、逐渐变黑，且近期因严格控制饮食反复出现低血糖反应；既往高血压病史
6、40年，脑梗塞史16年，无后遗症，冠心病史5年余，痛风史2年。.糖尿病性足合并感染（wagner分级4级）；2型糖尿病伴血糖控制不佳；糖尿病肾病；糖尿病视网膜病变；药物性低血糖；高血压3级很高危；冠心病；双下肢动脉支架术后；右眼白内障术后；陈旧性脑梗塞；骨质疏松。.药物药物用法用法评价评价门冬胰岛素注射液14-18iu，早中餐前门冬胰岛素30注射液18iu，晚餐前低血糖风险阿卡波糖片50mg，tid老年人适合硝苯地平控释片30mg，qd降压药物组合适用于高血压合并2型糖尿病缬沙坦胶囊80mg，qd盐酸沙格雷酯片50mg，qd用法用量洛芬待因片0.4g 25mg，qn不作为首选药物骨化三醇胶丸+
7、钙剂（剂量不详）0.25ug，qd.ESR 85 mm/h血常规 WBC 12.51109/L，NEUT 9.55109/L，NEUT%76.3%，RBC 3.261012/L，HGB 95g/L，HCT 29.5%，PLT 359109/L血生化 ALB 31g/L，CR 107umol/L，CHO 4.27mmol/L，TG 0.92mmol/L，HDL-C 0.95mmol/L，LDL-C 2.54mmol/L，K 3.1mmol/L，UA 355umol/LHbA1c 6.9%，IAA-，GAD-CR 111umol/L，GFR 48.78ml/min，24hMalb 270.83ug
8、/min，A/C365.馒头餐（打针）馒头餐（打针）0h0.5h1h2h血糖mmol/L6.829.511.3115.85胰岛素uIU/ml10.097.949.5412.72C肽ng/ml0.710.650.670.91.糖尿病足综合治疗包括降糖治疗降糖治疗：三针速效胰岛素+睡前中效胰岛素 阿卡波糖延缓餐后葡萄糖吸收降压治疗降压治疗：硝苯地平控释片，缬沙坦胶囊改善循环治疗改善循环治疗：前列地尔注射液 营养神经治疗营养神经治疗：甲钴胺注射液，硫辛酸注射液 抗感染治疗抗感染治疗：注射用头孢曲松钠 止痛止痛：洛芬待因 患足局部处理患足局部处理：予依沙吖啶湿敷，每日换药.D1D1D2D2D4D4D6
9、D6D8D8D9D9D12D12D15D15D17D17D19D19D22D22门门冬胰岛素冬胰岛素10-10-10-10-10iu10iu8-8-8-8-8iu8iu6-6-6iu6-6-6iu精蛋白锌重组精蛋白锌重组人人胰岛素胰岛素8iu8iu阿卡波糖阿卡波糖片片50mg 50mg tidtid硝苯地平控释硝苯地平控释片片30mg 30mg qdqd缬沙坦缬沙坦胶囊胶囊80mg 80mg qdqd奥美沙坦酯片奥美沙坦酯片20mg 20mg qdqd盐酸沙格雷酯盐酸沙格雷酯片片100mg 100mg qdqd50mg 50mg tidtid100mg 100mg tidtid前列地尔注射前列
10、地尔注射液液10ug 10ug qdqd甲钴胺注射液甲钴胺注射液500ug 500ug qdqd硫辛酸硫辛酸注射液注射液0.6g 0.6g qdqd2g qd2g qd依帕司他片依帕司他片50mg 50mg tidtid.D1D1D2D2D4D4D6D6D8D8D9D9D12D12D15D15D17D17D19D19D22D22注射用头孢曲松注射用头孢曲松钠钠2g 2g q8hq8h注射用头孢米诺注射用头孢米诺钠钠1g 1g q12hq12h盐酸曲马多缓释片盐酸曲马多缓释片50mg 50mg bidbid100mg 100mg bidbid50mg 50mg bidbid50mg 50mg t
11、idtid加巴喷丁胶囊加巴喷丁胶囊0.3g qd0.3g qd0.3g 0.3g bidbid氯化钾缓释片氯化钾缓释片1000mg 1000mg bidbid劳拉西泮片劳拉西泮片0.5mg 0.5mg qnqn单硝酸异山梨酯缓单硝酸异山梨酯缓释片释片60mg 60mg qnqn盐酸曲美他嗪片盐酸曲美他嗪片20mg 20mg tidtid琥珀酸亚铁片琥珀酸亚铁片100mg 100mg tidtid重组人促红素注射重组人促红素注射液液4004000iu0iu 2/w2/w.D1-D14依沙吖啶局部湿敷，每日换药D15 开始患足局部清创换药，予头孢呋辛钠粉针局部敷D9行下肢动脉CTA，予370mg碘
12、普罗胺100ml.血糖：入院以来血糖控制较前平稳，空腹7-8 mmol/L，餐后11-12mmol/L，未再出现低血糖。抗感染：在开始抗感染治疗前应尽量取深部组织标本送病原学检查，需同时作需氧菌、厌氧菌培养。经验用药应覆盖金黄色葡萄球菌和链球菌属、厌氧菌，热病指南（第41版）推荐头霉素类或者青霉素类/二代头孢联合硝基咪唑类。疼痛治疗：加巴喷丁、曲马多（恶心、呕吐）？.改善微循环：前列地尔，沙格雷酯营养神经：甲钴胺，硫辛酸，依帕司他造影剂肾病：造影前肌酐为108umol/L，8月28日下肢动脉CTA中使用碘普罗胺，8月31日监测血肌酐154umol/L，排除病情变化及其他药物影响，肌酐升高考虑与
13、造影剂的使用相关长效硝酸酯类服用时间？监测：体温、血糖、血压、血象、血生化、肝肾功.35.53636.53737.538D1D2D4D6D8D9D12D15D17D19D21体温体温体温.D1D1D3D3D5D5D9D9D12D12D13D13D15D15D17D17D22D22白细胞白细胞*109/L109/L12.5112.5112.1812.1811.3811.3810.3410.3410.6810.6810.5110.51中性粒细胞中性粒细胞*109/L109/L9.559.559.049.048.698.698.128.128.658.657.87.8中性粒细胞中性粒细胞百分数百分数
14、%76.376.374.274.276.376.378.578.5818173.973.9红细胞红细胞*1012/1012/L L3.263.263.263.263.023.023.023.022.782.782.522.52血红蛋白血红蛋白g/Lg/L959595958787868679797676血小板数血小板数*109/L109/L359359369369350350374374367367437437肌酐肌酐umol/Lumol/L107107111111108108154154143143143143131131血钾血钾mmol/Lmmol/L3.13.13.93.95.15.14.
15、84.84.94.9血清铁蛋白血清铁蛋白ng/mlng/ml165.5165.5转铁蛋白饱转铁蛋白饱和度和度%9.49.4血清铁血清铁umol/Lumol/L2.52.5不饱和铁结不饱和铁结合力合力umol/Lumol/L2424总铁结合力总铁结合力umol/Lumol/L2727.改善贫血：口服铁剂、重组人促红素用药期间应定期检查：(1)血红蛋白。(2)网织红细胞计数。(3)血清铁蛋白及血清铁。.糖尿病神经病变概述糖尿病神经病变概述糖尿病神经病变发病机理糖尿病神经病变发病机理 糖尿病周围神经糖尿病周围神经病变病变的实验的实验室检查室检查糖尿病周围神经病变的药物糖尿病周围神经病变的药物治疗治疗
16、 糖尿病神经病变临床特点及分糖尿病神经病变临床特点及分类类 .糖尿病周围神经病变(Diabetic Peripheral Neuropathies，DPN)是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和(或)体征。最多见为：慢性远端对称性感觉运动性多发性神经病变也即“狭义DPN”.患病率高患病率高:5 5%-%-100%100%1 1病程的延长以及血糖控制不良，患病率呈逐渐上升病程的延长以及血糖控制不良，患病率呈逐渐上升的趋势。初诊断的糖尿病患者神经病变发生率的趋势。初诊断的糖尿病患者神经病变发生率10%10%，病程超过病程超过5 5年的患者神经病变发生率大于年的患者神
17、经病变发生率大于50%50%2 2 致残率高致残率高：周围神经病变是非：周围神经病变是非创伤截肢的主要原因创伤截肢的主要原因 美国每年需要行下肢截肢手术的患者，其中半数以美国每年需要行下肢截肢手术的患者，其中半数以上来自于糖尿病患者上来自于糖尿病患者约约86,000人3 1.Joslin 1.Joslin 糖尿病学糖尿病学.2007.56:987-988.2007.56:987-988.2.National Institute of Diabetes2.National Institute of Diabetes。U.S.DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVI
18、CES.2002U.S.DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES.20023.Ann A Little,etal.Diabetic Neuropathies.Pract Neurol,2007;7:82-923.Ann A Little,etal.Diabetic Neuropathies.Pract Neurol,2007;7:82-92.糖尿病诊断后的十年内常有明显的临床糖尿病神糖尿病诊断后的十年内常有明显的临床糖尿病神经病变的发生，其发生率与病程和检查手段相关经病变的发生，其发生率与病程和检查手段相关吸烟吸烟、年龄、年龄4040岁及血糖控制差的糖尿病
19、人中神岁及血糖控制差的糖尿病人中神经病变的发病率更高经病变的发病率更高良好良好的血糖控制可以延缓本病的发生与进展的血糖控制可以延缓本病的发生与进展中华医学会糖尿病学分会中国糖尿病防治指南中华医学会糖尿病学分会中国糖尿病防治指南.北京：北京大学医学出版社，北京：北京大学医学出版社，2004.2004.糖尿病神经病变概述糖尿病神经病变概述糖尿病周围神经病变发病机糖尿病周围神经病变发病机理理 糖尿病周围神经糖尿病周围神经病变病变的实验的实验室检查室检查糖尿病周围神经病变的药物糖尿病周围神经病变的药物治疗治疗 糖尿病神经病变临床特点及分糖尿病神经病变临床特点及分类类 .血管因素血管因素代谢因素代谢因素
20、神经营养因子缺乏神经营养因子缺乏免疫因素免疫因素遗传因素遗传因素.代谢紊乱学说高血糖的毒性作用高血糖的毒性作用多元醇代谢通路增强多元醇代谢通路增强 肌醇代谢紊乱肌醇代谢紊乱 非酶促蛋白质糖基化非酶促蛋白质糖基化 脂代谢障碍脂代谢障碍 氧化应激反应增强氧化应激反应增强 维生素缺乏维生素缺乏.持续高血糖状态持续高血糖状态 葡萄糖葡萄糖 醛糖还原酶醛糖还原酶 山梨醇和果糖山梨醇和果糖 沉积沉积 周围神经组织周围神经组织 神经组织细胞渗透压增高神经组织细胞渗透压增高 神经节段性脱髓鞘朱禧星朱禧星.现代糖尿病学现代糖尿病学.上海：复旦大学出版社，上海：复旦大学出版社，2000.11:333.2000.1
21、1:333.蛋白糖化导致蛋白功能及代谢异常蛋白糖化导致蛋白功能及代谢异常v鞘膜蛋白糖化鞘膜蛋白糖化破坏髓鞘完整性破坏髓鞘完整性 绝缘能力丧失绝缘能力丧失v红细胞结构蛋白糖化红细胞结构蛋白糖化红细胞硬化红细胞硬化 组织缺氧组织缺氧 变形能力丧失变形能力丧失v血小板糖化 v 低密度脂蛋白糖化沉积血管壁沉积血管壁动脉硬化动脉硬化神经结构损害、血管损害 Joslin Joslin 糖尿病学糖尿病学.2007.56:993.2007.56:993.胰岛素相对胰岛素相对/绝对缺乏绝对缺乏 脂代谢障碍（脂代谢障碍（-亚麻酸生成障碍亚麻酸生成障碍 ）神经膜结构障碍神经膜结构障碍 前列腺素前列腺素 神经血流障碍
22、神经血流障碍 神经神经功能障碍功能障碍 朱禧星朱禧星.现代糖尿病学现代糖尿病学.上海：复旦大学出版社，上海：复旦大学出版社，2000.11:333-340.2000.11:333-340.血液流变学异常血液流变学异常血管结构障碍血管结构障碍血管活性因子改变血管活性因子改变神经缺血、神经缺血、缺氧缺氧.Examination of tissues from patients with diabetes reveals capillary damage,including occlusion in the vasa nervorumReduced blood supply to the neura
23、l tissue results in impairments in nerve signaling that affect both sensory and motor functionDyck PJ,Giannini C.J Neuropathol Exp Neurol.1996;55:1181-1193.Sheetz MJ,King GL.JAMA.2002;288:2579-2588.Normal nerveNormal nerveDamaged nerveDamaged nerveOccluded vasa nervorumOccluded vasa nervorumDamage t
24、o Damage to myelinated and myelinated and unmyelinated nerve unmyelinated nerve fibersfibers.糖尿病糖尿病神经纤维中葡萄糖增高神经纤维中葡萄糖增高糖化终产物糖化终产物形成形成多元醇途径活性多元醇途径活性氧自由基氧自由基一氧化氮灭活一氧化氮灭活一氧化氮合成一氧化氮合成血管收缩血管收缩-亚麻脂酸亚麻脂酸内皮素内皮素糖尿病糖尿病 血液凝固性血液凝固性 血小板活性血小板活性 红细胞变硬红细胞变硬神经内膜毛细血管神经内膜毛细血管阻塞阻塞基底膜增厚基底膜增厚内皮细胞肿胀内皮细胞肿胀糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病神经缺氧神
25、经缺氧结构损伤结构损伤 不可逆不可逆性神经病变性神经病变神经传导速率神经传导速率.糖尿病神经病变概述糖尿病神经病变概述糖尿病周围神经病变发病机糖尿病周围神经病变发病机理理 糖尿病周围神经糖尿病周围神经病变病变的实验的实验室检查室检查糖尿病周围神经病变的药物糖尿病周围神经病变的药物治疗治疗 糖尿病神经病变临床特点及分糖尿病神经病变临床特点及分类类 .1 1对称性多发性周围神经病对称性多发性周围神经病n远端周围神经病（末梢神经炎）远端周围神经病（末梢神经炎）大纤维神经病大纤维神经病 小纤维神经病小纤维神经病n自主神经病自主神经病2 2非对称性周围神经病非对称性周围神经病n颅神经病（单发或多发）颅神
26、经病（单发或多发）n躯干神经根病（胸段神经根）躯干神经根病（胸段神经根）n肢体单神经病（多发或单法）肢体单神经病（多发或单法）n腰骶神经根丛病（非对称近端运动神经病）腰骶神经根丛病（非对称近端运动神经病）.远端对称性多神经病变 此型是糖尿病神经病变中最常见的，此型是糖尿病神经病变中最常见的，既可累及神经小纤维也可累及大纤维，既可累及神经小纤维也可累及大纤维，但以小纤维功能异常出现较早，除电生但以小纤维功能异常出现较早，除电生理检查可发现异常外，无阳性体征，但理检查可发现异常外，无阳性体征，但患者主观疼痛剧烈患者主观疼痛剧烈对称性多发性周围神经病对称性多发性周围神经病.小纤维神经病变急性痛性神经
27、病变急性痛性神经病变病程多小于病程多小于6 6月月常发生在下肢及足部常发生在下肢及足部以剧烈的表浅皮肤疼痛为主要表现（呈刀割、以剧烈的表浅皮肤疼痛为主要表现（呈刀割、火烧样剧疼）伴痛觉过敏，任何轻微的触摸或火烧样剧疼）伴痛觉过敏，任何轻微的触摸或接触（如衣被，床单）都可诱发剧疼，夜晚加接触（如衣被，床单）都可诱发剧疼，夜晚加重重对温度、针刺的感觉减退或麻木感，但肌腱反对温度、针刺的感觉减退或麻木感，但肌腱反射与肌肉运动正常射与肌肉运动正常常同时合并自主神经病变：如出汗减少、皮肤常同时合并自主神经病变：如出汗减少、皮肤干燥、血管舒缩障碍干燥、血管舒缩障碍对称性多发性周围神经病对称性多发性周围神经
28、病.小纤维神经病变小纤维神经病变 慢性痛性神经病变慢性痛性神经病变常发生于糖尿病病程数年后常发生于糖尿病病程数年后疼痛可持续半年以上疼痛可持续半年以上对所有的治疗及麻醉镇痛剂均抵抗甚至对所有的治疗及麻醉镇痛剂均抵抗甚至耐药成瘾，临床处理最为困难耐药成瘾，临床处理最为困难对称性多发性周围神经病对称性多发性周围神经病.大纤维神经病变大纤维神经病变-周围感觉神经病变周围感觉神经病变 本体感觉、位置感觉、振动感觉、温度觉异常本体感觉、位置感觉、振动感觉、温度觉异常 腱反射减弱或消失腱反射减弱或消失 疼痛为深部钝痛、骨疼、痉挛样疼疼痛为深部钝痛、骨疼、痉挛样疼 感觉共济失调、走路不稳，如感觉共济失调、走
29、路不稳，如“北京鸭北京鸭”步，或步，或有踩棉花样感觉有踩棉花样感觉 四肢远端有蚁行感、或手套、袜套样感觉四肢远端有蚁行感、或手套、袜套样感觉对称性多发性周围神经病对称性多发性周围神经病.糖尿病周围神经病变（末梢神经炎）糖尿病周围神经病变（末梢神经炎）.大纤维神经病变大纤维神经病变-周围运动神经病变周围运动神经病变 远端手、足间小肌群萎缩无力远端手、足间小肌群萎缩无力 跟腱缩短呈马蹄样足跟腱缩短呈马蹄样足 由于血管舒缩功能不受影响，故患足皮肤温暖由于血管舒缩功能不受影响，故患足皮肤温暖（暖足）（暖足）对称性多发性周围神经病对称性多发性周围神经病.足弓变形足弓变形 糖尿病肌萎缩糖尿病肌萎缩.近端运
30、动神经病变缓慢或突然起病缓慢或突然起病主要发生在老年糖尿病人，以大腿或髋骨、骨盆疼主要发生在老年糖尿病人，以大腿或髋骨、骨盆疼痛为主诉痛为主诉近端肌无力，不能从坐姿站起，必须用手支撑才能近端肌无力，不能从坐姿站起，必须用手支撑才能站立，严重的肌萎缩者可呈恶液质站立，严重的肌萎缩者可呈恶液质随着病变的发展，由单侧逐渐发展到双随着病变的发展，由单侧逐渐发展到双侧侧非对称周围神经病非对称周围神经病.好发于老年糖尿病人，起病突然，伴疼痛，好发于老年糖尿病人，起病突然，伴疼痛，主要与营养神经的血管梗塞有关主要与营养神经的血管梗塞有关 常受累的神经有正中神经、尺神经、桡神经、股神常受累的神经有正中神经、尺
31、神经、桡神经、股神经、大腿外侧皮神经、腓神经、足跖正中与外侧神经、大腿外侧皮神经、腓神经、足跖正中与外侧神经，使这些受累的神经所支配的皮肤疼痛、感觉麻经，使这些受累的神经所支配的皮肤疼痛、感觉麻木、感觉减退甚至感觉消失木、感觉减退甚至感觉消失 尺、桡神经受累还可发生腕管综合征尺、桡神经受累还可发生腕管综合征 单神经病变还常累及单支颅神经，如动眼神经、外单神经病变还常累及单支颅神经，如动眼神经、外展神经、面神经等：出现眼睑下垂，复视、斜视展神经、面神经等：出现眼睑下垂，复视、斜视局部神经病变局部神经病变.心血管系统（体位性低血压）心血管系统（体位性低血压）消化系统（胃轻瘫，便秘腹泻交替）消化系统
32、（胃轻瘫，便秘腹泻交替）泌尿生殖系统（尿失禁）泌尿生殖系统（尿失禁）血管舒缩功能血管舒缩功能瞳孔、汗腺瞳孔、汗腺等（皮肤干燥、瘙痒）等（皮肤干燥、瘙痒）自主神经病变自主神经病变.糖尿病神经病变概述糖尿病神经病变概述糖尿病周围神经病变发病机糖尿病周围神经病变发病机理理 糖尿病周围神经糖尿病周围神经病变病变的实验的实验室检查室检查糖尿病周围神经病变的药物糖尿病周围神经病变的药物治疗治疗 糖尿病神经病变临床特点及分糖尿病神经病变临床特点及分类类 .10g尼龙丝试验音叉振动觉.糖尿病神经病变概述糖尿病神经病变概述糖尿病周围神经病变发病机糖尿病周围神经病变发病机理理 糖尿病周围神经糖尿病周围神经病变病变
33、的实验的实验室检查室检查糖尿病周围神经病变的药物糖尿病周围神经病变的药物治疗治疗 糖尿病神经病变临床特点及分糖尿病神经病变临床特点及分类类 .5555.1 1醛糖还原酶抑制剂醛糖还原酶抑制剂：依帕司他依帕司他2 2神经营养药物神经营养药物：甲钴胺甲钴胺3 3抗自由基制剂抗自由基制剂:-硫辛酸硫辛酸、VitCVitC等等4 4改善微循环药物改善微循环药物:前列地尔（凯时）前列地尔（凯时）、阿司匹林、阿司匹林、氯吡格雷、氯吡格雷、沙格雷酯沙格雷酯、西洛他唑、西洛他唑.可逆性醛糖还原酶非竞争性抑制药，对醛糖还原酶具有选择性抑制作用。推荐剂量 50mg tid 餐前服用。口服后4-12周起效。服药后2
34、4小时，8%随尿液排泄，约80%随粪便排出。消除半衰期为1小时。服用本品后，尿液可能出现褐红色。.对有较轻的神经病变及糖化血红蛋白水平为7.5%(或更高)的糖尿病神经性病变患者，使用本药疗效更好。ADR：1.过敏：偶见红斑、水泡、皮疹、瘙痒。2.肝脏：偶见胆红素、GPT(ALT)、GOT(AST)、-GPT(GGT)升高。3.消化系统：偶见腹泻、恶心、呕吐、腹痛、食欲不振、腹部胀满感、胃部不适。4.肾脏：偶见肌酐升高。特殊人群：儿童、孕妇慎用，老年人减量.相互作用：暂未发现与降糖药物的相互作用，对血糖、糖化血红蛋白无影响药学监护：定期(如每2个月1次)进行神经评估，包括运动和感觉神经传导速度、
35、振动觉阈值。长期用药应进行肝功能检查。.1.Fujishima H,Shimazaki J,Yagi Y,et al:Improvement of corneal sensation and tear dynamics in diabetic patients by oral aldose reductase inhibitor,ONO-2235:a preliminary study.Cornea 1996;15(4):368-372.2.Steele JW,Faulds D,&Goa KL:Epalrestat:a review of its pharmacology,and therap
36、eutic potential in late-onset complications of diabetes mellitus.Drugs Aging 1993;3(6):532-555.3.Uchida K,Kigoshi T,Nakano S,et al:Effect of 24 weeks of treatment with epalrestat,an aldose reductase inhibitor,on peripheral neuropathy in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus.Clin Ther
37、ap 1995;17(3):460-466.4.Hotta N,Sakamoto N,Shigeta Y,et al:Clinical investigation of epalrestat,an aldose reductase inhibitor,on diabetic neuropathy in Japan:multicenter study.J Diabetes Complication 1996;10:168-172.5.Ikeda T,Iwata K,&Tanaka Y:Long-term effect of epalrestat on cardiac autonomic neur
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39、acebo-controlled double-blind study of epalrestat(ONO-2235)in patients with diabetic neuropathy.Diabetic Med 1993;10(suppl 2):39S-43S.8.Nakayama M,Nakamura J,Hamada Y,et al:Aldose reductase inhibition ameliorates pupillary light reflex and F-wave latency in patients with mild diabetic neuropathy.Dia
40、betes Care 2001;24:1093-1098.9.Goto Y,Hotta N,Shigeta Y,et al:Effects of an aldose reductase inhibitor,epalrestat,on diabetic neuropathy.Clinical benefit and indication for the drug assessed from the results of a placebo-controlled double-blind study.Biomed Pharmacother 1995;49:269-277.10.Ikeda T,Iw
41、ata K,&Tanaka Y:Long-term effect of epalrestat on cardiac autonomic neuropathy in subjects with non-insulin dependent diabetes mellitus.Diabetes Res Clin Pract 1999;43:193-198.11.Uchida K,Kigoshi T,Nakano S,et al:Effect of 24 weeks of treatment with epalrestat,an aldose reductase inhibitor,on periph
42、eral neuropathy in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus.Clin Therap 1995;17(3):460-466.12.Goto Y,Hotta N,Shigeta Y,et al:Effects of an aldose reductase inhibitor,epalrestat,on diabetic neuropathy.Clinical benefit and indication for the drug assessed from the results of a placebo-con
43、trolled double-blind study.Biomed Pharmacother 1995;49:269-277.13.Steele JW,Faulds D,&Goa KL:Epalrestat:a review of its pharmacology,and therapeutic potential in late-onset complications of diabetes mellitus.Drugs Aging 1993;3(6):532-555.14.Hotta N,Sakamoto N,Shigeta Y,et al:Clinical investigation o
44、f epalrestat,an aldose reductase inhibitor,on diabetic neuropathy in Japan:multicenter study.J Diabetes Complication 1996;10:168-172.15.Goto Y,Hotta N,Shigeta Y,et al:A placebo-controlled double-blind study of epalrestat(ONO-2235)in patients with diabetic neuropathy.Diabetic Med 1993;10(suppl 2):39S
45、-43S.16.Goto Y,Hotta N,Shigeta Y,et al:Effects of an aldose reductase inhibitor,epalrestat,on diabetic neuropathy.Clinical benefit and indication for the drug assessed from the results of a placebo-controlled double-blind study.Biomed Pharmacother 1995;49:269-277.17.Uchida K,Kigoshi T,Nakano S,et al
46、:Effect of 24 weeks of treatment with epalrestat,an aldose reductase inhibitor,on peripheral neuropathy in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus.Clin Therap 1995;17(3):460-466.18.Steele JW,Faulds D,&Goa KL:Epalrestat:a review of its pharmacology,and therapeutic potential in late-onse
47、t complications of diabetes mellitus.Drugs Aging 1993;3(6):532-555.19.Hotta N,Kakuta H,Koh N,et al:In vitro retinal and erythrocyte polyol pathway regulation by hormones and an aldose reductase inhibitor.Diabetes Res Clin Pract 1991;14:29-36.20.Itagaki I,Shimizu K,Kamanaka Y,et al:The effect of an a
48、ldose reductase inhibitor(Epalrestat)on diabetic nephropathy in rats.Diabetes Res Clin Pract 1994;25:147-154.可抑制神经组织的脂质氧化，阻止蛋白质的糖基化，抑制醛糖还原酶，阻止葡萄糖或半乳糖转化成为山梨醇。特殊人群：孕妇禁用本药注射液含苯甲醇，不应用于新生儿，尤其是早产儿。ADR：皮肤过敏反应，治疗初期神经病变可暂时性加重。极罕见抽搐、复视、紫癫以及由于血小板功能异常引起的出血倾向。.用法：250-500mg，加入100-250ml生理盐水滴注，滴注时间约30分钟。严重者使用可一日300
49、-600mg，2-4周为一个疗程。静脉注射速度应慢，注射过快(50mg/min以上)偶可出现头胀、紧张性头痛及呼吸困难(短促呼吸)，可自行缓解。配伍禁忌：与糖溶液、林格液、含二硫键的溶液以及可与硫基或二硫键反应的溶液属配伍禁忌。注意事项：活性成分对光敏感，应在即将使用前将安瓿从盒内取出。配好的输液用铝箔包裹避光，可保持稳定6小时，输注时也应用铝箔包裹容器。.抗癫痫（抗惊厥）药物：抗癫痫（抗惊厥）药物：普瑞巴林、加巴喷丁普瑞巴林、加巴喷丁、卡马西平卡马西平 5-HT5-HT再摄取抑制剂（再摄取抑制剂（SSRISSRI）：）：度洛西丁、文拉法辛度洛西丁、文拉法辛 、西酞普兰 非鸦片类中枢镇痛药非鸦
50、片类中枢镇痛药：曲马多曲马多 局部用药局部用药：辣椒碱软膏 局部涂用.普瑞巴林普瑞巴林可以有效缓解糖尿病周围神经痛，改善患者的生可以有效缓解糖尿病周围神经痛，改善患者的生活质量。活质量。抗惊厥药：抗惊厥药：加巴喷丁加巴喷丁与与丙戊酸钠丙戊酸钠有一定的疗效，必要时可有一定的疗效，必要时可以考虑使用，但托比酯的疗效证据不够强，而奥卡西平、以考虑使用，但托比酯的疗效证据不够强，而奥卡西平、拉莫三嗪和拉科酰胺或许不应该使用。拉莫三嗪和拉科酰胺或许不应该使用。抗抑郁药：抗抑郁药：文拉法辛文拉法辛和和度洛西汀度洛西汀、阿米替林阿米替林有一定的疗效，有一定的疗效，必要时可以考虑使用，文拉法辛可与加巴喷丁联合
