1、糖尿病肾病的诊断和治疗（优选）糖尿病肾病的诊断和治疗流行病学随着随着2 2型糖尿病发病率的不型糖尿病发病率的不断提高，糖尿病肾病越来断提高，糖尿病肾病越来越成为终末期肾病的主要越成为终末期肾病的主要原因。原因。糖尿病糖尿病50%高血压高血压27%肾小球肾炎肾小球肾炎13%其他其他10%需要透析治疗的原发疾病比例需要透析治疗的原发疾病比例United States Renal Data System(USRDS)2000 Annual Data Report.需要透析治疗的原发疾病比例需要透析治疗的原发疾病比例-中国中国n糖尿病肾病糖尿病肾病:34.39%n高血压肾病高血压肾病:24.51%n慢
2、性肾炎慢性肾炎:24.5%n多囊肾多囊肾:4.34%中国慢性病预防与控制:2004,12:70糖尿病肾病的危险因素糖尿病肾病的危险因素血糖控制不良血糖控制不良 糖尿病病程糖尿病病程高蛋白摄入高蛋白摄入 尿白蛋白增加尿白蛋白增加高血压高血压 高血压的家族史高血压的家族史心血管疾病的家族史心血管疾病的家族史 血脂异常血脂异常基因基因血压和血压和HbA1c HbA1c 对糖尿病肾病对糖尿病肾病肾小球滤过率下降的影响肾小球滤过率下降的影响脂代谢紊乱肾损害n内皮功能紊乱内皮功能紊乱 n增加炎症反应增加炎症反应 n纤溶活性减弱纤溶活性减弱n细胞因子活性增加细胞因子活性增加n早期早期肾小球肥大肾小球肥大(早
3、期肾脏体积增加早期肾脏体积增加20%-20%-40%)40%)n基底膜增厚和系膜内玻璃样物质增生聚积基底膜增厚和系膜内玻璃样物质增生聚积n肾小球硬化肾小球硬化结节性硬化（特征性改变）及结节性硬化（特征性改变）及弥漫性硬化弥漫性硬化n肾小球渗出性损害及肾间质纤维化肾小球渗出性损害及肾间质纤维化n肾小管肾小管-间质损害间质损害n肾脏血管损害肾脏血管损害病理学表现PAS staining reveal megaglomerular of OLETF rat at 24WksABCA；24 周对照组，肾小球面积正常无周对照组，肾小球面积正常无 ECM 增生增生 B；24 周未治组，肾小球面积增大，周未
4、治组，肾小球面积增大，ECM 增生增生 C：24 周治疗组，肾小球面积增大，无周治疗组，肾小球面积增大，无 ECM 增生 Electron microgragh of glomerulus the width of GBMA：24 周对照组，周对照组，GBM 厚度正常，结构清楚厚度正常，结构清楚,x6700 B：24 周未治组，周未治组，GBM 增厚，结构不清增厚，结构不清,x6700 C：24 周治疗组，结构清楚周治疗组，结构清楚,x6700 ABC分类 24小时尿白蛋白 分时段检测 点检测 (蛋白/肌酐比值)尿蛋白试纸测试阳性的可能性升高4期 临床糖尿病 早130 70 200或 明显 G
5、BM与系膜基质高滤过期 GBM、系膜基质正常白蛋白尿期 运动时 系膜基质开始4期 临床糖尿病 早130 70 200或 明显 GBM与系膜基质（HOPE study NEJM 2000，342145）一般不用长效胰岛素，用短效胰岛素伴前列腺肥大者可增加尿流002)23%(无显著差异）白蛋白尿期 运动时 系膜基质开始糖尿病肾病:34.肾小球渗出性损害及肾间质纤维化血清肌酐加倍危险性 25%（p=0.5年年 所有确诊的所有确诊的2型糖尿病患者型糖尿病患者 分类分类 24小时尿白蛋白小时尿白蛋白 分时段检测分时段检测 点点检测检测 (蛋白蛋白/肌酐比值肌酐比值)(mg/24h)(g/min)(g/m
6、g 肌酐肌酐)正常正常 30 20 140mmHg，肾功能下降速度，肾功能下降速度 6%/年年 140mmHg,，肾功能下降速度，肾功能下降速度 13.5%/年年 心心脏）脏）维拉帕米维拉帕米（异搏定）（异搏定）维拉帕米缓释片维拉帕米缓释片（缓释异搏定）（缓释异搏定）苯噻嗪苯噻嗪动脉动脉=心心脏）脏）地尔硫卓地尔硫卓（合心爽）（合心爽）地尔硫卓缓释剂地尔硫卓缓释剂（合贝爽）（合贝爽）氨氯地平氨氯地平（洛活喜）（洛活喜）（安乐地平（安乐地平 氨氯地平氨氯地平（洛活喜）（洛活喜）（安乐地平（安乐地平 氨氯地平氨氯地平（洛活喜）（洛活喜）（安乐地平（安乐地平 氨氯地平氨氯地平（洛活喜）（洛活喜）（安
7、乐地平（安乐地平 氨氯地平氨氯地平（洛活喜）（洛活喜）（安乐地平（安乐地平 氨氯地平氨氯地平（洛活喜）（洛活喜）（安乐地平（安乐地平 氨氯地平氨氯地平（洛活喜）（洛活喜）（安乐地平（安乐地平 洛活喜洛活喜受体阻滞剂受体阻滞剂*BB加利尿剂使心血管事件发生率降低加利尿剂使心血管事件发生率降低*长效长效B atenololB atenolol在降压，防止微血管合并症在降压，防止微血管合并症和心血管疾病上与和心血管疾病上与ACEIACEI相同相同饮食治疗限制蛋白质摄入量白蛋白尿期 运动时 系膜基质开始目前的治疗措施只能延缓其进展正常、微量大量白蛋白尿的界限 高血压 高血压的家族史被诊断时即有40%伴
8、高血压，且有半数无白蛋白尿高血压是糖尿病肾病进展的最危险因素非洛地平（波依定）（HOPE study NEJM 2000，342145）血压和HbA1c 对糖尿病肾病益处减轻高滤过，减少尿白蛋白排泄，应用ACEI中的几个问题（AJKD 1999，33：851）临床DN患者 0.在改善心血管终点和延缓肾病进展上并不优于其他降压药被诊断时即有40%伴高血压，且有半数无白蛋白尿中国慢性病预防与控制:2004,12:70 受体阻滞剂受体阻滞剂降压、减少蛋白尿、改善血脂异常降压、减少蛋白尿、改善血脂异常伴前列腺肥大者可增加尿流伴前列腺肥大者可增加尿流控制血糖控制血糖可以选用的药物可以选用的药物 糖适平（
9、首选）糖适平（首选）口服吸收快而完全；口服吸收快而完全；95%肝、胆代谢；肝、胆代谢；剂量范围广剂量范围广 诺和龙诺和龙 餐时血糖调节剂，餐时血糖调节剂，95%肝、胆代谢肝、胆代谢 拜糖平拜糖平 作用于胃肠道，很少吸收入血（作用于胃肠道，很少吸收入血（5%），），对肾脏无不良作用对肾脏无不良作用 美比达美比达 代谢产物无活性代谢产物无活性慎用药物慎用药物 优降糖、达美康、双胍类药物优降糖、达美康、双胍类药物 降糖治疗降糖治疗2合理使用胰岛素合理使用胰岛素n一旦出现肾功能衰竭，原则上不用口服降糖药，而采一旦出现肾功能衰竭，原则上不用口服降糖药，而采用胰岛素治疗用胰岛素治疗n一般不用长效胰岛素，用
10、短效胰岛素一般不用长效胰岛素，用短效胰岛素n 注意肾功能不全时胰岛素酌情减量注意肾功能不全时胰岛素酌情减量 血糖控制目标血糖控制目标 FBG6mmol/L PBG8mmol/L GHbA1c7%饮食治疗限制蛋白质摄入量饮食治疗限制蛋白质摄入量益处减轻高滤过，减少尿白蛋白排泄，益处减轻高滤过，减少尿白蛋白排泄，减慢减慢GFRGFR下降，延缓肾功能恶化下降，延缓肾功能恶化正常蛋白尿患者正常蛋白尿患者1.01.2 g/kg1.01.2 g/kgdayday早期早期DNDN患者患者 0.8 1.0 g/kg0.8 1.0 g/kgdayday临床临床DNDN患者患者 0.6 0.8 g/kg0.6 0.8 g/kgdaydayDNDN尿毒症者尿毒症者 0.6 g/kg0.6 g/kgdayday蛋白质种类以动物蛋白为宜，应占蛋白质种类以动物蛋白为宜，应占50%50%其他治疗其他治疗n抗血小板药物抗血小板药物n调脂药物调脂药物
