1、重症医学科 曹医生一、纤支镜肺泡灌洗的操作要点及并发症处理（一）临床支气管镜主要应用u痰液标本采集u气道病变识别u组织病理学采集u局部给药u异物取出u气道治疗uBALF液采集支气管肺泡灌洗通过支气管镜向肺泡内注入生理盐水并进行抽吸，收集肺泡表面液体（诊断性）及清除填充于肺泡内的物质（治疗性），进行炎症与免疫细胞及可溶性物质的检查，达到明确诊断和治疗目的的技术。支气管肺泡灌洗 术前准备：术前准备：患者准备 呼吸支持 BAL用物准备 操作者准备.支气管肺泡灌洗患者准备：患者评估：适应症及禁忌症患者告知于活检、刷片等有创操作前行BAL局部麻醉使用2%利多卡因，可以使用静脉复合麻醉禁忌症严重通气和（或
2、）换气障碍，且无有效的呼吸支持；新近发生的急性冠脉综合征，未控制的高血压及恶性心律失常；主动脉瘤和食管静脉曲张；不能纠正的出血倾向，如严重的凝血功能障碍、大咯血或消化道大出血等（血小板1.5正常值）多发肺大泡有破裂风险；严重消耗性疾病或状态及患者无法配合。禁忌症呼吸支持要求高机械通气时PEEP14cmH2O不能耐受分钟通气量的减少检查前依赖高浓度氧疗心律失常、心衰有以下情况的患者操作风险大，接受检查前需谨慎考虑：颅内高压凝血功能障碍 INR1.5 血小板20*109/L气管导管直径7.5mm患者准备病史+影像+术前准备（禁食水）+知情同意书检查：凝血功能评估病情，维持呼吸循环稳定2%利多卡因雾
3、化吸入麻醉+气管内麻醉体位：平卧位，特殊情况可适当抬高床头胃肠减压必要时保护性约束灌洗部位选择弥漫性病变：右肺中叶或左上肺舌叶易于操作，BAL回收量较下叶增加20%呼吸支持容量控制FiO2 100%较高频率适当降低Vt及Vmax适当降低PEEP值关闭峰压报警BAL用物准备支气管镜及其附件：外观，亮度，清晰度，通畅性无菌生理盐水注射器：20ml or 50ml压力延长管一根真空吸引装置吸引管无菌标本收集器2%利多卡因丁卡因胶浆或石蜡油氧疗设备支气管镜选择人工气道内径支气管外径+1.5mm 支气管镜外径5.1mm 导管内径7mm 电子支气管镜外径5.9mm 导管内径7.5mm操作者准备戴口罩、帽子
4、、无菌手套一次性手术衣清理床头物品灌洗及回收支气管镜嵌顿于目标段或亚段支气管，经气管镜快速注入37生理盐水或灭菌注射用水，每次20-50ml，分次注入，总量达到60-120ml。合适负压吸引回收BALF液（负压推荐30%；存活细胞占95%以上；红细胞10%（除外创伤/出血因素）；上皮细胞3-5%；涂片细胞形态完整，无变形，分布均匀。并发症及处理出血出血：常见并发症 -纤支镜自鼻腔进入，可能因插管不当，损伤鼻道，发生鼻出血；-细胞刷检和活检，粘膜被刷破或撕裂；-支气管内肿瘤，特别是腺瘤，作活检可引起瘤体出血；-麻醉不佳、咳嗽剧烈或操作粗暴，支气管镜不能保持在气管中央；-病人凝血机制异常。并发症及
5、处理从鼻孔进入，操作者应先询问病人那个鼻孔较通畅，纤支镜从通畅的鼻孔进入术前最好常规查血小板计数、出凝血时间，如血小板低于60*109/L者，或有出血倾向的病人，要提高警惕。病人有反复大咯血估计病变有出血可能者，避免用锐利的活检钳，取活组织时应避开血管。检查时各项操作都要轻柔，做好麻醉，减少剧烈咳嗽。并发症及处理止血药物：大多数小于20ml的出血，多在活检后发生，一般无需特殊治疗，安静休息出血即可停止；也可经纤支镜局部注射1:10000肾上腺素5ml，对大咯血的患者则需积极抢救。必要时可加用静脉或口服止血药物，还可以采用双腔导管支气管内插管、外科手术处理等。并发症及处理低氧 高浓度吸氧或以呼吸机给予100%氧浓度。喉、支气管痉挛 较常见，大多与局部麻醉不充分有关；也可能因手法粗鲁、刺激局部而激惹有关。处理：做好麻醉，操作轻柔，减少手术刺激；给予解痉平喘药物，或提前给予地米雾化。并发症及处理心脏和脑血管病变 多与低氧和潜在的心脏病有关；对有冠状动脉疾患的病人需慎重考虑适应症和并发症；即时无心脏病史的病人，当麻醉不全时，强烈的刺激也可引起反射性心跳骤停。如有明显的心律紊乱，严重心脏病、大面积心肌梗死，应禁作纤支镜检查。操作后处理观察患者意识、生命体征用物处理、清洗消毒纤支镜术后禁食23小时，试饮水无呛咳者，方可进食观察患者术后有无发热、咯血等症状
