1、缺血性脑血管病分层诊断和治疗缺血性脑血管病分层诊断和治疗 浙江大学医学院附二院神经科浙江大学医学院附二院神经科 丁美萍脑卒中的严峻形势脑卒中的严峻形势 近十年来我国脑卒中的发病率和患病率呈上升近十年来我国脑卒中的发病率和患病率呈上升趋势，是发达国家死亡人数的总和。趋势，是发达国家死亡人数的总和。每年我国为卒中支付的医疗费用超过每年我国为卒中支付的医疗费用超过100亿人民亿人民币。币。每每12秒有一个中国人发生卒中！秒有一个中国人发生卒中！每每21秒有一个中国人死于卒中！秒有一个中国人死于卒中！发病率发病率:120180/10万人口万人口 每年新发病例每年新发病例:200万万 死亡率死亡率:80
2、130/10万人口万人口 每年死亡病例每年死亡病例:150万万 患病率患病率:400700/10万人口万人口 全国脑卒中患者全国脑卒中患者:600700万万死死亡亡和和致致残残第第一一位。位。缺血性脑卒中占缺血性脑卒中占60-80%。卒中造成天文数字的经济负担卒中造成天文数字的经济负担后天性残疾的第后天性残疾的第1大原因。大原因。痴呆的第痴呆的第2大原因。大原因。全球第全球第2 或第或第3大死亡原因。大死亡原因。脑卒中后脑卒中后2/3有残疾。有残疾。脑卒中后脑卒中后50%有抑郁。有抑郁。卒中的病因分类卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原发性出血原发性出血脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血穿支动
3、脉病穿支动脉病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞心房纤颤心房纤颤瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他原因未明性原因未明性其他不常见原其他不常见原因因夹层夹层动脉炎动脉炎烟雾病烟雾病偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他动脉粥样硬化动脉粥样硬化性脑血管病性脑血管病低灌注低灌注动脉源性动脉源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%缺血性脑血管病分层诊断和治疗（缺血性脑血管病分层诊断和治疗（1）1、缺血性卒中的初步诊断：、缺血性卒中的初步诊断：真性卒中还是假性卒中？真性卒中还是假性卒中？真性卒中真性卒中:鉴别出血性、鉴别出血性、缺血性卒中、缺血性卒中、还是脑静脉系统病
4、变？还是脑静脉系统病变？2、缺血性卒中的病理生理诊断：、缺血性卒中的病理生理诊断：损伤的严重程度？损伤的严重程度？梗死、缺血半暗带、良性低灌注？梗死、缺血半暗带、良性低灌注？判断低灌注的持续时间？判断低灌注的持续时间？血管闭塞的程度？血管闭塞的程度？4P技术技术：血管、灌注、脑实质、半暗带。：血管、灌注、脑实质、半暗带。缺血性脑血管病分层诊断和治疗（缺血性脑血管病分层诊断和治疗（2）缺血性脑血管病分层诊断和治疗（缺血性脑血管病分层诊断和治疗（3）3、血管损伤的部位和原因判定：、血管损伤的部位和原因判定：病变的部位：（颅内外等）可分布全身。病变的部位：（颅内外等）可分布全身。原因：心源性原因：心
5、源性-房颤、办膜病、心内膜炎；房颤、办膜病、心内膜炎；血管血管-A-A粥样硬化狭窄、斑块破裂、粥样硬化狭窄、斑块破裂、动脉炎、夹层动脉瘤、动脉炎、夹层动脉瘤、血管痉挛、纤维发育不良等。血管痉挛、纤维发育不良等。肌纤维发育不良血管造影示串珠状肌纤维发育不良血管造影示串珠状 动脉动脉-动脉栓塞性脑梗死的诊断动脉栓塞性脑梗死的诊断脑结构影像学提示脑内病灶脑结构影像学提示脑内病灶为栓塞灶为栓塞灶(MRI/CT)易损斑块的直接形态学证据易损斑块的直接形态学证据（超声（超声/MRI)血中斑块破裂的分子标志血中斑块破裂的分子标志(hs-CRP)循环中过多的微栓子存在循环中过多的微栓子存在(TCD-MES)动
6、脉动脉-动脉栓塞性脑梗死的诊断动脉栓塞性脑梗死的诊断脑结构影像学提示脑内病灶为栓塞灶（MRI/CT）易损斑块的直接形态学证易损斑块的直接形态学证据据（超声（超声/MRI)血中斑块破裂的分子标志血中斑块破裂的分子标志(hs-CRP)循环中过多的微栓子存在循环中过多的微栓子存在(TCD-MES)栓塞性急性期脑梗死栓塞性急性期脑梗死栓塞性急性期脑梗死栓塞性急性期脑梗死动脉动脉-动脉栓塞性脑梗死的诊断动脉栓塞性脑梗死的诊断脑结构影像学提示脑内病脑结构影像学提示脑内病灶为栓塞灶灶为栓塞灶(MRI/CT)易损斑块的直接形态学证据（超声/MR，等）血中斑块破裂的分子标志血中斑块破裂的分子标志(hs-CRP)
7、循环中过多的微栓子存在循环中过多的微栓子存在(TCD-MES)稳 定 斑 块不 稳 定 斑 块一大一薄一大一薄两多两少两多两少u脂核大，纤维帽薄脂核大，纤维帽薄u胶原纤维少，平滑肌细胞胶原纤维少，平滑肌细胞少少u基质金属蛋白酶多基质金属蛋白酶多u巨噬细胞、泡沫细胞多巨噬细胞、泡沫细胞多一小一厚两多两少一小一厚两多两少u脂核小，纤维帽厚脂核小，纤维帽厚u胶原纤维多，平滑肌细胞胶原纤维多，平滑肌细胞多多u基质金属蛋白酶少基质金属蛋白酶少u巨噬细胞、泡沫细胞少巨噬细胞、泡沫细胞少稳 定 斑 块稳定斑块和不稳定斑块的特征稳定斑块和不稳定斑块的特征Circulation.1995;91:2844-285
8、0.Courtesy of Dr.Chun Yuan,University of WashingtonMRI from Human Carotid Plaque动脉动脉-动脉栓塞性脑梗死的诊断动脉栓塞性脑梗死的诊断脑结构影像学提示脑内病脑结构影像学提示脑内病灶为栓塞灶灶为栓塞灶(MRI/CT)易损斑块的直接形态学证易损斑块的直接形态学证据据（超声（超声/MRI)血中斑块破裂的分子标志血中斑块破裂的分子标志(hs-CRP)循环中过多的微栓子存在循环中过多的微栓子存在(TCD-MES)临床用于检测斑块稳定性的指标临床用于检测斑块稳定性的指标 基质金属蛋白酶基质金属蛋白酶(MMPs)1 氧化修饰低密
9、度脂蛋白氧化修饰低密度脂蛋白(ox-LDL)2 炎性因子炎性因子3 C反应蛋白反应蛋白(CRP)，白细胞介素，白细胞介素-6(IL-6)，CD40L31.Circulation,2004,110:337-343.2.J Neurol Neuosurg Psychiatry 2003;74:312-316.3.杨永宗.IAS中国行-2006:动脉粥样硬化病理生理学研究百年回顾.hs-CRP的范围的范围3.0mg/LHigh动脉动脉-动脉栓塞性脑梗死的诊断动脉栓塞性脑梗死的诊断脑结构影像学提示脑内病脑结构影像学提示脑内病灶为栓塞灶灶为栓塞灶(MRI/CT)易损斑块的直接形态学证易损斑块的直接形态学
10、证据据（超声（超声/MRI)血中斑块破裂的分子标志血中斑块破裂的分子标志(hs-CRP)循环中过多的微栓子存在循环中过多的微栓子存在(TCD-MES)缺血性脑血管病分层诊断和治疗（缺血性脑血管病分层诊断和治疗（4）4、危险因素的判定：、危险因素的判定：5、发病机制的判断：、发病机制的判断：缺血性脑血管病分层诊断和治疗（缺血性脑血管病分层诊断和治疗（5）根据不同的发病机制采取相应的治疗根据不同的发病机制采取相应的治疗脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化TIA脑梗死脑梗死血流动力学性血流动力学性栓栓 塞塞 性性血流动力学性血流动力学性 栓栓 塞塞 性性 混混 合合 性性 混混 合合 性性缺血性脑血管病的发
11、病机制缺血性脑血管病的发病机制小血管病变（小血管病变（HPHP）：）：腔隙性梗死腔隙性梗死心心源源性性脑脑栓栓塞塞AFAF，人工瓣膜人工瓣膜AMIAMI合并左心合并左心血栓血栓心内膜炎心内膜炎卵圆孔未闭卵圆孔未闭其他其他*部分与部分与ASAS相关相关缺血性脑血管病分层诊断和治疗（缺血性脑血管病分层诊断和治疗（6）6、卒中严重程度的判定：、卒中严重程度的判定：临床神经功能损害程度临床神经功能损害程度 NIHSS 影像学上大小、部位：影像学上大小、部位：MR、CT7、病人因素：、病人因素：2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南新指南的亮点新指南的亮点:1.循证医学证据指导，参考国际规范，结循证医学证
12、据指导，参考国际规范，结合国情及可操作性。合国情及可操作性。2.推荐强度和证据等级的标明，有利于标推荐强度和证据等级的标明，有利于标准化，规范化操作。准化，规范化操作。3.缺血性卒中或缺血性卒中或TIA预防应从急性期开始。预防应从急性期开始。4.严格按危险分层采用合适的治疗方案。严格按危险分层采用合适的治疗方案。急性期治疗的急性期治疗的4个个I级推荐，A级证据 卒中单元 阿司匹林 3小时(3-4.5小时美B欧A)内rt-PA静脉溶栓 48小时内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高且无禁忌证者，考虑去骨瓣减压手术 特异性治疗特异性治疗:溶栓溶栓 推荐意见：（1）对缺血性脑卒中发病3h
13、内（级推荐，A级证据）和34.5h（级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证严格筛选，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。（级推荐，A级证据）。（2）发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA？可考虑静脉给予尿激酶（级推荐，B级证据）。（3）可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使用（级推荐，C级证据）。特异性治疗特异性治疗:溶栓溶栓（4）发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（级推荐，B级证据）。（5）发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（级推荐，
14、C级证据）。（6）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始（级推荐，B级证据）。静脉溶栓治疗的适应症静脉溶栓治疗的适应症年龄18-80岁发病4.5h以内(rtPA)或6小时内(尿激酶)脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重?目前美国、欧洲的指南都没有规定NIHSS的下限 Gladstone D分析NINDS数据后认为：NIHSS评分小于5分和大于20分都不能够获益（Neurology.2000）脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死?影像学改变 CT低密度范围小于1/3 大脑半球（AHA guideline）患者或家属签署知情同意书 美国指南溶栓
15、美国指南溶栓NIHSS没有上限；没有上限；而欧洲管理机构而欧洲管理机构不推荐不推荐25的重的重症患者给予溶栓症患者给予溶栓抗血小板：抗血小板：推荐意见：推荐意见：（1）对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150300 mg/d（级推荐，A级证据）。（2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用（级推荐，B级证据）。（3）对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（级推荐，C级证据）。卒中单元卒中单元 一种病房管理系统一种病房管理系统 一种多元医疗模式一种多元医疗模式 一种多学科的密切合作一种多学科的密切合作 在为住院病人提
16、供规范化的药物治疗同时，在为住院病人提供规范化的药物治疗同时，进行规范化的肢体康复、语言训练、心理康进行规范化的肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育。复和健康教育。卒中单元卒中单元 急性急性卒中单元：几天 康复卒中单元：几周几月 综合卒中单元：几天几周 移动卒中单元：几天几周包括3个环节：挽救生命、功能康复、二级预防卒中中心卒中中心 卒中中心是把卒中单元的理念、方法贯穿到卒中病人的院前、院中、以及院后的整体医疗服务中。降纤治疗建议降纤治疗建议 脑梗死早期（特别是脑梗死早期（特别是12小时以内）可小时以内）可 选用降纤治疗选用降纤治疗 高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤高纤维蛋白原血症患者更应积
17、极降纤 治疗治疗 应严格掌握适应证、禁忌证应严格掌握适应证、禁忌证急性期患者可以使用抗凝药物吗？急性期患者可以使用抗凝药物吗？新方向：有效、副作用小、不监测（如阿加曲班、利伐沙班类等），待研究。哪些特殊患者需要抗凝治疗？哪些特殊患者需要抗凝治疗？没有发现抗凝治疗对任何卒中亚型的净益处 尽管缺乏证据,但一些专家意见在经过选择的患者中应用，如：心源性栓塞并且再栓塞风险很高 动脉夹层 重度动脉闭塞患者手术前 其他：人工瓣膜等 新新TOAST分型分型动脉粥样硬化血动脉粥样硬化血栓（栓（AT）形成）形成心源性栓塞心源性栓塞小动脉疾病小动脉疾病不常见的原因不常见的原因 隐源性隐源性 血栓形成血栓形成+血小
18、板血小板+血栓形成？血栓形成？血小板血小板?血栓形成？血栓形成？血小板血小板?血栓形成血栓形成+血小板血小板血栓形成？血栓形成？血小板血小板?血脂血脂+血脂血脂+血脂血脂+血脂血脂+/？血脂血脂+/？Eur.Neurology.2007;57:96-102.用用AT代替代替LAA，将狭窄将狭窄50%作作为为AT的一种亚型的一种亚型new一、危险因素控制（一、危险因素控制（1）高血压高血压 推荐意见：（1）对于缺血性脑卒中和TIA，建议进行抗高血压治疗，（I级推荐，A级证据）。降压目标一般应该达到140/90 mm Hg，理想应达到130/80 mm Hg（级推荐，B级证据）。（2）降压治疗预防
19、脑卒中和TIA复发的益处主要来自于降压本身（I级推荐，A级证据）。建议选择单药或联合用药进行抗高血压治疗（级推荐，B级证据）。58一、危险因素控制（一、危险因素控制（2）糖尿病糖尿病 推荐意见：（1）糖尿病血糖控制的靶目标为HbAlc6.5%，但对于高危2型糖尿病患者血糖过低可能带来危害（增加病死率，I级推荐，A级证据）。（2）糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在130/80 mm Hg以下，糖尿病合并高血压时，降血压药物以血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂获益明显（I级推荐，A级证据）。（3）在严格控制血糖、血压的基础上联合他汀类药物可以降低脑卒中的风险（I级推荐，A级证据）一、危
20、险因素控制（一、危险因素控制（3）脂代谢异常脂代谢异常 推荐意见：（1）建议使用他汀类药物，目标是使LDLC水平降至2.59 mmol/L以下（I级推荐，A级证据）。（2）伴有多种危险因素（冠心病、糖尿病、吸烟、代谢综合征、脑动脉粥样硬化病变）应将LDLC降至2.07 mmol/L以下（I级推荐，A级证据）。（3）对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的患者，启动强化他汀类药物治疗，LDLC40%（级推荐，C级证据）。脂代谢异常脂代谢异常（4）他汀类药物治疗前及治疗中，应定期监测肌痛等临床症状及肝酶（供参考：肝酶3倍正常上限，肌酶5倍正常上限时停药观察，I级推荐，A级证据）。（
21、5）对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险和获益，建议谨慎使用他汀类药物（级推荐，B级证据）。二、大动脉粥样硬化性脑卒中患者的非药物治疗二、大动脉粥样硬化性脑卒中患者的非药物治疗 颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术（l）症状性颈动脉狭窄70%99%的患者，推荐实施CEA（I级推荐，A级证据）。（2）症状性颈动脉狭窄50%69%的患者，根据患者的年龄、性别、伴发疾病及首发症状严重程度等实施CEA（I级推荐，A级证据），可能最适用于近期（2周内）出现半球症状、男性、年龄75岁的患者（级推荐，C级证据）。（3）最近一次缺血事件发生后2周内施行CEA（级推荐，B级证据）。（4）不建议给颈动脉狭窄7
22、0%）的患者，无条件做CEA时，可考虑行CAS（级推荐，D级证据）。如果有CEA禁忌证或手术不能到达、CEA后早期再狭窄、放疗后狭窄，可考虑行CAS（级推荐，B级证据）。对于高龄患者行CAS要慎重（级推荐，B级证据）。（2）症状性颅内动脉狭窄患者行血管内治疗可能有效（级推荐，B级证据）。（3）支架植入术前即给予氯吡格雷和阿司匹林联用，持续至术后至少1个月，之后单独使用氯吡格雷至少12个月（级推荐，D级证据）。PTA三、心源性栓塞的抗栓治疗心源性栓塞的抗栓治疗 心房颤动心房颤动推荐意见：（1）对于心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐华法林口服，以预防再发的栓塞事件。华法林的目标
23、剂量是维持INR在2.03.0（I级推荐，A级证据）。（2）对于不能接受抗凝治疗的患者，推荐使用抗血小板治疗（I级推荐，A级证据）。氯吡格雷联合阿司匹林优于单用阿司匹林（I级推荐，A级证据）。四、非心源性缺血性卒中非心源性缺血性卒中/TIA的抗栓治疗的抗栓治疗卒中二级预防中降压药物分层选择卒中二级预防中降压药物分层选择缺血性卒中伴血压升高发病一周内发病一周以上动脉粥样硬化的明确证据其他严重脑供血动脉狭窄轻中度脑供血动脉狭窄低灌注事件非低灌注事件不用降压药试验性降压CCBACEI/ARBCCBACEI/ARBACEI/ARBCCB房颤抗凝治疗分层房颤抗凝治疗分层分层诊断和治疗的理念分层诊断和治疗
24、的理念 在不断变化的医学理论中，具体分析在不断变化的医学理论中，具体分析每一位患者的不同点，每一位患者的不同点，寻找不一样的治寻找不一样的治疗手段，这是不断变化的诊疗规范中的疗手段，这是不断变化的诊疗规范中的不变规律不变规律。对于任何疾病都是如此！对于任何疾病都是如此！护理查房护理查房目 录查房的基本概念查房的基本概念16查房的内容和方法查房的内容和方法3查房的目的和意义查房的目的和意义4查房的分类查房的分类查房的注意事项查房的注意事项5查房的指导思想查房的指导思想2基本概念护理查房护理查房是护理工作中，护理专家、上级护是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指师对
25、下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。“以病人为中心以病人为中心，以护理程序为，以护理程序为框架框架”的护理查的护理查房房 指导思想指导思想“以问题为中心以问题为中心”的护理查房的护理查房 护理查房目的 了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的
26、重要环节；调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。级护理人员的重要手段。护理查房的意义v对病人来说，能得到更全面的优质服务。对病人来说，能得到更全面的优质服务。v对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。的能力及提高临床护理质量。v采取多种护理查房形式，能促进护理科研的采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。开展。v对护理管理者来说，能及时发现危重病人
27、的对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理情况和了解护士解决问题的能力。1 1、对具体病例按护理程序的内容进行查房对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。其实施效果等。2 2、重点查房内容重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3 3、检查检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。教育落实
28、情况等。护理查房的内容护理查房方法护理查房方法整体护理查房整体护理查房 主题性护理行政查房主题性护理行政查房 案例启发式护理教学查房案例启发式护理教学查房 对比性护理查房对比性护理查房 评价性护理查房评价性护理查房 个案护理查房个案护理查房 以学生主体的护理教学查房以学生主体的护理教学查房 按性质和按性质和作用分类作用分类 护理教学查房护理教学查房 护理业务查房护理业务查房 护理行政查房护理行政查房 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书
29、写；急救药品、设备的医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。加强质量控制。护理行政查房 护士长每天评价性查房护士长每天评价性查房 护士长总值班查房护士长总值班查房 护士长每周一次管理查房护士长每周一次管理查房 护理部每月一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房 护理业务查房 是在主查人的引导下，以是在主查人的引
30、导下，以病人为中心病人为中心，以，以护理程护理程序序为框架，以为框架，以解决问题解决问题为目的，突出对重点内容为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。的深入讨论，并制定护理查房方案。采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。问、回答和补充，大家共同参与。包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。制定
31、查房计划制定查房计划 查房前资料的收集查房前资料的收集 查房人员组成查房人员组成查房时限查房时限 物品准备物品准备 查房人员站位查房人员站位 查房前准备查房前准备护理业务查房查房前资料的收集 病种资料的收集：查房前一周病种资料的收集：查房前一周(2-3(2-3天），护士长天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。与责任护士共同商讨，确定查房病种。查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨
32、论议题。题。制定查房计划 制定出详细的查房计划，查房前一周（制定出详细的查房计划，查房前一周（2-32-3天），天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。查阅资料，收集信息。物品准备 查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。等，至于床尾。查房人员组成 有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进有护士长、护
33、士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。要有考核小组成员参加。查房人员站位 以病人卧位分，以病人卧位分，右侧右侧：主查人、护士长或护理部：主查人、护士长或护理部人员；人员；左侧左侧：责任护士、护士组长、高级职称护：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；
34、士；床尾床尾：配合护士。：配合护士。查房时限 根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在间一般在20-4020-40分钟，不超过分钟，不超过6060分钟。教学指导性分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。查房可根据情况适当延长。查房程序1.1.到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）2.2.责任护士报告病人情况。重点说明
35、病人现存、潜在的护责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。需要讨论解决的问题。3.3.主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。病人的病情、精神状态病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括责任护士基础护理是否到位（包括 病人床铺卫生和个人卫生）病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求
36、和护理问题病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度病人对责任护士的满意度主查人需要了解的内容 评价和指导 主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。根据护理程序进行根据护理程序进行评价评价：护理问题是否确切，护：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是措施是否得当，护理效果是否有
37、效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。况。评价和指导 指导指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。理问题。同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。查房总结 简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病
38、人及家病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。进措施和病人今后的护理重点等。英语护理教学查房英语护理教学查房 护理教学查房护理教学查房 中文护理教学查房中文护理教学查房 护理教学查房 中文护理教学查房 是以临床护理教学为目的、以是以临床护理教学为目的、以病例为引导病例为引导（case based study，CBS）、以）、以问题为基础问题为基础（problem based learning，PBL）、以）、以护理程序为框架护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实
39、习护与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。中文护理教学查房 形式形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。为主的查房。目的目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。织能力、口头表达能力和人际交往能力。作用作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。师的带教责任感。中文护理教学查房 护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。护士长或带教
40、老师参加，由老师确定查房病人。从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。纠正或补充。主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。识。带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。举例：良性前列腺增生病人的护理查房1 1、护生主持，介绍良性前列腺增生
41、的定义和查房、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房 目的；目的；2 2、责任护生汇报病历；、责任护生汇报病历；3 3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共 同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同 时提问有关问题；时提问有关问题；4 4、护士长或带教老师给予补充、指导；、护士长或带教老师给予补充、指导；5 5、主查护生总结。、主查护生总结。按护理查房的按护理查房的内容分类内容分类 个案查房个案查房 重危急救查房重危急救查房 整体护理查房整体护理查房 护理管理查房护理管理查房 护理科研查房护理科研查房 健康
42、教育查房健康教育查房 护理技术查房护理技术查房 典型病例查房典型病例查房 健康教育查房 健康教育健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前午治疗结束后下班前1h1h内进行，总时间安排在内进行，总时间安排在30-40min30-40min。查房前先确定专题，挑选查房前先确定专题，挑选2-32-3名经验丰富、交流技巧好、名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。讲解示范能力强的护士。具体做法具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后
43、及卫生保从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。加深印象。主要目的主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。炼护士的施教能力。护理技术查房 常用技术查房常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年
44、资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。新技术查房新技术查房 查房科室在示范时，边操作边讲解，查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。是推广新业务、新技术的一条很好的途径。护理技术查房 由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查一种本专业常用并有一定难度的护理技术
45、作为查房内容。房内容。如持续膀胱冲洗的应用、如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。良好习惯。举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1 1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法 和查房的目的；和查房的目的；2 2、护士（生）简单汇报病历；、护士（生）简单汇报病历；3 3、
46、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱 冲洗的注意事项及问题；冲洗的注意事项及问题；4 4、带教老师示教操作步骤；、带教老师示教操作步骤；5 5、护士（生）提问题请老师给予回答；、护士（生）提问题请老师给予回答；6 6、总结。、总结。科内查房科内查房 全院查房全院查房 全市查房全市查房 医护联合查房医护联合查房 按组织形式分类按组织形式分类 科内查房 目前科内查房已经形成了目前科内查房已经形成了三级护理查房制度三级护理查房制度。一级查房一级查房 指责任护士查房，对所负责病人按护理指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日程序每日1 1次或次或2
47、2次评估病人的主要护理问题。次评估病人的主要护理问题。二级查房二级查房 专业组长查房，每周组长带领管床护士专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房对病人查房1 1次次.三级查房三级查房 护士长查房，每周护士长查房，每周1-31-3次，危重特殊病次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。护理工作的满意度。查房注意事项查房注意事项 重视人重视人的特性的特性
48、即整体即整体性性 自身理自身理论知识论知识的储备的储备 科学创科学创新思维新思维 语言交语言交流能力流能力 了解各了解各层次人层次人员的需员的需求程度求程度 护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大
49、家共勉！院的护理查房水平，与大家共勉！谢谢！谢谢！三级护理查房及内科护理 查房示例 三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按查房性质分类按查房性质分类临床业务性查房临床业务性查房教学查房教学查房常规评价性查房常规评价性查房三级护理查房三级护理查房-临床临床 业务业务 查房查房.是以临床罕见病例、是以临床罕见病例、特殊危重病例、特殊危重病例、复杂大手术、复杂大手术、新业务、新技术、新业务、新技术、特殊检查、护理工作中特殊检查、护理工作中 经常遇到的问题及经常遇到的问题及 工作中的经验教训等工作中的经验教训等 为主要内容进行的护理查房为主要内容进行的护理查房 三级护理查房三级护理查房-教学教学 查
50、房查房.是由带教老师按教学大纲是由带教老师按教学大纲 要求要求,组织护生选择一种组织护生选择一种 典型病例或问题为重点而典型病例或问题为重点而 进行的护理查房进行的护理查房 三级护理查房三级护理查房-常规常规 评价性评价性 查房查房.是通过检查护理程序的是通过检查护理程序的 实施情况实施情况,如护理措施的如护理措施的 落实、护理效果等落实、护理效果等,从而改进护理方法从而改进护理方法,提高护理质量为主要提高护理质量为主要 内容的护理查房内容的护理查房 三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按护理能级分类按护理能级分类 三级查房三级查房责任护士责任护士护理组长护理组长/高年资高年资护士护士护士长
