1、老年痴呆医科教学老年痴呆医科教学l痴呆是一种临床综合征，是由于脑功能障痴呆是一种临床综合征，是由于脑功能障碍而产生的后天获得性的智力功能和行为碍而产生的后天获得性的智力功能和行为及人格的持续性障碍，是由躯体或脑部病及人格的持续性障碍，是由躯体或脑部病变和血管病、中毒和情绪障碍等引起的脑变和血管病、中毒和情绪障碍等引起的脑功能失调的一种表现。功能失调的一种表现。l临床上具有语言、记忆力、抽象思维、定临床上具有语言、记忆力、抽象思维、定向力、视空间功能、情绪、人格、认知向力、视空间功能、情绪、人格、认知（概括、计算、判断、综合解决问题）和（概括、计算、判断、综合解决问题）和执行能力等障碍的慢性进行
2、过程。同时伴执行能力等障碍的慢性进行过程。同时伴有行为和情感的异常，社会活动能力（日有行为和情感的异常，社会活动能力（日常生活、社会交往和工作能力）减退。常生活、社会交往和工作能力）减退。l老年性痴呆老年性痴呆AD在老年人中患病率较高。在老年人中患病率较高。l在美国，在美国，AD已成为继心脏病、肿瘤和脑已成为继心脏病、肿瘤和脑卒中之后的第四位死亡原因。卒中之后的第四位死亡原因。l我国目前正面临着世界人口史上规模最我国目前正面临着世界人口史上规模最大的老年人口增长，估计至少有大的老年人口增长，估计至少有500万痴万痴呆病人，而且每年平均有呆病人，而且每年平均有30万新发病例，万新发病例，其中主要
3、是其中主要是AD患者。患者。l据欧美统计资料，阿尔茨海默型老年痴呆据欧美统计资料，阿尔茨海默型老年痴呆占占50%，脑血管性痴呆占，脑血管性痴呆占15%20%，混，混合性痴呆（老年性痴呆和血管性痴呆）占合性痴呆（老年性痴呆和血管性痴呆）占15%20%。l日本统计资料，老年性痴呆占日本统计资料，老年性痴呆占33.7%，脑，脑血管性痴呆占血管性痴呆占36.3%，混合性痴呆占，混合性痴呆占19.5%，其他原因引起的痴呆占其他原因引起的痴呆占10.5%。l中国医科院协和医院负责的国家中国医科院协和医院负责的国家“九五九五”攻关攻关课题课题“老年性痴呆和帕金森氏病流行病学研究老年性痴呆和帕金森氏病流行病学
4、研究”的调查数据表明目前北京市的调查数据表明目前北京市6565岁以上老年人痴岁以上老年人痴呆患病率为呆患病率为7.2%7.2%，其中老年性痴呆，其中老年性痴呆(AD)(AD)患病率患病率为为4.2%4.2%，血管性痴呆患病率为，血管性痴呆患病率为3%3%；老年性痴呆；老年性痴呆(AD)(AD)患病率每患病率每5 5年约增长一倍，如年约增长一倍，如70757075岁患病率岁患病率约为约为5.3%5.3%，75807580岁为岁为11%11%，8080岁以上高达岁以上高达22%22%。l西安、成都、沈阳等地的分课题组所做调查得西安、成都、沈阳等地的分课题组所做调查得出的结果与北京类似。出的结果与北
5、京类似。l.从主要引起痴呆疾病分类从主要引起痴呆疾病分类l.依据症状和伴随征象分类依据症状和伴随征象分类l.老年期痴呆的分类老年期痴呆的分类1.1.退行性疾病退行性疾病变性病性痴呆变性病性痴呆(degenerative dementing disorders)AlzheimerAlzheimer病、病、PickPick病和额颞痴病和额颞痴呆呆(Frontotemporal dementia)、路 易 体 痴 呆 病路 易 体 痴 呆 病(L e w y b o d y disease)、Huntington舞蹈病舞蹈病(亨亨廷顿病廷顿病)、Parkinson病病(帕金森帕金森病病)、肌萎缩侧索
6、硬化、肌萎缩侧索硬化、WilsonWilson病病(肝豆状核变性肝豆状核变性)、进行性核上、进行性核上麻痹、小脑变性、橄榄桥小脑变麻痹、小脑变性、橄榄桥小脑变性、肾上腺脑白质营养不良等。性、肾上腺脑白质营养不良等。2.2.脑血管病脑血管病非变性病性痴呆非变性病性痴呆(nondegenerative dementing disorders )血管性痴呆血管性痴呆脑缺血性痴呆、脑出血性痴呆，脑缺血性痴呆、脑出血性痴呆，多发性脑梗死、腔隙状态、皮多发性脑梗死、腔隙状态、皮质 下 动 脉 硬 化 性 白 质 脑 病质 下 动 脉 硬 化 性 白 质 脑 病(Binswanger病病)、淀粉样变性、淀粉
7、样变性血管病、合并皮层下梗死和白血管病、合并皮层下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病脑动脉病(CADASIL)、各种、各种原因脑栓塞和脑萎缩等。原因脑栓塞和脑萎缩等。3.3.脑部感染性疾病脑部感染性疾病脑炎脑炎(病毒性脑炎、霉菌和细菌性脑病毒性脑炎、霉菌和细菌性脑膜炎膜炎/脑炎后脑炎后)、脑脓肿、艾滋病、脑脓肿、艾滋病、梅毒梅毒、神经钩端螺旋体病神经钩端螺旋体病、莱姆病莱姆病、KuruKuru病病、朊蛋白病朊蛋白病(prion diseaseprion disease)、进行性多灶性白质脑病等。进行性多灶性白质脑病等。4.4.颅内肿瘤或占位颅内肿瘤或占位病变所
8、致痴呆病变所致痴呆脑膜瘤、神经胶质瘤等原发肿瘤和脑膜瘤、神经胶质瘤等原发肿瘤和转移瘤。转移瘤。5.5.脑积水脑积水正常颅压脑积水和梗阻性脑积水。正常颅压脑积水和梗阻性脑积水。6.6.脑外伤性痴呆脑外伤性痴呆脑挫裂伤、硬膜下血肿和反复脑震脑挫裂伤、硬膜下血肿和反复脑震荡等。荡等。亦称阿尔茨海默病（Alzheimers disease,AD）表现为主动性减少、情感淡漠或失控、抑郁、不安、兴奋或欣快、失眠或夜间谵妄、幻觉（听、视）、妄想（被害、被窃、嫉妒妄想等）、徘徊、无意义多动、自言自语或大声说话、焦躁不安、不洁行为、攻击倾向等。同时伴有行为和情感的异常，社会活动能力（日常生活、社会交往和工作能力
9、）减退。在老年痴呆的早期症状中,有的症状如近事记忆减退、言语困难等,在健康老人中也存在。第二阶段（病期210年）早期阶段的病情不会妨碍病人的社交活动，有时还可以保持过去熟悉的工作或技能。影响载体介导的离子转运。中国精神疾病分类方案与诊断标准(CCMD2R)阿尔茨海默病诊断标准减缓AD进展速度，AD的临床过程可分为可分三期（3个阶段）。避免血管性痴呆的发生，主要是预防和治疗脑动脉硬化及发生脑动脉硬化的危险因素，如预防高血压、糖尿病、高脂血症，戒烟、减肥等，可以间接预防血管性痴呆的发生。对有冲动、伤人、自伤、逃跑等病态行为者,要提高警惕，注意防范，由专人照管，尤其对有自杀或逃跑企图的病人要严加防备
10、，家中剪刀、绳子、火柴、灭鼠药等要收藏好，以免发生意外。代谢性或中毒性代谢性或中毒性脑病脑病7.7.代谢障碍代谢障碍 甲状腺功能亢进或低下、肝肾功能甲状腺功能亢进或低下、肝肾功能障碍（慢性肝性脑病、慢性尿毒症障碍（慢性肝性脑病、慢性尿毒症性脑病）、恶性贫血。垂体功能低性脑病）、恶性贫血。垂体功能低下及高钙、高钠和低钠慢性电解质下及高钙、高钠和低钠慢性电解质紊乱、低血糖、高脂血症、高碳酸紊乱、低血糖、高脂血症、高碳酸血症。血症。8.8.严重脑缺氧严重脑缺氧一氧化碳中毒、心肺衰竭一氧化碳中毒、心肺衰竭 严重心严重心功能不全和心跳突停等。功能不全和心跳突停等。9.9.自身免疫疾病自身免疫疾病多发性硬
11、化症、系统性红斑狼疮等。多发性硬化症、系统性红斑狼疮等。10.10.中毒中毒酒精中毒、重金属中毒、有机磷和酒精中毒、重金属中毒、有机磷和有机物中毒。有机物中毒。11.11.其他其他维生素维生素B B1212缺乏、叶酸缺乏营缺乏、叶酸缺乏营养障碍、药物、癫痫和遗传养障碍、药物、癫痫和遗传疾病。疾病。抑郁和其它精神疾病抑郁和其它精神疾病所致的痴呆综合征所致的痴呆综合征当记忆力障碍比较明显时可表现语言中断和书写中断,词汇量减少，记不起所需词汇有关，但早期可保持对语言的理解力，后渐不能执行较为复杂的指令。CT或MRI检查发现有多发性脑梗死，多位于丘脑及额颞叶，被称为多发性脑梗死性痴呆（MID），或有皮
12、质下动脉硬化性脑病表现。部分AD患者脑内铝浓度可达正常脑的1030倍，老年斑（SP）核心中有铝沉积，透析致痴呆时亦可见脑内铝增多，因此推测铝与痴呆有关。CT正常或脑室扩大和脑沟变宽对患者的抑郁、兴奋和睡眠障碍对症治疗，痴呆则进展缓慢，有记忆力障碍和严重的全面智能下降，与痴呆不同的是谵妄常常可逆。变性病性痴呆(degenerative dementing disorders)应当鼓励老人回忆往事，进行思维训练，消除忧虑，使其融入现实，帮助病人照顾自己或从事简单的家务，并适当的进行体育锻炼等。可以采用ICD10相关的诊断标准和运用简易智能量表（MMSE）、长谷川量表等测验；（优选）老年痴呆医科教学
13、影像学出现相应的改变，包括CT、MRI、SPECT和PET等的相关异常征象.计算能力明显下降，也是由于记忆障碍和领会困难所致。l.l.以痴呆为主的以痴呆为主的疾病疾病AlzheimerAlzheimer病、病、PickPick病病2.2.伴有其他神经伴有其他神经系统征象的痴呆系统征象的痴呆综合征综合征变性病、血管病、脑瘤、脑变性病、血管病、脑瘤、脑损伤、颅内炎症、脱髓鞘性损伤、颅内炎症、脱髓鞘性疾病、营养性疾病、其他疾病、营养性疾病、其他（脑缺氧）（脑缺氧）3.3.具有痴呆征象具有痴呆征象的全身性疾病的全身性疾病代谢性疾病、中毒疾病、其代谢性疾病、中毒疾病、其他他血管性痴呆是由于血流障碍所致局
14、部脑损害而引起的痴呆综合征。缺乏兴趣、思维迟钝，淡漠，易倦，注意力不集中，易激动和焦虑，可有轻微自私多疑，渐变得生活懒散，不爱清洁，不修边幅等人格改变。对日常工作和生活功能有损害，与以往相比，自己感到或家人认为目前的工作和生活能力明显下降，不是偶尔的而是较长时期地影响了正常生活如不能很好胜任家务、外出迷路和不能进行简单的计算AD三阶段的主要临床表现甲状腺功能亢进或低下、肝肾功能障碍（慢性肝性脑病、慢性尿毒症性脑病）、恶性贫血。其核心含有淀粉样肽，并围绕变性的轴索、树突突起、类淀粉纤维和胶质细胞及其突起。重视有无意识障碍、兴奋状态、发烧、尿潴留等异常，仔细观察，及时予以解除。同时伴有行为和情感的
15、异常，社会活动能力（日常生活、社会交往和工作能力）减退。阿尔茨海默型阿尔茨海默型老年性痴呆老年性痴呆发病如在发病如在50506060岁称为早岁称为早老痴呆老痴呆血管性痴呆血管性痴呆混合性痴呆混合性痴呆为上述两种痴呆的混合表为上述两种痴呆的混合表现现其它原因引起其它原因引起的痴呆的痴呆如大脑炎症、血管病、肿如大脑炎症、血管病、肿瘤、内分泌、外伤等原因瘤、内分泌、外伤等原因引起的痴呆引起的痴呆l当认知功能改变继发于某一明显的全当认知功能改变继发于某一明显的全身性疾病时，痴呆的诊断可能比较简身性疾病时，痴呆的诊断可能比较简单；但如病人并无明显的神经系统损单；但如病人并无明显的神经系统损害症状和体征，
16、仅有认知功能改变，害症状和体征，仅有认知功能改变，或病人合并某些神经系统损害症状而或病人合并某些神经系统损害症状而无特异性时，诊断就变得比较困难。无特异性时，诊断就变得比较困难。l老年性痴呆老年性痴呆（senile dementia），），l亦称阿尔茨海默病（亦称阿尔茨海默病（Alzheimers disease,AD）l1907首先由德国医生首先由德国医生Alzheimer描述而得描述而得名。名。l老年性痴呆是老年人最常见的神经变性疾老年性痴呆是老年人最常见的神经变性疾病。病。l是一种原因不明，表现为智力和认知功能是一种原因不明，表现为智力和认知功能减退减退、记忆能力损害记忆能力损害和行为及
17、人格改变的和行为及人格改变的进行性退行性神经系统疾病。进行性退行性神经系统疾病。lAlzheimerAlzheimer病的病因及发病机制迄今仍不病的病因及发病机制迄今仍不清楚，清楚，近年来国内外大量研究的重点集近年来国内外大量研究的重点集中在遗传学、神经递质学说、病毒感染、中在遗传学、神经递质学说、病毒感染、免疫学及免疫学及环境因素环境因素等方面等方面。l本病有家族遗传倾向，本病有家族遗传倾向，约约20的患者有阳性家的患者有阳性家族史，族史，认为系常染色体隐性或显性遗传。认为系常染色体隐性或显性遗传。l分子生物学研究证明，第分子生物学研究证明，第21、19、14和和1号染号染色体上有异常基因位
18、点，这些基因的突变或多色体上有异常基因位点，这些基因的突变或多肽性改变与肽性改变与AD发病有关。发病有关。l目前已发现目前已发现AD是一种多基因缺陷，而不是单是一种多基因缺陷，而不是单一基因因素所致疾病，也包括环境、代谢和其一基因因素所致疾病，也包括环境、代谢和其他非基因因素的共同作用。他非基因因素的共同作用。l与与AD相关的递质改变有乙酰胆碱系统、单胺相关的递质改变有乙酰胆碱系统、单胺系统、氨基酸类和神经肽递质，其中胆碱乙酰系统、氨基酸类和神经肽递质，其中胆碱乙酰转移酶转移酶（ChATChAT）和乙酰胆碱和乙酰胆碱（AChACh）类递质的类递质的减少是减少是AD的重要原因的重要原因，并与痴呆
19、程度有关，并与痴呆程度有关。神经药理学研究证实，神经药理学研究证实，AD患者的大脑皮质和患者的大脑皮质和海马部位乙酰胆碱转移酶活性降低，直接影响海马部位乙酰胆碱转移酶活性降低，直接影响了乙酰胆碱的合成和胆碱能系统的功能。此外，了乙酰胆碱的合成和胆碱能系统的功能。此外，AD患者生长抑素、促肾上腺皮质释放因子及患者生长抑素、促肾上腺皮质释放因子及去甲肾上腺素均明显减少，多巴胺羟化酶活性去甲肾上腺素均明显减少，多巴胺羟化酶活性均显著降低。均显著降低。l动物实验证明，使羊脑组织变性的病毒动物实验证明，使羊脑组织变性的病毒接种于小白鼠脑内可出现典型的老年斑。接种于小白鼠脑内可出现典型的老年斑。体外实验显
20、示，疱疹病毒感染能使嗜铬体外实验显示，疱疹病毒感染能使嗜铬细胞细胞PC12细胞乙酰胆碱转移酶水平降低。细胞乙酰胆碱转移酶水平降低。提示病毒感染可能是本病的病因之一。提示病毒感染可能是本病的病因之一。l部分部分AD患者脑内铝浓度可达正常脑的患者脑内铝浓度可达正常脑的1030倍，老年斑（倍，老年斑（SP）核心中有铝沉）核心中有铝沉积，透析致痴呆时亦可见脑内铝增多，积，透析致痴呆时亦可见脑内铝增多，因此推测铝与痴呆有关。但铝是痴呆的因此推测铝与痴呆有关。但铝是痴呆的原因抑或结果尚不十分清楚。原因抑或结果尚不十分清楚。l免疫功能紊乱、自由基损伤等均与免疫功能紊乱、自由基损伤等均与AD的的发病有关。发病
21、有关。l炎症反应及淀粉样变受神经、内分泌、炎症反应及淀粉样变受神经、内分泌、免疫网络及遗传等许多领域多系统、多免疫网络及遗传等许多领域多系统、多环节因素的影响。环节因素的影响。1.1.AD脑标本的病理改变主要为大脑萎缩，脑标本的病理改变主要为大脑萎缩，l肉眼观察变异很大，可呈弥漫性或局限性、对称性或非对称性、明显或不明显的大脑萎缩。l以额叶和颞叶更为明显，以额叶和颞叶更为明显，l表现脑回变小表现脑回变小变窄变窄、脑沟变宽、脑沟变宽变深变深、侧脑、侧脑室及第三脑室对称性扩大。室及第三脑室对称性扩大。2.老年性痴呆的神经病理组织学改变特点为老年性痴呆的神经病理组织学改变特点为复合性表现。分布于大脑
22、皮质、海马、皮复合性表现。分布于大脑皮质、海马、皮质下结构及基底质下结构及基底节节内。内。l(1)(1)老年斑老年斑(senile plaques，SP)和神经元和神经元纤维缠结纤维缠结(neurofibrillary tangles，NFT)是老年性痴呆的特征性病理改变。是老年性痴呆的特征性病理改变。l发生在额叶、颞叶、海马、杏仁核的老年发生在额叶、颞叶、海马、杏仁核的老年斑和神经元纤维缠结被认为是金指标。斑和神经元纤维缠结被认为是金指标。l老年斑老年斑SP又称轴索斑又称轴索斑l是老年性痴呆的特征性病变之一。它是神经细胞是老年性痴呆的特征性病变之一。它是神经细胞外的斑块状沉积，可以通过镀银或
23、免疫组化方法外的斑块状沉积，可以通过镀银或免疫组化方法显示。其核心含有淀粉样肽，并围绕变性的轴索、显示。其核心含有淀粉样肽，并围绕变性的轴索、树突突起、类淀粉纤维和胶质细胞及其突起。树突突起、类淀粉纤维和胶质细胞及其突起。l神经元纤维缠结神经元纤维缠结NFTl为第二个特征性组织学改变，是由异常细胞骨架为第二个特征性组织学改变，是由异常细胞骨架组成的神经元内包涵体（其构形随神经元的形状组成的神经元内包涵体（其构形随神经元的形状不同而不同），在锥体细胞中呈火舌样，而在脑不同而不同），在锥体细胞中呈火舌样，而在脑干神经元中呈线球样改变。电子显微镜下干神经元中呈线球样改变。电子显微镜下NFT是是由配对
24、缠绕的螺旋丝或由配对缠绕的螺旋丝或15nm的直丝组成。的直丝组成。l(2)(2)颗粒空泡变性颗粒空泡变性(granulovacuolar degeneration,GD)、平野小体、平野小体(hirano body，HB)和神经元减和神经元减少。少。但这些改变也但这些改变也可分别出现在正常老年人和可分别出现在正常老年人和其他变性病的脑中，但其数量要少得多。其他变性病的脑中，但其数量要少得多。l镜下可见皮质神经元广泛脱失，基底节和海马镜下可见皮质神经元广泛脱失，基底节和海马最明显，残存神经元树突减少，胶质细胞增生最明显，残存神经元树突减少，胶质细胞增生及继发性脱髓鞘。及继发性脱髓鞘。l海马的神经
25、元减少最严重，神经元受累平均达海马的神经元减少最严重，神经元受累平均达47，H1区锥体细胞的数量减少区锥体细胞的数量减少40，而终板，而终板和和H2区很少受影响。区很少受影响。l颗粒空泡变性颗粒空泡变性GDl是海马锥体神经元细胞质内的一种异常结是海马锥体神经元细胞质内的一种异常结构，由一个或多个直径构，由一个或多个直径3.5um的空泡组成，的空泡组成，每个空泡的中心都有每个空泡的中心都有1个颗粒。个颗粒。l平野小体平野小体HBl在在HE染色切片中呈突出的桃红色，均质状染色切片中呈突出的桃红色，均质状定位在海马锥体细胞的细胞质中，横切面定位在海马锥体细胞的细胞质中，横切面呈圆形，纵切面上呈梭形状
26、，且随年龄的呈圆形，纵切面上呈梭形状，且随年龄的增加而增加。增加而增加。l其特征性的病理改变为l 老年斑l 神经元纤维缠结l 神经元颗粒空泡变性l 血管淀粉样变性。l1AD的发病率随年龄增高的发病率随年龄增高l30岁以后均可发病，多发于岁以后均可发病，多发于50岁以后。岁以后。多数散发；多数散发；25%有家族遗传史，为常染有家族遗传史，为常染色体显性遗传，一级亲属，尤其女性危色体显性遗传，一级亲属，尤其女性危险性高，常于险性高，常于70多岁前发病。多岁前发病。lAD的发病率随年龄增高；的发病率随年龄增高；65岁以上患病岁以上患病率约为率约为5%，85岁以上为岁以上为20%，妇女患病，妇女患病率
27、率 3倍于男性患者。倍于男性患者。l2起病隐匿，病程呈不可逆进展，起病隐匿，病程呈不可逆进展，l常无确切起病时间和起病症状，早期往常无确切起病时间和起病症状，早期往往不易被发现，患者及家属说不清起病往不易被发现，患者及家属说不清起病的时间。一旦发生，病程即呈不可逆的的时间。一旦发生，病程即呈不可逆的缓慢进展，进行性加重。缓慢进展，进行性加重。l老年性痴呆有很多的早期症状，这些症状老年性痴呆有很多的早期症状，这些症状提示疾病病程的开始。提示疾病病程的开始。l病理生理学研究证实，本病的早期仅是神病理生理学研究证实，本病的早期仅是神经细胞内部结构的经细胞内部结构的“亚细胞凋亡亚细胞凋亡”，如果，如果
28、此时我们能适当地加以治疗可阻止神经细此时我们能适当地加以治疗可阻止神经细胞的进一步凋亡，维持其正常功能。胞的进一步凋亡，维持其正常功能。l如果我们能识别这些早期症状，就能达到如果我们能识别这些早期症状，就能达到早诊断、早治疗的目的。早诊断、早治疗的目的。l记忆力减退有的老人记忆力减退到忘记熟人的名字，不记忆力减退有的老人记忆力减退到忘记熟人的名字，不记得刚刚发生的事，甚至拿什么东西转手就忘。记得刚刚发生的事，甚至拿什么东西转手就忘。l计算能力减退以前是一个非常精于计算的人，现在却连计算能力减退以前是一个非常精于计算的人，现在却连买菜的小账都算不清。买了东西不给钱或是给了钱不拿买菜的小账都算不清
29、。买了东西不给钱或是给了钱不拿东西。东西。l思维能力下降老人对看过的东西，不再有评价能力。最思维能力下降老人对看过的东西，不再有评价能力。最突出的是看电视连续剧，以前还能评价一下人物，讲讲突出的是看电视连续剧，以前还能评价一下人物，讲讲剧情，现在却对昨天看过的前一集都说不明白。剧情，现在却对昨天看过的前一集都说不明白。l性格、情感改变以前大大咧咧为人随和的老人变得越来性格、情感改变以前大大咧咧为人随和的老人变得越来越固执、斤斤计较。开朗的开始不爱理人，经常发呆，越固执、斤斤计较。开朗的开始不爱理人，经常发呆，情绪低落。有的老人开始多疑。情绪低落。有的老人开始多疑。l定向力差出门后开始找不到家。
30、定向力差出门后开始找不到家。l自理能力差语言退化。自理能力差语言退化。l在老年痴呆的早期症状中在老年痴呆的早期症状中,有的症状如近有的症状如近事记忆减退、言语困难等事记忆减退、言语困难等,在健康老人中在健康老人中也存在。因此也存在。因此,必须区别生理性和病理性必须区别生理性和病理性变化的界限。如为生理性的变化变化的界限。如为生理性的变化,则不必则不必为此紧张和恐惧；如为病理性的变化为此紧张和恐惧；如为病理性的变化,则则应及早就医。应及早就医。l提示病理性改变的早期症状具有以下特征提示病理性改变的早期症状具有以下特征 l记忆和智力丧失程度较严重，特别是记忆记忆和智力丧失程度较严重，特别是记忆和智
31、力的测定结果明显低于同龄健康老人和智力的测定结果明显低于同龄健康老人的水平，应及早就医。的水平，应及早就医。l记忆和智能损害程度呈进行性加重。记忆和智能损害程度呈进行性加重。l对日常工作和生活功能有损害，与以往相对日常工作和生活功能有损害，与以往相比，自己感到或家人认为目前的工作和生比，自己感到或家人认为目前的工作和生活能力明显下降，不是偶尔的而是较长时活能力明显下降，不是偶尔的而是较长时期地影响了正常生活如不能很好胜任家务、期地影响了正常生活如不能很好胜任家务、外出迷路和不能进行简单的计算外出迷路和不能进行简单的计算l缺乏自知。对自己的疾病缺乏正确的认识，缺乏自知。对自己的疾病缺乏正确的认识
32、，不但否认自己记忆减退反而感到记忆比以不但否认自己记忆减退反而感到记忆比以前更好。不为自己的疾病考虑而拒绝就医。前更好。不为自己的疾病考虑而拒绝就医。l对诊断有价值的精神症状，如认为家中东对诊断有价值的精神症状，如认为家中东西被偷窃西被偷窃(偷窃妄想偷窃妄想)、自己被人钟情或、自己被人钟情或钟情他人钟情他人(钟情妄想钟情妄想)、猜疑老伴有外遇、猜疑老伴有外遇(嫉妒妄想嫉妒妄想)及性色彩严重等。及性色彩严重等。l（1）记忆障碍）记忆障碍 l记忆力下降是老年性痴呆症最突出的首发记忆力下降是老年性痴呆症最突出的首发症状（初发症状）。既有遗忘又有健忘。症状（初发症状）。既有遗忘又有健忘。是指记住新知识
33、的缺陷，与皮质功能是指记住新知识的缺陷，与皮质功能障碍有关；障碍有关；是指远记忆缺陷，即回忆过去已记住是指远记忆缺陷，即回忆过去已记住信息的能力低下，与皮质下功能障碍有关。信息的能力低下，与皮质下功能障碍有关。l最初出现的是近记忆力受损，随之远记忆最初出现的是近记忆力受损，随之远记忆力也受到损害，最终远近记忆力均有障碍。力也受到损害，最终远近记忆力均有障碍。l（2）认知障碍）认知障碍l认知功能是指掌握和运用知识的能力认知功能是指掌握和运用知识的能力，包，包括语言和非语言括语言和非语言技能技能、记住新知识记住新知识的能力的能力和从丰富的知识库中和从丰富的知识库中追忆知识追忆知识的能力。的能力。l
34、认知功能障碍对诊断痴呆认知功能障碍对诊断痴呆有决定意义有决定意义。l发生非言语的认知机能障碍比出现言语障发生非言语的认知机能障碍比出现言语障碍的速度更快，时间更早。碍的速度更快，时间更早。l在在AD的早期就可出现失算、判断力差、概的早期就可出现失算、判断力差、概括能力丧失、注意力分散、左右失认，且括能力丧失、注意力分散、左右失认，且随病情发展愈益明显。随病情发展愈益明显。l（3）失语）失语 l语言改变是皮质功能障碍的敏感指标。语言改变是皮质功能障碍的敏感指标。l口语理解进行性受损，复述功能相对保留口语理解进行性受损，复述功能相对保留直到晚期才受损，语言的句法和发音相对直到晚期才受损，语言的句法
35、和发音相对地保留至晚期，而语义方面则进行性损害。地保留至晚期，而语义方面则进行性损害。可表现为找词困难、冗赘的自发语言、命可表现为找词困难、冗赘的自发语言、命名不能、流利性失语，渐至错语症明显。名不能、流利性失语，渐至错语症明显。l至病的中晚期，可有各种明显的重复说至病的中晚期，可有各种明显的重复说话障碍，如话障碍，如l模仿语言（模仿语言（echolalia），为患者重复检），为患者重复检查者对其说的词和词组；查者对其说的词和词组；l重语症（重语症（palilalia），为患者重复自己说），为患者重复自己说的词和词组；的词和词组；l词尾重复症（词尾重复症（logoclonia），为患者重复），
36、为患者重复词的最后一部分。词的最后一部分。l至晚期出现构音障碍（不可理解的声至晚期出现构音障碍（不可理解的声音），甚至缄默（哑口无言）。音），甚至缄默（哑口无言）。l众所周知，老年人记忆的过程会比年轻人稍慢，众所周知，老年人记忆的过程会比年轻人稍慢，但记性不好不等于痴呆，而记性不好、记忆力减但记性不好不等于痴呆，而记性不好、记忆力减退往往是老年性痴呆的最早的表现，因此我们必退往往是老年性痴呆的最早的表现，因此我们必须对老年人记忆力减退引起足够的重视。须对老年人记忆力减退引起足够的重视。l老年人记忆力减退往往表现为记忆力丧失，特别老年人记忆力减退往往表现为记忆力丧失，特别是近事记忆，记不起发生过
37、的事情，似乎事情已是近事记忆，记不起发生过的事情，似乎事情已完全消失，即使经过提醒也记不起；对周围环境完全消失，即使经过提醒也记不起；对周围环境丧失了判别能力，如不知道年、月、日，不知季丧失了判别能力，如不知道年、月、日，不知季节变化，不知身在何处，有时甚至找不到回家的节变化，不知身在何处，有时甚至找不到回家的路；对记忆力下降毫无烦恼，思维越来越迟钝，路；对记忆力下降毫无烦恼，思维越来越迟钝，言语越来越贫乏，反应迟缓；对记忆力下降的情言语越来越贫乏，反应迟缓；对记忆力下降的情况，没有求医的愿望。况，没有求医的愿望。.l表现为主动性减少、情感淡漠或失控、抑郁、表现为主动性减少、情感淡漠或失控、抑
38、郁、不安、兴奋或欣快、失眠或夜间谵妄、幻觉不安、兴奋或欣快、失眠或夜间谵妄、幻觉（听、视）、妄想（被害、被窃、嫉妒妄想（听、视）、妄想（被害、被窃、嫉妒妄想等）、徘徊、无意义多动、自言自语或大声等）、徘徊、无意义多动、自言自语或大声说话、焦躁不安、不洁行为、攻击倾向等。说话、焦躁不安、不洁行为、攻击倾向等。l这些症状常常是这些症状常常是AD患者求治的目的，在诊患者求治的目的，在诊断痴呆时不应忽视。断痴呆时不应忽视。l核心症状随病程时间的推移逐渐加重，核心症状随病程时间的推移逐渐加重，而伴随的精神症状随时间的推移无明显而伴随的精神症状随时间的推移无明显加重。加重。l神经系统检查常无定位体征，视力
39、及视野神经系统检查常无定位体征，视力及视野仍保持相对完整。仍保持相对完整。早期约早期约7的患者有肌的患者有肌阵挛发作，晚期可出现锥体束征阳性或癫阵挛发作，晚期可出现锥体束征阳性或癫痫（全身强直阵挛）发作。痫（全身强直阵挛）发作。l疾病晚期神经系统的主要体征有强握反射疾病晚期神经系统的主要体征有强握反射和吸吮反射和吸吮反射()、括约肌控制不能、缄默、括约肌控制不能、缄默、运动技能减退、步态不稳、失调。运动技能减退、步态不稳、失调。l但不出现瘫痪和肌强直、腱反射活跃。极但不出现瘫痪和肌强直、腱反射活跃。极少出现癫病发作、帕金森综合征少出现癫病发作、帕金森综合征(5%)(5%)。可分三期可分三期l早
40、期症状主要是记忆力减退，尤其对刚经早期症状主要是记忆力减退，尤其对刚经历过的事情特别容易忘记，学习新东西的历过的事情特别容易忘记，学习新东西的能力减退，不能用适当的语言表达，情绪能力减退，不能用适当的语言表达，情绪大幅度波动，性格改变，病人对日常生活大幅度波动，性格改变，病人对日常生活活动愈来愈感到困难（如不会计算收支，活动愈来愈感到困难（如不会计算收支，外出迷路，不能记住物件放在哪里等）。外出迷路，不能记住物件放在哪里等）。早期阶段的病情不会妨碍病人的社交活动，早期阶段的病情不会妨碍病人的社交活动，有时还可以保持过去熟悉的工作或技能。有时还可以保持过去熟悉的工作或技能。但是一旦老年人出现这些
41、早期表现，家人但是一旦老年人出现这些早期表现，家人应特别注意。应特别注意。l到了中晚期，随着疾病的进展，病人会逐到了中晚期，随着疾病的进展，病人会逐渐出现忘记往事的现象，洗澡、进食、穿渐出现忘记往事的现象，洗澡、进食、穿衣或上厕所可能需要他人帮助，同时还会衣或上厕所可能需要他人帮助，同时还会出现行为混乱的表现，如不友善、不合作出现行为混乱的表现，如不友善、不合作或有攻击性的行为；病人时常会迷路，严或有攻击性的行为；病人时常会迷路，严重时甚至找不到卧室和卫生间；很突出的重时甚至找不到卧室和卫生间；很突出的表现是视空间辨认障碍明显加重表现是视空间辨认障碍明显加重。l晚期病人进入全面衰退状态，生活不
42、能自晚期病人进入全面衰退状态，生活不能自理，如已不能行走，吃饭、穿衣、洗澡均理，如已不能行走，吃饭、穿衣、洗澡均需人照顾，大小便失禁。易出现营养不良，需人照顾，大小便失禁。易出现营养不良，肺炎和褥疮。肺炎和褥疮。l8.Alzheimer8.Alzheimer型痴呆可呈现几种变异型起病型痴呆可呈现几种变异型起病l如如l健忘型表现为认识情节的能力降低和回健忘型表现为认识情节的能力降低和回忆情节的能力缺乏；忆情节的能力缺乏；l精神病型表现妄想观念，以夜间为重；精神病型表现妄想观念，以夜间为重；l失语型至少在精神障碍出现之前逐渐发失语型至少在精神障碍出现之前逐渐发生严重的命名不能。生严重的命名不能。l
43、9.9.病人平均可维持病人平均可维持5 51010年或更长时间，年或更长时间，多数死于衰竭和并发症（肺部感染、褥多数死于衰竭和并发症（肺部感染、褥疮等）。疮等）。l尚无确诊尚无确诊AD的特殊检查。的特殊检查。l1.CT、MRI可见脑萎缩，三脑室和侧脑可见脑萎缩，三脑室和侧脑室扩大、脑沟增多、加深，脑裂增宽，室扩大、脑沟增多、加深，脑裂增宽，脑回变窄，尤其额颞叶。脑回变窄，尤其额颞叶。lMRI更清晰、更敏感。更清晰、更敏感。脑沟、脑裂、脑室系统增宽 T1WIT2WI脑沟、脑池、脑裂增宽，脑室系统扩张 l2.脑脊液（脑脊液（CSF）检查一般正常。l3.脑电图（脑电图（EEG）正常或可见非特异改可见
44、非特异改变，可表现弥漫性慢波等。变，可表现弥漫性慢波等。l4.正电子发射断层扫描（正电子发射断层扫描（PET）AD的脑能量代谢在活动时比安静时受累更严重，局部脑血流量减少、代谢减低或缺损。局部脑血流量减少、代谢减低或缺损。l5.单光子发射断层扫描（单光子发射断层扫描（SPECT）能显）能显示局部脑血流灌注，反映脑功能变化。示局部脑血流灌注，反映脑功能变化。l痴呆的诊断包括两方面痴呆的诊断包括两方面l1.确定是否痴呆确定是否痴呆l可以采用可以采用ICD10相关的诊断标准和运用相关的诊断标准和运用简易智能量表（简易智能量表（MMSE）、长谷川量表）、长谷川量表等测验；等测验；l2.确定哪一类型痴呆
45、确定哪一类型痴呆l即病因诊断。即病因诊断。l诊断主要依据是诊断主要依据是典型的临床病史典型的临床病史和经和经过神经心理医生按过神经心理医生按智力测定量表的检智力测定量表的检测测来确定诊断，然后再配合来确定诊断，然后再配合必要的神必要的神经系统检查经系统检查:脑电图、头部脑电图、头部CT及及MRI等影像学检查示脑萎缩和侧脑室及第等影像学检查示脑萎缩和侧脑室及第三脑室扩大等、正电子发射断层扫描三脑室扩大等、正电子发射断层扫描（PET）的局部脑血流量测定。）的局部脑血流量测定。l临床检查包括如年龄、缓慢进展的智临床检查包括如年龄、缓慢进展的智能减退、人格的改变等。能减退、人格的改变等。lAD的确诊需
46、要临床和病理两方面的的确诊需要临床和病理两方面的证据。证据。l目前尚无可靠、统一的临床诊断依目前尚无可靠、统一的临床诊断依据，确诊需要病理学检查，因此生据，确诊需要病理学检查，因此生前诊断只能是前诊断只能是“可能可能AD”。l目前常用的目前常用的AD诊断标准主要有三种诊断标准主要有三种l 1 9 9 4 年 美 国 精 神 病 协 会 制 定 的年 美 国 精 神 病 协 会 制 定 的DSMIVR标准；标准；l1992年年WHO国际疾病分类（国际疾病分类（ICD10）诊断标准；诊断标准；l美国神经病学、语言障碍和脑卒中老美国神经病学、语言障碍和脑卒中老年 性 痴 呆 和 相 关 疾 病 学
47、会年 性 痴 呆 和 相 关 疾 病 学 会（NINCDSADRDA）标准。）标准。l(2)(2)认知功能损害至少具备下列一项认知功能损害至少具备下列一项l失语除经典的各类失语症外，还包括找词失语除经典的各类失语症外，还包括找词困难，表现为缺乏名词和动词的空洞语言，困难，表现为缺乏名词和动词的空洞语言，类比性命名困难表现在类比性命名困难表现在1min1min内不能说出动物内不能说出动物的名称数，痴呆病人常少于的名称数，痴呆病人常少于1010个，且常有重个，且常有重复复l失用包括观念运动性失用及运动性失用失用包括观念运动性失用及运动性失用l失认包括视觉和触觉性失认失认包括视觉和触觉性失认l抽象思
48、维或判断力损害包括计划、组织、抽象思维或判断力损害包括计划、组织、程序及思维能力损害程序及思维能力损害l一、阿尔茨海默病一、阿尔茨海默病l1.1.符合脑器质性精神障碍的诊断标准符合脑器质性精神障碍的诊断标准l2.2.起病缓慢，以逐渐加重的痴呆为主要临床起病缓慢，以逐渐加重的痴呆为主要临床症状，病情发展虽可暂时停顿，但不可逆症状，病情发展虽可暂时停顿，但不可逆l3 3 需排除以下疾病需排除以下疾病l脑血管病等其他脑器质性病变所致的痴呆脑血管病等其他脑器质性病变所致的痴呆l抑郁症等精神障碍所致的假性痴呆抑郁症等精神障碍所致的假性痴呆l二、阿尔茨海默病老年前期型二、阿尔茨海默病老年前期型l1 1符合
49、阿尔茨海默病的诊断标准符合阿尔茨海默病的诊断标准l2 2起病年龄在起病年龄在6565岁以下岁以下l3 3病情恶化较快，可较早出现失语、失病情恶化较快，可较早出现失语、失写、失读和失用等症状写、失读和失用等症状l三、阿尔茨海默病老年型三、阿尔茨海默病老年型l1 1符合脑器质性精神障碍的诊断标准符合脑器质性精神障碍的诊断标准l2 2起病年龄已满或超过起病年龄已满或超过6565岁岁l3 3病情缓慢加重，早期以记忆障碍为主病情缓慢加重，早期以记忆障碍为主要表现要表现l四、阿尔茨海默病非典型或混合型四、阿尔茨海默病非典型或混合型l符合阿尔茨海默病的诊断标准，但临床符合阿尔茨海默病的诊断标准，但临床诊断不
50、典型，或同时合并脑血管病诊断不典型，或同时合并脑血管病l五、阿尔茨海默病其它型五、阿尔茨海默病其它型l符合阿尔茨海默病的诊断标准，但不完符合阿尔茨海默病的诊断标准，但不完全符合上述三型的诊断标准全符合上述三型的诊断标准l1痴呆的证据及严重程度痴呆的证据及严重程度l(1)学习新东西发生障碍，严重者对以往的事情回忆有学习新东西发生障碍，严重者对以往的事情回忆有障碍，损害的内容可以是词语或非词语部分。障碍，损害的内容可以是词语或非词语部分。l不仅是根据病人的主诉，而且通过客观检查作出上述不仅是根据病人的主诉，而且通过客观检查作出上述障碍的评价。障碍的评价。l并依据下列标准分为轻、中和重度损害并依据下
