1、脑出血的微创治疗解放军总医院神经外科解放军总医院神经外科 微创治疗微创治疗 预防或减少手术对脑组织医源性预防或减少手术对脑组织医源性损伤，同时最大程度处理病损，最大程度保留脑功能 20092009年年1010月至月至20122012年年1111月月脑内血肿病人脑内血肿病人 100100例高血压脑出血患者例高血压脑出血患者,男男5959例，女例，女2121例，年龄例，年龄28-7828-78岁，平均岁，平均5151岁。岁。2525例脑室铸型患者，男例脑室铸型患者，男1515例，女例，女1010例，年龄例，年龄18-6718-67岁，平均岁，平均4545岁岁 5 5例脑外伤患者，男例脑外伤患者，男
2、4 4例，女例，女1 1例，年龄例，年龄25-4725-47岁，平均岁，平均3737岁岁 2 2例颅脑术后术区出血，男女各例颅脑术后术区出血，男女各1 1例例解放军总医院神经外科解放军总医院神经外科病历资料病历资料神经内镜辅助下血肿清除术神经内镜辅助下血肿清除术 高血压脑出血或外伤血肿高血压脑出血或外伤血肿脑室穿刺术脑室穿刺术 脑室铸型脑室铸型局部血肿钻孔引流局部血肿钻孔引流+尿激酶尿激酶 -颅脑术后血肿颅脑术后血肿术后神经重症监护和治疗术后神经重症监护和治疗解放军总医院神经外科解放军总医院神经外科方方 法法 132132例患者例患者 115115例恢复良好，例恢复良好，GCSGCS评分评分1
3、0-1510-15分，分，1010例一般，例一般，GCSGCS评分评分8-108-10分，分，7 7例死亡例死亡 平均平均GCSGCS评分评分11.511.5解放军总医院神经外科解放军总医院神经外科结结 果果 并发症并发症 肺部感染肺部感染 1515例例;消化道出血消化道出血 1818例例;高钠血症高钠血症 1010例例;低钠血症低钠血症 2020例例;大面积脑梗塞大面积脑梗塞 1 1 例；例；术后再出血术后再出血 5 5例例 解放军总医院神经外科解放军总医院神经外科结结 果果 血肿清除率血肿清除率 115115例例90%90%以上以上 1212例例70%70%5 5例例60%60%平均平均I
4、CUICU住院日住院日10.510.5天天.气切气切1010例例 解放军总医院神经外科解放军总医院神经外科结结 果果病例病例1 徐其峰，男性，徐其峰，男性，4747岁。岁。突发意识不清伴右侧肢体无力突发意识不清伴右侧肢体无力8 8小时小时 查体：查体：GlasgowGlasgow昏迷评分昏迷评分8 8分：右侧肢体肌力分：右侧肢体肌力2 2级级 辅助检查辅助检查:CT:CT（2012-12-012012-12-01，天坛医院）：左侧，天坛医院）：左侧 侧基底节区出血，量侧基底节区出血，量60ml60ml解放军总医院神经外科解放军总医院神经外科神经内镜下颅内血肿清除术神经内镜下颅内血肿清除术 解放
5、军总医院神经外科解放军总医院神经外科术前影像术前影像解放军总医院神经外科解放军总医院神经外科手术录像手术录像 血肿清除率血肿清除率 90%90%以上以上解放军总医院神经外科解放军总医院神经外科术后影像术后影像术后术前 术后第二天，患者清醒，拔管，GCS评分14分右侧肢体肌力3级+术后恢复平稳，生命体征稳定无颅内高压征象解放军总医院神经外科解放军总医院神经外科病例病例2 张国军，男性，张国军，男性，4646岁。岁。外伤后意识不清，躁动外伤后意识不清，躁动1 1天天 查体：查体：GlasgowGlasgow昏迷评分昏迷评分9 9分分 辅助检查辅助检查:CT:CT（2012-12-042012-12
6、-04，高碑店医院）：双，高碑店医院）：双额叶出血，量额叶出血，量60ml60ml解放军总医院神经外科解放军总医院神经外科 解放军总医院神经外科解放军总医院神经外科术前影像术前影像解放军总医院神经外科解放军总医院神经外科双侧眉弓双侧眉弓3 3厘米小骨孔内镜辅助血肿清除术厘米小骨孔内镜辅助血肿清除术手术方式手术方式 血肿清除率血肿清除率 90%90%以上以上解放军总医院神经外科解放军总医院神经外科术后影像术后影像术后术前 术后第二天，患者清醒，拔管，GCS评分14分无颅内高压征象解放军总医院神经外科解放军总医院神经外科v病例3v1、中年男性，46岁。v2、病史特点：突发头痛，伴有恶心、呕吐，为胃
7、内容物，非喷射状，一小时后患者意识不清，到当地医院行头CT检查示“脑出血破入脑室”，v3、查体：神志中昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5 mm，对光反射迟钝。刺痛右侧肢体有活动，左侧肢体较差，四肢肌张力低。双侧巴彬斯基征()脑膜刺激征：阳性。v4、辅助检查：当地医院CT：脑出血破入脑室。脑室外引流术脑室外引流术2012-09-18v双侧脑室外引流 v降颅压，降血压，止血，解痉，镇静，抗炎对症，备气管插管v约DSA（9-26提示烟雾病）v 患者行脑室外引流后，双侧引流通畅，刺痛睁眼、定位。日一次脑室内尿激酶5万单位注射，脑室引流60ml-200ml/日，共 4天，复查CT满意后改腰大池引流术
8、180-450ml/日共4天。清醒出室2012-09-182012-09-291 1 术后镇静术后镇静6 6小时小时2 2 复查复查CTCT检验手术效果检验手术效果3 3 控制血压：控制血压：110-130mmHg110-130mmHg或基础血压或基础血压-30mmHg-30mmHg4 4 颅内压监测颅内压监测 25cm25cm水柱以下水柱以下 一周内一周内 脑室内脑室内-脑室外引流脑室外引流 脱水脱水-甘露醇甘露醇 速尿速尿 人血白蛋白人血白蛋白 解放军总医院神经外科解放军总医院神经外科神经重症术后处理神经重症术后处理6 6 心电图及心肌酶谱监测心电图及心肌酶谱监测 心肌缺血，心梗，心律失常
9、心肌缺血，心梗，心律失常 术后术后1-31-3日日7 7 血气分析监测血气分析监测 术后即刻，次日术后即刻，次日 酸碱平衡酸碱平衡 电解质电解质 血红蛋白血红蛋白 解放军总医院神经外科解放军总医院神经外科8 8 内环境监测内环境监测 水电解质水电解质 肝肾功能肝肾功能 1-21-2次次/天天9 9 感染监测感染监测 发热发热38.538.5以上，血常规以上，血常规 C C反应蛋白和降钙素原反应蛋白和降钙素原 颅内颅内腰穿脑脊液常规腰穿脑脊液常规 肺肺痰培养，胸片痰培养，胸片 泌尿泌尿尿常规尿常规 导管相关性感染导管相关性感染 解放军总医院神经外科解放军总医院神经外科 急诊要急急诊要急 监护室术
10、前插管，锁骨下静脉置管（监护室术前插管，锁骨下静脉置管（1515分钟）分钟）开放呼吸道，减少麻醉时间（缩短开放呼吸道，减少麻醉时间（缩短1 1小时）小时）快速建立静脉通路，脱水快速建立静脉通路，脱水 协调手术室和麻醉科，建立多科室合作机制协调手术室和麻醉科，建立多科室合作机制 解放军总医院神经外科解放军总医院神经外科讨讨 论论 内镜手术入路内镜手术入路：额中回前部发际拐点额中回前部发际拐点 三角区三角区 手术要点：操作轻柔，血肿内操作手术要点：操作轻柔，血肿内操作 止血：单极止血：单极 双极双极 棉片棉片 止血纱布止血纱布 解放军总医院神经外科解放军总医院神经外科讨讨 论论解放军总医院神经外科
11、解放军总医院神经外科讨讨 论论 手术方式手术方式 项目项目内镜手术内镜手术传统手术传统手术手术入路手术入路额中回侧裂或颞中回等手术时间手术时间1-2小时3-5小时减压减压满意满意？失血量失血量50ml500ml创伤创伤小大内镜手术方式对比内镜手术方式对比脑室出血Grab分级：Grab评分9-10分者，选择血肿量多的一侧行侧脑室额角穿刺引流，术后6小时候，将尿激酶5万单位溶入5ml生理盐水脑室内，闭管1-2小时，然后开放引流管持续引流，12小时一次，应用3天改行腰大池引流。Grab评分11分者，作双侧侧脑室额角穿刺引流，术后6小时，双侧侧脑室交替应用尿激酶，12小时一次，应用3天。于术后第5-7天复查CT血肿引流满意后，拔除脑室外引流，改行腰大池引流。目前应用神经内镜辅助下脑室血肿清除，术后放置引流，效果也很好。外伤脑出血 时间-6小时以后 血肿稳定 单发或局部脑挫裂伤不重 适可而止神经重症监护和治疗神经重症监护和治疗各脏器功能全面支持是治疗成功基础和保障各脏器功能全面支持是治疗成功基础和保障 解放军总医院神经外科解放军总医院神经外科讨讨 论论 五五 体会体会 早期发现问题，早期有效干预早期发现问题，早期有效干预 责任重于泰山，细节决定成败责任重于泰山，细节决定成败 解放军总医院神经外科解放军总医院神经外科讨讨 论论解放军总医院神经外科解放军总医院神经外科
