1、艾滋病或梅毒治疗和管理改一、概一、概 述述浙江省预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播 工作实施方案（2015版）总目标：为孕产妇及所生儿童提供预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播综合干预服务，最大程度降低艾、梅、乙对妇女儿童的影响，改善妇女儿童生活质量及健康水平。具体目标：1、孕产妇艾滋病、梅毒、乙肝检测率达95%以上，孕期检测率达90%以上，提高孕早期检测比率；2、艾滋病感染孕产妇及所生儿童抗病毒用药率达90%以上；3、梅毒感染孕产妇及所生儿童治疗率达90%以上；4、乙肝感染孕产妇所生新生儿乙肝免疫球蛋白注射率达95%以上；5、艾滋病母婴传播率下降至5%以下。6、先天梅毒报告发病率下降至15/10万活产
2、以下。预预防防艾艾滋滋病病、梅梅毒毒和和乙乙肝肝母母婴婴传传播播服服务务流流程程孕 产 妇结 合 孕 产 期 保 健，提 供 艾 滋 病、梅 毒、乙 肝 检 测 及 咨 询 服 务定 期 检 测应 用 抗 病 毒 药 物预 防 机 会 性 感 染定 期 随 访 规 范 治 疗定 期 随 访疾 病 治 疗监 测 肝 功 能定 期 随 访艾 滋 病 感染 孕 产 妇 梅 毒 感染 孕 产 妇乙 肝 病 毒感 染 孕 产妇未 感 染 孕产 妇常 规 产 后 保 健 及 儿 童 保 健 服 务、关 怀 支 持 服 务孕期产时产后产 妇 应 用 抗 病 毒药 物常 规 孕 产 期 保 健 服 务住 院
3、分 娩、安 全 助 产 服 务产 妇应 用 抗 病 毒 药 物儿 童应 用 抗 病 毒 药 物喂 养 指 导 与 支 持定 期 随 访 与 检 测预 防 机 会 性 感 染提 供 转 介 服 务 儿 童预 防 性 治 疗定 期 随 访 检 测先 天 梅 毒 治 疗儿 童注 射 乙 肝 疫 苗、乙 肝 免 疫 球 蛋 白预预防防艾艾滋滋病病母母婴婴传传播播服服务务流流程程预防艾滋病母婴传播服务流程预防艾滋病母婴传播服务流程抗体检测抗体检测检测时间记录检测时间记录在保健手册在保健手册（+）终止妊娠终止妊娠 转介到疾病预防控制中心转介到疾病预防控制中心继续妊娠继续妊娠（妇幼保健（妇幼保健机构管理）机
4、构管理）（一）孕期保健服务（一）孕期保健服务（二）（二）CD4检测检测 指导选择抗病毒指导选择抗病毒 药物方案药物方案（三）孕产妇（三）孕产妇HIV感染状况及免疫状况监测感染状况及免疫状况监测（四）安全助产（四）安全助产规范性服用抗病毒药物规范性服用抗病毒药物1月以上月以上 或病载或病载1000拷贝拷贝/ml 阴道分娩阴道分娩 （无产科禁忌症）（无产科禁忌症）（五）所生婴儿保健与指导（五）所生婴儿保健与指导（六）所生婴儿早期检测及（六）所生婴儿早期检测及HIV抗体检测抗体检测（七）（七）预防性应用复方新诺明预防性应用复方新诺明（八）（八）转介转介择期剖宫产：孕择期剖宫产：孕38周周预防性用药方
5、案预防性用药方案治疗治疗性用药方案性用药方案有反应性预防梅毒母婴传播服务流程预防梅毒母婴传播服务流程预预防防梅梅毒毒母母婴婴传传播播服服务务流流程程随访和先天梅毒的诊断治随访和先天梅毒的诊断治 血清学检测双血清学检测双(+)（首次产检）（首次产检）（一）治（一）治 疗疗（二）安全助产（二）安全助产（三）所生儿童预防性治疗（三）所生儿童预防性治疗（四）为梅毒感染孕产妇所生儿童提供（四）为梅毒感染孕产妇所生儿童提供孕早期发现孕早期发现(孕孕13周前周前)孕中期、孕中期、晚期发现晚期发现：临产时发现：立即给予治疗临产时发现：立即给予治疗孕早期（孕早期（13周前）周前）孕晚期（孕晚期（28周后周后）立
6、刻给予立刻给予2个疗程个疗程的抗梅毒治疗的抗梅毒治疗各提供各提供1个疗程的治疗个疗程的治疗性伴同时治疗性伴同时治疗 2个治疗疗程间隔个治疗疗程间隔4周（最少间隔周（最少间隔2周）周）第二个疗程在孕晚期进行第二个疗程在孕晚期进行 孕期未接受全程、足量的青霉素治疗，孕期未接受全程、足量的青霉素治疗，接受非接受非青霉素方案治疗或在青霉素方案治疗或在 分娩前分娩前1个月才进行抗梅毒治疗个月才进行抗梅毒治疗出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性、滴度不高出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性、滴度不高于母亲分娩前滴度的于母亲分娩前滴度的4倍倍且没有临床表现。且没有临床表现。预防乙肝母婴传播服务流程预防乙肝母
7、婴传播服务流程预预防防乙乙肝肝母母婴婴传传播播服服务务流流程程（首次产检）（首次产检）乙肝表面抗原乙肝表面抗原或乙肝两对半或乙肝两对半化验化验（+）孕妇：孕妇：监测肝脏功能监测肝脏功能治疗、营养支持、指导治疗、营养支持、指导婴儿：婴儿：出生出生24小时内注射乙肝免疫球蛋白小时内注射乙肝免疫球蛋白100国际单位，越早效果越好。国际单位，越早效果越好。按照国家免疫规划要求，完成按照国家免疫规划要求，完成24小时内及小时内及1月龄和月龄和6月龄儿童月龄儿童的的 三次乙肝疫苗接种。三次乙肝疫苗接种。艾滋病病人在临床上分为四期。提倡人工喂养，避免母乳喂养，杜绝混合喂养乙肝表面抗原或乙肝两对半化验早期梅毒
8、的母亲发生流产、死产、胎儿先天性梅毒或新生儿死亡率高于晚期梅毒的母亲梅毒胎盘的主要表现包括巨大胎盘、局灶性绒毛炎、血管增生及坏死性脐带炎,胎盘绒毛相对不成熟;在胎盘组织中找到梅毒螺旋体也可确诊先天梅毒。定义：梅毒患者在首次使用驱梅药物时所出现的急性不良反应，又叫“疗后增剧反应”。12个月作抗体检测，两种试剂均阴性，排除感染，补种尚未接种的疫苗。早期先天梅毒诊断（我国）3、艾滋病母婴传播三阶段：妊娠、分娩、哺乳，即宫内传播、产程传播、产后传播。NVP 10 mg（即混悬液1.普鲁卡因青霉素G 5万单位/kg/日，肌注，1次/日连续10-14天。全身不适，体温升高（38.1、原则上HIV感染和未除
9、外HIV感染儿童不宜使用活病毒疫苗（卡介苗、脊髓灰质炎、水痘、麻疹及轮状病毒疫苗）。预防梅毒母婴传播服务流程预防性治疗方案：（六）所生婴儿早期检测及HIV抗体检测预防梅毒母婴传播服务流程疗程：妊娠早期和晚期各治疗一，中间间隔4周2、未完成预防接种的婴儿和儿童应进行保护性隔离，避免去人群密集的场所。二、艾滋病感染孕产妇及其所生儿童的二、艾滋病感染孕产妇及其所生儿童的治疗及管理治疗及管理 艾滋病基本概述1、艾滋病的医学全名为“获得性免疫缺陷综合征（AIDS）”，是由艾滋病病毒引起的一种严重传染病，感染后一般要经过2-10年的潜伏期发展成艾滋病病人。艾滋病感染者是指感染艾滋病病毒但没有发病的人，无症
10、状状态可持续较长时间，是比较危险的传染源。人体感染后病毒后需在一段时间内产生抗体，临床上检测不出HIV抗体，这段时间成为“窗口期”，约2周至3个月，具有传染性，隐匿性更强。艾滋病病人在临床上分为四期。2、传播途径：通过性、血液和母婴传播三种途径传播，一般性日常接触不会造成艾滋病的传播。3、艾滋病母婴传播三阶段：妊娠、分娩、哺乳，即宫内传播、产程传播、产后传播。4、艾滋病检测的实验室：HIV检测筛查实验室；HIV检测确证实验室；艾滋病参比实验室。艾滋病母婴传播流行状况 1、全球：在没有采取任何措施的情况下，母婴传播率15-50%。进行预防母婴传播干预后，传播率下降至2-8%以下。2、我国：在未采
11、取任何干预措施的情况下，艾滋病相对高发地区母 婴传播水平在33-38%。采取预防母婴传播干预措施后，传播率下降至8%，如规范干预，传播率可降至3.0%，接近发达国家水平。3、干预措施：孕产妇在孕产期的咨询与检测；感染孕产妇及所生儿童使用抗病毒药物；采取安全的助产措施，避免母乳喂养等。（一）（一）HIV感染孕妇感染孕妇 1、选择终止妊娠 已确认为HIV感染的妇女，医务人员应详细分析其目前的感染状态，并告知继续妊娠可能带来的后果，自愿选择妊娠结局。在知情同意原则下及早安排终止妊娠术，以减少并发症的发生。为决定终止妊娠者提供人工流产服务，给予有效的避孕方法指导和提供相应的服务，以避免再次发生意外妊娠
12、。提供恰当的关怀和转介服务。2、选择继续妊娠 已确认为HIV感染且选择继续妊娠的孕妇，按浙江省预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案进行干预；未进行孕期保健或HIV感染状态不明的孕妇，在临产时应采用快速法急查HIV抗体，如检测结果为阳性，应及时对孕产妇及其所生新生儿给予抗艾滋病病毒预防性用药等干预措施，同时送市疾病预防控制中心确认。如最终确认结果为阴性，则终止产妇和新生儿的干预性治疗措施。（二）艾滋病感染孕产妇干预（二）艾滋病感染孕产妇干预1、艾滋病感染孕产妇孕产期干预要点 各级医疗卫生机构应当对感染孕产妇实行首诊负责，将其纳入高危管理，遵循保密原则，提供高质量的保健服务 更为规范和详尽的
13、孕产期保健，酌情增加产前检查次数和检查项目 除常规孕产期保健外，还要提供安全性行为指导、感染症状和体征监测、营养支持、心理支持、性伴告知与检测等服务 进行CD4细胞、病毒载量以及相关检测（1）孕期的管理孕早期 及早发现HIV感染孕产妇，尽早HIV检测咨询、尽早检测，并监测感染孕产妇症状及体征、CD4、VL、血常规、肝肾功能等，根据结果进行综合评价，让其知情选择妊娠结局 为选择终止妊娠者提供安全的流产服务及避孕服务 为继续妊娠的HIV感染的孕产妇和所生婴儿备好孕期、分娩及产后需用的抗病毒药物 孕产妇监测和评价，及早确定抗病毒治疗方案（预防性或治疗性），尽早服药 预防孕妇发生机会性感染,对CD4
14、350/mm3 的孕妇服用复方新诺明孕中期 加强产前保健、注意监测胎儿宫内发育，注重 营养监测与指导 进行孕产妇监测和评价，复查CD4细胞、病毒 载量等，避免有创检查如羊水穿刺等，指导性生活中正确使用避孕套，避免感染病情加重或重复感染。为HIV感染的孕产妇和所生婴儿准备和提供孕期、分娩及产后的抗病毒药物 根据综合情况及早确定抗病毒治疗方案，尽早服药 注意预防机会性感染，对CD4 350/mm3 的孕妇继续或开始服用复方新诺明孕晚期 继续提供孕期保健和病情监测，复查CD4细胞、病毒载量等，预防孕期合并症、并发症 指导HIV感染孕产妇继续或及时服用抗病毒药物，制定分娩计划，指导分娩方式，提供婴儿喂
15、养咨询（提倡人工喂养），确定分娩医院。（2）分娩期 适时住院分娩，按照用药方案继续分娩期用药，提供安全助产服务，做好医疗防护和职业接触防护，再次对孕产妇情况进行评估，孕期规范服药者，艾滋病感染不是剖宫产的指征，阴道分娩助产时避免侧切、使用胎头吸引器或产钳助产等操作，避免紧急剖宫产，必要时选择择期剖宫产，HIV-VL 1:8 20%95%300 来自母亲的梅毒抗体可被动转移至新生儿，但可在出生后612个月被分解代谢以致检测不到（2）喂养：提倡人工喂养，避免母乳喂养，杜绝混合喂养。梅毒螺旋体在妊娠6周时就可感染胎儿引起流产，而1620周以后可播散到胎儿所有器官而引起多脏器损害；预防乙肝母婴传播服务
16、流程4、艾滋病检测的实验室：HIV检测筛查实验室；无条件做脑脊液者按脑脊液异常处理儿童抗病毒用药4-6周。（四）抗病毒用药方案（四）抗病毒用药方案 1、预防性应用抗病毒药物方案 方案一：齐多夫定（方案一：齐多夫定（AZT）300mg+拉米夫定拉米夫定（3TC）150mg+洛匹那韦洛匹那韦/利托那韦（利托那韦（LPV/r）400/100mg，每日，每日2次，次，或或 方案二：齐多夫定（方案二：齐多夫定（AZT）300mg+拉米夫定拉米夫定（3TC）150mg，每日，每日2次，依非韦伦（次，依非韦伦（EFV）600mg，每天，每天1次，直至分娩结束。次，直至分娩结束。2、治疗性抗病毒药物 方案一：
17、适用于方案一：适用于CD4+T细胞小于细胞小于250个个/mm3，齐多，齐多夫定（夫定（AZT）300mg+拉米夫定（拉米夫定（3TC）150mg+奈韦奈韦拉平（拉平（nvp）200mg，每日，每日2次，需终身服药。次，需终身服药。或或 方案二：适用于方案二：适用于CD4+T细胞大于等于细胞大于等于250个个/mm3，齐多夫定（齐多夫定（AZT）300mg+拉米夫定（拉米夫定（3TC）150mg，每日，每日2次，依非韦伦（次，依非韦伦（EFV）600mg，每天，每天1次，终次，终身服用。身服用。婴儿抗病毒用药方案出生体重出生体重用药剂量用药剂量 用药时间用药时间 2500g AZT 15mg（
18、即混悬液1.5ml），每天2次 母亲孕期即开始用药者，婴儿应服药至出生后46周；2500g 且 2000gAZT 10mg（即混悬液1.0ml），每天2次 母亲产时或者产后才开始用药者，婴儿应服用612周。2000g AZT 2mg/kg（即混悬液0.2ml/kg），每天2次 母亲哺乳期未应用抗病毒药物，则婴儿持续应用抗病毒药物至母乳喂养停止后1周。婴儿预防用药建议剂量：齐多夫定（AZT）婴儿抗病毒用药方案出生体重出生体重用药剂量用药剂量 用药时间用药时间 2500g NVP 15mg（即混悬液1.5ml），每天1次母亲孕期即开始用药者，婴儿应服药至出生后46周；2500g 且 2000gNV
19、P 10 mg（即混悬液1.0ml），每天1次母亲产时或者产后才开始用药者，婴儿应服用612周。2000g NVP 2 mg/kg（即混悬液0.2ml/kg），每天1次 母亲哺乳期未应用抗病毒药物，则婴儿持续应用抗病毒药物至母乳喂养停止后1周。婴儿预防用药建议剂量：奈韦拉平（NVP）（五）用药注意事项（1）一旦发现艾滋病感染孕产妇，无论其是否进行CD4+T淋巴细胞计数和病毒载量检测，也无论其检测结果如何，都要尽快开始抗病毒治疗 药物副作用：齐多夫定AZT：骨髓抑制，当孕产妇血红蛋白低于90g/L或中性粒细胞低于0.75109/L，建议不选或停用AZT（齐多夫定），应用TDF（替诺夫韦）；拉米夫
20、定3TC:胃肠道和神经系统反应；奈韦拉平NVP:以皮疹最常见；洛匹那韦/利托那韦（LPV/r）：）：复方制剂，转氨酶升高，血糖升高等；依非韦伦 EFV：皮疹和神经系统症状，孕早期服用有发生神经管畸形的危险。提供持续的咨询指导及相关监测，提高用药依从性；定期进行血常规、尿常规、肝功能、肾功能等检测，密切关注可能出现的药物副作用；孕期每3个月和产后4-6周各进行一次CD4+T淋巴细胞检测，同时在发现感染艾滋病时和孕晚期各进行一次病毒载量的检测，以观察并评价病情，并提供必要的处理和转介服务。在分娩结束后，尽快将其转介到抗病毒治疗机构，继续后续治疗服务;对于选择母乳喂养的产妇，应用抗病毒药物至少要持续
21、至母乳喂养结束后一周。注意事项（2）（1）用药：新生儿出生后6小时内尽早给予首次服药，超过12 小时后用药效果会减弱，服药时间最迟不超过48小时；教会母亲如何给新生儿服药并告诉产妇，婴儿必须完成整个服药疗程；在就餐时或两餐之间服用药物可以减少副反应。（2）喂养：提倡人工喂养，避免母乳喂养，杜绝混合喂养。（3）儿童HIV检测：HIV感染母亲的抗体可通过胎盘进入胎儿体内，所以部分儿童带有母亲的HIV抗体，一般需9-12月的时间逐渐消失，18个月基本完全消失，所以需采用HIV感染早期诊断检测方法。（六）为艾滋病感染产妇所生儿童提供随访和艾滋病检测 1、儿童满1、3、6、9、12和18月龄进行随访;2
22、、出生后6周及3个月（或其后尽早）采血进行早期诊断检测;3、未进行艾滋病感染早期诊断检测或早期诊断检测结果阴性者，12月龄、18月龄抗体检测.12个月抗体检测阳性者，或12个月未检测者，18个月作抗体检测，如确认诊断感染的儿童，转介治疗。职业暴露是指从事诊疗、护理等过程中意外被感染者的血液、体液污染或被污染的针头、锐器刺破皮肤等，导致可能感染的情况。3、艾滋病母婴传播三阶段：妊娠、分娩、哺乳，即宫内传播、产程传播、产后传播。呈阳性反应，且滴度低于母亲4倍，但有梅毒感染的临床症状，应给予婴儿规范的抗梅毒治疗和随访。分娩前1个月内才进行抗梅毒治疗20mg/日，分2次口服，持续3-4天4、乙肝感染孕
23、产妇所生新生儿乙肝免疫球蛋白注射率达95%以上；母亲哺乳期未应用抗病毒药物，则婴儿持续应用抗病毒药物至母乳喂养停止后1周。3、HIV感染孕妇所生的新生儿在没有除外感染的情况下暂不接种卡介苗。2、未完成预防接种的婴儿和儿童应进行保护性隔离，避免去人群密集的场所。呈阳性反应，且滴度大于或等于母亲4倍，无论有无梅毒感染的临床症状，应考虑先天梅毒的诊断（结合梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性），给予婴儿规范的抗梅毒治疗和随访。乙肝表面抗原或乙肝两对半化验如检查结果呈阴性反应，可继续检查非梅毒螺旋体抗原血清学定量试验，按照前述步骤进行随访和处理。2、艾滋病感染孕产妇及所生儿童抗病毒用药率达90%以上；婴儿出生
24、时非梅毒螺旋体抗原血清学试验滴度大于或等于母亲最近滴度的4倍（2个稀释度），结合梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性，可确诊约有23的未经治疗的梅毒孕妇可将感染传播给胎儿。晚期梅毒：传染胎儿机会小（4年后很小）3、艾滋病母婴传播三阶段：妊娠、分娩、哺乳，即宫内传播、产程传播、产后传播。AZT 15mg（即混悬液1.（六）所生婴儿早期检测及HIV抗体检测（七）艾滋病感染母亲所生儿童的预防接种 1、原则上HIV感染和未除外HIV感染儿童不宜使用活病毒疫苗（卡介苗、脊髓灰质炎、水痘、麻疹及轮状病毒疫苗）。2、未完成预防接种的婴儿和儿童应进行保护性隔离，避免去人群密集的场所。如接触到麻疹或水痘病人，有条件的可
25、使用特异性的免疫球蛋白。3、HIV感染孕妇所生的新生儿在没有除外感染的情况下暂不接种卡介苗。但在出生时能够监测到CD4，或在结核病高发地区，新生儿没有出现HIV感染的临床表现时，也可以接种卡介苗 4、早期诊断阴性者按预防接种程序补种疫苗 5、出生后6个月未接种卡介苗者，应做PPD实验 有条件的地区，出生时能够监测到 CD4+T淋巴细胞计数检测及百分比 1、CD41500/mm、CD425%可以按正常程序进行疫苗接种 2、CD41500mm、CD425%的儿童不接种任何疫苗 （八）预防医源性感染及职业暴露防护 职业暴露与防护职业暴露是指从事诊疗、护理等过程中意外被感染者的血液、体液污染或被污染的
26、针头、锐器刺破皮肤等，导致可能感染的情况。职业暴露后处理：及时清洗、挤压、消毒、包扎；风险评估；暴露后预防用药；检测（4、8、12周及6个月）、随访、隔离等。预防医源性感染 医源性感染是指病原体来自被感染者污染的医疗器具、血制品、病房用品和药品等所造成的感染，也叫交叉感染。预防措施：建立安全的医疗环境；严格消毒隔离措施。小 结HIV感染孕产妇：1、早期筛查，尽早确诊，报表1。2、系统的围产保健管理，按高危管理。孕14周开始抗病毒用药。（预防机会性感染用药。）3、定期追访，了解服药情况，CD4+T淋巴细胞检测情况（三个月查一次），病毒载量（孕晚期查）。宣教：坚持抗病毒用药，人工喂养。4、及早掌握
27、住院分娩情况，完善并报表2。（产时用药）5、产后访视，与儿保交接，所生儿童纳入儿童保健管理。儿童抗病毒用药4-6周。（预防机会性感染用药。）6、产后6周、3个月早期检测。早期检测诊断感染儿童，转介。早期检测诊断阴性儿童，按预防接种程序补种疫苗。7、儿童满1、3、6、9、12、18个月追访，保健管理，填报表3。8、儿童12个月抗体检测。12个月抗体检测阳性者，18个月再次检测。排除感染者，常规儿童保健。感染者，转介。二、梅毒感染孕产妇及其所生儿童的二、梅毒感染孕产妇及其所生儿童的治疗及管理治疗及管理1.孕妇梅毒筛查、管理的重要性孕妇梅毒筛查、管理的重要性 未经治疗的一期、二期梅毒母婴传播率未经治
28、疗的一期、二期梅毒母婴传播率50%50%，早起潜伏梅毒，早起潜伏梅毒母婴传播率母婴传播率40%40%，晚期梅毒母婴传播率，晚期梅毒母婴传播率10%10%实行健全的产前保健、合理的梅毒筛查和对妊娠梅毒进行实行健全的产前保健、合理的梅毒筛查和对妊娠梅毒进行规范的治疗及随访，可以防止规范的治疗及随访，可以防止90%90%以上的先天梅毒发生以上的先天梅毒发生 妊娠期梅毒常无明显的临床症状，多为隐性梅毒，因此主妊娠期梅毒常无明显的临床症状，多为隐性梅毒，因此主要靠血清学诊断要靠血清学诊断 对所有孕妇应在孕早期或第一次产检时常规行梅毒血清学对所有孕妇应在孕早期或第一次产检时常规行梅毒血清学筛查筛查（一）梅
29、毒的母婴传播及孕妇梅毒的治疗2.孕妇梅毒怎样取得最好妊娠结局 孕前即有正规的驱梅治疗，婚检 RPR1:4再妊娠。早孕期梅毒筛查，早、晚孕各规范治疗一疗程，90%以上可取得良好结局。高危人群在孕晚期须再次筛查 如乳房没有皮损，哺乳不传染梅毒为继续妊娠的HIV感染的孕产妇和所生婴儿备好孕期、分娩及产后需用的抗病毒药物选择适宜喂养方式，提倡人工喂养，并给予指导1、原则上HIV感染和未除外HIV感染儿童不宜使用活病毒疫苗（卡介苗、脊髓灰质炎、水痘、麻疹及轮状病毒疫苗）。2、艾滋病感染孕产妇及所生儿童抗病毒用药率达90%以上；出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性、滴度不高于母亲分娩前滴度的4倍且没有临床
30、表现。12个月抗体检测阳性者，或12个月未检测者，18个月作抗体检测，如确认诊断感染的儿童，转介治疗。婴儿血清梅毒螺旋体IgM抗体阳性，为确诊依据按照国家免疫规划要求，完成24小时内及1月龄和6月龄儿童的 三次乙肝疫苗接种。随访，若再次感染或复发立即再开始一个疗程的梅毒治疗出生后应用苄星青霉素，5万U/kg，单次肌注。病期超过2年，未经治疗者，虽已无性传播，但妊娠时仍可传染给胎儿，病期越长，传染性越小随访，若再次感染或复发立即再开始一个疗程的梅毒治疗5ml），每天2次定期进行血常规、尿常规、肝功能、肾功能等检测，密切关注可能出现的药物副作用；定义：梅毒患者在首次使用驱梅药物时所出现的急性不良反
31、应，又叫“疗后增剧反应”。按照国家免疫规划要求，完成24小时内及1月龄和6月龄儿童的 三次乙肝疫苗接种。从接受治疗到分娩的时间少于30，则先天性梅毒发生的机率极高（六）所生婴儿早期检测及HIV抗体检测梅毒孕妇即使病期4年，仍可通过胎盘感染胎儿5ml），每天2次3.胎儿感染梅毒的时间？1.梅毒螺旋体在妊娠6周时就可感染胎儿引起流产，而1620周以后可播散到胎儿所有器官而引起多脏器损害；2.有研究应用免疫荧光技术在第9周的自然流产胎儿组织中检测出螺旋体，证明梅毒螺旋体在妊娠早期可以进入胎儿组织；3.4.传染方式:母婴传播途径 在妊娠任何阶段，梅毒螺旋体均可通过胎盘传染梅毒，也可通过产道传染胎儿（产
32、道感染不属于胎传梅毒）病期超过2年，未经治疗者，虽已无性传播，但妊娠时仍可传染给胎儿，病期越长，传染性越小 早期梅毒的母亲发生流产、死产、胎儿先天性梅毒或新生儿死亡率高于晚期梅毒的母亲375.梅毒对妊娠的影响 梅毒可经母婴传播，胎盘被TP侵入后发生小动脉内膜炎而致管腔狭小甚至出现梗塞,引起胎盘功能严重障碍。约有23的未经治疗的梅毒孕妇可将感染传播给胎儿。死胎和新生儿死亡是最严重的妊娠结局。6.影响梅毒母婴传播的相关因素：1）与孕妇血清）与孕妇血清RPR滴度有关滴度有关：孕妇 RPR1:8：死产、早产和低出生体重儿 孕妇RPR 1:4：不良妊娠结局发生率相对低研究显示：先天性梅毒患儿的母亲平均R
33、PR滴度为1 32，故产检时可做出评估。2）与母亲感染的时间有关与母亲感染的时间有关妊娠前感染妊娠前感染：早期梅毒：传染胎儿机会大（1年内最大）晚期梅毒：传染胎儿机会小（4年后很小）梅毒孕妇即使病期4年，仍可通过胎盘感染胎儿妊娠期感染妊娠期感染：妊娠早期感染：多数导致死胎 妊娠晚期感染：多数胎儿受到感染，并不表现临床表现，部分可致胎儿生长迟缓或早产3）与孕妇初始治疗时孕周有关：）与孕妇初始治疗时孕周有关：越早越好：早孕期治疗：感染率16.1%（孕6周就可感染胎儿）晚孕期治疗：感染率46.4%7.妊娠合并梅毒是否终止妊娠新生儿的预后与新生儿的预后与 与母亲与母亲RPR滴度有关：滴度有关：早产 先
34、天梅毒 围产死亡母亲 RPR 1:8 20%95%300 母亲 RPR 1:8 4.1%31.56%28.69 与母亲接受第一针青霉素时间有关与母亲接受第一针青霉素时间有关：早孕 新生儿先天梅毒5%中孕 新生儿先天梅毒14.29%晚孕 新生儿先天梅毒35.71%未治 新生儿先天梅毒76.92%如果妊娠合并梅毒者在妊娠16周以前得到充分治疗,几乎可完全预防下一代的先天梅毒。25周以后治疗者宫内感染的概率高达46.4%从接受治疗到分娩的时间少于30，则先天性梅毒发生的机率极高 药物治疗要系统进行,治疗期间中断1d以上,则梅毒螺旋体可以增殖,故整个疗程需重新开始。妊娠后半期，可通过B超检查判断有无胎
35、儿梅毒，如发现胎儿肝脾肿大、腹水、脑积水要考虑引产。8.妊娠梅毒治疗妊娠梅毒治疗为梅毒感染孕妇提供规范治疗为梅毒感染孕妇提供规范治疗 (1)全程、足量 孕早期发现孕早期与孕晚期各提供1个疗程的抗梅毒治疗 孕中、晚期发现立刻给予2个疗程的抗梅毒治疗，2个治疗疗程之间间隔4周以上（最少间隔2周），第2个疗程应在孕晚期进行 临产时发现也应立即给予治疗 随访，若再次感染或复发立即再开始一个疗程的梅毒治疗 性伴侣检测及治疗治疗方案治疗方案（1）推荐方案 普鲁卡因青霉素G，80万单位/日，肌内注射，连续15日；苄星青霉素240万单位，分两侧臀部肌内注射，每周1次，共3次。（2）替代方案 头孢曲松，1克/日
36、，肌内注射或静脉给药，续10 天；青霉素过敏者：可用红霉素500mg，每日4 次，口服，连服15天；禁用四环素、多西环素预防艾滋病母婴传播服务流程儿童抗病毒用药4-6周。分娩前1个月内才进行抗梅毒治疗1、CD41500/mm、CD425%可以按正常程序进行疫苗接种对于没有条件进行梅毒螺旋体暗视野显微镜检查或梅毒螺旋体IgM抗体检测者，应采集婴儿静脉血，进行非梅毒螺旋体抗原血清学定量试验。5、产后访视，与儿保交接，所生儿童纳入儿童保健管理。AZT 15mg（即混悬液1.出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性、滴度不高于母亲分娩前滴度的4倍且没有临床表现。为继续妊娠的HIV感染的孕产妇和所生婴儿备好
37、孕期、分娩及产后需用的抗病毒药物奈韦拉平NVP:以皮疹最常见；阳性者，转介到相关治疗机构，继续提供儿童保健服务和随访。（六）所生婴儿早期检测及HIV抗体检测高危人群在孕晚期须再次筛查纳入高危孕产妇管理。早产 先天梅毒 围产死亡死胎怀疑先天梅毒时,可取胎儿、脐带或胎盘组织用特殊银染或免疫荧光技术检测梅毒螺旋体进行诊断。呈阳性反应，且滴度大于或等于母亲4倍，无论有无梅毒感染的临床症状，应考虑先天梅毒的诊断（结合梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性），给予婴儿规范的抗梅毒治疗和随访。NVP 15mg（即混悬液1.如最终确认结果为阴性，则终止产妇和新生儿的干预性治疗措施。3、艾滋病母婴传播三阶段：妊娠、分娩、
38、哺乳，即宫内传播、产程传播、产后传播。妊娠梅毒治疗：国家标准 首选青霉素：首选青霉素：目前尚无青霉素耐药的报道目前尚无青霉素耐药的报道通过胎盘，预防通过胎盘，预防98%98%以上的先天梅毒，对胎儿安全以上的先天梅毒，对胎儿安全 苄星青霉素：苄星青霉素：240240万肌注，万肌注，1 1次次/周，连续周，连续3 3次为次为1 1疗程疗程 普鲁卡因青霉素：普鲁卡因青霉素：8080万万/，肌注，连续，肌注，连续1515为为1 1个疗程个疗程 疗程：妊娠早期和晚期各治疗一，中间间隔疗程：妊娠早期和晚期各治疗一，中间间隔4 4周周临产后发现的产妇应立即治疗临产后发现的产妇应立即治疗治疗后每月查治疗后每月
39、查USRUSR或或RPRRPR，如孕妇再次感染或，如孕妇再次感染或复发，应立即开始复发，应立即开始1 1疗程治疗疗程治疗 注意：吉海反应注意：吉海反应吉海反应（吉海反应（Jarish-Herxiheimer Jarish-Herxiheimer 反应）反应）定义：梅毒患者在首次使用驱梅药物时所出现的急性不良定义：梅毒患者在首次使用驱梅药物时所出现的急性不良反应，又叫反应，又叫“疗后增剧反应疗后增剧反应”。机理：尚不清楚，与人体对病原体的异种蛋白高度过敏机理：尚不清楚，与人体对病原体的异种蛋白高度过敏 时间：首次给药时间：首次给药4h4h内发作，内发作，8h8h达高峰，达高峰，24h24h内结束
40、内结束 症状：流感样症状症状：流感样症状 全身不适，体温升高（全身不适，体温升高（38.538.5左右），头痛，寒战，心左右），头痛，寒战，心动过速，恶心呕吐，原有梅毒损害加剧，淋巴结肿大，动过速，恶心呕吐，原有梅毒损害加剧，淋巴结肿大，内脏及中枢神经系统梅毒症状显著恶化。内脏及中枢神经系统梅毒症状显著恶化。吉海反应的预防与处理吉海反应的预防与处理 预防：在疗前预防：在疗前1 1天开始给予短疗程强的松天开始给予短疗程强的松 20mg/20mg/日，分日，分2 2次口服，持续次口服，持续3-43-4天天 处理：对症处理：对症 扑热息痛扑热息痛 必要时住院必要时住院9.梅毒感染孕妇治疗与随访梅毒感
41、染孕妇治疗与随访 纳入高危孕产妇管理。纳入高危孕产妇管理。分娩前每月一次，包括临床和血清学试验。早分娩前每月一次，包括临床和血清学试验。早期梅毒，其滴度下降要求期梅毒，其滴度下降要求4倍。其他类型的梅倍。其他类型的梅毒，其滴度至少保持原水平或下降至毒，其滴度至少保持原水平或下降至1：4。如如3个月内血清反应素滴度不下降个月内血清反应素滴度不下降2个稀释度个稀释度(如如1：16到到1：4，即，即4倍倍)，应复治。，应复治。（二）提供适宜、安全的助产技术服务（二）提供适宜、安全的助产技术服务 尽量避免可能增加梅毒螺旋体经血液、体液母婴传播的危险，减少在分娩过程中新生儿感染梅毒的机会。（三）为梅毒感
42、染孕产妇所生儿童提供预防（三）为梅毒感染孕产妇所生儿童提供预防 性治疗性治疗儿童预防性治疗条件：1.孕产妇孕期未接受规范治疗 2.孕期未接受全程、足量的青霉素治疗 3.孕期接受非青霉素方案治疗 4.分娩前1个月内才进行抗梅毒治疗 5.出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性、滴度不高于母亲分娩前滴度的4倍且没有临床表现的儿童 预防性治疗方案：出生后应用苄星青霉素，5万U/kg，单次肌注。梅毒感染产妇所生儿童的随访和处理 1.对于没有条件进行梅毒螺旋体暗视野显微镜检查或梅毒螺旋体IgM抗体检测者，应采集婴儿静脉血，进行非梅毒螺旋体抗原血清学定量试验。呈阴性反应，应每隔3个月继续随访非梅毒螺旋体抗原血
43、清学试验，连续2次结果阴性，则排除先天梅毒，停止观察。呈阳性反应，且滴度低于母亲4倍，无临床症状，此时应给予婴儿预防性梅毒治疗，继续每隔3个月继续随访非梅毒螺旋体抗原血清学试验。呈阳性反应，且滴度低于母亲4倍，但有梅毒感染的临床症状，应给予婴儿规范的抗梅毒治疗和随访。呈阳性反应，且滴度大于或等于母亲4倍，无论有无梅毒感染的临床症状，应考虑先天梅毒的诊断（结合梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性），给予婴儿规范的抗梅毒治疗和随访。儿童的随访和处理 2.对于有条件进行梅毒螺旋体暗视野显微镜检查或梅毒螺旋体IgM抗体检测者：如检查结果呈阳性反应，应诊断先天梅毒，给予婴儿规范的抗梅毒治疗和随访。如检查结果呈阴
44、性反应，可继续检查非梅毒螺旋体抗原血清学定量试验，按照前述步骤进行随访和处理。儿童的随访和处理 凡诊断为先天梅毒的婴儿，均应上报先天梅毒报告卡，提供规范治疗、随访和转介服务。先天梅毒的诊断:梅毒血清学 母亲如梅毒血清学阳性，所有出生的婴儿均应在母亲如梅毒血清学阳性，所有出生的婴儿均应在出生后数月内进行非螺旋体定量试验出生后数月内进行非螺旋体定量试验 从新生儿体内取得的血液作检测为宜，而脐带血从新生儿体内取得的血液作检测为宜，而脐带血易出现假阳性易出现假阳性 来自母亲的梅毒抗体可被动转移至新生儿，但可来自母亲的梅毒抗体可被动转移至新生儿，但可在出生后在出生后612个月被分解代谢以致检测不到个月被
45、分解代谢以致检测不到早期先天梅毒诊断（我国）下列实验室检查和随访结果应考虑先天梅毒诊断：下列实验室检查和随访结果应考虑先天梅毒诊断：皮肤及粘膜损害中查到梅毒螺旋体，为确诊依据 婴儿血清梅毒螺旋体IgM抗体阳性，为确诊依据 婴儿出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验滴度大于或等于母亲最近滴度的4倍（2个稀释度），结合梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性，可确诊 婴儿出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验阴性或滴度未达到母亲滴度的4倍，但在随访中发现由阴转阳，或滴度上升且有临床症状，结合梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性，可确诊 上述婴儿随访至18月龄时梅毒螺旋体抗原血清学试验仍 持续阳性，可回顾性确诊先天梅毒的辅助诊断方
46、法 死胎怀疑先天梅毒时,可取胎儿、脐带或胎盘组织用特殊银染或免疫荧光技术检测梅毒螺旋体进行诊断。在胎儿尸体自溶时,对胎儿做全身长骨X线检查,发现胎儿有骨软骨炎或骨膜炎对诊断有帮助。胎盘检查对发现先天梅毒有重要意义。梅毒胎盘的主要表现包括巨大胎盘、局灶性绒毛炎、血管增生及坏死性脐带炎,胎盘绒毛相对不成熟;在胎盘组织中找到梅毒螺旋体也可确诊先天梅毒。早期先天梅毒治疗原则 治疗越早效果越好；治疗必须规则、足量、足疗程；首选青霉素治疗；治疗后要定期随访。症状消失，血清转阴。当病儿内脏损害多并严重时，首先立足于抢救生命，小心谨慎地进行治疗，避免发生严重的吉海反应。早期先天梅毒治疗治疗对象：确诊病例 梅毒
47、螺旋体IgM抗体检测阳性 非梅毒螺旋体抗原血清学试验滴度是母亲最近滴度的4倍或以上 取胎儿体液作梅毒螺旋体暗视野或荧光抗体试验结果阳性1、孕产妇艾滋病、梅毒、乙肝检测率达95%以上，孕期检测率达90%以上，提高孕早期检测比率；方案二：适用于CD4+T细胞大于等于250个/mm3，齐多夫定（AZT）300mg+拉米夫定（3TC）150mg，每日2次，依非韦伦（EFV）600mg，每天1次，终身服用。预防梅毒母婴传播服务流程已确认为HIV感染且选择继续妊娠的孕妇，按浙江省预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案进行干预；妊娠晚期感染：多数胎儿受到感染，并不表现临床表现，部分可致胎儿生长迟缓或早产
48、约有23的未经治疗的梅毒孕妇可将感染传播给胎儿。婴儿预防用药建议剂量：奈韦拉平（NVP）定义：梅毒患者在首次使用驱梅药物时所出现的急性不良反应，又叫“疗后增剧反应”。胎盘检查对发现先天梅毒有重要意义。先天梅毒的诊断:梅毒血清学高危人群在孕晚期须再次筛查及早发现HIV感染孕产妇，尽早HIV检测咨询、尽早检测，并监测感染孕产妇症状及体征、CD4、VL、血常规、肝肾功能等，根据结果进行综合评价，让其知情选择妊娠结局一旦发现艾滋病感染孕产妇，无论其是否进行CD4+T淋巴细胞计数和病毒载量检测，也无论其检测结果如何，都要尽快开始抗病毒治疗指导HIV感染孕产妇继续或及时服用抗病毒药物，制定分娩计划，指导分
49、娩方式，提供婴儿喂养咨询（提倡人工喂养），确定分娩医院。2、未完成预防接种的婴儿和儿童应进行保护性隔离，避免去人群密集的场所。中孕 新生儿先天梅毒14.5、出生后6个月未接种卡介苗者，应做PPD实验预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播服务流程定义：梅毒患者在首次使用驱梅药物时所出现的急性不良反应，又叫“疗后增剧反应”。如3个月内血清反应素滴度不下降2个稀释度(如1：16到1：4，即4倍)，应复治。（五）所生婴儿保健与指导早期先天梅毒治疗 脑脊液异常者脑脊液异常者 水剂青霉素G：出生七日以内新生儿5万单位/kg/次，q12h 静滴，连续10-14天。出生7天以后的婴儿，每8小时1次，连续1014日普鲁卡因青霉素G 5万单位/kg/日，肌注，1次/日连续10-14天。脑脊液正常者脑脊液正常者苄星青霉素G 5万单位/kg/d，1次，分两侧，肌注无条件做脑脊液者按脑脊液异常处理对青霉素过敏者对青霉素过敏者红霉素，每日7.512.5mg/kg,分4次口服，连续30d谢谢观看！
