1、血管血管内导内导管相管相关关性感染的性感染的诊断诊断 预预防防与与治治疗疗 陈磊血管血管内导内导管的管的类类型型 血管内导管类型多样,可从不同角度进行分类。根据置入血管类型分为周周围静围静脉脉导导管、管、中心中心静静脉脉导导管、管、动动脉脉导导管管;根据留置时间分为临时临时或短期或短期导导管、管、长长期期导导管管;根据穿刺部位分为周周围静围静脉脉导导管、管、经经外周中心外周中心静静脉脉导导管管 (peri pher2ally inserted central cathet(peri pher2ally inserted central catheter,P I CC)er,P I CC)、锁锁
2、骨下骨下静静脉脉导导管、管、股股静静脉脉导导管、管、颈内静颈内静脉脉导导管管;根据导管是否存在皮下隧道分为皮下隧道式皮下隧道式导导管和非皮下隧道式管和非皮下隧道式导导管管;根据导管长度分为长导长导管、管、中中长导长导管管和短和短导导管管感染发生率 各种类型导管的血行感染发生率不同,以千导管留置日统计,为(2.911.3)/1000导管日。血行感染发生率较高的分别为切开留置的周围静脉导管及带钢针的周围静脉导管。而经皮下置入静脉输液港及中长周围静脉导管的感染发生率较低;以导管感染发生率来计算,长期留置隧道式带套囊透析导管发生感染率最高,周围静脉留置针发生感染率最低。导管相关血行感染不仅与导管类型有
3、关,还与医院规模、置管位置及导管留置时间有关。革兰阳性菌是最主要的病原体。常见的致病菌有表皮葡萄球菌、凝固阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌等;表皮葡萄球菌感染主要是由于皮肤污染引起,约占导管相关血行感染(CRBSI)的 30%。金黄色葡萄球菌曾是CRBSI最常见的病原菌,目前约占院内血行感染的13.4%,而耐万古霉素肠球感染的发生率也在增加。其他的致病菌有铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌等,放射性土壤杆菌也有报道。绿脓杆菌和阴沟杆菌在大面积烧伤病人中比较多见。随随着广着广谱谱抗生素抗生素应应用日用日趋趋广泛广泛 ,真真菌在院菌在院内内血行血行感染中的比例越感染中的比例越来来越高
4、越高。白色念珠菌是常见的病原体,念珠菌引起的血行感染发生率为 5.8%。长期接受全肠外营养的病人,念珠菌感染的发生率也会增加,在骨髓移植病人中可达 11%。免疫功能低下病人尤其是器官移植后接受免疫抑制治疗者,还可发生曲霉菌感染。病死率 病原菌的种类与病死率有一定相关性,金黄色葡萄球菌引起的导管相关血行感染的病死率高达8.2%。凝固酶阴性的葡萄球菌所致的导管相关血行感染的病死率较低,约为 0.7%。真菌所致导管相关感染的病死率国内外尚无统计数据。导导管相管相关关血行感染的血行感染的诊断诊断 临床表现 发热、寒战或置管部位红肿、硬结或有脓液渗出 在缺少实验室检查依据时,具有血行感染临床表现的病人,
5、若拔除可疑导管后体温恢复正常,仅能作为导管相关血行感染的间接证据。为此,在怀疑导管相关感染时,应获取导管标本培养和血培养结果供分析。导导管相管相关关血行感染的血行感染的诊断诊断 实验室诊断 包括快速诊断、导管培养诊断及血培养诊断。导导管相管相关关血行感染的血行感染的诊断诊断 快速诊断 主要有革兰染色、吖啶橙白细胞 试验及 AOLC试验和革兰染色并用的方法。革兰染色有助于导管相关感染的诊断,但敏感性较低。从导管中抽血做 AOLC试验,是快速诊断导管相关血行感染的另一种方法,其特异性高但敏感性报道不一。导导管相管相关关血行感染的血行感染的诊断诊断 导管培养诊断 当怀疑 CRBSI而拔除导管时,导管
6、培养是诊断 CRBSI的金标准。肉汤定性培养敏感性高但特异性差,半定量(平皿滚动法)或定量(导管搅动或超声)培养技术是目前最可靠的诊断方法。与定性培养技术相比,诊断的特异性更高。导导管相管相关关血行感染的血行感染的诊断诊断 血培养诊断 同时从外周静脉与导管抽血定量培养菌落数比较,即取两份血样本进行定量培养,一份来自外周,一份来自中心静脉导管,若中心静脉导管血样本菌落数 外周静脉血培养的菌落数的 5倍及以上时,可诊断 CRBSI。该方法操作费时,费用较高,但对于长期留置导管的感染诊断有较高的敏感性和特异性,对于短期留置导管其意义下降。导导管相管相关关血行感染的血行感染的诊断诊断 血培养诊断 同时
7、从外周静脉与中心静脉导管抽血培养出现阳性结果时间比较(阳性时间差),特别适用于病情稳定、无严重局部感染或全身感染征象的病人。当研究隧道导管相关感染时,与配对定量血培养技术相比,更准确经济。CRBSI病人中心静脉导管抽血培养比外周静脉抽血培养出现阳性结果的时间至少早 2 h,对于以腔内为主要感染途径的长期置管病人,应用价值较大。在短期留置无隧道导管的造血干细胞移植及肿瘤病人中,该方法是诊断导管相关脓毒症的简单可靠的方法。导导管相管相关关血行感染的血行感染的诊断诊断 诊断标诊断标准准 确确诊诊 具备下述任一项,可证明导管为感染来源:(1)有 1次半定量导管培养阳性(每导管节段 15 CFU)或定量
8、导管培养阳性(每导管节段 1000 CFU),同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为同一微生物;(2)从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养,两者菌落计数比(导管血:外周血)5 1;(3)从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养,中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周血培养阳性至少早 2 h;(4)外周血和导管出口部位脓液培养均阳性,并为同一株微生物。导导管相管相关关血行感染的血行感染的诊断诊断 临临床床诊断诊断 具备下述任一项,提示导管极有可能为感染的来源:(1)具有严重感染的临床表现,并导管头或导管节段的定量或半定量培养阳性,但血培养阴性,除导管无其他感染来源可寻,并在拔除导管 48 h内
9、未用新的抗生素治疗,症状好转;(2)菌血症或真菌血症病人,有发热、寒战和(或)低血压等临床表现且至少两个血培养阳性(其中 1个来源于外周血),其结果为同一株皮肤共生菌(例如类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等),但导管节段培养阴性,且没有其他可引起血行感染的来源可寻。导导管相管相关关血行感染的血行感染的诊断诊断 拟诊拟诊 具备下述任一项,不能除外导管为感染的来源:(1)具有导管相关的严重感染表现,在拔除导管和适当抗生素治疗后症状消退;(2)菌血症或真菌血症病人,有发热、寒战和(或)低血压等临床表现且至少有 1个血培养阳性(导管血或外周血均可),其结果为皮肤共生菌
10、(例如类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等),但导管节段培养阴性,且没有其他可引起血行感染的来源可寻。导导管相管相关关血行感染的治血行感染的治疗疗 周周围静围静脉脉导导管管 当怀疑导管相关感染时,应立即拔除周围静脉导管,并进行导管与外周血标本的培养 中心中心静静脉脉导导管管 仅有发热的病人(如血流动力学稳定、无持续血行感染的证据、无导管局部或迁徙感染灶时)可不常规拔除导管,但应及时判断导管与感染表现的相关性,同时送检导管内血与周围血两份标本进行培养。怀疑中心静脉导管导致的发热,同时合并严重疾病状态、穿刺部位的脓肿时,应当立即拔除导管。中心静脉导管合并金葡菌感染时
11、应该立即拔除导管,并需明确是否并发感染性心内膜炎。导导管相管相关关血行感染的治血行感染的治疗疗 对于革兰阴性杆菌导致的导管相关菌血症,建议拔除中心静脉导管。念珠菌导致的导管相关菌血症时,建议拔除中心静脉导管。在隧道式中心静脉导管或植入装置并发感染,同时有导管出口或隧道感染,并伴有严重感染、血流动力学异常、持续性菌血症等情况,应及时拔除导管和去除植入装置导导管相管相关关血行感染的治血行感染的治疗疗 抗生素治疗 临床诊断导管相关感染的病人,应根据疾病严重程度和病原微生物的流行病学,选用可能覆盖病原微生物的抗生素药物 金黄色葡萄球菌引起的导管相关感染,抗生素药物治疗至少 2周 一旦诊断为念珠菌导管相
12、关感染,应立即进行抗真菌治疗,疗程至临床症状消失和血培养最后一次阳性后两周导导管相管相关关血行感染的血行感染的预预防防 培训与管理 专业队伍与培训 监测与质量管理 详细的操作流程、标准化的无菌操作,翔实的记录,严格血管内导管应用的管理与监测制度,定期考核,对标准执行进行评估,以及置管后随访等。手消毒 选用70%酒精好于皂液 无菌操作 皮肤消毒剂 血管内导管置管和局部换药时的皮肤消毒,宜选择 2%洗必泰或 1%2%碘酊 敷料选择及更换 透明敷料及纱布导导管相管相关关血行感染的血行感染的预预防防 置管及护理 穿刺点选择 应当充分考虑置管的安全性和适用性,最大限度地避免置管感染、损伤等相关并发症的发
13、生。常用深静脉导管相关局部感染(catheter2related l ocal infecti on,CRL I)和 CRBSI危险性为股静脉 颈内静脉 锁骨下静脉。右侧颈内静脉的细菌定植发生率低于左侧(右侧 31%,左侧 53%),锁骨下静脉细菌定植发生率右侧高于左侧(右侧 27%,左侧 15%)。因此,危重病人锁骨下静脉穿刺点的选择更具有优势。导导管相管相关关血行感染的血行感染的预预防防 操作的熟练程度与感染：置管困难、体表定位盲穿、操作者技能生疏、操作时间过长等均可增加导管穿刺点局部和 CRBSI的发生率。导管的留置时间与用途：在选择穿刺部位时应兼顾导管的用途和留置时间。如果拟留置导管的
14、时间 57d的导管,考虑选择锁骨下静脉,其具有相对低的感染率。需要长时间留置并主要用于静脉营养时,应考虑选择 P ICC,因其感染率相对较低。导导管相管相关关血行感染的血行感染的预预防防全身抗生素预防 研究显示,预防使用万古霉素不能降低 CRBSI发生率,即使严重免疫抑制的情况下也不能表现出其预防应用的优势,预防使用可能产生耐万古霉素的肠球菌;同样,应用替考拉宁也不能减少导管相关血行感染的发生,所以认为全身抗生素的使用可能对预防导管相关血行感染并无益处。20112011年美年美国国CDCCDC指南指南CRBSICRBSI预预防中，加入防中，加入维护维护的的BundleBundle Insert
15、ion bundlesInsertion bundles 导导管管插插入核入核查查表表 手手卫卫生生 穿刺点，避免股穿刺点，避免股静静脉脉 最大最大屏屏障保障保护护 洗必泰消毒皮洗必泰消毒皮肤肤Maintenance bundleMaintenance bundle 擦拭接口（洗必泰擦拭接口（洗必泰-酒酒精或酒精，精或酒精，1515秒）秒）使用抗菌使用抗菌导导管管 含洗必泰的含洗必泰的贴贴膜膜 抗菌抗菌剂剂封管封管 洗必泰洗澡（洗必泰洗澡（ICUICU）20112011年美年美国国CRBSICRBSI防控要点防控要点1.1.对进对进行行插插管和管和维护维护操作的相操作的相关关人人员进员进行培行
16、培训训和和教教育；育；2.2.在在进进行中心行中心静静脉置管脉置管时时，采取最大无菌，采取最大无菌屏屏障措施；障措施；3.3.用含用含氯氯己定（洗必泰）己定（洗必泰）浓浓度超度超过过0.5%0.5%的酒精溶液的酒精溶液进进行皮行皮肤肤消毒；消毒；4.4.避免常避免常规规更更换换中心中心静静脉置管作脉置管作为预为预防感染的手段；防感染的手段；5.5.当严当严格格执执行上述方法仍不能降低感染率行上述方法仍不能降低感染率时时，使用消毒，使用消毒剂剂或或抗菌抗菌药药涂涂层层的短期中心的短期中心静静脉脉导导管和浸有管和浸有氯氯己定的海己定的海绵绵敷料敷料。1.1.明确明确插插管指征、正确操作和管指征、正
17、确操作和维护维护程序及正确感染程序及正确感染控制措施。（控制措施。（AA）2.2.对进对进行行导导管管插插入和入和维护维护的相的相关关人人员对员对指南知指南知晓晓和和遵遵从从程度程度进进行周期性行周期性评评估。（估。（AA）3.3.只有接受只有接受过过培培训并证训并证明有能力明有能力进进行周行周围围和中心和中心静静脉脉导导管管插插入和入和维护维护的人的人员员才能被指派本才能被指派本项项操作。操作。（AA）4.4.确保确保ICUICU适适当当的的护护理人理人员员的水准。的水准。观观察性察性研研究表明究表明，没没有有经验经验的的护护士或患士或患护护比例增加，比例增加，与与ICUICU中中插插管管相
18、相关关血液感染（血液感染（CRBSICRBSI）相）相关关。（。（BB）1.1.教育、培训与人员配备教育、培训与人员配备 2.2.导管及插管部位选择导管及插管部位选择 （一）外周及中（一）外周及中线导线导管管midline cathetermidline catheter1.1.对对于成人于成人，应选择应选择上肢部位上肢部位进进行行插插管。（管。（类类）2.2.对对于于儿儿童童，可，可选择选择上肢、下肢或上肢、下肢或头头皮（新生皮（新生儿儿或小或小婴儿婴儿）部位部位进进行行插插管。（管。（）3.3.根据根据插插管目的、管目的、维维持持时间时间、了解相、了解相关关感染和非感染感染和非感染并发并发
19、症症、插插管操作者的管操作者的个个人人经验经验等因素，等因素，选择选择导导管管种类种类。（。（BB）4.4.避免在避免在给药给药或或输输液液时时使用使用钢针钢针，以防止液体外渗，以防止液体外渗时发时发生生组组织织坏死。（坏死。（AA）5.5.当静当静脉脉输输液治液治疗疗可能要可能要超超过过6 6天天时时，应应使用使用中中长长周周围静围静脉脉导导管或管或经经外周中心外周中心静静脉脉导导管（管（PICCPICC）。（）。（）6.6.对对于使用于使用透明敷料者透明敷料者，通，通过过敷料外敷料外触诊触诊辨辨别别是否有疼痛和是否有疼痛和肉眼肉眼观观察，每天察，每天评评估估插插管部位情管部位情况况。对对于
20、使用于使用纱纱布或不透布或不透明敷料明敷料，除非患者有感染迹象如局部，除非患者有感染迹象如局部压压痛或其他可能痛或其他可能CRBSICRBSI迹象，否迹象，否则则不不应应揭除。（揭除。（）7.7.当当患者出患者出现现静静脉炎脉炎（热热、痛、痛、红红或或触触感感静静脉索）、感染或脉索）、感染或导导管故障管故障时时，及，及时时拔出外周拔出外周静静脉置管。（脉置管。（BB）（二）中心（二）中心静静脉脉导导管（管（CVCCVC）1.1.在在选择选择置管部位置管部位前，前，须权须权衡降低感染衡降低感染并发并发症和增加机械症和增加机械损伤损伤并发并发症（如症（如气气胸、刺入胸、刺入锁锁骨下骨下动动脉、脉、
21、锁锁骨下骨下静静脉裂脉裂伤伤、锁锁骨骨下下静静脉脉狭狭窄、血胸、血栓形成、空窄、血胸、血栓形成、空气气栓塞，置管栓塞，置管错错位）的位）的风风险险。（。（AA）2.2.对对于成人，于成人，避免避免选择选择股股静静脉脉作作为为穿刺点。（穿刺点。（AA）3.3.当对当对成人成人进进行非隧道式中心行非隧道式中心静静脉置管操作脉置管操作时时，应选择锁应选择锁骨下骨下静静脉而非脉而非颈静颈静脉或股脉或股静静脉，以脉，以减减少感染少感染风险风险。（。（BB）4.4.对对于隧道式于隧道式CVCCVC放置部位，放置部位，尚尚无适宜推荐意无适宜推荐意见见。（未明确）。（未明确）5.5.对对于血液透析或于血液透析
22、或终终末期末期肾肾病患者，病患者，应应避免避免选择锁选择锁骨下骨下静静脉部脉部位，以防位，以防锁锁骨下骨下静静脉脉狭狭窄。（窄。（AA）6.6.对对于于须须接受接受长长期透析的慢性期透析的慢性肾肾功能衰竭患者，功能衰竭患者，应应采用造采用造瘘瘘或或植入等方式而非植入等方式而非CVCCVC。（。（AA）7.7.使用超使用超声声引引导进导进行中心行中心静静脉置管（如果脉置管（如果这项这项技技术术可用的可用的话话），以，以减减少反少反复插复插管管试试探次探次数数和机械和机械并发并发症。超症。超声声引引导导技技术仅术仅供接受供接受过过全面培全面培训训的人的人员员使用。（使用。（BB）8.8.使用能使用
23、能满满足病人足病人处处理的最少理的最少数数量端口或腔道的量端口或腔道的CVCCVC。（。（BB）9.9.关关于胃于胃肠肠外外营养营养置管，置管，尚尚无推荐意无推荐意见见。（未明确）。（未明确）10.10.当当无必要无必要时时，应应及及时时拔除拔除导导管。（管。（AA）11.11.当当遵守无菌技遵守无菌技术术不能得到保不能得到保证证情情况况下（如急下（如急诊诊放置放置导导管），管），应尽应尽快更快更换导换导管，即管，即4848小小时内时内。（。（BB）Author(yr)#CVCSCIJFemSCIJFemDeshpande(2005)8310.8812.05.960.88102.98Loren
24、te(2005)25951.577.6515.830.972.998.34Goetz(1998)3005.1414.339.392.571.436.56Richet(1990)50328%40%13%Collignon(1988)78015%28%34%Colonization Bloodstream Infection1.1.在在触触摸摸插插管部位前、后，以及管部位前、后，以及插插入、重置、入、重置、触碰触碰、维维护导护导管及更管及更换换敷料前、后敷料前、后时时，均，均应严应严格格执执行手行手卫卫生程生程序，可以是序，可以是传统传统的的皂皂液和水，或者用酒精擦手液。在液和水，或者用酒精擦手液
25、。在对插对插管部位管部位进进行消毒行消毒处处理后，不理后，不应应再再触触摸摸该该部位，除部位，除非采用无菌操作。（非采用无菌操作。（BB）2.2.在在进进行行插插管和管和维护维护操作操作时须时须无菌操作。（无菌操作。（BB）3.3.进进行周行周围静围静脉置管脉置管时时，若，若对插对插管部位管部位进进行皮行皮肤肤消毒后消毒后不再不再触碰该触碰该部位，部位，则则佩戴佩戴清洁清洁手套即可。（手套即可。（CC）4.4.进进行行动动脉脉导导管、中心管、中心静静脉脉导导管及中管及中线导线导管置管管置管时时，必，必须须佩戴无菌手套。（佩戴无菌手套。（AA）5.5.更更换导丝换导丝操作操作时时，在接，在接触触
26、新的新的导导管前，管前，应应更更换换无菌手无菌手套。（套。（）6.6.更更换换敷料敷料时时，佩戴，佩戴清洁清洁或无菌手套。（或无菌手套。（CC）3.3.手卫生和无菌操作手卫生和无菌操作 无菌操作前准无菌操作前准备备手手卫卫生、无菌手套、口生、无菌手套、口罩罩、帽子、无菌手帽子、无菌手术术衣衣 三通三通锁闭锁闭：保持：保持清洁清洁，发现污发现污垢或垢或残残留血留血迹迹时时，及，及时时更更换换 1.1.在放置在放置CVCCVC、PICCPICC或更或更换导丝时换导丝时，应进应进行行最大无菌最大无菌屏屏障措施，包括佩戴帽子、口障措施，包括佩戴帽子、口罩罩、无菌手套，穿无菌手无菌手套，穿无菌手术术衣，
27、患者全身覆盖的衣，患者全身覆盖的无菌布。（无菌布。（BB）2.2.肺肺动动脉脉插插管管时时，应应使用无菌套管使用无菌套管进进行保行保护护。（BB）4.4.最大无菌屏障措施最大无菌屏障措施 穿刺操作穿刺操作时时采用最大无菌采用最大无菌屏屏障障 1.1.在在进进行周行周围静围静脉置管前，采用消毒脉置管前，采用消毒剂剂（70%70%酒精、酒精、碘碘酒、聚酒、聚维酮碘维酮碘或葡萄糖酸或葡萄糖酸氯氯己定）己定）进进行行清洁清洁皮皮肤肤。（。（BB）2.2.在在进进行中心行中心静静脉置管、周脉置管、周围动围动脉置管和更脉置管和更换换敷料前，敷料前，应应用用含含氯氯己定己定浓浓度超度超过过0.5%0.5%的
28、酒精溶液的酒精溶液进进行皮行皮肤肤消毒消毒。若患者禁忌使用。若患者禁忌使用氯氯己定，己定，则则可可选选用用碘碘酒、聚酒、聚维酮碘维酮碘或或70%70%酒精。（酒精。（AA）3.3.尚尚无无研研究比究比较较酒精酒精+氯氯己定和酒精己定和酒精+聚聚维酮碘维酮碘皮皮肤肤消毒消毒作用差作用差异异。（未明确）。（未明确）4.4.关关于于氯氯己定在己定在222个个月的患者使用月的患者使用暂时暂时性短期性短期导导管，在采用基管，在采用基础础预预防措施后，若防措施后，若导导管相管相关关血流感染（血流感染（CLABSICLABSI）率仍）率仍较较高，高，则则可使用浸有可使用浸有氯氯己定的海己定的海绵绵敷料。（敷
29、料。（BB）13.13.尚尚无其他无其他类类型型氯氯己定相己定相关关敷料推荐意敷料推荐意见见。（未明确）。（未明确）14.14.更更换换敷料敷料时时，肉眼，肉眼观观察察插插管部位或在敷料外管部位或在敷料外进进行行触诊触诊。若患者有。若患者有压压痛感、不明原因痛感、不明原因发热发热或其他表或其他表现现提示局提示局部或血流感染，部或血流感染，应应立即揭立即揭开开敷料敷料检查插检查插管部位。（管部位。（BB）15.15.鼓鼓励励患者及患者及时报时报告告插插管部位任何管部位任何变变化或任何新的不适化或任何新的不适。（。（）覆盖透覆盖透气气透明无菌透明无菌贴贴膜膜填写置管日期、置管人 敷料：穿刺点敷料：
30、穿刺点应应覆盖覆盖无菌无菌纱纱布或者无菌、布或者无菌、透明、透透明、透气气的的专专用用贴贴膜。敷料出膜。敷料出现现潮潮湿湿、松松动动或者有或者有污污物物时应时应该该及及时时更更换换。导导管的管的细细菌定植菌定植菌血症菌血症OR 0.47(0.34-0.65)OR 0.61(0.3-1.26)Ho&Litton,J Antimicrob Chemother,2006Timsit,et al.JAMA,2009在重症成人患者使用浸透CHG的海绵敷料减少敷料更换次数预防CRI7.7.患者清洁患者清洁 使用使用2%2%氯氯己定每日己定每日清洁清洁皮皮肤肤1 1次以次以减减少少CRBSICRBSI。（。
31、（类类）洗必泰全身擦浴洗必泰全身擦浴显显著降低病原菌皮著降低病原菌皮肤肤的定植（的定植（MRSAMRSA、VREVRE、鲍鲍曼等）曼等）减减少交叉感染少交叉感染降低降低CRBSICRBSI的的发发生率生率减减少抗生素的使用少抗生素的使用Arch Intern Med 2007ICHE 2007ICU病人每天用CHG沐浴，BSI由16.8/1000个CVC导管日降低到6.4/1000.ICU病人CHG沐浴可以降低MRSA感染达52%8.8.导管固定装置导管固定装置 使用免使用免缝缝合装置固定装置降低感染率。合装置固定装置降低感染率。（类类）9.9.抗菌药抗菌药/消毒剂涂层导管消毒剂涂层导管 对对
32、于于导导管管预计预计留置超留置超过过5 5天的患者，若采用天的患者，若采用综综合措施仍不能降低合措施仍不能降低CLABSICLABSI率，推荐使用率，推荐使用氯氯己定己定/磺磺胺嘧啶银胺嘧啶银或米或米诺环诺环素素/利福平包利福平包裹的裹的CVCCVC。综综合措施合措施应应包括至少有以下三包括至少有以下三个组个组成部分：成部分：教教育人育人插插入和入和维护导维护导管的工作人管的工作人员员、使用最大无菌、使用最大无菌屏屏障措施、置管障措施、置管时时使用使用含含氯氯己定己定浓浓度超度超过过0.5%0.5%的酒精溶液的酒精溶液进进行皮行皮肤肤消毒。（消毒。（AA）洗必泰/磺胺嘧啶银利福平/米诺霉素10
33、.10.全身性抗生素预防全身性抗生素预防 不要在不要在插插管前或留置管前或留置导导管期管期间间，为预为预防防导导管定植或管定植或CRBSICRBSI而常而常规规全身全身预预防防性性应应用抗菌用抗菌药药物。（物。（BB）11.11.抗生素抗生素/消毒剂软膏消毒剂软膏 在在插插管操作完成及每次透析后，在血液管操作完成及每次透析后，在血液透析管出口透析管出口处处可使用聚可使用聚维酮碘维酮碘消毒消毒剂软剂软膏或杆菌膏或杆菌肽肽/短杆菌短杆菌肽肽/多粘菌素多粘菌素B B软软膏。膏。须须根据制造商的建根据制造商的建议议，保，保证证透析透析导导管的管的材料不材料不会与会与油膏油膏发发生反生反应应）。（）。（
34、BB）12.12.抗菌药物封管、抗菌抗菌药物封管、抗菌导管冲洗和导管封管预防导管冲洗和导管封管预防 对对于于长长期置管患者，期置管患者，虽虽然最大程度地然最大程度地执执行无菌操作技行无菌操作技术术，但仍有多次，但仍有多次CRBSICRBSI史，史，可用可用预预防性抗菌防性抗菌药药物溶液封管。（物溶液封管。（）Safdar&Maki,CID,2006 P=0.03结论结论：在某些情：在某些情况况下抗感染封管液是有用的。下抗感染封管液是有用的。进进一步的一步的研研究究将评将评估最佳封管估最佳封管液（抗生素，酒精，牛磺液（抗生素，酒精，牛磺罗罗定定taurolidinetaurolidine，柠檬柠
35、檬酸酸钠钠，依地酸，依地酸盐盐等等 ）及人）及人群群Flush Solution ContainersFlush Solution Containers冲管装置的冲管装置的选择选择 Single dose containers are prSingle dose containers are preferred eferred 推荐推荐独独立包装容器立包装容器 Single dose vials,e.g.10 Single dose vials,e.g.10 mL vial of preservative-free mL vial of preservative-free normal sal
36、ine normal saline 独独立包装容器立包装容器，例如，例如10ml10ml不含防腐不含防腐剂剂的生的生理理盐盐水水 Prefilled syringes Prefilled syringes 预预冲式注冲式注射装置射装置13.13.抗凝剂抗凝剂 对对于多于多数数患者，不要常患者，不要常规规抗凝抗凝来减来减少少导导管相管相关关感染的感染的风险风险。（。（）14.14.更换外周及更换外周及中中长长周周围围静静脉脉导管导管1.1.对对于成人，不需要短于于成人，不需要短于72967296小小时时更更换换外周置管外周置管来减来减少感染和少感染和静静脉炎的脉炎的风险风险。（。（BB类类）2.
37、2.在成人，在成人，关关于更于更换换外周外周导导管的管的临临床指征，床指征，尚尚无推荐意无推荐意见见。（未明。（未明确）确）3.3.在在儿儿童，童，仅仅在有在有临临床指征床指征时时更更换换外周外周导导管。（管。（BB类类）4.4.仅仅在有特在有特别别指征指征时时才更才更换换中中长长周周围静围静脉脉导导管。（管。（类类）不要常不要常规规更更换换CVCCVC、PICCPICC、血透、血透导导管或肺管或肺动动脉脉导导管管来来预预防防导导管相管相关关感染。（感染。（BB）不要不要仅仅因因发热发热而拔除而拔除CVCCVC或或PICCPICC。应应根据根据临临床表床表现综现综合合评评估。（估。（）对对于非
38、隧道式于非隧道式导导管，不要常管，不要常规规通通过导丝过导丝更更换导换导管管来预来预防防感染。（感染。（BB）对对于非隧道式于非隧道式导导管可疑感染者，不要通管可疑感染者，不要通过导丝过导丝更更换换。（。（BB）当没当没有明有明显显感染感染证证据据时时，可通，可通过导丝过导丝引引导导更更换换有故障的有故障的非隧道式非隧道式导导管。（管。（BB）在通在通过导丝过导丝引引导导更更换导换导管管时时，在，在对对新新导导管管进进行操作前，行操作前，须须重新更重新更换换无菌手套。（无菌手套。（）15.15.更换更换CVCCVC、PICCPICC及血透导管及血透导管 1.1.当当出出现现任何任何CRBSIC
39、RBSI、下肢血管功能不全或血栓征象、下肢血管功能不全或血栓征象时时，移除，移除脐动脐动脉脉导导管管，而且不要重置。（，而且不要重置。（）2.2.当当出出现现CRBSICRBSI或血栓征象或血栓征象时时，移除，移除脐静脐静脉脉导导管，而且不要重置。（管，而且不要重置。（）3.3.关关于于对脐带导对脐带导管使用抗菌管使用抗菌药药物物尚尚无推荐意无推荐意见见。（未明确）。（未明确）4.4.在在脐带插脐带插管前，管前，对插对插管部位用消毒管部位用消毒剂进剂进行行清洁清洁。避免使用。避免使用碘碘酒，因酒，因为为其其对对新生新生儿儿甲甲状状腺有潜在影腺有潜在影响响。可使用其他含。可使用其他含碘碘制制剂剂
40、（如聚（如聚维酮碘维酮碘）。（）。（BB）5.5.不要在不要在插插管部位涂抹抗菌管部位涂抹抗菌软软膏，因膏，因为为此此举举可以可以导导致致真真菌感染和抗菌菌感染和抗菌药药物物耐耐药药。（。（AA）6.6.使用低使用低剂剂量肝素（量肝素（0.251.0 U/ml0.251.0 U/ml）注入）注入脐动脐动脉脉导导管封管。（管封管。（BB）7.7.在不需要置管，或在不需要置管，或发现发现有下肢血管功能不全迹象有下肢血管功能不全迹象时时，尽尽快拔除快拔除脐带导脐带导管管。脐动脐动脉脉导导管留置最多不超管留置最多不超过过5 5天。（天。（）8.8.在不需要在不需要时时，应尽应尽快拔除快拔除脐静脐静脉脉
41、导导管，但如果无菌技管，但如果无菌技术术得得当当，其可最多，其可最多留置留置1414天。（天。（）9.9.当脐带导当脐带导管功能不良，且管功能不良，且没没有其他指征需要移除有其他指征需要移除导导管，同管，同时脐动时脐动脉脉导导管管留置留置时间时间短于短于5 5天，或天，或脐静脐静脉脉导导管留置管留置时间时间短于短于1414天，可以重新置管。天，可以重新置管。（）16.16.脐带导管脐带导管 1.1.对对于成人，于成人，选择桡选择桡、肱、足背、肱、足背动静动静脉脉较较股股动静动静脉或腋脉或腋窝窝更有利于更有利于预预防感染。（防感染。（BB类类）2.2.对对于于儿儿童，不童，不应应使用肱使用肱动静
42、动静脉，脉，选选用背部及用背部及胫胫骨后血骨后血管管较较股部或腋股部或腋窝窝部血管更有利于部血管更有利于预预防感染。（防感染。（类类）3.3.在外周在外周动动脉穿刺操作脉穿刺操作时时，最少佩戴帽子、口，最少佩戴帽子、口罩罩和无菌和无菌手套，手套，并并使用小的无菌布。（使用小的无菌布。（BB类类）4.4.在在进进行腋行腋窝窝或股或股动动脉置管脉置管时时，应应采用最大无菌采用最大无菌屏屏障措障措施。（施。（类类）5.5.仅仅在有在有临临床指征床指征时时才更才更换动换动脉脉导导管。（管。（类类）6.6.不再需要不再需要时尽时尽早移除早移除导导管。（管。（类类）7.7.尽尽可能使用一次性可能使用一次性
43、转导转导装置。（装置。（BB类类）17.17.成人和儿童患者外周动脉成人和儿童患者外周动脉导管及压力监测装置导管及压力监测装置 8.8.不要常不要常规规更更换动换动脉置管脉置管来预来预防防导导管相管相关关感染。（感染。（类类）9.9.一次性或可重一次性或可重复复使用使用压压力力换换能器每能器每9696小小时时更更换换，同，同时时更更换换系系统统其其它它部件（包括部件（包括输输液管、液管、连续连续冲洗装置和冲冲洗装置和冲洗液）。（洗液）。（BB类类）10.10.保持保持压压力力监测监测系系统统所有部件（包括校准所有部件（包括校准设备设备和冲洗液和冲洗液）无菌。（）无菌。（AA类类）11.11.尽
44、尽量量减减少少对压对压力力监测监测装置的操作。装置的操作。应应用封用封闭闭冲洗系冲洗系统统（即（即连续连续冲洗），而不是冲洗），而不是开开放系放系统统（即使用注射器和（即使用注射器和三通三通阀阀），），来来保持保持压压力力监测导监测导管通管通畅畅。（。（类类）12.12.若若压压力力监测监测装置不是通装置不是通过过三通三通阀阀而是隔膜，使用前而是隔膜，使用前选选择择合适的消毒合适的消毒剂剂擦拭隔膜。（擦拭隔膜。（AA类类）13.13.不可通不可通过压过压力力监测监测装置装置输输注含葡萄糖或胃注含葡萄糖或胃肠肠外外营养营养液液体。（体。（AA类类）14.14.若不能使用一次性若不能使用一次性压压
45、力力换换能器，可重能器，可重复复使用的使用的换换能器能器应应依据依据厂厂家家说说明明书书建建议议的方法的方法进进行行灭灭菌。（菌。（AA类类）1.1.对对于不于不输输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在9 96 6小小时内时内更更换连续给药换连续给药装置，但至少每装置，但至少每7 7天更天更换换1 1次。次。（AA类类）2.2.关关于于间断给药间断给药装置的更装置的更换换，尚尚无推荐意无推荐意见见。（未明确。（未明确）3.3.关关于更于更换给药针换给药针的的时间间时间间隔，隔，尚尚无推荐意无推荐意见见。（未明。（未明确）确）4.4.输输注血液及血液制品或
46、脂肪乳的患者，注血液及血液制品或脂肪乳的患者，应应在在开开始始输输注注2 24 4小小时内时内更更换输换输液管。（液管。（BB类类）5.5.输输注丙泊注丙泊酚酚的患者，根据的患者，根据厂厂家建家建议议，应应在每在每6 6或或1212小小时时更更换输换输液液瓶时瓶时更更换输换输液管。（液管。（AA类类）6.6.关关于于给药针给药针留置留置时间时间，尚尚无推荐意无推荐意见见。18.18.更换给药装置更换给药装置 1.1.无无针针装置至少装置至少应与输应与输液装置同液装置同时时更更换换。频频于每于每7272小小时时更更换换，不能，不能带来额带来额外益外益处处。（。（）2.2.无无针针装置接口更装置接
47、口更换频换频率不率不应频应频于每于每7272小小时时更更换换或根据制或根据制造造厂厂家的建家的建议议更更换换，以，以减减少感染率。（少感染率。（）保保证证系系统统各成分相匹配，以各成分相匹配，以减减少渗漏或破裂。（少渗漏或破裂。（）3.3.使用合适的消毒使用合适的消毒剂剂（氯氯己定、聚己定、聚维酮碘维酮碘、碘剂碘剂或或70%70%酒酒精）擦拭接精）擦拭接触触的端口的端口对对其其进进行消毒，以行消毒，以减减少少污污染染风险风险。（AA）4.4.使用无使用无针针系系统连统连接接静静脉脉输输液管。（液管。（CC）在使用无在使用无针针装置装置时时，劈裂式活瓣可能，劈裂式活瓣可能优优于其他机械瓣，于其他
48、机械瓣，因因为为后者机械瓣可增加感染后者机械瓣可增加感染风险风险。（。（）19.19.无针导管系统无针导管系统 你你是否了解是否了解-正正压压接接头头的高感染的高感染风险风险1.987.726.165.844.18.8817.3111.9005101520Q1-03Q2-03Q3-03Q4-03Q1-04Q2-04Q3-04Q4-04Q1-05BSI Rate25th Percentile50th Percentile75th PercentileRateRateApril 2004 Valves iApril 2004 Valves introducedntroducedDec 2004 V
49、alves rDec 2004 Valves removedemovedJHH Nosocomial CR-BSI RatesJHH Nosocomial CR-BSI Rates2003-2004 by Quarter-PICU2003-2004 by Quarter-PICU开开始始应应用用正正压压接接头头停止停止应应用用正正压压接接头头Maragakis LL,Bradley KL,Song X,Beers C,Miller MR,Cosgrove SE,Perl TM.Increased Catheter-Related Bloodstream Infection Rates Afte
50、r the Introduction of a New Mechanical Valve Intravenous Access Port.Infection control and hospital epidemiology 2006;27(1)Slide courtesy Kristina Bryant,Kosair Childrens Hosp未消毒用力摩擦5秒用力摩擦10秒用力摩擦15秒A:Interlink IV Access System,BaxterB:SmartSite Plus,Alaris Medical SystemsClin Infect Dis 2007AB血流感染的爆
