1、小儿液体管理小儿液体管理2017-03-251目录 年龄划分 液体管理特点 术前准备与评估 输液治疗 输血治疗2017-03-252年龄划分新生儿期：出生后28天内婴儿期：生后28天至1岁幼儿期：1岁至3岁学龄前期：3岁至6-7岁学龄期：6-7岁至12岁（女13岁）青春期：男 13-14岁起至18-20岁 女 11-12岁起至17-18岁 2017-03-25新生儿：生后28天内婴儿：1个月-1岁幼儿：2-3岁儿童：4-12岁3液体管理特点2017-03-25足月儿6月婴儿2-14岁成人总液体量（TBW）细胞内液（ICF）细胞外液（ECF）组织间液（IFV）血浆（PV）全血容量不同年龄段人体体
2、液组成（占体重的不同年龄段人体体液组成（占体重的%）体表面积相对较大 新陈代谢旺盛 小儿肾脏的浓缩功能差。4液体管理特点细胞外液细胞内液渗透压浓度（mmol/L）阳离子（mmol/L）Na+K+Ca2+Mg2+阴离子（mmol/L）Cl-HCO3-SO42-PO42-有机酸蛋白质（mEq/L）2017-03-25小儿体液成分小儿体液成分5各年龄组体液代谢特点 新生儿：心血管代偿能力差，两侧心室厚度相近，易引起全心衰；液体丢失过多，易致低血容量、低血压，严重者可致低氧血症、酸中毒；肾脏发育未完善，肾小球滤过率仅为成人15-30%，肾小管未充分发育，肾脏维持水电解质正常的能力较成人差。婴儿期：对容
3、量过多耐受性仍然较差，仍易发生心衰；肾脏对水、电解质调节能力较差；婴儿体内液体不足时，易致代谢性酸中毒和高渗性脱水。幼儿及儿童期：机体各器官的功能逐步接近成人水平，在不同前、后负荷情况下，维持正常心输出量以及肾小球滤过率和肾小管浓缩功能已与成人接近，体液管理与成人相似。2017-03-25液体管理特点6液体管理特点麻醉手术期间液体需要量：2017-03-257术前准备与评估食物种类及特点：清饮料清饮料 包括清水、糖水、碳酸饮料、黑咖啡（不加牛奶）及各种无渣果汁，但均不含酒精。母乳母乳 乳糖和不饱和脂肪酸明显高于牛奶和配方奶，蛋白质、酪氨酸和饱和脂肪含量则明显低于牛奶和配方奶，含脂肪酶、淀粉酶等
4、成分，平均排空时间为2.43小时。牛奶及配方奶牛奶及配方奶 酪氨酸和饱和脂肪酸含量较高，易形成较大的乳块，不利于消化。淀粉类固体食物淀粉类固体食物 主要指面粉和谷类食物，主要成分为碳水化合物，含有部分蛋白质，脂肪含量少 脂肪类固体食物脂肪类固体食物 主要指肉类和油炸类食物2017-03-258术前准备与评估食物种类禁食时间（h）清饮料母乳牛奶和配方奶淀粉类固体食物脂肪类固体食物2017-03-25注意：注意：1.婴儿及新生儿因糖原储备少，禁食婴儿及新生儿因糖原储备少，禁食2小时后可在病房内静脉输注含小时后可在病房内静脉输注含糖液体，防止低血糖和脱水糖液体，防止低血糖和脱水2.术前饮用清饮料量应
5、术前饮用清饮料量应5ml/kg或总量或总量300ml9术前准备与评估 严重创伤、肠梗阻、伴有胸、腹水的患儿可能存在进行性血容量丢失和第三间隙液体转移 术前有发热、呕吐和腹泻等临床症状的患儿可伴有不同程度的脱水 儿童体重减轻是判断脱水的良好指征2017-03-2510术前准备与评估2017-03-25体征与症状轻度中度重度失水量占体重比例全身情况脉搏呼吸囟门收缩压皮肤张力眼泪粘膜尿量毛细血管充盈时间估计失水量新生儿与婴幼儿脱水程度评估新生儿与婴幼儿脱水程度评估11输液治疗体重每小时液体需要量每日液体需要量10kg10-20kg20kg2017-03-25 正常需要量TBW：实际体重，单位kg儿童
6、出现以下情况时液体维持需要量增加：发热（体温每升高1，热卡消耗增加10-12%）、多汗、呼吸急促、代谢亢进（如烧伤）12输液治疗2017-03-25 术前禁食所致液体丢失量或术前累计缺失量择期手术的术前缺失通常由术前禁食所致：每小时维持量*禁饮小时数急性脱水患儿的液体丢失量可根据脱水程度补充：补液的速度：手术第一小时补充半量，余下液体在随后2小时内补充完毕脱水程度轻度中度重度估计失水量 麻醉手术期间液体再分布取决于手术操作范围，一般按照小手术2ml/(kg*h)，中等手术4ml/(kg*h),大手术6ml/(kg*h)补充。13输液治疗 麻醉导致的血管扩张 麻醉开始时即应按照个体化原则补充晶体
7、液或者胶体液 全麻时血管扩张所致的缺失量一般为5-7ml/kg2017-03-25 术中失血量一般认为，择期手术患儿要求血红蛋白100g/L(新生儿140g/L)，低于此标准，麻醉危险性增加96年ASA指南指出，血红蛋白100g/L的小儿不应输注红细胞，而补充平衡液；血红蛋白60-100g/L的小儿应根据是否存在氧合不良来决定输血与否也有专家建议，失血14%血容量时应输注红细胞悬液，同时补充平衡液；失血量在10-14%之间可根据患儿情况决定是否输注血制品14输液治疗 液体选择2017-03-2515输液治疗 液体选择含糖溶液？14年指南指出：“小儿围手术期使用无糖等张平衡盐溶液是比较理想的，而
8、较小的婴幼儿可以酌情使用含1-2%葡萄糖的平衡盐溶液”：尽管术前禁食，多数患儿在麻醉和手术的应激下，血糖水平仍属正常；技师延长禁食时间，术前发生低血糖的风险也很低高血糖可引起渗透性利尿、继发性脱水和电解质紊乱，还增加缺氧/缺血性脑病或脊髓损伤的风险5GS含糖浓度约为正常人血糖的50倍注意事项：多数患儿术中给予无糖溶液，注意监测血糖（0.5-2%）低体重儿、新生儿或长时间手术的患儿应采用含糖维持液，并监测血糖早产儿、脓毒症新生儿、糖尿病母亲的婴儿及接受全肠外营养的儿童，术中可用2.5-5%葡萄糖溶液并监测血糖术前已输注含糖液的早产儿和新生儿术中应继续输注含糖液2017-03-2516输液治疗 液
9、体选择胶体液？白蛋白：白蛋白：接近于生理性胶体渗透压，能维持血压及血浆胶体渗透压，但价格昂贵明胶：明胶：对凝血功能无不良影响，且无剂量限值，但扩容效力低于白蛋白或羟乙基淀粉，持续时间短，存在过敏和类过敏反应羟乙基淀粉（羟乙基淀粉（HES）：）：肾脏损害：脓毒症或脓毒症休克患儿中应用HES是导致急性肾衰的一项独立危险因素；以NS为溶媒，可有高氯性酸中毒的风险；类过敏反应虽然少见，但仍可能发生。总结：总结：小儿术中液体治疗应优先选用晶体液；输注总量30-50ml/kg晶体液后，为维持血管内渗透压稳定应该使用胶体液2017-03-2517输血治疗 血容量（EBV）的估计简易记忆：新生儿：85ml/k
10、g；小儿：70ml/kg；肥胖小儿：65ml/kg2017-03-25年龄血容量（ml/kg）血红蛋白（g/L）早产儿足月新生儿1岁1-6岁6岁及成人与年龄相关的血容量及血红蛋白含量与年龄相关的血容量及血红蛋白含量18输血治疗 最大允许出血量（MABL）的估计MABL=（初始Hct-目标Hct）/初始Hct*EBV例例 体重25kg的患儿，初始Hct 36%，目标Hct 21%EBV=70ml/kg*25kg=1750mlMABL=（36%-21%）/36%*1750730ml此出血量可按照3:1的平衡盐溶液或1:1的5%白蛋白或1:1胶体液补充当估计输血量超过MABL时，应开始输注悬浮红细胞
11、（Hct 60%）例例 上述患儿失血900ml，输血目标30%时：需补充血容量（900-730）*目标Hct（30%）/60%=85ml2017-03-2519输血治疗 新鲜冰冻血浆（FFP）大量出血输血是（通常定义为超过1倍EBV）往往需要使用FFP补充凝血因子对已知有凝血因子损害的患儿，如大面积烫伤或凝血病，在失血量超过1倍EBV就应输注FFP术前无凝血因子损害的患儿，失血量超过1-1.5倍EBV，可不输注FFP当失血量超过血容量1-1.5倍，并输悬红、白蛋白、晶体液等治疗后，往往需要输注FFP2017-03-2520输血治疗 新鲜冰冻血浆（FFP）一般而言，一般而言，PT15s或或APT
12、T60s（或超过基础值的（或超过基础值的1.5倍）并伴有异常渗血可作为输注倍）并伴有异常渗血可作为输注FFP纠正凝血功纠正凝血功能的指征。能的指征。输注输注FFP速度超过速度超过1.0ml/(kg*min),常伴有严重的低常伴有严重的低钙血症及心脏抑制并低血压钙血症及心脏抑制并低血压2017-03-2521输血治疗 血小板疾病因素所致血小板减少的患儿即使对血小板计数15*109/L也有较好的耐性而无需输注血小板：特发性血小板减少性紫癜、化疗、感染或弥散性血管内凝血大量失血所致血小板减少的患儿当血小板计数50*109/L就必须补充外源性血小板2017-03-2522总结 小儿输液治疗安全范围较成人小，液体治疗应遵循个体化原则 术前正确评估患儿容量水平，对围术期补液治疗具有指导作用 小儿围术期液体治疗的目的在于提供基础代谢需要、补充术前禁食和围术期损失量，维持电解质、血容量、器官灌注和组织氧合正常 小儿输血治疗不但需注意指征，更应关注不良反应2017-03-25232017-03-2524
