1、危重病人危重病人ARF的特点的特点ICU患者急性肾衰的发生率为10-23%，死亡率高达50-90%。传统的间歇性血液透析(IHD)技术，因其治疗过程中易导致血流动力学不稳定，非连续性清除溶质和水分，并且需配置水处理系统。危重病人常在ICU接受抢救治疗，血流动力学常不稳定，搬动不便，因此难以在ICU行IHD 治疗。IHD与CRRT的区别IHD IHD 需要水处理系统，无需要水处理系统，无法在床边治疗，而法在床边治疗，而 ARF ARF 多多发生在发生在 ICU ICU，手术室或其，手术室或其他重症科室他重症科室,患者病情危重患者病情危重不便搬动不便搬动IHD IHD 为间断治疗，病人血为间断治疗
2、，病人血容量和溶质浓度波动很大，容量和溶质浓度波动很大，对血流动力学影响很大对血流动力学影响很大,不不利于危重病症合并利于危重病症合并 ARFARF的的治疗和康复治疗和康复IHD IHD 使用的透析器膜相容使用的透析器膜相容性差性差IHD IHD 不能有效模拟肾脏功不能有效模拟肾脏功能，特别是重吸收功能能，特别是重吸收功能,清清除毒素以中小分子为主除毒素以中小分子为主CRRT CRRT 是缓慢连续排除水分，是缓慢连续排除水分，溶质溶质,更符合人体的生理状更符合人体的生理状态态能较好的维护血液动力学能较好的维护血液动力学稳定，容量波动小稳定，容量波动小,更好维更好维持液体平衡持液体平衡溶质清除率
3、高溶质清除率高有利于营养改善有利于营养改善能清除细胞因子及炎症因能清除细胞因子及炎症因子子改善危重病症及改善危重病症及 ARF ARF 患者患者的愈后的愈后连续性动静脉血液滤过连续性动静脉血液滤过1977年，Kramer等首先提出应用连续性动静脉血液滤过(continuous arterio-venous hemofiltration，CAVH)治疗ARF。利用动静脉压力差作为体外循环的驱动力，利用超滤作用清除体内过多水份，以对流的方式清除中、小分子溶质。这种技术有自限性，持续性，稳定性和简便性等特点，在很大程度上克服了间歇性血液透析技术的缺点，尤其适合在危重病人中的应用。1982年 美国FD
4、A批准CAVH在ICU中应用需动脉置管，并发症多。依靠血压作为驱动力，其效率有限。连续性静脉连续性静脉-静脉血液滤过静脉血液滤过1979年，Bambauer-Bishoff提出连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)，采用静脉静脉血管通路，借助血泵辅助驱动血液循环。它克服了CAVH的一些缺点。随着静脉留置单针双腔导管和新一代血泵的出现，为治疗带来了很多便利。目前CVVH已逐渐取代CAVH，并已成为标准的治疗模式。V V不管血压高不高，一样可以洗不管血压高不高，一样可以洗!缓慢连续性超滤缓慢连续性超滤1980年，Paganini提出缓慢连续性超滤(SCUF)，SCUF主要机制是超滤脱水，不补充置换液
5、，对溶质清除不理想，不能控制肌酐的水平。目前临床上主要用于水肿、难治性心衰，特别是心脏直视手术、创伤或大手术复苏后伴有细胞外液容量负荷过重者。IHD与CRRT的区别Dialysate&Pre-dilution Fluid磷酸 96h)APTT延长50%简便 出血倾向150ml/min）连续性静脉-静脉血液滤过 肝素(UFH)&Bellomo RBiochemical/uremia改善危重病症及 ARF 患者的愈后一般超滤率在1-2L/h可以提供充分的溶质清除抑制血浆凝固结合抑制血小板聚集通路和滤器内凝血，需持续抗凝150ml/min）CAVHDF是在CAVH的基础上加做透析，为弥补CAVH对氮
6、质清除不足的缺点。Lancet 2000吸附与溶质浓度关系不大，而与溶质与膜的亲和力及膜的吸附表面有关。Prepare Heparin 12,500U+N/S 500cc IVD 10cc/hr with pump to keep aPPT 1.超滤 Ultrafiltration 溶液的转运免除体液过量，较高的体液清除能力，不能对心血管有太大的压抑连续性动静脉血液透析连续性动静脉血液透析1984年Geronemus等首先应用纤维素膜中空纤维透析器进行连续性动静脉血液透析(continuous arterio-venous hemodialysis，CAVHD)，4年后又采用高通量透析器进行C
7、AVHD，不需要置换液，透析液逆向输送。溶质转运机制主要依赖于弥散清除小分子物质。1987年，Uldall提出连续性静脉静脉血液透析(CVVHD)，它能更多地清除小分子物质，与其他方法相比每小时平衡液量减少。连续性动脉连续性动脉-静脉血液透析滤过静脉血液透析滤过1985年Ronco首次将连续性动脉-静脉血液透析滤过（Continuous arterio-venous hemodiafiltration CAVHDF）应用于治疗l例败血症合并MODS患者。CAVHDF是在CAVH的基础上加做透析，为弥补CAVH对氮质清除不足的缺点。CAVHDF溶质转运机制是对流加弥散。不仅增加了小分子物质的清除
8、率，还能有效清除中大分子物质，溶质清除率增加40。并进一步发展为连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)。高容量血液滤过高容量血液滤过1992年Grootendorst在实验研究中发现，在CVVH治疗中，增加超滤量能改善内毒素注射动物血液动力学。如果持续进行CVVH，每天输入置换液50L，则称为高容量血液滤过(high volume hemofiltration，HVHF)。目前许多研究证明HVHF 可提高疗效，改善预后。连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗(CRRT)定义定义经过20多年的临床实践，人们将CAVH派生出的上述治疗模式统称为连续性肾脏替代治疗(CRRT)。1995年在美国加
9、利福尼亚召开了第一届国际性CRRT学术会议，对CRRT技术进行了统一命名。所谓CRRT也就是指所有每天24小时或接近24小时的缓慢、连续清除水和溶质的治疗方法。临床上一般将单次治疗持续时间 2.肌球蛋白 17000CBP作为一种新技术是治疗学的一项突破性进展，有人认为它是继药物和手术之后的第三种治疗手段。h)，APTT比正常值延长15秒。低通量滤器（Lp10）.Heparine，将导管出口管夹夹住，套上无菌护帽。置换液：前稀释，后稀释挤压综合征和横纹肌溶解综合征超滤（超滤（ultrafiltration,UF)ultrafiltration,UF)利用透析膜两侧压力差使血液中的水分向透析液侧移
10、动从而排除体外。超滤率（ultrafiltration rate,UFR)，表示某一透析器每小时在跨膜压1mmHg时超滤液的毫升数。溶质清除原理：弥散溶质清除原理：弥散 弥散是溶质通过半透膜的一种方式，主要驱动力是浓主要驱动力是浓度差度差。在一个限定的分布空间，半透膜两侧的物质有达到相同浓度的趋势。溶质清除原理：对流溶质清除原理：对流 对流是溶质通过半透膜的另一种方式，主要驱动力主要驱动力是跨膜压差是跨膜压差，溶质及溶剂一起通过半透膜。溶质清除原理：吸附溶质清除原理：吸附吸附：溶质吸附至滤器膜的表面，是溶质清除的第三方式。吸附只对某些溶质起作用。吸附与溶质浓度关系不大，而与溶质与膜的亲和力及膜
11、的吸附表面有关。溶质根据分子量来区分溶质根据分子量来区分分子大小，有分子大小，有差别差别吗吗?小分子小分子中分子中分子氯化钠氯化钠 58.558.5尿素尿素 60 60磷酸磷酸 9696肌酐肌酐 113113尿酸尿酸 168168葡萄糖葡萄糖 180180多肽多肽 778778维生素维生素B12 1355B12 1355菊糖菊糖 52005200微球蛋白微球蛋白 1180011800肝素肝素 1120011200肌球蛋白肌球蛋白 1700017000白介素白介素1 310001 31000前白蛋白前白蛋白 5500055000ATIII 65000ATIII 65000白蛋白白蛋白 66000
12、66000血红蛋白血红蛋白 6800068000凝血酶原凝血酶原 6800068000转铁蛋白转铁蛋白 7650076500纤维蛋白原纤维蛋白原 341000341000大分子大分子分子大小，有差分子大小，有差别别吗吗?清除小分子小分子:主要靠扩散扩散原理利用浓度差浓度差将小分子带出通透膜扩散Diffusion HemodialysisCVVHDCVVHD清除中分子中分子:主要靠对流对流原理利用压力压力将中分子拉出通透膜对流 ConvectionHemofiltration CVVHCVVH大分子呢?两者效果皆有限，但hemofiltration(CVVH)较佳炎性因子炎性因子?“脓毒症”时，
13、会产生许多cytokine，如抗血小板活化因子(PAF)、介白质素-8(Interleukin-8)、肿瘤坏死因子alpha(TNF-)。这些物质属于中、大分子“传说中”，清除这类分子，可以减缓病情(脓毒症)，可以增加病患存活率CVVHDCVVH溶质清除效率溶质清除效率1980年，Paganini提出缓慢连续性超滤(SCUF)，SCUF主要机制是超滤脱水，不补充置换液，对溶质清除不理想，不能控制肌酐的水平。Chloride 106.置换液：前稀释，后稀释只有在超滤量在大于50升/天的血液滤过才能称为HVHF。以无菌纱布将双腔导管出口包裹固定妥善。改善危重病症及 ARF 患者的愈后慢性肾衰竭合并
14、严重并发症维生素B12 13551980年，Paganini提出缓慢连续性超滤(SCUF)，SCUF主要机制是超滤脱水，不补充置换液，对溶质清除不理想，不能控制肌酐的水平。ACT延长50%价廉 PLT减少锁骨下静脉 舒适、易固定 置管技术要求高、易发生致命性并发ICU患者急性肾衰的发生率为10-23%，死亡率高达50-90%。乳酸性酸中度(HDF)Int Care Med 2001Dialysate&Pre-dilution Fluid纠正电介质紊乱,酸碱紊乱%of variation股静脉 操作简单 活动受限、留置时间短Group 1=20 ml/h.菊糖 5200第四个字母:H,HD,HD
15、F怎么洗第三个字母:V血液”进”需要置换液(前稀释和后稀释)高通量透析/滤过膜Modality:(CVVH,CVVHD,CVVHDF)急性肾衰竭治疗的终极目标5-2 and adjust as followedaPTT hold dose(ml/h)1.菊糖 5200CVVH Convection(对流)Lactate 0-3 mEq/LLancet 2000AK priming:N/S 500 cc x 2 BT aa heparin 0.血液净化(blood purification)技术指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称，该技术是在肾脏替代治疗技术的基础上逐步发展而来。抑制
16、血浆凝固结合抑制血小板聚集能较好的维护血液动力学稳定，容量波动小,更好维持液体平衡连续性静脉-静脉血液滤过Dialysate&Pre-dilution Fluid分子大小，有差别吗?h)，APTT比正常值延长15秒。水蛭素,阿曲加班,这种技术有自限性，持续性，稳定性和简便性等特点，在很大程度上克服了间歇性血液透析技术的缺点，尤其适合在危重病人中的应用。CRRT的抗凝技术（肝素）血脂血脂 蛋白蛋白 化学毒素化学毒素胆红素胆红素维生素维生素尿素氮尿素氮肌酐肌酐糖水糖水电解质电解质水份水份(LDL,HDL)免疫球蛋白免疫球蛋白蛋白复合物蛋白复合物 白蛋白白蛋白内毒素内毒素细胞因子细胞因子 炎症介质炎
17、症介质 大大分分子子中中分分子子小小分分子子血血浆浆置置换换吸吸附附疗疗法法双双重重过过滤滤灌灌流流血血滤滤血血透透各种净化技术清除范围各种净化技术清除范围缓慢对流 超滤率5ml/min(10ml/min(15L/天)需要血泵50ml/min需要置换液CVVH 溶质的清除通过对流通过静水压诱导超滤超滤率主要取决于跨膜压,水通透性,膜孔径,膜面积和膜厚度一般超滤率在1-2L/h可以提供充分的溶质清除需要置换液(前稀释和后稀释)无需透析液置换液：前稀释，后稀释置换液：前稀释，后稀释前稀释前稀释优点：减少滤器凝血，超滤率大缺点：经过滤器的血液被稀释，置换液用量需增加15%适用于：UFR大于10ml/
18、min 需要大量超滤和高容量血液滤过时。可减少及预防血液浓缩而导致的滤器凝血病人红细胞压积大于40%出血倾向的病人，减少抗凝剂用量后稀释后稀释优点：无血液稀释，可减少置换液量，溶质清除率高缺点：UFR有限，可能增加凝血危险。适用：所有无特殊需要的CRRT治疗CVVHCVVH时置换液不同剂量对生存率的影响时置换液不同剂量对生存率的影响nRonco et al.Lancet 2000Group 3=45 ml/h.kgGroup 2=35 ml/h.kgGroup 1=20 ml/h.kg高容量血液滤过高容量血液滤过 HVHFHVHF只有在超滤量在大于50升/天的血液滤过才能称为HVHF。Ronc
19、o C.&Bellomo R目的：更好地维持败血症动物的血液动力学的稳定性；清除机体中许多分子量较大的毒素，如TNF，IL1等炎症介质。临床应用：高容量血液滤过能有效地纠正SIRS、MODS、ARDS等由炎症介质引发的内环境紊乱，并改善危重病症的血液动力学的稳定性和机体器官功能。炎性因子改变炎性因子改变20406080100Time%of variationIL1-HVHFIL1-ControlTNF-HVHFTNF-ControlCole et al.Int Care Med 2001连续静静脉血液透析高通透透析膜 超滤率为0 没有置换液 至少需要一个血泵和一个控制透析液的泵(10-30ml
20、/min）CVVHDCVVHD通过弥散清除溶质需透析液,透析液与血流逆流,透析液流量1-2.5L/h透析液流率较血流率缓慢,可使小分子溶质在血液和透析液之间完全达到平衡透析液流率近似于尿素和肌酐的清除率主要通过超滤清除过多液体连续静静脉血液透析滤过 高通量透析/滤过膜 超滤率10ml/min(14-24l/day)需要血泵（流量=50-150ml/min）需要置换液泵（10-30ml/min）需要透析液泵（10-30ml/min）需要超滤泵 CVVHDFCVVHDF结合CVVH的对流清除溶质和CVVHD的弥散清除溶质通过超滤清除液体CRRTCRRT几种几种常用方式的比较常用方式的比较 方式 原
21、理 补充液体 清除物质 CVVHCVVH 对流为主 置换液(分 小、中、大分子物质 压力梯度(TMP)前、后稀 (水溶性)为驱动力 释法)CVVHDCVVHD 弥散为主 透析液 小分子物质(水溶性)浓度梯度 (同置换 为驱动力 液成分）CVVHDFCVVHDF 对流+弥散 透析液 大、中、小分子物质清除能力 置换液 35无血流动力学稳定，可连续有效清除水分和溶质CVVHD高或低通量100200无1020中分子溶质清除效率低CVVHDF高通量100200352040中、小分子物质清楚效率高V-V SCUF高或低通量50200无无溶质清除效率低注：1.高通量滤器（Lp20）；低通量滤器（Lp10）
22、.Lp系单位面积膜超滤系数，单位为mL/h.mmHg.m2置换(透析)液速率和血流速率可根据实际情况调整Qb、Qf、Qd前白蛋白 55000h)，APTT比正常值延长15秒。Venous ChamberTube比AK早clot(常见)SIRS、Sepsis、MODS利用透析膜两侧压力差使血液中的水分向透析液侧移动维持内环境稳定，生物相容性好关闭血液帮浦，打开T-line之N/S fullrun直到动脉回路管冲净为止，将动脉导管出口夹住。只有在超滤量在大于50升/天的血液滤过才能称为HVHF。清除炎症介质（对流和吸附），抑制炎症反应：CVVH/CVVHDF连续静静脉血液透析滤过血液稀释、液体过负
23、荷、炎症反应激活，导致组织水肿，心肺功能不良纠正电介质紊乱,酸碱紊乱对败血症和MODS有潜在优势另外如果突然人工肾脏的超滤率(Ultrafiltration)突然连续三个小时下降，少于150ml/hour。尿酸 168慢性肾衰竭合并严重并发症0 x -Not change2.要清除物质的大小也不同 加用前列腺素(PGI2,PGE1)HDF 透析滤过5x 30mins-22.CRRTCRRT基本技术基本技术血滤机器血管通路血滤器的选择置换液抗凝剂的应用现代现代CRRTCRRT机器机器良好的血管通路良好的血管通路提供充足的血流 (IHD 200-300ml/min,CRRT 150-200ml/m
24、in)中等的压力差（低阻力）持续开放（不发生塌陷、扭结、栓塞）血管内膜损伤最小 (减少静脉血栓和狭窄)导管的选择导管的选择导管的尖端导管的尖端导管的再循环导管的再循环取决于静脉血流与体循环的血流反转会增加IHD较CRRT更明显血管通路血管通路 置管部位置管部位 优点 缺点 股静脉股静脉 操作简单 活动受限、留置时间短 致命性并发症少 锁骨下静脉锁骨下静脉 舒适、易固定 置管技术要求高、易发生致命性并发 留置时间长 症、中心静脉狭窄发生率高、凝血机 制障碍者禁忌 颈内静脉颈内静脉 留置时间长 不易固定、舒适感差 中心静脉狭窄发生 率低、致命性并发 症罕见导管长度导管长度12-15cm 右颈内静脉
25、15-20 cm 左颈内静脉或锁骨下静脉19-24cm 股静脉滤器的结构滤器的结构血液血液纤维外面 透析液纤维内面 血液横切面中空纤维膜透析液透析液流向流向?透析液不干净的血比较干净的血脏脏脏脏脏脏清除效率不佳清除效率不佳!滤器的生物学特性滤器的生物学特性生物相容性通透性吸附作用中分子物质的清除滤膜决定滤器的性能滤膜分为未修饰纤维素膜、修饰纤维素膜和合成膜等三大类型。纤维素膜的价格低廉，但通量低、生物相容性较差，经修饰的纤维素膜生物相容性略有改善。合成膜具有高通量、筛漏系数高、生物相容性良好的优点，成为目前重症患者CRRT治疗中应用最多的膜材料。高通量膜的特点高通量膜的特点超滤系数高通透性高生
26、物相容性好血液相容性好阻力低牢固性高容积大，面积小置换液配制原则置换液配制原则无致热原；电解质浓度应保持在生理水平，为纠正患者原有的电解质紊乱，可根据治疗目标作个体化调节；缓冲系统可采用碳酸氢盐、乳酸盐或柠檬酸盐；置换液或透析液的渗透压要保持在生理范围内，一般不采用低渗或高渗配方。碳酸氢盐配方碳酸氢盐配方碳酸氢盐配方直接提供HCO3-，但HCO3-易分解，故需临时配制。由于钙离子和碳酸根离子易发生结晶，故钙溶液不可加入碳酸氢盐缓冲液内，两者也不能从同一静脉通路输注。重症患者常伴肝功能不全或组织缺氧而存在高乳酸血症(5mmol/L)，宜选用碳酸氢盐配方。研究证明，碳酸氢盐配方还具有心血管事件发生
27、率较低的优点。乳酸盐配方乳酸盐配方乳酸盐配方经肝脏代谢产生HCO3-，间接补充RRT过程丢失的HCO3-。乳酸盐配方仅适用于肝功能正常患者。正常肝脏代谢乳酸的能力为100 mmol/h，故在高流量血液滤过时仍可能导致高乳酸血症，干扰乳酸监测对患者组织灌注的评估。置换液置换液 vs.vs.透析液透析液置换液必须无菌、无致热源理论上应该符合生理上的酸碱及电解质平衡透析液需要纯净，取决于返弥散和返滤过理论上应该符合生理上的酸碱及电解质平衡液体质量液体质量置换液成置换液成分 Lactate-based(30-45 mEq/L)Bicarbonate-based(22-35 mEq/L)Sodium 1
28、30-140 mEq/L Chloride 106.5-120.5 mEq/L Lactate 0-3 mEq/L Potassium 0-4 mEq/L Calcium 0-3.5 mEq/L Magnesium 1-1.5 mEq/L Dextrose 0-110 mg/dL抗凝技术抗凝技术血液净化(blood purification)技术指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称，该技术是在肾脏替代治疗技术的基础上逐步发展而来。CRRT 是缓慢连续排除水分，溶质,更符合人体的生理状态理论上应该符合生理上的酸碱及电解质平衡6，则透析器可能在3-4小时后凝固。IL1-Control超
29、滤率主要取决于跨膜压,水通透性,膜孔径,膜面积和膜厚度传统的间歇性血液透析(IHD)技术，因其治疗过程中易导致血流动力学不稳定，非连续性清除溶质和水分，并且需配置水处理系统。Heparine，将导管出口管夹夹住，套上无菌护帽。为驱动力 释法)经过20多年的临床实践，人们将CAVH派生出的上述治疗模式统称为连续性肾脏替代治疗(CRRT)。药物中毒(可透析出的药物)加用前列腺素(PGI2,PGE1)SIRS、Sepsis、MODS置换(透析)液速率和血流速率可根据实际情况调整 Lactate 0-3 mEq/L高通量透析/滤过膜CBP作为一种新技术是治疗学的一项突破性进展，有人认为它是继药物和手术
30、之后的第三种治疗手段。严重水中毒（SCUF）一般超滤率在1-2L/h可以提供充分的溶质清除 Lactate 0-3 mEq/L连续性静脉-静脉血液滤过抗凝技术抗凝技术抑制血浆凝固 肝素(UFH)低分子肝素(LMWH)肝素类似物 凝血酶抑制剂 e.g.水蛭素,阿曲加班,抑制血浆凝固结合抑制血小板聚集 加用前列腺素(PGI2,PGE1)局部抗凝枸橼酸（citrate）几种常用的抗凝方法比较几种常用的抗凝方法比较 首剂 维持剂量 监测 优点 缺点 肝素 1025U/kg 315U/(kg.h)APTT延长50%简便 出血倾向 ACT延长50%价廉 PLT减少 低分子 1020U/kg 510U/(k
31、g.h)Xa因子浓度维持 出血危 监测困难 肝素 于0.3 0.6 U/ml 险小 价格昂贵 局部枸 0.007mmol/(kg.min)ACT90120秒 无出血 复杂、需 橼酸 （4%枸橼酸钠）Ca2+浓度 滤器寿命 监测Ca2+CRRTCRRT的抗凝技术（肝素）的抗凝技术（肝素）常规肝素抗凝法：首剂量1000U3000U，经动脉管路，以后持续注入515U/(kg.h)，每4小时检测一次部分凝血活酶时间（APTT）。APTT延长达到正常值的两倍，可获得充分的抗凝效果。存在潜在出血的抗凝：可控制的潜在出血部位（表面伤口、引流伤口、易控制的血肿），首剂1525U/kg，继续持续泵入10U/(k
32、g.h)，APTT比正常值延长15秒。CRRTCRRT的抗凝技术（肝素）的抗凝技术（肝素）无抗凝剂CRRT方法：首先将5000U20000U的肝素加入预冲液中，将预冲液充满体外循环回路并保留一段时间，这样部分肝素可吸附在滤器膜上，预冲液并不直接进入体内，在治疗过程中定期用等渗盐水冲回路，一般0.51h冲一次，每次50100ml 使用无抗凝剂CRRT，应选用生物相容性好的滤器，如AN69滤器。CRRTCRRT的应用的应用 CRRT的治疗适应范围已远远超过了肾脏病的领域，从急性肾衰扩展到严重创伤、严重感染、SIRS、MODS、急性胰腺炎、中毒等，以及人工肝支持系统，严重心衰、呼衰的辅助治疗，成为各
33、种危重病救治中的重要支持措施。CRRTCRRT的肾性适应症的肾性适应症急性肾衰竭的RRT重危患者ARF合并以下情况血液动力学不稳定液体负荷过重高分解代谢状态脑水肿营养支持或需大量输液清除炎症介质（MODS，Sepsis，SIRS）CRRTCRRT的肾性适应症的肾性适应症慢性肾衰竭合并严重并发症血液动力学不稳定液体负荷过重，充血性心衰尿毒症脑病尿毒症心包炎尿毒症性神经病变CRRTCRRT的非肾性适应症的非肾性适应症SIRS、Sepsis、MODS 清除炎症介质（对流和吸附），抑制炎症反应：CVVH/CVVHDFARDS：清除炎症介质，减轻肺水肿CVVH/CVVHDF心肺手术：SCUF/CVVH血
34、液稀释、液体过负荷、炎症反应激活，导致组织水肿，心肺功能不良充血性心衰：SCUF 有效清除水钠潴留 有效血容量交感、RAS，血管加压素释放 肾小管钠重吸收 液体过负荷，组织水肿CRRTCRRT的非肾性适应症的非肾性适应症肝衰竭或肝移植术后替代治疗CVVH血浆置换严重水、电介质、酸碱失衡（HD/HDF)严重水中毒（SCUF）高钾、重度血钠异常（HD/HF)乳酸性酸中度(HDF)挤压综合征和横纹肌溶解综合征CVVH，CVVHDF/血浆置换急性出血坏死性胰腺炎(HDF)其他：高热、中毒、肿瘤化疗等CRRTCRRT的优点的优点血液动力学稳定保持稳定的MBP和有效肾灌注保持颅内压稳定，保持良好脑血流灌注
35、持续平稳控制氮质血症有效平稳保持重症患者水、电介质和酸碱平衡利于静脉内营养支持和药物使用清除较大分子毒素及炎症介质。对败血症和MODS有潜在优势维持内环境稳定，生物相容性好CRRTCRRT的缺点的缺点通路和滤器内凝血，需持续抗凝滤器内凝血影响溶质清除、电介质和酸碱平衡紊乱的纠正和液体的清除肝素抗凝虽然可降低凝血风险，但同时可增加出血和肝素相关性血小板减少的风险即使枸缘酸抗凝也增加CRRT的操作复杂性和代谢并发症的可能性价格较昂贵操作、护理要求高，费时选择原则选择原则IHD无并发症的ARF血液动力学稳定迅速清除液体/溶质纠正电介质紊乱,酸碱紊乱CRRT血液动力学不稳定高分解状态营养需要较大量的液
36、体清除炎症介质清除w患者的情况w各种方法的特性和疗效w当地医疗条件,衡量治疗费用选择原则选择原则强调治疗过程中应及时评估,根据临床指标及时修改方案,如血液动力学不稳定患者,可首选CRRT,病情相对稳定病人需要活动时,可改为IHDCRRTCRRT的选择原则的选择原则根据患者具体情况、各种方法的特性和医疗条件而定:单纯去除过多液体-SCUF败血症或MODS,高分解状态,需要去除毒素和液体,营养支持，超滤,清除炎症介质-CVVH（HVHF),CVVHDF主要清除尿毒症毒素和液体且血液动力学不稳定-CVVHD常见并发症常见并发症1.出血2.血肿3.血栓4.感染5.过敏反应6.低体温7.营养流失8.血液
37、净化不足(backfiltration)9.血压下降10.心律不齐11.Air embolism?小小 结结CRRT已逐渐向肾脏支持和多器官支持衍化具体方法的选择应根据患者情况,方法特性，医院具体条件而定治疗过程中应根据患者具体情况适时修改方案有关ARF的RRT何种方式更好商缺乏循症医学证据 实战篇AKArtificial Kidney人工肾脏ABCDarteryveinBlood pumpBlood flow A,B solution接头Air chamber接IV set CRRT 图解分析图解分析arterial chambervenous chamberVenous Pressure
38、monitorTo Venous pressure detectorFrom Blood pump Air trapVenous ClampUltrasound air detectorVenous Chamber透析器凝固的早期征象 1.透析液中的尿素氮比上血液中尿素氮浓度小于0.6，则透析器可能在3-4小时后凝固。(MMH没人在用!)2.另外如果突然人工肾脏的超滤率(Ultrafiltration)突然连续三个小时下降，少于150ml/hour。则可能表示透析器即将凝固。血液凝固征象Blood clotBlood clotBlood clot收血步骤收血步骤Kelly夹住动脉回路管，打开血
39、液帮浦及N/S full run，使其运转，将动静脉回路管中完全冲净，(若血液过滤器凝血严重，勿强迫收血，以免过滤器爆裂。)將靜脈导管出口夾住。关闭血液帮浦，打开T-line之N/S fullrun直到动脉回路管冲净为止，将动脉导管出口夹住。动静脉导管分别快速注入10cc.N/S后，再分别注入2cc.Heparine，将导管出口管夹夹住，套上无菌护帽。以无菌纱布将双腔导管出口包裹固定妥善。Dialysate&Pre-dilution Fluid透析液&前置换液理想的置换液(replacement fluid)-接近接近 血浆的成分血浆的成分-量身订制的置换液，依病患疾病需求调整成份量身订制的置
40、换液，依病患疾病需求调整成份-适时所欠缺的离子适时所欠缺的离子(Ca,Mg(Ca,Mgetc)etc)-没有副作用没有副作用!流速Blood Flow&Dialysate/per-dilution Flow透析液/置换夜 的流速?“很久”以前流速为 500 cc/hr，为何现在的流速变快了?有人开999有人开1000有人开1200有人开1500流速 和 存活率 的关系Evidence:CVVH only!Survival was 41%in the 20-mL/kg/h group 57%in the 35-mL/kg/h group 58%in the 45-mL/kg/h group建议:
41、UF rate设定在 35 mL/kg/h in CVVH问:60kg的病人，要达到此目标，要设定每小时拉出多少水?(=CVVH A+B的流速)Q:Blood flow要开多快？Input/OutputTarget I/O=+40 cc/hrI O=+40代表 Input 比 output 每小时多40cc 一天24小時就会为约+1000 cc符合人体生理情况为 target I/O=+20 cc/hr,为什么?(I/O balance)因为要考虑 insensible loss(每天約500 cc)Order又臭又長1.Modality:(CVVH,CVVHD,CVVHDF)2.AK pri
42、ming:N/S 500 cc x 2 BT aa heparin 0.5 cc3.Anticoagulation:1.Prepare Heparin 12,500U+N/S 500cc IVD 10cc/hr with pump to keep aPPT 1.5-2 and adjust as followedaPTT hold dose(ml/h)2.5x 60mins-42.If non-heparin,N/S()cc Q30mins to rinse the AK 5.Predilution:run alternately as followed via artery end 信東CV
43、VH Solution A 3000 cc+KCl()cc run 500 ml/hr 信東CVVH Solution B 2760 cc+7%NaHCO3 250 cc run 500 ml/hr 6.Dialysate:信東CVVH Solution A 3000 cc+KCl()cc run 500 ml/hr 信東CVVH Solution B 2760 cc+7%NaHCO3 250 cc run 500 ml/hr 7.Warm Predilution&Dialysate to 37.0 8.Record I/O&BP Q1H 9.UF target:I-O=()cc/hr 10.
44、Monitor:1.BUN,Cr,Na,K,Cl Q12H x 1 day and then QD2.Ca,P QD;Mg QW1,43.aPTT Q6H if heparin use使用信東CVVH Solution A&BCRRT的并发症常見问题UF不順(拉不出來)Tube比AK早clot(常见)D/L红端拉不出血低血钾低体温低血压、心跳变慢換一支吧可先換管路AV change or 換D/L加KCl于A液中加热，太阳!Bye死心吧!Finally HD vs CRRT Outcome and Mortality?No difference!JAMA&critical care medic
45、ine,2008ICU病患何时可以开始”洗腰子”?1.少尿(Oliguria)(U/O 200 ml/12 hr)2.无尿(Anuria)(U/O 6.5 mEq/L)4.严重酸血症(pH 84 mq/dL)6.组织水肿(特别是肺)7.Uremic encephalopathy8.Uremic pericarditis9.Uremic neuropathy/myopathy10.严重钠离子不平衡(Na+160 or 115 mEq/L)11.体温过高12.药物中毒(可透析出的药物)KI 1998,R.Belloma and C.RoncoOxford of Clinical Nephrolog
46、y,3rd急性肾衰竭治疗的终极目标清除血液中的废物回复身体的酸碱平衡改正体内电解质不正常情况，特别是血钾过高免除体液过量，较高的体液清除能力，不能对心血管有太大的压抑确保营养支持为什么选择CRRT?又复杂又麻烦线路一大堆数字一大堆简而言之“扰民”!肾功能衰竭，撑不下去，要洗肾了肾功能衰竭，撑不下去，要洗肾了!单一器官衰竭单一器官衰竭 多个器官衰竭多个器官衰竭 Hemodialysis 生命生命体征体征稳定稳定不稳定不稳定CRRT主要問題主要問題Biochemical/uremiafluid overload or cytokinesCRRTHemodialysis(如果撑不住的话如果撑不住的话
47、)低通量纤维素膜：表面有丰富的羟基团，亲水性好而蛋白吸附差，对纤维素进行修饰后，膜的疏水性适度增加，吸附能力也增加。合成膜：材料由高度疏水性物质(聚砜?、聚酰胺)组成，吸附蛋白能力增强。吸附过程主要在透析膜的小孔中进行。合成膜吸附能力强特别是对带电荷的多肽、毒素、细胞因子。近来血液净化技术的发展，将某种能与特定物质结合的成分标记到膜上，可大大增加对特定物质如内毒素，IgG球蛋白及细胞因子的吸附清除率。连续性动静脉血液滤过连续性动静脉血液滤过1977年，Kramer等首先提出应用连续性动静脉血液滤过(continuous arterio-venous hemofiltration，CAVH)治疗
48、ARF。利用动静脉压力差作为体外循环的驱动力，利用超滤作用清除体内过多水份，以对流的方式清除中、小分子溶质。这种技术有自限性，持续性，稳定性和简便性等特点，在很大程度上克服了间歇性血液透析技术的缺点，尤其适合在危重病人中的应用。1982年 美国FDA批准CAVH在ICU中应用连续性动脉连续性动脉-静脉血液透析滤过静脉血液透析滤过1985年Ronco首次将连续性动脉-静脉血液透析滤过（Continuous arterio-venous hemodiafiltration CAVHDF）应用于治疗l例败血症合并MODS患者。CAVHDF是在CAVH的基础上加做透析，为弥补CAVH对氮质清除不足的缺
49、点。CAVHDF溶质转运机制是对流加弥散。不仅增加了小分子物质的清除率，还能有效清除中大分子物质，溶质清除率增加40。并进一步发展为连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)。CRRTCRRT基本技术基本技术血滤机器血管通路血滤器的选择置换液抗凝剂的应用透析液透析液流向流向?置换液成置换液成分 Lactate-based(30-45 mEq/L)Bicarbonate-based(22-35 mEq/L)Sodium 130-140 mEq/L Chloride 106.5-120.5 mEq/L Lactate 0-3 mEq/L Potassium 0-4 mEq/L Calcium 0
50、-3.5 mEq/L Magnesium 1-1.5 mEq/L Dextrose 0-110 mg/dLCRRTCRRT的非肾性适应症的非肾性适应症SIRS、Sepsis、MODS 清除炎症介质（对流和吸附），抑制炎症反应：CVVH/CVVHDFARDS：清除炎症介质，减轻肺水肿CVVH/CVVHDF心肺手术：SCUF/CVVH血液稀释、液体过负荷、炎症反应激活，导致组织水肿，心肺功能不良充血性心衰：SCUF 有效清除水钠潴留 有效血容量交感、RAS，血管加压素释放 肾小管钠重吸收 液体过负荷，组织水肿Q:Blood flow要开多快？常見问题UF不順(拉不出來)Tube比AK早clot(常
