1、醛固酮受体拮抗剂意想不到的疗效醛固酮受体拮抗剂的作用醛固酮受体拮抗剂的作用n安体舒通：结构与醛固酮相似，是醛固酮受体拮抗剂n低效利尿剂，用于水肿的治疗n与其他利尿剂合用，增强利尿效应，预防低血钾n原发性醛固酮增多症的诊断与治疗n高血压的辅助治疗n意想不到的疗效？RALESnThe Randomized Aldosterone Evaluation Studyn假设：安体舒通降低严重充血性心力衰竭、已经正规治疗的患者的全因死亡率RALESn共1663例：左室收缩功能不全，心功能 III IV 级n一级终点：全因死亡n治疗组822例：ACE-I+襻利尿剂 +螺内酯25 mg/d,8周时或增至50m
2、g/dn 对照组841例:ACE-I+襻利尿剂+安慰剂EPHUSUSnEplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy deaths and Survival Studyn目的：评价依普利酮对于急性心肌梗死+症状性充血性心力衰竭的疗效n标准治疗+依普利酮2550 mg/dEPHUSUSn治疗组：3313 例，对照组：3319 例n左室射血分数 336%n一级终点：全因死亡 心血管死亡 住院（因心衰、急性心肌 梗死、卒中、室性心律失常）EPHUSUS：全因死亡率降低：全因死亡率降低EPHUSUS:心血管死亡率和住
3、院率降低心血管死亡率和住院率降低EPHUSUS：卒死率降低：卒死率降低醛固酮的病理生理醛固酮的病理生理n醛固酮：肾上腺合成n生理功能：保钠、保水、排钾 n与盐皮质激素受体(肾脏、结肠、汗腺)结合，重吸收钠、排出钾醛固酮增多症醛固酮增多症n原发性醛固酮增多症:自主激素产生增加，见于肾上腺增生，肾上腺腺瘤n继发性醛固酮增多症：左室收缩功能不全，心排出量降低，血管内容量降低心肌细胞，血管细胞，脂肪细胞合成醛固酮醛固酮受体拮抗剂治疗心衰醛固酮受体拮抗剂治疗心衰n心衰者血清醛固酮水平升高60倍n醛固酮逃逸现象：使用ACEi后醛固酮水平仍然升高，见于近1/3左室收缩功能不全的患者n醛固酮受体拮抗剂改善左室
4、重塑，增加 射血分数，降低左室舒张末容量醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 n意想不到的疗效1.改善充血性心衰长期预后醛固酮受体拮抗剂治疗高血压醛固酮受体拮抗剂治疗高血压n伴有高醛固酮血症的高血压：偶发性高血压 难治性高血压 肥胖相关高血压 睡眠呼吸阻塞相关高血压nFramingham Offspring Study：n血清醛固酮水平每增加1/4，发生高血压的风险增加17%醛固酮受体拮抗剂治疗高血压醛固酮受体拮抗剂治疗高血压n难治性高血压17%23%具有高醛固酮血症 n合并房颤、心肌梗塞、卒中的发生率增高醛固酮受体拮抗剂治疗高血压醛固酮受体拮抗剂治疗高血压n安体舒通、依普利酮有效降低血压n利尿剂
5、+ACEi+安体舒通 76例顽固性高血压，6周时血压下降 21 21/10 14 mm Hg；6月时血压下降2520/1212 mm Hgn降低血压25/12mmHg醛固酮受体拮抗剂治疗高血压醛固酮受体拮抗剂治疗高血压n醛固酮受体拮抗剂降低血压，保护靶器官n改善动脉顺应性，降低血管僵硬度n改善高血压左室肥厚醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 n意想不到的疗效n改善充血性心衰长期预后1.协同降压醛固酮受体拮抗剂与醛固酮受体拮抗剂与CKDn原发性醛固酮增多症中85%具蛋白尿n高血压合并高醛固酮血症，易发生白蛋白尿n正常血压者，蛋白尿阳性和高醛固酮血症相关醛固酮受体拮抗剂联合ACEi/ARB降低尿蛋白
6、醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 n意想不到的疗效n改善充血性心衰长期预后n协同有效降压1.协同降低尿蛋白nAHA/ACC I级证据推荐使用n仅 32%有适应症的患者使用该类药物副作用副作用n高血钾nRales研究：高血钾发生率2%安慰剂组1%(P0.05)nEphusus研究:高血钾发生率5.5%安慰剂组3.9%(P0.05)n社区：高血钾发生率10%使用注意事项使用注意事项n有适应症者，以下条件可以使用:基础血钾 K 5.0 mEq/L 血清肌酐 2.5 mg/dL（男性）2.0 mg/dL（女性）n停止补钾n监测血钾 副作用副作用n氨体舒通引起乳房触痛、男性乳房发育n停药后减退醛固酮受体拮抗剂合理应用流程临床适应症的患者恰当的药物治疗评估血钾、血清肌酐醛固酮受体拮抗剂:小量开始,逐渐加量,监测血钾
