1、酵母菌感染的诊断与治疗酵母菌感染的诊断与治疗 浙江大学医学院附属邵逸夫医院感染科 吕芳芳2014-9-11临床常见致病真菌医学重要酵母菌3白念珠菌白念珠菌43.3%热带念珠菌热带念珠菌16.6%近平滑念珠菌近平滑念珠菌12.5%光滑念珠菌光滑念珠菌10.8%隐球菌属隐球菌属 6.2%毛孢子菌属毛孢子菌属0.6%隐球菌属隐球菌属6.2%未出未出0.6%其他菌属其他菌属1.2%白念珠菌白念珠菌43.3%似平滑念珠菌似平滑念珠菌1.5%克柔念珠菌克柔念珠菌1.4%季也蒙念珠菌季也蒙念珠菌1.2%葡萄牙念珠菌葡萄牙念珠菌1.1%角膜念珠菌角膜念珠菌0.7%其他念珠菌其他念珠菌2.3%热带念珠菌热带念珠
2、菌16.6%近平滑念珠菌近平滑念珠菌12.5%光滑念珠菌光滑念珠菌10.8%念珠菌属念珠菌属91.5%仅收集血液、无菌体液等与感染相关的菌株，上呼吸道标本不予收集，排除定植部位的菌株念珠菌病诊断与治疗念珠菌病诊断与治疗流行病学念珠菌属广泛存在于人体和环境中念珠菌属广泛存在于人体和环境中 是人体是人体正常菌群正常菌群之一之一定植定植于人体与外界相通的各个器官于人体与外界相通的各个器官 包括口咽部、鼻咽部、胃肠道、前尿道和阴道等包括口咽部、鼻咽部、胃肠道、前尿道和阴道等内源性感染内源性感染是其主要的感染途径是其主要的感染途径念珠菌病诊断与治疗念珠菌病诊断与治疗 专家共识专家共识 2011年年流行病
3、学在侵袭性真菌病（在侵袭性真菌病（IFD）中占首位）中占首位引起皮肤、黏膜、某些脏器的侵袭性念珠菌病引起皮肤、黏膜、某些脏器的侵袭性念珠菌病念珠菌血流感染占医院获得念珠菌血流感染占医院获得BSI中的第中的第4位，其病位，其病死率可高达死率可高达39.2%(ICU 47.1%)在在ICU患者、实体器官移植和造血干细胞移植受患者、实体器官移植和造血干细胞移植受者的者的IFD 中念珠菌属所致者占中念珠菌属所致者占42%念珠菌病诊断与治疗念珠菌病诊断与治疗 专家共识专家共识 2011年年临床上往往将痰液、尿液、粪便等临床标本中仅培临床上往往将痰液、尿液、粪便等临床标本中仅培养出念珠菌属作为诊断念珠菌病
4、的依据，容易导致养出念珠菌属作为诊断念珠菌病的依据，容易导致抗真菌药不合理的过度应用。抗真菌药不合理的过度应用。定植并不一定感染，感染多半伴有定植！早期诊断很困难，延误治疗影响患者预后早期诊断很困难，延误治疗影响患者预后 念珠菌定植念珠菌定植 广谱抗生素的使用广谱抗生素的使用 中央静脉导管中央静脉导管 全胃肠外营养全胃肠外营养 胃肠道或心脏外科手术胃肠道或心脏外科手术 住院时间延长住院时间延长 入住入住ICUICU 烧伤烧伤 早产早产 中性粒细胞减少中性粒细胞减少 全身应用糖皮质激素全身应用糖皮质激素 HIVHIV感染感染 糖尿病糖尿病 根据念珠菌病的发生机制，主要机制为根据念珠菌病的发生机制
5、，主要机制为：（1 1）：皮肤（导管）、黏膜（消化道、泌尿道）：皮肤（导管）、黏膜（消化道、泌尿道）（2 2）广谱抗生素引起的）广谱抗生素引起的，杀灭了抑制念珠菌的细菌，杀灭了抑制念珠菌的细菌曾发生过侵袭性念珠菌病和存在念珠菌定植者曾发生过侵袭性念珠菌病和存在念珠菌定植者 患者患者、基础疾病等、基础疾病等深部器官念珠菌病深部器官念珠菌病皮肤黏膜念珠菌病皮肤黏膜念珠菌病深部器官念珠菌病 念珠菌血症念珠菌血症 心血管系统：心内膜炎、化脓性血栓性静脉炎等心血管系统：心内膜炎、化脓性血栓性静脉炎等 中枢神经系统：脑膜炎、脑脓肿中枢神经系统：脑膜炎、脑脓肿 骨关节感染：骨髓炎、关节炎骨关节感染：骨髓炎、
6、关节炎 腹膜、胆囊念珠菌病、腹腔脓肿腹膜、胆囊念珠菌病、腹腔脓肿 泌尿道感染：尿道炎、膀胱炎、肾盂肾炎泌尿道感染：尿道炎、膀胱炎、肾盂肾炎 呼吸道感染：肺炎、肺脓肿呼吸道感染：肺炎、肺脓肿 慢性播散性念珠菌病慢性播散性念珠菌病 眼内炎眼内炎皮肤黏膜念珠菌病口腔念珠菌病口腔念珠菌病念珠菌性女阴阴道炎念珠菌性女阴阴道炎念珠菌性龟头炎念珠菌性龟头炎皮肤念珠菌病皮肤念珠菌病念珠菌性甲沟炎及甲床炎念珠菌性甲沟炎及甲床炎慢性粘膜皮肤念珠菌病慢性粘膜皮肤念珠菌病念珠菌性角膜炎念珠菌性角膜炎IFD的诊断宿主宿主因素因素临床临床特征特征微生物学微生物学检查检查组织组织病理学病理学由危险（宿主）因素、临床特征、微
7、生物学检查、组织由危险（宿主）因素、临床特征、微生物学检查、组织病理学四部分组成。组织病理学仍是诊断的病理学四部分组成。组织病理学仍是诊断的“金标准金标准”。确诊确诊 临床诊断临床诊断 拟诊拟诊 侵袭性念珠菌病确诊病例的诊断标准 标本及分析标本及分析 念珠菌念珠菌显微镜检查：显微镜检查：正常无菌部位（黏膜除外）穿刺或活检正常无菌部位（黏膜除外）穿刺或活检 无菌组织无菌组织 标本的组织病理学、细胞学或直接镜检标本的组织病理学、细胞学或直接镜检 见念珠菌属假菌丝或真菌丝见念珠菌属假菌丝或真菌丝培养培养 无菌组织无菌组织 经经无菌操作无菌操作法自临床或影像学显示有法自临床或影像学显示有 感染证据的正
8、常感染证据的正常无菌部位无菌部位取得的标本取得的标本 （包括新鲜留取（包括新鲜留取24hr的引流标本）的引流标本）培养出酵母培养出酵母 血血 血培养酵母血培养酵母IFD临床诊断临床诊断(probable)病例的诊断标准病例的诊断标准宿主因素宿主因素1粒细胞缺乏：中性粒细胞绝对计数粒细胞缺乏：中性粒细胞绝对计数10d，与真菌病发病即时相关，与真菌病发病即时相关2同种异体造血干细胞移植受者同种异体造血干细胞移植受者3长期使用皮质类固醇，平均最小剂量每日长期使用皮质类固醇，平均最小剂量每日0.3 mgkg泼尼松或泼尼松或等效剂量等效剂量3周周(除外过敏性支气管肺曲霉病患者除外过敏性支气管肺曲霉病患者
9、)4过去过去90 d内应用内应用T细胞免疫抑制剂，如环孢素、细胞免疫抑制剂，如环孢素、TNFa阻滞剂、阻滞剂、特异性单克隆抗体特异性单克隆抗体(如阿仑单抗，如阿仑单抗，alemtuzumab)或核苷类似物或核苷类似物5遗传性严重免疫缺陷遗传性严重免疫缺陷(如慢性肉芽肿性疾病、严重联合免疫缺如慢性肉芽肿性疾病、严重联合免疫缺陷病陷病)IFD临床诊断临床诊断(probable)病例的诊断标准病例的诊断标准临床标准临床标准1下呼吸道真菌病下呼吸道真菌病：CT符合下列符合下列3项中项中1项：项：1.致密影，边界清晰的损害，伴或不伴有晕轮征致密影，边界清晰的损害，伴或不伴有晕轮征(halo sign)2
10、.空气新月征空气新月征 3.空洞空洞2气管支气管炎气管支气管炎 支气管镜检见气管支气管溃疡、结节、假膜、斑点或结痂支气管镜检见气管支气管溃疡、结节、假膜、斑点或结痂针对肺曲霉病的特征性表针对肺曲霉病的特征性表现而非肺念珠菌病现而非肺念珠菌病IFD临床诊断临床诊断(probable)病例的诊断标准病例的诊断标准临床标准临床标准3鼻窦感染：影像学显示鼻窦炎，并具备下列中至少鼻窦感染：影像学显示鼻窦炎，并具备下列中至少1项项 急性局部疼痛急性局部疼痛(包括疼痛放射至眼部包括疼痛放射至眼部)鼻黏膜溃疡伴黑痂鼻黏膜溃疡伴黑痂 自鼻窦延伸超越骨屏障，包括进入眼眶自鼻窦延伸超越骨屏障，包括进入眼眶4中枢神经
11、系统感染，符合下列中枢神经系统感染，符合下列2项中项中1项：项：影像学检查提示局灶损害影像学检查提示局灶损害/MRI(或或)CT显示脑膜增厚显示脑膜增厚5播散性念珠菌病，先前播散性念珠菌病，先前2周内念珠菌菌血症之后，并符周内念珠菌菌血症之后，并符合下列合下列2项中项中1项项 肝脏和肝脏和(或或)脾脏中有小的、周边分布的、靶状脓肿脾脏中有小的、周边分布的、靶状脓肿(牛眼征牛眼征)眼底检查视网膜渗出呈进行性加重眼底检查视网膜渗出呈进行性加重IFD临床诊断临床诊断(probable)病例的诊断标准病例的诊断标准微生物学标准微生物学标准l 直接检查直接检查(细胞学、直接镜检或培养细胞学、直接镜检或培
12、养)痰液、支气管肺泡灌洗液、支气管毛刷标本、或鼻窦抽取痰液、支气管肺泡灌洗液、支气管毛刷标本、或鼻窦抽取液呈霉菌阳性，显示下列中液呈霉菌阳性，显示下列中1项：项：呈现真菌成分显示为霉呈现真菌成分显示为霉 培养检出霉培养检出霉(即曲霉、镰刀霉、接合菌和赛多孢菌即曲霉、镰刀霉、接合菌和赛多孢菌)l 间接检查间接检查(检测抗原或细胞壁组分检测抗原或细胞壁组分)：血清血清-D葡聚糖检测阳性葡聚糖检测阳性(G试验）试验）只适用于霉菌，而只适用于霉菌，而非念珠菌非念珠菌 。与外界相通器官侵袭性念珠菌病的诊断与外界相通器官侵袭性念珠菌病的诊断呼吸道、泌尿生殖道、消化道等呼吸道、泌尿生殖道、消化道等确诊确诊
13、病理组织病理组织 正常无菌部位组织病理显微镜检有典型念珠菌假菌丝正常无菌部位组织病理显微镜检有典型念珠菌假菌丝及芽孢，培养结果呈阳性者可确诊为侵袭性念珠菌病。及芽孢，培养结果呈阳性者可确诊为侵袭性念珠菌病。拟诊拟诊 宿主因素、临床标准各宿主因素、临床标准各1项项 参考微生物学检查参考微生物学检查肺念珠菌病念珠菌肺炎疑似病例的诊断 宿主因素宿主因素1项；项；有感染性肺炎的临床表现，影像学检查有新出现的局灶性有感染性肺炎的临床表现，影像学检查有新出现的局灶性或弥漫性支气管肺炎或弥漫性支气管肺炎(口咽部或支气管树下行感染口咽部或支气管树下行感染)，或细，或细小结节状或弥漫性浸润影小结节状或弥漫性浸润
14、影(血行播散血行播散)；可排除细菌等其他病原微生物所致肺炎；可排除细菌等其他病原微生物所致肺炎；合格的痰或支气管分泌物标本合格的痰或支气管分泌物标本2次显微镜检酵母假菌丝或次显微镜检酵母假菌丝或菌丝阳性，以及真菌培养有念珠菌生长，且菌丝阳性，以及真菌培养有念珠菌生长，且2次培养为同次培养为同一菌种一菌种(血行播散者除外血行播散者除外)；血清血清-D葡聚糖抗原检测葡聚糖抗原检测(G试验试验)连续连续2次阳性次阳性。IDSA 2009版 念珠菌病治疗指南Pappas PG,et al.Clin Infect Dis 2009;48:503-535.临床情况临床情况临床治疗临床治疗建议建议从气道分泌
15、物中分从气道分泌物中分离出念珠菌离出念珠菌不推荐抗真菌治疗不推荐抗真菌治疗下呼吸道念珠菌感染下呼吸道念珠菌感染很少，需要组织病理很少，需要组织病理来确诊来确诊我国肺念珠菌病的发病率近十年临床确诊肺真菌病的多中心回顾性调查近十年临床确诊肺真菌病的多中心回顾性调查刘又宁，佘丹阳，孙铁英，童朝辉，贺蓓，肖毅，何礼贤，瞿介刘又宁，佘丹阳，孙铁英，童朝辉，贺蓓，肖毅，何礼贤，瞿介明，刘晓青，李尔然，陈萍，马忠森，施毅，冯玉麟，姜淑娟，明，刘晓青，李尔然，陈萍，马忠森，施毅，冯玉麟，姜淑娟，熊盛道，胡成平熊盛道，胡成平参研单位共参研单位共1616家家医院，分别是北京地区的解放军总医院，卫生部北京医院医院，
16、分别是北京地区的解放军总医院，卫生部北京医院，北京朝阳医院，北京大学第三医院，北京协和医院，华东地区的山东省，北京朝阳医院，北京大学第三医院，北京协和医院，华东地区的山东省立医院，南京军区南京总医院，上海中山医院，上海华东医院，华中地区立医院，南京军区南京总医院，上海中山医院，上海华东医院，华中地区的武汉同济医院，中南大学湘雅医院，华南地区的广州呼吸病研究所，华的武汉同济医院，中南大学湘雅医院，华南地区的广州呼吸病研究所，华西地区的四川大学华西医院，华北地区的中国医科大学附一院，沈阳军区西地区的四川大学华西医院，华北地区的中国医科大学附一院，沈阳军区总医院，吉林大学第二医院总医院，吉林大学第二
17、医院中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志.2011,(2).2011,(2)050100150200肺曲霉病肺念珠菌病肺隐球菌病肺孢子菌病近十年临床确诊肺真菌病近十年临床确诊肺真菌病多中心回顾性调查多中心回顾性调查39%34%16%5%刘又宁，等刘又宁，等.近十年临床确诊肺真菌病的多中心回顾性调查近十年临床确诊肺真菌病的多中心回顾性调查.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志.2011,(2).2011,(2)诊断：诊断：115/162（71%）血或胸腔穿）血或胸腔穿刺液培养与痰培养相同的念珠菌刺液培养与痰培养相同的念珠菌泌尿道念珠菌病念珠菌尿路感染疑似病例的诊断 宿主因素宿主因素1项项 有尿路
18、感染的临床表现和清洁中段尿白细胞增多，尿液有尿路感染的临床表现和清洁中段尿白细胞增多，尿液镜检有念珠菌管型则提示上尿路感染镜检有念珠菌管型则提示上尿路感染 排除细菌所致尿路感染排除细菌所致尿路感染 连续连续2次清洁中段尿真菌涂片可见假菌丝或菌丝或芽孢次清洁中段尿真菌涂片可见假菌丝或菌丝或芽孢，尿真菌培养念珠菌生长，且，尿真菌培养念珠菌生长，且2次均为同一菌种。次均为同一菌种。念珠菌病的实验室诊断念珠菌病的实验室诊断1常规微生物学方法常规微生物学方法 直接涂片直接涂片+镜检：镜检：无菌部位无菌部位：假菌丝：假菌丝/菌丝菌丝+出芽酵母出芽酵母 培养：无菌部位培养：无菌部位：鉴定至种：鉴定至种 2组
19、织病理学检查组织病理学检查 确诊确诊3免疫生化方法：免疫生化方法：GM试验、试验、G试验试验4分子生物学方法分子生物学方法 （PCR）鉴定菌种）鉴定菌种 非无菌部位标本，提示该菌非无菌部位标本，提示该菌处于生长繁殖较旺盛状态，处于生长繁殖较旺盛状态，虽不可据此诊断念珠菌感染，虽不可据此诊断念珠菌感染，但综合患者的宿主因素、临但综合患者的宿主因素、临床表现、影像学和其他实验床表现、影像学和其他实验室检查结果室检查结果-疑似病例。疑似病例。念珠菌病的实验室诊断5真菌药物敏感试验真菌药物敏感试验 对白念珠菌不推荐常规进行对白念珠菌不推荐常规进行 对从血流或其他无菌部位分离的光滑念珠菌对从血流或其他无
20、菌部位分离的光滑念珠菌 怀疑对唑类药物耐药的其他非白念珠菌怀疑对唑类药物耐药的其他非白念珠菌 对抗真菌治疗无效对抗真菌治疗无效 需要长期应用抗真菌治疗需要长期应用抗真菌治疗应进行药敏测定以排除耐药菌株的可能G试验 1-3-1-3-D-D-葡聚糖可特异性激活鲎变形细胞裂解物中葡聚糖可特异性激活鲎变形细胞裂解物中的的G G因子，引起裂解物凝固，故称因子，引起裂解物凝固，故称G G试验试验l应用范围：曲霉菌、念珠菌、镰刀霉、毛孢子菌、足应用范围：曲霉菌、念珠菌、镰刀霉、毛孢子菌、足分支菌分支菌l 隐球菌、接合菌除外隐球菌、接合菌除外 假阳性假阳性:纱布，某些血液透析的滤过器等纱布，某些血液透析的滤过
21、器等 敏感性为敏感性为80%80%，特导性为，特导性为100100，阳性预测值为，阳性预测值为8080 ，阴性预测值为阴性预测值为55.6%55.6%只能提示有无真菌侵袭性感染，不能确定为何种只能提示有无真菌侵袭性感染，不能确定为何种GM试验 半乳甘露聚糖半乳甘露聚糖（galactomannan GMgalactomannan GM），曲霉菌细，曲霉菌细胞壁成分，于真菌菌丝生长时释放入血胞壁成分，于真菌菌丝生长时释放入血 可以从血清、脑脊液、胸水、可以从血清、脑脊液、胸水、BALFBALF检测到检测到 Specificity 90%sensitivity=75%使用半合成青霉素：哌拉西林使用半
22、合成青霉素：哌拉西林/他他唑巴坦，阿莫西林唑巴坦，阿莫西林/克拉维甲酸等克拉维甲酸等 儿童及新生儿或化疗药物致肠道儿童及新生儿或化疗药物致肠道粘膜损伤粘膜损伤 食用可能含有食用可能含有GM的牛奶等高蛋的牛奶等高蛋白食物和污染的大米等。白食物和污染的大米等。状青霉、黄青霉、拟青霉亦产生状青霉、黄青霉、拟青霉亦产生GM，存在交叉反应，存在交叉反应 其他：血液透析、自身抗体等其他：血液透析、自身抗体等 应用对霉菌有活性的抗真菌药物应用对霉菌有活性的抗真菌药物 释放入血循环中的曲霉释放入血循环中的曲霉GM并不并不持续存在而是会很快清除持续存在而是会很快清除 界值划定过高界值划定过高 受曲霉菌感染的疾病
23、状态影响受曲霉菌感染的疾病状态影响GM试验值大于试验值大于1.0时，敏感性和特异性分别达到时，敏感性和特异性分别达到70和和80以上以上假阳性假阳性假阴性假阴性GM试验试验念珠菌评分（念珠菌评分（candida score）ICU 侵袭性念珠菌感染的侵袭性念珠菌感染的 独立危险因素独立危险因素 分值分值 P 值值多部位念珠菌定植多部位念珠菌定植（气道分泌物气道分泌物、咽、胃肠道、尿液咽、胃肠道、尿液）1（）0.003外科手术后入住外科手术后入住 ICU 1（）0.002重症脓毒血症重症脓毒血症 2（）0.000全肠外营养全肠外营养 1（0.020Leon C,et al.Crit Care M
24、ed.2006;34(3):730-7.定植（不考虑强度）定植（不考虑强度）高危因素高危因素l 床旁评分值床旁评分值2.5时，时，敏感性为敏感性为81%，特异性为，特异性为74%l 评分评分2.5分的患者，确诊念珠菌感染的可能性是分的患者，确诊念珠菌感染的可能性是 2.5分患者的分患者的7.75倍倍念珠菌评分念珠菌评分 ICU抗真菌药多烯类：多烯类：两性霉素两性霉素B B，脂质体，脂质体三唑类：三唑类：氟康唑，伊曲康唑，伏立康唑，泊沙康唑氟康唑，伊曲康唑，伏立康唑，泊沙康唑棘白菌素类：棘白菌素类：卡泊芬净，米卡芬净，阿尼芬净卡泊芬净，米卡芬净，阿尼芬净嘧啶类：嘧啶类：氟胞嘧啶氟胞嘧啶细胞核细胞
25、核抗真菌药的作用机制 念珠菌属对抗真菌药的敏感性念珠菌属念珠菌属氟康唑氟康唑伊曲伊曲伏立伏立5FC5FC两性两性B B棘白菌棘白菌素类素类白念珠菌白念珠菌S SS SS SS SS SS S热带念珠菌热带念珠菌S SS SS SS SS SS S近平滑念珠菌近平滑念珠菌S SS SS SS SS SS SR R光滑念珠菌光滑念珠菌SDDSDDR RSDDSDDR RSDDSDDR RS SS SI IS S克柔念珠菌克柔念珠菌R RSDDRSDDRS SI IR RS SI IS S念珠菌病的治疗真菌感染多提倡分层治疗真菌感染多提倡分层治疗高危人群高危人群拟诊拟诊临床诊断临床诊断确诊确诊念珠菌
26、病的治疗原则和治疗策略治疗原则治疗原则 是综合考虑病原真菌、患者和抗真菌药特点予以优化治疗是综合考虑病原真菌、患者和抗真菌药特点予以优化治疗治疗策略治疗策略针对病原菌的抗真菌治疗 确诊、临床诊断的病例确诊、临床诊断的病例经验治疗 疑似病例疑似病例（对病原菌尚不明确的中性粒细胞减少（对病原菌尚不明确的中性粒细胞减少/非中性粒细胞减少）非中性粒细胞减少）预防治疗 某些高危患者某些高危患者预防性抗真菌治疗预防性抗预防性抗真菌治疗真菌治疗实体器官移植受者 推荐氟康唑或推荐氟康唑或LAmBLAmB治疗至少治疗至少7-147-14天作为肝脏天作为肝脏(A-I)(A-I)、胰腺、胰腺(B-II)(B-II)
27、及小肠及小肠(B-II)(B-II)移植术后念珠菌病高危患者的移植术后念珠菌病高危患者的预防性抗真菌治疗预防性抗真菌治疗ICU住院患者 推荐氟康唑用于侵袭性念珠菌推荐氟康唑用于侵袭性念珠菌病发病率较高的成人病房内的病发病率较高的成人病房内的高危患者高危患者(B-I)(B-I)化疗后的中性粒细胞减少患者 推荐在诱导化疗期间使用氟康唑推荐在诱导化疗期间使用氟康唑(A-I)(A-I)、泊沙康唑泊沙康唑(A-I)(A-I)或卡泊芬净或卡泊芬净(B-II)(B-II)口服伊曲康唑也有效，但与其它抗真口服伊曲康唑也有效，但与其它抗真菌药物相比无明显优势且耐受性不佳菌药物相比无明显优势且耐受性不佳中性粒细胞
28、减少干细胞移植受者 推荐在中性粒细胞减少的危险时推荐在中性粒细胞减少的危险时期使用氟康唑、泊沙康唑或米卡期使用氟康唑、泊沙康唑或米卡芬净芬净(A-I)(A-I)经验治疗抗真菌治疗 患者血流动力学是否稳定；患者血流动力学是否稳定；感染严重程度；感染严重程度；是否存在中性粒细胞减少是否存在中性粒细胞减少；可能病原真菌念珠菌对唑类耐药的可能性。可能病原真菌念珠菌对唑类耐药的可能性。念珠菌血症念珠菌血症的易患因素 静脉插管静脉插管 广谱抗生素应用广谱抗生素应用 入住入住ICUICU 外科手术（尤其是胃肠道手术）外科手术（尤其是胃肠道手术）血液系统肿瘤病人（粒缺、骨髓移植）血液系统肿瘤病人（粒缺、骨髓移
29、植）HIVHIV感染感染 应用皮质激素应用皮质激素 糖尿病，肾功能衰竭糖尿病，肾功能衰竭 念珠菌的定植念珠菌的定植Crit Care Med.2006;34:857-63 念珠菌血症治治 疗疗首选首选备选备选备注备注非粒缺非粒缺患者患者(成人成人)氟康唑首日负荷剂量氟康唑首日负荷剂量800mg/日日(12mg/kg)，继而继而400mg/日日(6mg/kg)或棘白菌素或棘白菌素两性霉素两性霉素B脂质复合体脂质复合体3-5mg/kg/日日或两性霉素或两性霉素B 0.5-1mg/kg/日；日；或伏立康唑或伏立康唑400mg(6mg/kg)bid，治，治疗疗2次后换为次后换为200mg(3mg/kg
30、)bid棘白菌素适应于中重度至棘白菌素适应于中重度至重度及曾使用过三唑类药物重度及曾使用过三唑类药物的患者。的患者。若有可能应拔除所有血管若有可能应拔除所有血管内导管内导管疗程：首次阴性血培养和疗程：首次阴性血培养和临床症状及体征缓解后继续临床症状及体征缓解后继续治疗治疗14天天 粒缺粒缺患者患者棘白菌素棘白菌素或两性霉素或两性霉素B脂质复合脂质复合体体3-5mg/kg/日日氟康唑首日负荷剂量氟康唑首日负荷剂量800mg/日日(12mg/kg)，继而，继而400mg/日日(6mg/kg)或伏立康唑或伏立康唑400mg(6mg/kg)bid，治，治疗疗2次后换为次后换为200mg(3mg/kg)
31、bid氟康唑适用于未使用过三唑氟康唑适用于未使用过三唑类药物的非重症患者类药物的非重症患者疑似念珠菌病的经验性治疗非中性非中性粒细胞粒细胞缺乏缺乏氟康唑氟康唑首剂首剂800mg(12mg/kg)，继而，继而400 mg(6 mg/kg)Qd；棘白菌素棘白菌素 两性霉素两性霉素B脂脂质体质体35 mg/kg Qd；两性霉素两性霉素B 0.51 mg/kg Qd对于中重度患者和对于中重度患者和/或近期或近期使用过唑类药物者推荐选择使用过唑类药物者推荐选择棘白菌素；棘白菌素；患者选择需基于临床高危患者选择需基于临床高危因素、血清学试验和培养结因素、血清学试验和培养结果；果；疗程尚无定论，但当培养疗程
32、尚无定论，但当培养和和/或血清学试验结果阴性时或血清学试验结果阴性时应停止治疗应停止治疗*棘白菌素成人治疗剂量：阿尼芬净 200mg+100mg Qd；卡泊芬净 70mg+50mg Qd；米卡芬净 100mg Qd疑似念珠菌病的经验性治疗中性粒中性粒细胞缺细胞缺乏乏两性霉素两性霉素B脂质体脂质体，35 mg/kg Qd；卡泊芬净，卡泊芬净，70mg+50mg Qd；伏伏立康唑立康唑，400 mg(6 mg/kg)X 2，+200 mg(3 mg/kg)Q12h氟康唑氟康唑(B-I)，800mg(12mg/kg)，+400 mg(6 mg/kg)Qd；伊曲康唑伊曲康唑(B-I)，200 mg(3
33、 mg/kg)Bid对于多数中性粒细胞缺乏对于多数中性粒细胞缺乏患者患者,建议在持续发热建议在持续发热4天且天且抗生素治疗无效时开始经验抗生素治疗无效时开始经验性抗真菌治疗；性抗真菌治疗；血清学诊断试验和血清学诊断试验和CT有助有助于诊断；于诊断；若先前已使用唑类药物进若先前已使用唑类药物进行预防治疗，则不推荐使用行预防治疗，则不推荐使用唑类药物进行经验治疗唑类药物进行经验治疗*棘白菌素成人治疗剂量：阿尼芬净 200mg+100mg Qd；卡泊芬净 70mg+50mg Qd；米卡芬净 100mg Qd肺念珠菌病慢性播散性慢性播散性念珠菌病念珠菌病病情稳定患者：病情稳定患者：氟康唑氟康唑400m
34、g(6mg/kg)Qd 病情严重患者：病情严重患者：两性霉两性霉素素B脂质体脂质体 3-5mg/kg Qd，或或两性霉素两性霉素B 0.5-0.7mg/kg Qd，待病情稳，待病情稳定后换为定后换为氟康唑氟康唑治疗治疗 棘白菌素治棘白菌素治疗数周后转疗数周后转换为氟康唑换为氟康唑两性霉素两性霉素B脂质体或脂质体或两性霉素两性霉素B治疗数周后治疗数周后病情稳定时推荐转换病情稳定时推荐转换为氟康唑治疗；为氟康唑治疗；疗程：持续至病变疗程：持续至病变消失消失(通常需要几个月通常需要几个月)并且应在免疫抑制阶并且应在免疫抑制阶段段(如化疗、移植如化疗、移植)维维持治疗持治疗呼吸道分泌呼吸道分泌物中分离
35、出物中分离出念珠菌念珠菌不推荐进行治疗不推荐进行治疗 念珠菌肺炎和肺脓肿念珠菌肺炎和肺脓肿罕见，确诊需要组织罕见，确诊需要组织病理学依据病理学依据*棘白菌素成人治疗剂量：阿尼芬净 200mg+100mg Qd；卡泊芬净 70mg+50mg Qd；米卡芬净 100mg Qd 泌尿道念珠菌病临床采用的措施1.消除易感因素：如避免长期使用抗生素、免疫抑制药、消除易感因素：如避免长期使用抗生素、免疫抑制药、解除尿路梗阻，控制糖尿病等使机体抵抗力下降的疾病解除尿路梗阻，控制糖尿病等使机体抵抗力下降的疾病，尽量减少导尿及长期保留尿管等。，尽量减少导尿及长期保留尿管等。2.碱化尿液：因真菌在酸性尿中繁殖迅速
36、，故应给予碳酸碱化尿液：因真菌在酸性尿中繁殖迅速，故应给予碳酸氢钠口服，每次氢钠口服，每次1.0g，3次次/d，碱化尿液。，碱化尿液。3.药物治疗：首选氟康唑，备选两性霉素药物治疗：首选氟康唑，备选两性霉素B氟胞嘧啶氟胞嘧啶(5-FC)。念珠菌尿路感染的治疗念珠菌尿路感染的治疗 无症状念珠菌尿无症状念珠菌尿不建议治疗不建议治疗,积极处理引起菌尿的原因积极处理引起菌尿的原因高危患者包括粒缺、低体重新生儿、或将进行泌尿系统高危患者包括粒缺、低体重新生儿、或将进行泌尿系统手术手术l粒缺和低体重新生儿的治疗同侵袭性真菌病粒缺和低体重新生儿的治疗同侵袭性真菌病l进行泌尿系统手术者，可在术前和术后予以氟康
37、唑进行泌尿系统手术者，可在术前和术后予以氟康唑200200400mg/d(3400mg/d(36mg6mgkg)kg)或或AmB(0.3AmB(0.30.6mg0.6mgkg)kg)症状性念珠菌尿症状性念珠菌尿l膀胱炎膀胱炎 氟康唑氟康唑S S：口服氟康唑（：口服氟康唑（200-400mg/d200-400mg/d，疗程，疗程2 2周）周）氟康唑氟康唑R R：AmB AmB，或，或5-FC5-FC（25mg/kg25mg/kg，每日四次），每日四次）AmBAmB膀胱冲洗膀胱冲洗(灭菌水配成灭菌水配成50mg/L)50mg/L)：一般不推荐，但对氟康：一般不推荐，但对氟康唑耐药菌株（如光滑念珠菌
38、）可能有用唑耐药菌株（如光滑念珠菌）可能有用l肾盂肾炎肾盂肾炎氟康唑氟康唑S S：氟康唑：氟康唑氟康唑氟康唑R R：尤其光滑念珠菌，可选：尤其光滑念珠菌，可选AmBAmB5-FC5-FC；l真菌球真菌球 -手术干预。氟康唑或手术干预。氟康唑或AmBAmB5-FC5-FCA CASE患者基本情况患者基本情况 患者：吕患者：吕*,52,52岁，男性岁，男性 职业：农民职业：农民 就诊时间：就诊时间：2011-10-05 2011-10-05 主诉：确诊主诉：确诊胃腺癌胃腺癌9 9月，腹痛腹泻月，腹痛腹泻1 1天天就诊于肿瘤内科就诊于肿瘤内科病史回顾病史回顾（2011.2.8）患者患者1010月前因
39、发现上腹部包块，伴消瘦行胃镜提示胃角月前因发现上腹部包块，伴消瘦行胃镜提示胃角巨大溃疡，病理提示：腺癌。巨大溃疡，病理提示：腺癌。腹部腹部CTCT示示“肝脏多发性占位，考虑转移性肝癌可能性大肝脏多发性占位，考虑转移性肝癌可能性大，后腹膜区淋巴结肿大，后腹膜区淋巴结肿大。诊断：诊断：胃癌（胃癌（IVIV期）期）胃周淋巴结转移胃周淋巴结转移 肝转移肝转移1、2011.2.82、2011.3.83、2011.3.304、2011.4.155、2011.5.276、2011.6.247、2011.7.78、2011.8.89、2011.8.3110、2011.9.2211、2011.10.51111次
40、化疗次化疗末次化疗：末次化疗：2011-9-242011-9-24化疗方案：顺铂化疗方案：顺铂110mg iv d1+110mg iv d1+替吉奥替吉奥60mg po qd60mg po qd*1414现病史现病史 入院前入院前1 1天出现上腹阵发性绞痛，伴腹胀腹泻，解稀天出现上腹阵发性绞痛，伴腹胀腹泻，解稀水样便水样便4-54-5次，无黏液脓血，便后腹痛可稍缓解，伴少次，无黏液脓血，便后腹痛可稍缓解，伴少量恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，带少量鲜血，无畏量恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，带少量鲜血，无畏寒发热，无腰背部反射痛，无咳嗽咳痰，五胸闷心慌寒发热，无腰背部反射痛，无咳嗽咳痰，五胸闷心慌等不
41、适。等不适。体检无特殊阳性体征体检无特殊阳性体征 PICCPICC管留置半年余管留置半年余入院诊断入院诊断 胃癌（胃癌（IVIV期）期）腹泻待查腹泻待查 急性肠胃炎？急性肠胃炎？药物副作用？药物副作用？肿瘤转移？肿瘤转移？入院体温入院体温 大便常规无殊大便常规无殊辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查入院后体温变化入院后体温变化辅助检查辅助检查血培养血培养辅助检查辅助检查后背后背4 4*4cm4cm脓肿脓肿头孢呋头孢呋辛辛1.5g 1.5g q8hq8h脓肿切排脓肿切排辅助检查辅助检查（2011.10.10）23.1mg/L10.5感染科会诊感染科会诊 患者畏寒高热患者畏寒高热4 4天，伴少量咳嗽咳
42、痰，给予头孢呋辛天，伴少量咳嗽咳痰，给予头孢呋辛3 3天治天治疗无好转，血疗无好转，血N%N%，CRPCRP升高明显。升高明显。自诉背部皮脂腺囊肿肿痛自诉背部皮脂腺囊肿肿痛1 1月。月。1 1、高热时送血培养、高热时送血培养2 2、停头孢呋辛针，改用替考拉宁针、停头孢呋辛针，改用替考拉宁针0.4g0.4g，qdqd抗感染抗感染3 3、不排除导管相关感染，情况许可拔除、不排除导管相关感染，情况许可拔除PICCPICC管。管。建议：建议：治疗方案更改治疗方案更改2011.10.112011.10.11上午上午PICCPICC管拔除，管尖培养管拔除，管尖培养替考拉宁替考拉宁0.4g0.4g，静滴，静
43、滴，qdqd抗感染抗感染诊疗诊疗拔除拔除PICCPICC管管10.8血培养血培养10.11报告报告治疗方案调整治疗方案调整替考拉宁替考拉宁0.4g0.4g，静滴，静滴，qdqd氟康唑氟康唑0.4g0.4g，静滴，静滴，qdqd背部皮脂腺囊肿伴感染进一步清创处理背部皮脂腺囊肿伴感染进一步清创处理血培养血培养辅助检查辅助检查体温曲线体温曲线头孢呋辛头孢呋辛3.0gq8h3.0gq8h替考拉宁替考拉宁0.4g qd0.4g qd氟康唑氟康唑0.4g qd0.4g qd拔除拔除PICCPICC管管辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查出院诊断出院诊断念珠菌血症（季也蒙假丝酵母菌）念珠菌血症（
44、季也蒙假丝酵母菌）导管相关感染？导管相关感染？皮肤软组织感染（背部痈）皮肤软组织感染（背部痈）胃癌（胃癌（IVIV期）期）胃周淋巴结转移胃周淋巴结转移 肝转移肝转移启示启示目前念珠菌血症发病率逐年上升目前念珠菌血症发病率逐年上升对存在高危险因素的患者，发热原因不明或抗对存在高危险因素的患者，发热原因不明或抗菌治疗效果不佳时需要考虑真菌感染可能菌治疗效果不佳时需要考虑真菌感染可能积极寻找病原学依据是抗感染重点积极寻找病原学依据是抗感染重点念珠菌血症患者应拔除静脉置管念珠菌血症患者应拔除静脉置管缜密的临床思维、积极地寻找病原学依据是抗缜密的临床思维、积极地寻找病原学依据是抗感染治疗成功的关键感染治
45、疗成功的关键医学重要酵母菌81隐球菌病的诊断与治疗隐球菌病的诊断与治疗隐球菌病概况隐球菌病概况 分类和命名(隐球菌属)有性期：真菌界有性期：真菌界/担子菌门担子菌门/银耳纲银耳纲/线黑粉菌目线黑粉菌目/线黑粉菌科线黑粉菌科 无性期无性期 半知菌门半知菌门/芽孢纲芽孢纲/隐球酵母目隐球酵母目/隐球酵母科隐球酵母科 属内包括属内包括17个种和个种和8个变种，对人致病的主要是新型隐球菌及其变种。个变种，对人致病的主要是新型隐球菌及其变种。新型隐球菌分成新型隐球菌分成3个变种（新型变种、格特变种、格鲁比变种）个变种（新型变种、格特变种、格鲁比变种）5个血清型（个血清型（A、B、C、D、AD型）型）目前
46、被认可的是目前被认可的是2个变种，即新型变种和格特变种。个变种，即新型变种和格特变种。已报道可引起人类疾病的还有浅黄隐球菌、浅白隐球菌、罗伦隐球菌、已报道可引起人类疾病的还有浅黄隐球菌、浅白隐球菌、罗伦隐球菌、地生隐球菌和指甲隐球菌。地生隐球菌和指甲隐球菌。实用临床微生物学检验与图谱实用临床微生物学检验与图谱陈东科陈东科 孙长贵孙长贵 人民卫生出版社人民卫生出版社 20112011年年隐球菌隐球菌 形态隐球菌病流行病学隐球菌病流行病学自然界中分布广泛，多存在于鸟禽类粪便、自然界中分布广泛，多存在于鸟禽类粪便、鸽粪鸽粪、土壤中、土壤中也可存在人体表、口腔和肠道中也可存在人体表、口腔和肠道中可侵犯
47、人和动物可侵犯人和动物一般为外源性感染，但也可致内源性感染一般为外源性感染，但也可致内源性感染对人类而言，通常是对人类而言，通常是条件致病菌条件致病菌隐球菌病流行病学隐球菌病流行病学在免疫抑制患者中，发病率约为510%在AIDS患者中，感染率高达30%在免疫功能正常的人群中，感染率约为十万分之一隐球菌感染诊治专家共识。中国真菌学杂志隐球菌感染诊治专家共识。中国真菌学杂志2010年年4月第月第5卷第卷第2期期可能的感染途径可能的感染途径吸入空气中的孢子，此为主要途径；创伤性皮肤接种；吃进带菌食物，经肠道播散全身引起感染。隐球菌病概况隐球菌病概况 隐球菌病是侵袭性真菌病 引起人类感染的隐球菌主要为
48、新型隐球菌 最常见的感染部位是中枢神经系统 其次为肺部 皮肤隐球菌感染诊治专家共识。中国真菌学杂志隐球菌感染诊治专家共识。中国真菌学杂志2010年年4月第月第5卷第卷第2期期隐球菌病诊断隐球菌病诊断 临床表现及影像学呈多样性和无特异性 组织病理 确诊标准 正常无菌部位真菌培养 阳性率不高隐球菌病隐球菌病组织病理组织病理诊断诊断镜检大量多核巨细胞及组织细胞增生形成，大量多核巨细胞及组织细胞增生形成，散在或成堆分布。散在或成堆分布。多核巨细胞和巨噬细胞胞质内、病灶间质可多核巨细胞和巨噬细胞胞质内、病灶间质可见圆形或卵圆形呈空泡状的单个孢子，芽生，胶样荚膜见圆形或卵圆形呈空泡状的单个孢子，芽生，胶样
49、荚膜 周围组织多少不等的慢性炎细胞浸润，以淋巴细胞、浆细周围组织多少不等的慢性炎细胞浸润，以淋巴细胞、浆细胞为主，另有少量嗜酸性粒细胞，中性粒细胞难见。胞为主，另有少量嗜酸性粒细胞，中性粒细胞难见。岑玉兰岑玉兰，李勇等，李勇等 临床与实验病理学杂志临床与实验病理学杂志 2010 Apr；26(2)237-238隐球菌病隐球菌病组织病理组织病理诊断诊断荚膜无色或稍呈淡蓝色，周围有一层透明晕荚膜无色或稍呈淡蓝色，周围有一层透明晕（碘酸雪夫）：紫红色（碘酸雪夫）：紫红色（黏液卡红）：鲜红色（黏液卡红）：鲜红色（Gorcott六胺银）：黑色六胺银）：黑色岑玉兰岑玉兰，李勇等，李勇等 临床与实验病理学杂
50、志临床与实验病理学杂志 2010 Apr；26(2)237-238H&EMucicarmine PASGMS隐球菌病诊断隐球菌病诊断 涂片法墨汁染色：脑脊液、痰、血、活体组织等隐球菌病诊断隐球菌病诊断血或脑脊液血或脑脊液隐球菌荚膜多糖抗原检测隐球菌荚膜多糖抗原检测 (1)(1)敏感性和特异性高敏感性和特异性高 国外研究其灵敏度和特异度为国外研究其灵敏度和特异度为9393100%100%，国内报道，国内报道其灵敏度和特异度均为其灵敏度和特异度均为100100。?(2)(2)抗原滴度与疾病转归呈正相关，可指导治疗与判断预抗原滴度与疾病转归呈正相关，可指导治疗与判断预后，但不能作为治愈依据后，但不能
