1、重型脑损伤基于ICP监测的精准治疗第一部分：基本理论 由于社会发展，颅脑外伤日益增多，占全身各部由于社会发展，颅脑外伤日益增多，占全身各部位损伤的位损伤的10-20%，外伤致死的病例中颅脑伤致，外伤致死的病例中颅脑伤致死者占死者占40%。在手术方式没有里程碑式进展的背景下，重型颅脑损伤的死亡率由上世纪80年代的40%左右下降到目前的20%，得益于治疗理念及监护的发展。背景背景CCU SBP、DBP、MAP、CVP、PA、PWP、CO、SVR、Sat、O2、CO2、pH、Hg、CK-MB、troponin、EKG、ECHO、Thallium 200 drugsNICU MAP、ICP 4 dru
2、g背景背景n 颅 内 压(I C P)是 指 颅 腔 内 容 物 对 颅 壁 产 生 的压 力，以 脑 脊 液 压 力 为 代 表(金 标 准)。n 颅 内 压 增 高 特 别 是 难 以 控 制 的 颅 内 高 压 是 导致 重 型 颅 脑 损 伤 患 者 死 残 的 主 要 原 因。n 严 重 的 颅 脑 损 伤 后 颅 内 压 可 以 异 常 显 著 的 增高，并 随 着 时 间 动 态 变 化。n 传 统 的 临 床 观 察 有 很 大 的 局 限 性。ICP背景背景神志瞳孔神志瞳孔神经系统症状神经系统症状GCS评分评分减压窗皮瓣张力减压窗皮瓣张力影像学检查影像学检查传统临床观察背景背
3、景 镇静镇痛影响了神志及症状的观察。相对哑区早期可能无症状，甚至部分患者表现为神经系统状态的好转。去骨瓣处皮瓣张力高，仅反映术区局部压力。颅内压增高往往早于神经功能恶化，甚至“talk and die”。CT可提示颅内压增高但不能定量，观察时间窗有关。CT明显异常的患者颅内压也可能正常，搬动危重病人有风险。背景背景 当我们治疗高血压的时候需要测量并监测血压。同样我们治疗高颅压的时候也需要测量并监测颅压。背景背景 自1960年以后Lundberg等将ICP监测开始大量应用于临床，已经有了60多年历史。是现代创伤性脑损伤的里程碑式标记。已成为重型脑损伤患者重症监护的一项基本措施。以此为主线的综合性
4、治疗发挥着重要的作用。背景背景ICP监测指证ICP监测部位ICP监测应用背景背景适应征强烈推荐急性重型颅脑创伤患者（GCS3-8分）行颅内压监测。推荐急性轻中型颅脑创伤患者（GCS9-15分）行颅内压监测。指征指征适应征GCS评分3-8分且头颅CT扫描异常（B-2）评分3-8分但CT无明显异常者，年龄40岁，SBP90mmHg且高度怀疑有颅内病情进展性变化时（C-3）GCS 9-12分，综合评估有颅内压增高之可能，也行颅内压监测（C-3）指征指征临床首选脑室植入探头其次为硬膜外、硬膜下和脑内放置探头监测部位监测部位 定义：脑动脉血压和矢状窦出口前的脑静脉床的压力差。过高引起脑充血，过低引起脑缺
5、血。通过公式间接计算出脑灌注压CPP=MAP-ICP 通过ICP/CPP间接认识颅内情况，估计脑血流和脑代谢等情况。脑灌注压（CPP）应用应用 一旦颅内压监测建立，即可获得实时动态数值，是量化了的评判指标。不同的病理生理机制导致ICP升高，需应用一个系统化的方法来针对性处理。从“低技术”到“高技术”递增，避免“激进”的方法。降颅压的阶梯治疗。应用应用控制控制ICPICP的阶梯治疗的阶梯治疗 ICP的数值常常却取决于体位，直立时ICP可能下降到-5mmHg。增加静脉回流、加强脑脊液引流降低颅内压。过高头位可能导致CPP下降。传统上采用一个二者兼顾的高度。有20-30和30-45两种主张。结合临床
6、状况和ICP，个体化处理。控制控制ICPICP的阶梯治疗的阶梯治疗头位：头高脚低位头位：头高脚低位3030 保持颈部和躯干轴性正位伸直。避免颈部静脉扭曲，保持颈静脉引流通畅。气管切开的病人还应注意气管套管固定物的松紧度，避免颈静脉受压。控制控制ICPICP的阶梯治疗的阶梯治疗体位：头部置于正中位体位：头部置于正中位 积极处理发热，目标体温35-37。体温升高可提高脑代谢及脑血流，加重脑水肿。早期可使用美林，控制吸收热。吲哚美辛收缩脑血管，不提倡长期使用。物理方法降温：冰帽、降温毯、降温服，血管内降温，注意寒战的控制。控制控制ICPICP的阶梯治疗的阶梯治疗体温：控制于正常或偏低，降低脑代谢率体
7、温：控制于正常或偏低，降低脑代谢率 保持适当的体循环血压。低血压直接引起脑血管扩张、ICP升高。低血压时脑灌注压下降影响脑供血，脑缺血加重脑水肿。严重影响预后，应尽量避免或及早处理低血压。高血压对ICP的危害没有低血压重，当脑自动调节机制受损时，可导致区域性脑血流增加、脑水肿及ICP升高。控制控制ICPICP的阶梯治疗的阶梯治疗血压和有效血容量的维持血压和有效血容量的维持：有气道梗阻表现、通气氧合障碍的病人及早建立人工气道。必要时早期气管切开，减低呼吸道阻力。重视气道的湿化和温化，不建议常规使用支气管扩张剂。重视声门下吸引的使用。制定个体化得肺部综合性的物理治疗。控制控制ICPICP的阶梯治疗
8、的阶梯治疗气道的管理气道的管理 重型脑损伤后儿茶酚胺大量分泌、炎性反应等机制。脑损伤后急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征造成对脑组织的“二次打击”，加重继发性损害。控制控制ICPICP的阶梯治疗的阶梯治疗脑保护性通气及血气分析：脑保护性通气及血气分析：神经源性肺水肿神经源性肺水肿 在结合血气分析的情况下，目标氧分压60mmHg，目标二氧化碳分压35-40mmHg（ICP控制不满意时，可允许32-35mmHg的轻度过度通气）。避免脑组织缺氧、长期过度通气、脑血管收缩减少脑血流量。在神经源性肺水肿、ARDS时指导肺保护性通气时peep等参数设置。控制控制ICPICP的阶梯治疗的阶梯治疗脑保护性通气及血
9、气分析：脑保护性通气及血气分析：镇痛镇静是脑损伤患者治疗的重要组成部分 应用目的在于提高患者的舒适度、减轻应激反应、利于医疗护理操作、更重要的是脑保护作用。是低温治疗的常规辅助用药。“冷 静”控制癫痫持续状态的常用药物之一。重中之重，无监护勿镇静。控制控制ICPICP的阶梯治疗的阶梯治疗镇痛镇静镇痛镇静 镇痛镇静，镇痛先行。根据治疗的目的，合理的设定镇痛镇静的程度。采用滴定的方式，给予合理的剂量，轻度镇静。长期（使用超过7天）使用应采用逐步减量，避免出现戒断症状。控制控制ICPICP的阶梯治疗的阶梯治疗镇痛镇静镇痛镇静丙泊酚右美托咪定咪达唑仑镇痛镇静镇痛镇静控制控制ICPICP的阶梯治疗的阶梯
10、治疗l如果需要静脉给予阿如果需要静脉给予阿片类止痛剂，推荐使用片类止痛剂，推荐使用芬太尼。芬太尼。l用于急性疼痛患者的用于急性疼痛患者的快速止痛，首选芬太尼快速止痛，首选芬太尼l吗啡作用时间长，可吗啡作用时间长，可产生活性代谢产物可能产生活性代谢产物可能诱发抽搐，并不适合脑诱发抽搐，并不适合脑损伤患者应用。损伤患者应用。在结合血气分析的情况下，目标氧分压60mmHg，目标二氧化碳分压35-40mmHg（ICP控制不满意时，可允许32-35mmHg的轻度过度通气）。避免脑组织缺氧、长期过度通气、脑血管收缩减少脑血流量。在神经源性肺水肿、ARDS时指导肺保护性通气时peep等参数设置。控制控制IC
11、PICP的阶梯治疗的阶梯治疗脑保护性通气及血气分析：脑保护性通气及血气分析：自1960年开始高渗疗法即被应用于脑占位效应和ICP增高的治疗，迄今为止仍是主要手段。理想的渗透性制剂应该是潴留在血管中，减轻脑水肿。历来最常用的是甘露醇，会通过受损的BBB堆积在脑组织中，导致水分弥散到脑组织中产生“反跳性”ICP增高。渗透性治疗：目标渗透性治疗：目标300-320mOsmol/L300-320mOsmol/L控制控制ICPICP的阶梯治疗的阶梯治疗 高渗盐水（HTS）最早用于创伤性低血压患者的液体复苏。相比甘露醇更不易透过完整的BBB，持续扩容无继发性利尿的作用。通过增加晶体渗透压发挥作用。3%高渗
12、氯化钠的渗透压为1027mmol/L接近甘露醇（1098mmol/L）目标血清钠离子浓度控制在145-155 mmol/L渗透性治疗：目标渗透性治疗：目标300-320mOsmol/L300-320mOsmol/L控制控制ICPICP的阶梯治疗的阶梯治疗 血浆渗透压：280-300mOsmol/L 间接计算：2*（NA+K）+Glu/18+BUN/2.8 血气分析 肾脏病实验室控制控制ICPICP的阶梯治疗的阶梯治疗 当以上手段均无法较好的控制ICP，开放脑脊液引流。主张少量释放每次3-5ml，每天100-150ml。避免短期内大量释放，导致ICP骤降，CPP过高，加重脑水肿。有利于水肿液的廓
13、清。注意脑室引流管的管理。控制控制ICPICP的阶梯治疗的阶梯治疗脑脊液外引流脑脊液外引流 阶梯治疗的目标：综合控制颅内压20mmHg，保障脑灌注压50-70mmHg。重型颅脑损伤救治指南（2016版）推荐CPP应控制在60-70mmHg（IIB）。如果不能达标，经影像学检查证实。可考虑行去骨瓣减压，甚至内减压术。将传统的经验性治疗，变为精准数据的目标化治疗。控制控制ICPICP的阶梯治疗的阶梯治疗第二部分：病例汇报病例汇报病例汇报 患者吕*，男，45岁，因“外伤后人事不省、呕吐75分钟自外院转来。伤后即处昏迷,呕吐，右耳有血性液体流出。致伤原因：骑电动车与卡车相撞 转业军人，体质好，无长期使
14、用抗凝药物，受伤前未饮酒。病史病史 P89次分，R26次分，BP105 98mmHg，SaO2 98%中昏迷，无躁动，GCS=E1+V1+M3=5分，右侧顶枕头皮血肿，双侧瞳孔等大等圆，2.5mm，对光反射迟钝，颈抵抗，右侧巴氏征阳性。全身多处皮肤擦挫伤，左侧大腿中段肿胀畸形，有骨摩擦感。病例汇报病例汇报查体查体 头颅CT（伤后2小时）示：左侧额颞顶枕颅骨内板下低高混杂密度影，中线明显右移，基底池受压，右侧颞骨骨折。影像学检查影像学检查病例汇报病例汇报 胸部CT：两下肺挫伤、肋骨骨折。X片：左股骨干骨折、左侧腓骨骨折。影像学检查影像学检查病例汇报病例汇报1.复合伤 1.1特急性特重型内开放性颅
15、脑损伤 1.1.1左侧额颞顶硬脑膜下血肿 1.1.2对冲性左额颞顶广泛脑挫裂伤 1.1.3急性脑疝（颞叶钩回疝）1.1.4创伤性弥漫性蛛网膜下腔出血 1.1.5右颞骨线形骨折、右中颅窝骨折 1.1.6原发性脑干伤？1.2闭合性肢体损伤 1.2.1左股骨干骨折 1.2.2左腓骨骨折 1.3闭合性胸部损伤 1.3.1两肺挫伤 1.3.2右侧6、7肋骨骨折 病例汇报病例汇报 左侧额颞顶大骨瓣开颅+硬膜下血肿清除+脑挫裂伤清除+去骨瓣减压。Codman基本型，置于非减压区硬膜下。手术过程血压平稳，未使用升压药。术后首次测得ICP 6 mmHg 自主呼吸恢复，保留气管插管 昏迷，无躁动，双侧瞳孔2.5m
16、m，对光反射迟钝，皮瓣张力不高。手术治疗手术治疗病例汇报病例汇报 头颅CT（术后20分钟）：右侧幕上下骑跨性巨大硬膜外血肿，血肿呈低高混合密度，环池明显受压，中线明显左移，左额脑内血肿。复查复查CTCT病例汇报病例汇报 入手术间测得BP11060mmHg，P 80次分，ICP 38mmHg 后矢状窦及横窦交界处出血汹涌。术中出血800ml，减压后血压一度下降。输红细胞悬液、血浆1200ml。术后测得ICP 10 mmHg 自主呼吸恢复，保留气管插管 昏迷，无躁动，双侧瞳孔2.5mm，对光反射迟钝，皮瓣张力不高再次手术再次手术病例汇报病例汇报再次复查再次复查CTCT 头颅CT：环池受压及中线移位
17、改善，左额右枕脑内血肿。病例汇报病例汇报ICPICP、CPPCPP的监测的监测n无躁动，未用脱水药，二氧化碳分压无躁动，未用脱水药，二氧化碳分压40.040.0mmHgmmHg氧分压氧分压140.0140.0mmHgmmHgn躁动，二氧化碳分压躁动，二氧化碳分压30.030.0mmHgmmHg，予镇静镇痛，予镇静镇痛，脑保护性通气，脑保护性通气n高热高热39.839.8，予冰毯，予冰毯，渗透性治疗。，渗透性治疗。病例汇报病例汇报ICPICP、CPPCPP的监测的监测n脱水药物减量脱水药物减量n停用脱水药物停用脱水药物n拔除探头拔除探头病例汇报病例汇报渗透压mOsm/kg.H20Nammol/L
18、Kmmol/LBUNmmol/LAlbuming/L术后当日304.04147.82.985.2850.3术后第1天307.19148.14.156.1140.8术后第2天297.94143.93.236.2441.2术后第3天305.78147.63.797.2254.7术后第4天311.94150.73.816.8751.6术后第5天304.21146.83.767.7349.5术后第6天302.571463.827.4047.6渗透压的监测渗透压的监测个体化高渗性脱水药物使用个体化高渗性脱水药物使用病例汇报病例汇报肺 部 感 染 :是 危 重 病 人 难 以 回 避 的 话 题 伤 后
19、误 吸，两 肺 挫 伤，吸 烟 史，机 械 通 气 早 期 气 管 切 开（术 后 第 2 天）痰 培 养 肺 炎 克 雷 伯 菌，敏 感 抗 生 素 治 疗 加 强 气 道 管 理 术 后 5 天 脱 机 术 后 2 5 天 拔 除 气 管 套 管术后综合性治疗术后综合性治疗病例汇报病例汇报营 养 治 疗n 术 中 留 置 胃 管，胃 肠 减 压n I f t h e g u t w o r k s ,u s e i t ！n 术 后 第 2 天 滋 养 性 肠 内 营 养n 个 性 化 选 择 营 养 制 剂 和 喂 养 途 径n 5-7 天 不 能 达 标 时，补 充 肠 外 营 养。n
20、 注 意 维 生 素 及 微 量 元 素 的 补 充n 免 疫 营 养：谷 氨 酰 胺、-3 脂 肪 酸 的 补 充。术后综合性治疗术后综合性治疗病例汇报病例汇报严格控制血糖 术中同时行下肢骨折外固定高压氧早期康复治疗神经营养药物纠正凝血功能，抗凝治疗及DVT的预防术后综合性治疗术后综合性治疗病例汇报病例汇报 出院时MRI：无脑积水 出院后继续康复训练及治疗治疗结果治疗结果病例汇报病例汇报 术后3月行颅骨修补预后及随访预后及随访病例汇报病例汇报 术后6月 神志清楚，对答准确，命名性失语，能从事日常劳动和简单工作 GOS评分：5分 Karnofsky评分：90分预后及随访预后及随访病例汇报病例汇
21、报第三部分：体会 早期发现病情变化。为外科手术提供决策。通过ICP/CPP评判指标来制定阶梯治疗的计划。合理应用渗透性治疗，制定渗透性治疗的目标及持续时间。掌握过度通气的程度及维持的时间。做到“精准”的治疗。体会体会 颅内压监测不具有治疗作用，仅仅是一种监测的手段。高颅压与高病死率和高病残率相关，但并不是所有ICP升高的病人预后都差。体会体会 颅内压监测获得的信息极为重要，但仍需要与CT及神经功能检查、全身情况的监测相结合。今后脑微透析技术、脑组织氧、脑皮层电位等多模态监测手段前景光明。现阶段在ICP监测下所做的以颅内压及脑灌注压目标的精准治疗，仍是治疗重型颅脑损伤的重要基石，是值得推广及进一步研究的。体会体会昔日之得，不足以为矜；昔日之得，不足以为矜；后日之成，不容以自限后日之成，不容以自限。体会体会 再次感谢任飞护士长领导的美女护理团队谢谢
