1、重症医学护理基础日照市人民医院重症医学科二病区日照市人民医院重症医学科二病区 张雪张雪 具体内容具体内容一一 重症医学的相关内容重症医学的相关内容二二 危重症患者的观察和治疗护理要点危重症患者的观察和治疗护理要点三三 危重病人的抢救制度危重病人的抢救制度2 一一、重症医学的相关内容、重症医学的相关内容3重症医学的涵义重症医学的涵义 是以救治各类重症及多系统功能衰竭患者为主的诊疗体系，它集中必要的仪器和设备，集中多科专家及经过专门训练的护士，对各科急危重症病人集中加强治疗和护理。4ICU的各种仪器设备的各种仪器设备 床旁多功能监护仪、呼吸机、除颤仪、临床旁多功能监护仪、呼吸机、除颤仪、临时起搏器
2、、输液泵、急救车、机械震荡排时起搏器、输液泵、急救车、机械震荡排痰仪、气压治疗仪、床边痰仪、气压治疗仪、床边B B超、床边超、床边X X线机线机、PICCO PICCO、血液净化等、血液净化等5ICU的各种仪器设备的各种仪器设备6ICU的各种仪器设备的各种仪器设备7ICU收治范围1、急性、可逆、已经危急生命的器官功能不全，经过重症医学科的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者。2、存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过重症医学科严密的监护和有效治疗可能减少死亡风险的患者。3、在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过重症医学科的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。4、慢
3、性消耗性疾病终末状态、不可逆性疾病和不能从重症医学科的监护治疗中获得益处的患者，一般不是重症医学科病房的收治范围。8ICU ICU 病人来源病人来源急 诊 病 人急 诊 科ICU 病房手手 术术 室室（重大手术、严重创伤等）（重大手术、严重创伤等）外 院 重 症 病 人重症重症重症肺炎或感染重症肺炎或感染术后并发症术后并发症中毒中毒大面积烧伤大面积烧伤 等等院内病区院内病区各病区重症病人各病区重症病人并发症的治疗并发症的治疗内科（循环呼吸内科（循环呼吸 消化等）消化等）小儿科小儿科产科产科外科外科9接受新病员时的准备10 二二 危重症患者的观察危重症患者的观察 治疗护理要点治疗护理要点11IC
4、U护士素质标准扎实的操作动手能力扎实的操作动手能力非语言交流能力非语言交流能力敏锐精细的观察力敏锐精细的观察力有效获取知识的能力有效获取知识的能力突出的应变能力突出的应变能力情绪的调节与自控能力情绪的调节与自控能力12病情观察的内容1-生命体征的观察 生命体征是机体内在活动的一种客观反映，生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标。正常人的生命是衡量机体身心状况的可靠指标。正常人的生命体征在一定范围内相对稳定，当机体患病时，生体征在一定范围内相对稳定，当机体患病时，生命体征会发生不同程度的变化。命体征会发生不同程度的变化。131）心率（心率（HRHR）成人成人60-10
5、060-100次次/分。窦性心率分。窦性心率6060次次/分，正常分，正常时见于运动员、老年人和睡眠时，异常可见与颅时见于运动员、老年人和睡眠时，异常可见与颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等。内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等。HRHR100100次次/分，分，常见于发热、血钾低、甲常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。14正常心电图152）血压）血压 正常成人安静状态下收缩压正常成人安静状态下收缩压90-140mmHg，舒张压舒张压60-90mmHg，脉压差，脉压差30-40mmHg.体位影响：立位坐位体位影响：立位坐位 卧位卧位
6、 部位影响：右上肢左上肢部位影响：右上肢左上肢1020mmHg，下肢，下肢上肢上肢2040mmHg。测量时袖带宽度要合适，太窄测得数偏高，太宽测得数偏低。缠绕过紧测得数偏低，过松测得数偏高163）呼吸正常成人呼吸频率正常成人呼吸频率16-1816-18次次/分，节律规则。分，节律规则。1 1）频率异常）频率异常 呼吸过快：呼吸过快：2424次次/分，见于发热、疼痛、甲亢等分，见于发热、疼痛、甲亢等，T T升高升高1 10 0C C，呼吸频率增加，呼吸频率增加3-43-4次次/分，心率增加分，心率增加1010次次/分。分。呼吸过缓：呼吸过缓：1212次次/分，见于颅内高压、巴比妥类分，见于颅内高
7、压、巴比妥类药物中毒等。药物中毒等。172）深度异常深度异常 深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。症酸中毒。浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。吸肌麻痹、濒死的病人。3）节律异常节律异常 潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药巴比妥类药物中毒等。物中毒等。间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生。18 4）呼吸困难）呼吸困难
8、吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。物、喉头水肿等。呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。肺气肿。混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液纤维化、肺不张、大量胸腔积液19体温体温1）体温过高）体温过高 发热程度的判断发热程度的判断 低热低热 37.338 0 0C C 中等热中等热 38.139 0 0C C 高热高热 39.141 0 0C C 超高热超高热 41 0 0C C以上以上 及时行降温处理。及时行降温处理。2）体温过
9、低体温过低 分期分期 轻度轻度 3235 0 0C C 中度中度 3032 0 0C C 重度重度 30 0 0C C以下以下 致死温度：致死温度：2325 0 0C C 马上行保暖处理及环境升马上行保暖处理及环境升温温20病情观察的内容2-泌尿系统泌尿系统1）常见的尿量异常常见的尿量异常 多尿：多尿：2424小时尿量超过小时尿量超过2500ml,2500ml,常见于尿崩症、糖常见于尿崩症、糖尿病等。尿病等。少尿：少尿：2424小时尿量少于小时尿量少于400ml400ml，或尿量少于，或尿量少于17ml17ml，鉴于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。鉴于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。无尿：无尿：2
10、424小时尿量少于小时尿量少于100ml100ml或或1212小时无尿者。小时无尿者。212 2）常见的尿色异常）常见的尿色异常 血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾炎、输尿管血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾炎、输尿管结石、泌尿系肿瘤、感染等。结石、泌尿系肿瘤、感染等。血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色，见于溶血血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色，见于溶血、恶性疟疾等。、恶性疟疾等。胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、肝胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸。细胞性黄疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于丝虫病。丝虫病。223）气味气味 新鲜尿有氨臭
11、味，疑有泌尿系感染，糖尿病新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。酮症酸中毒时尿有烂苹果味。4 4）酸碱反应）酸碱反应 正常人尿液呈弱酸性，正常人尿液呈弱酸性，PHPH为为4.5-7.54.5-7.5。5 5）尿比重）尿比重 正常成人尿比重波动在正常成人尿比重波动在1.015-1.0251.015-1.025之间。之间。若尿比重经常波动在若尿比重经常波动在1.0101.010左右，提示肾功能左右，提示肾功能严重障碍。严重障碍。236）常见的排尿异常常见的排尿异常 尿失禁：外部引流（外接尿套），导尿术。进尿失禁：外部引流（外接尿套），导尿术。进行必要的膀胱训练，防止感染。
12、行必要的膀胱训练，防止感染。尿潴留：诱导排尿，局部热敷、按摩，提供隐尿潴留：诱导排尿，局部热敷、按摩，提供隐蔽的排尿环境，必要时行导尿术。蔽的排尿环境，必要时行导尿术。留置导尿时必须留置导尿时必须保持导尿管的通畅和准确记录保持导尿管的通畅和准确记录尿量尿量24病情观察的内容3-神经系统神经系统1）意识状态的观察意识状态的观察 正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯，语正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯，语言流畅，动作协调。言流畅，动作协调。当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会引当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会引起不同程度的意识障碍。根据患者语言反应、睁起不同程度的意识障碍。根据患者语言反应、睁
13、眼反应、运动反应来区分意识障碍的程度。眼反应、运动反应来区分意识障碍的程度。25格拉斯哥昏迷评分法格拉斯哥昏迷评分法运动能力运动能力语言能力语言能力睁眼能力睁眼能力6分 按吩咐运动 5分 对疼痛刺激产生定位反应 4分 对疼痛刺激产生屈曲反应 3分 异常屈曲（去皮层状态）2分 异常伸展（去脑状态）1分 无反应5分 正常交谈 4分 胡言乱语 3分 只能说出单词 （不适当的）2分 只能发音 1分 不能发音4分 自发睁眼 3分 能通过语言吩咐睁眼 2分 通过疼痛刺激睁眼 1分 不能睁眼13-15分为轻型颅脑损伤，分为轻型颅脑损伤，9-12分为中型颅脑损伤分为中型颅脑损伤3-8分为重颅脑损伤，分为重颅脑
14、损伤，8分以下预后较差分以下预后较差262）瞳孔的观察瞳孔的观察 瞳孔的大小与对称性瞳孔的大小与对称性 正常瞳孔呈圆形，直径正常瞳孔呈圆形，直径2-2-5mm5mm，两侧等大等圆，对光反射灵敏。，两侧等大等圆，对光反射灵敏。(1)(1)双侧瞳孔散大：可见于颅内压增高，濒死状态、双侧瞳孔散大：可见于颅内压增高，濒死状态、癫痫大发作，阿托品类药物、癫痫大发作，阿托品类药物、COCO、CO2CO2中毒，颅脑中毒，颅脑损伤等。损伤等。(2)(2)双侧瞳孔缩小：常见于有机磷农药、氯丙嗪、吗双侧瞳孔缩小：常见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡中毒等。（使用镇静药物的病员）啡中毒等。（使用镇静药物的病员）(3)(3
15、)一侧瞳孔散大：常提示同侧颅内病变，小脑幕列一侧瞳孔散大：常提示同侧颅内病变，小脑幕列孔疝的发生。孔疝的发生。(4)(4)一侧瞳孔缩小：同侧脑疝发生的早期，动眼神经一侧瞳孔缩小：同侧脑疝发生的早期，动眼神经麻痹。麻痹。27 瞳孔的形状与对光反应瞳孔的形状与对光反应 正常瞳孔呈圆形，对光反射灵敏。瞳孔呈椭正常瞳孔呈圆形，对光反射灵敏。瞳孔呈椭圆形并散大，常见于青光眼；呈不规则形，常见圆形并散大，常见于青光眼；呈不规则形，常见于虹膜粘连。瞳孔对光反应消失，常见于危重、于虹膜粘连。瞳孔对光反应消失，常见于危重、濒死或深昏迷病人。濒死或深昏迷病人。神经系统病变的病员必须每小时观察瞳孔情况，神经系统病变
16、的病员必须每小时观察瞳孔情况，有异常要及时通知医生处理有异常要及时通知医生处理28病情观察的内容4-皮肤 病员从院外及它科转入时做好皮肤的交接并及时病员从院外及它科转入时做好皮肤的交接并及时做好记录做好记录 已有皮肤问题时要填写好压疮登记表及危险因素已有皮肤问题时要填写好压疮登记表及危险因素评估表并签名（院外的由家属签，它科的由交接评估表并签名（院外的由家属签，它科的由交接的且有证的护士签）的且有证的护士签）对于高危病员要在入院第一时间填写危险因素评对于高危病员要在入院第一时间填写危险因素评估表并请家属签名（由估表并请家属签名（由当班护士当班护士来完成）。来完成）。每班认真做好皮肤的交接，有问
17、题及时汇报，并每班认真做好皮肤的交接，有问题及时汇报，并分析原因分析原因29病情观察的内容4-皮肤观察的重点观察的重点压疮易发部位压疮易发部位采血部位采血部位血压袖带的部位血压袖带的部位约束带处约束带处置胃管鼻翼处置胃管鼻翼处气管切开颈部固定带处气管切开颈部固定带处长期潮湿的会阴部及腋长期潮湿的会阴部及腋下下30ICU中需掌握的特殊监测和护理技术 有创血流动力学监测及相关管道的护理 颅内压监测颅内压监测 人工气道护理（气管插管口腔护理、吸痰护理）血液灌流及血液滤过治疗 机械震荡排痰仪和气压治疗仪 用药的安全31有创血流动力学监测 有创动脉血压监测 中心静脉压监测 肺动脉压监测 心排出量监测32
18、（一）有创血压的监测 将动脉导管置入动脉内将动脉导管置入动脉内 反映每一心动周期的血压变化情况，直接显示收反映每一心动周期的血压变化情况，直接显示收缩压、舒张压和平均压缩压、舒张压和平均压 并可通过动脉留置导管取动脉血标本测定血气分并可通过动脉留置导管取动脉血标本测定血气分析，电解质变化。析，电解质变化。3334（二）中心静脉压（二）中心静脉压/CVP (Central Venous Press）代表右心房或上下腔静脉靠近右心房处的压力。通代表右心房或上下腔静脉靠近右心房处的压力。通过将静脉导管插管至接近右心房的上腔或下腔静过将静脉导管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测得。是反映循环血量及右心
19、功能的重要指标脉测得。是反映循环血量及右心功能的重要指标。正常值为：正常值为：512H2O35 CVP 意义意义 正常值及临床意义：正常值及临床意义：CVPCVP正常值正常值5 51212cmHcmH2 20 0。（1 1）CVP2-5cmHCVP15-20cmHCVP15-20cmH2 20 0提示右心功能不良或血容量提示右心功能不良或血容量超负荷。超负荷。CVPCVP结合其它血流动力学参数综合分析，在临床麻结合其它血流动力学参数综合分析，在临床麻醉和醉和ICUICU中，对病人右心功能和血容量变化的评价中，对病人右心功能和血容量变化的评价有很高的参考价值有很高的参考价值3637中心静脉管路的
20、护理38颅内压监测颅内压监测正常成人平卧时的颅内压为1015mmHg（1.332kPa）颅内压1520 15mmHg（22.7kPa）为轻度增高，20 40mmHg（2.75.3kPa）为中度增高，40mmHg（5.3kPa）为重度增高39人工气道的护理-气管插管口腔护理1）评估患者的意识、口）评估患者的意识、口腔情况；检查气囊的充腔情况；检查气囊的充盈情况及气管插管深度盈情况及气管插管深度2）彻底清洁口腔）彻底清洁口腔3）妥善固定（棉带和绢）妥善固定（棉带和绢丝胶布固定）丝胶布固定）40人工气道的护理吸痰护理 采用一次性吸痰包取替了吸痰盘采用一次性吸痰包取替了吸痰盘 操作中严格无菌技术，保持
21、持吸痰管的手是无菌的，观察操作中严格无菌技术，保持持吸痰管的手是无菌的，观察痰液的量、性状、颜色等。痰液的量、性状、颜色等。气道的湿化方法：气道的湿化方法：1 呼吸机湿化罐的温度以呼吸机湿化罐的温度以3237为为 宜宜 2 湿纱布覆盖法湿纱布覆盖法 3 气管内滴注法气管内滴注法 4 雾化吸入雾化吸入 5 人工鼻人工鼻41血液灌流 血液灌流技术是将患者血液从体内引到体外循环技术是将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂吸附毒物、药物、系统内，通过灌流器中吸附剂吸附毒物、药物、代谢产物，达到清除这些物质的一种血液净化治代谢产物，达到清除这些物质的一种血液净化治疗方法或手段。可与其他血
22、液净化方式结合形成疗方法或手段。可与其他血液净化方式结合形成不同的联合式血液净化疗方法不同的联合式血液净化疗方法42适应证（HA230HA230灌流器）灌流器）（HA130HA130灌流器）灌流器）（HA330-HA330-灌流器）灌流器）（HA330HA330灌流器）灌流器）（HA280HA280灌灌流器）流器）43目前科室使用的灌流器44血液滤过治疗 连续性肾脏替代治疗（连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）是指一）是指一 组体外血液组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗净化的治疗技术，是所有连续、缓慢
23、清除水分和溶质治疗方式的总称方式的总称。传统传统 CRRT 技术每天持续治疗技术每天持续治疗 24 小时，小时，目前临床上常根据患者病情治疗时间做目前临床上常根据患者病情治疗时间做 适当调整。适当调整。CRRT 的治疗目的已不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，的治疗目的已不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，近来更扩展近来更扩展 到常见危重疾病的急救，成为各种危重病救到常见危重疾病的急救，成为各种危重病救治中最重要的支持措施之一，与机械治中最重要的支持措施之一，与机械 通气和全胃肠外营通气和全胃肠外营养地位同样重要。养地位同样重要。45（一）（一）适应证适应证1、肾脏疾病、肾脏疾病（1）重症急性肾损伤（
24、重症急性肾损伤（AKI）伴血流动力学不稳伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多定和需要持续清除过多 水或毒性物质，如水或毒性物质，如AKI合并严重合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感）、外科术后、严重感染等。染等。（2）慢性肾衰竭（慢性肾衰竭（CRF）合并急性肺水肿、尿毒症合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血脑病、心力衰竭、血 流动力学不稳定等。流动力学不稳定等。2、非肾脏疾病、非肾脏疾病包括多器官功能障碍综合征（包括多器官功能障碍综合征（MODS）、
25、）、脓毒血症或败血脓毒血症或败血 症性休克、急性呼吸窘迫综合征症性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重）、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重 症胰腺症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严或毒物中毒、严 重液体潴留、需要大量补液、电解质和重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等。酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等。46（二）（二）禁忌证禁忌证 CRRT无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用。无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用。1、无法建立合适的血管通路
26、。无法建立合适的血管通路。2、严重的凝血功能障碍。严重的凝血功能障碍。3、严重的活动性出血，特别是颅内出血严重的活动性出血，特别是颅内出血47机械震荡排痰仪 胸部物理治疗有效仪器胸部物理治疗有效仪器 促进痰液引流预防肺部感促进痰液引流预防肺部感染，减少抗生素的使用，染，减少抗生素的使用，减少病员的住院时间减少病员的住院时间，降，降低费用。低费用。48气压治疗仪预防深静脉血栓49用药安全 ICU用药特点：用药特点：1）药品的种类与规格繁多）药品的种类与规格繁多 2）血管活性药物应用普遍）血管活性药物应用普遍 3）注射剂比例高）注射剂比例高 4）新药、特殊药多）新药、特殊药多50用药安全措施 1）
27、增强法律意识，培养护士的）增强法律意识，培养护士的慎独慎独精神精神 2）严格执行规章制度（查对及交接班制度）严格执行规章制度（查对及交接班制度）3）知识的积累，强化安全意识。（收集新要和）知识的积累，强化安全意识。（收集新要和特殊药物的说明书，掌握抢救药物的相关知识）特殊药物的说明书，掌握抢救药物的相关知识）4）运用标识预防用药错误）运用标识预防用药错误 5）加强沟通，正确执行医嘱）加强沟通，正确执行医嘱 加强加强重点时段重点时段（夜班、中班和节假日）、（夜班、中班和节假日）、重点人群重点人群（实习生、进修护士、轮转护士及新入（实习生、进修护士、轮转护士及新入科护士）的管理科护士）的管理51各
28、种标识各种标识52 三三、危重病人的抢救制度、危重病人的抢救制度 （协作，配合）（协作，配合）53备用用物 抢救车抢救车 除颤仪除颤仪 呼吸机呼吸机 吸痰用物吸痰用物 呼吸囊呼吸囊 心电图机心电图机 每班检查随时保持备用状态每班检查随时保持备用状态54抢救配合 医护配合：医生是主体判断病情，下达医嘱医护配合：医生是主体判断病情，下达医嘱 护护配合：由当班护护配合：由当班带组助长带组助长指挥指挥 1）A管床护士：判断，呼救并按压管床护士：判断，呼救并按压 2）B同值班护士：采取紧及措施，评估气道等同值班护士：采取紧及措施，评估气道等 3）C当班组长：联系相关人员，执行口头医嘱并当班组长：联系相关
29、人员，执行口头医嘱并做好记录。做好记录。4）D其他人员：负责病区其他的危重病员其他人员：负责病区其他的危重病员55抢救注意事项1）抢救时要及时、准确执行医嘱，医生下达的口）抢救时要及时、准确执行医嘱，医生下达的口头医嘱，护士应复述一遍确认无误后执行。抢救头医嘱，护士应复述一遍确认无误后执行。抢救结束后医生应即刻据实补记医嘱。结束后医生应即刻据实补记医嘱。2）抢救完毕后）抢救完毕后6小时内完成抢救记录小时内完成抢救记录3）整理并及时补充抢救用物）整理并及时补充抢救用物 56危重患者抢救流程57急救药急救药品器材品器材专人专人保管保管定位定位放置放置定期定期检查检查及时检查及时检查补充更换补充更换定量定量储存储存58床头交班检查补充酌情急救预防并发症基础护理查对制度执行医嘱准确记录护理计划病情观察专人护理危重病人危重病人5960
