1、重症医院获得性肺炎的经验性治疗护士培训修近些年，随着机械通气技术的迅速发展，近些年，随着机械通气技术的迅速发展，接受机械通气的患者越来越多，由此所产接受机械通气的患者越来越多，由此所产生的呼吸机相关性肺炎生的呼吸机相关性肺炎(ventilatorassociated pneumonia，VAP)也也明显增多。据报道，应用机械通气的患者明显增多。据报道，应用机械通气的患者VAP的发生率在的发生率在18%60%之间，病死率之间，病死率30%50%，是普通，是普通HAP病死率的病死率的1.75倍，倍，机械通气可使机械通气可使HAP的发生率增加的发生率增加321倍。倍。v患者入院时不存在，也不处在感染
2、潜伏患者入院时不存在，也不处在感染潜伏期，而于期，而于v入院时有肺炎的存在，但入院时有肺炎的存在，但X线胸片出现新的线胸片出现新的病灶，痰培养出现新的病原菌。病灶，痰培养出现新的病原菌。中国卫生部中国卫生部，20012001年年胃腔内基本保持胃腔内基本保持无菌状态；但当无菌状态；但当时细菌检时细菌检出率为出率为59%，肠道菌群的逆向移，肠道菌群的逆向移动是口咽部定植菌的主要来源。动是口咽部定植菌的主要来源。也是造成也是造成HAP的重要原因。的重要原因。食物残渣进入肺内，食物残渣进入肺内，造造成局限性肺不张成局限性肺不张酸性胃液使酸性胃液使以及以及大量定植菌大量定植菌进入肺内，导进入肺内，导致严
3、重的肺内感染致严重的肺内感染 胃内容胃内容横横 膈膈食道食道反流反流人机对抗、胃肠功能异常人机对抗、胃肠功能异常肠内营养方法不当等肠内营养方法不当等(包括营养液）包括营养液）胃内容胃内容溢出溢出 误吸误吸HAP也可由吸入带微生物气溶胶也可由吸入带微生物气溶胶(MA)而引起。而引起。MA是空气及其中悬浮的是空气及其中悬浮的所形成的胶体系统。医院内所形成的胶体系统。医院内MA的种类甚多，不论细菌、真菌、病毒、立的种类甚多，不论细菌、真菌、病毒、立克次氏体、支原体，还是原生动物、花粉克次氏体、支原体，还是原生动物、花粉等，几乎等，几乎都可形成都可形成MA。这是这是ICU交叉感染的主要原因。交叉感染的
4、主要原因。可抑制多种-内酰胺酶。美罗培南 对G+和G-均敏感，尤其对G-有很强的抗菌活性。*Mortality refers to crude or infection-related mortality头孢吡肟 82.不适当经验性治疗增加HAP患者的死亡率Chest 2000;118:146-155.入CSF 少 少 少 少剂量肠杆菌属的阴沟肠杆菌真菌 55 56.碳青酶烯类是最有效的抗生素疗效确切对繁殖期和静止期细菌均有强大杀菌作用PaO2 60mmHg，PaO2/FiO2 300mmHg，需行机械通气治疗治疗方案包括一种氨基糖苷类或环丙沙星加下列一种抗生素：抗假单胞菌青霉素、-内酰胺类/
5、-内酰胺酶抑制剂、头孢他啶或头孢哌酮、碳青酶烯类或氨曲南。耐头孢菌素的G-41%6 80.9%92.碳青霉烯类+万古霉素(替考拉宁)或加抗真菌药物(争取覆盖全部致病菌)。另外，另外，HAP还多见于还多见于的的患者，患者，特别是特别是问题十分严问题十分严重，有报道湿化瓶水污染率高达重，有报道湿化瓶水污染率高达80%。使用使用12d的湿化瓶水，微生物污染率的湿化瓶水，微生物污染率45%，其中约半数为临床常见的肺部，其中约半数为临床常见的肺部感染病原菌。感染病原菌。VAP的发生与下列因素有关的发生与下列因素有关呼吸道与全身防御机制受损呼吸道与全身防御机制受损含病原菌潴留物进入下呼吸道含病原菌潴留物进
6、入下呼吸道反复吸痰反复吸痰呼吸机雾化装置污染呼吸机雾化装置污染气管切开气管切开气囊充气后，声门下气囊充气后，声门下间隙可有较多脓性分间隙可有较多脓性分泌物聚集，这些分泌泌物聚集，这些分泌物随时可从气囊和气物随时可从气囊和气管之间的间隙进入肺管之间的间隙进入肺部。另外，在为气囊部。另外，在为气囊放气时，这些分泌物放气时，这些分泌物也非常容易进入肺部，也非常容易进入肺部，造成造成VAP。口咽部分口咽部分泌物直接泌物直接侵入肺部侵入肺部气管与气气管与气囊之间的囊之间的间隙间隙气管气管套管套管导致胃肠道菌群失调导致胃肠道菌群失调导致宿主粒细胞吞噬功能下降导致宿主粒细胞吞噬功能下降已证实已证实98100
7、%的真菌菌血症患者，主要致的真菌菌血症患者，主要致病因素是大量使用广谱抗生素病因素是大量使用广谱抗生素Harvey RL,Myers JP,Nosocomial fungemia in a large community teaching hospital.Arch Med.1987.147:2117-2120.Klein JJ.Watanakunakorn C.Hospital-acquired fungemia:its natural course and clinical significance.Am J Med.1979.67:51-58.免疫抑制剂、皮质类激素、恶性肿瘤患者、免疫抑
8、制剂、皮质类激素、恶性肿瘤患者、化疗、放疗化疗、放疗 鲍氏不动杆菌鲍氏不动杆菌 9 9.28 2表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 8 8.25 3粪肠球菌粪肠球菌 6 6.91 4金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 5 5.15 5产碱假单胞菌产碱假单胞菌 3 3.09 6大肠杆菌大肠杆菌 3 3.09 6铜绿假单孢铜绿假单孢 3 3.09 6嗜麦芽假单孢嗜麦芽假单孢 3 3.09 6克雷伯杆菌克雷伯杆菌 1 1.03 7腐生葡萄球菌腐生葡萄球菌 1 1.03 7 山东省千佛山医院山东省千佛山医院ICU25 3绿脓杆菌174 110 64 36.气囊上方含病原菌潴留物进入下呼吸道03 70 -68.万古霉素
9、治疗HAP的合理性中国卫生部，2001年山东省千佛山医院葡萄球菌耐药情况7 63.核心致病菌 核心抗生素-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂非发酵菌群：假单胞菌属的铜绿假单胞菌如疑为MRSA，应加用万古霉素。美罗培南(美平)Meopenem治疗方案包括一种氨基糖苷类或环丙沙星加下列一种抗生素：抗假单胞菌青霉素、-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂、头孢他啶或头孢哌酮、碳青酶烯类或氨曲南。一般状态较好，生命体征稳定0 -68.5 83.可能MDR感染的高危因素90d前的抗生素治疗史咳嗽、痰粘稠，肺部出现罗音，并有下列情况之一咳嗽、痰粘稠，肺部出现罗音，并有下列情况之一发热发热白细胞总数和白细胞总数和(或或)中性
10、粒细胞比例增高中性粒细胞比例增高X线显示肺部有炎性浸润性病变线显示肺部有炎性浸润性病变慢性呼吸道疾患患者稳定期慢性呼吸道疾患患者稳定期继发急性感染，并有病原学改继发急性感染，并有病原学改变，或变，或X线胸片显示与入院时线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。比较有明显改变或新病变。临床诊断基础上，临床诊断基础上，即可诊断即可诊断痰细菌定量培养分离病原菌数痰细菌定量培养分离病原菌数106CFUml血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原菌血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原菌经筛选的痰液，经筛选的痰液，痰或下呼吸道采样标本中分离到通常痰或下呼吸道采样标本中分离到通常免疫血清学、组织病理学的病原
11、学诊断证据免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据吸引采集的吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌数下呼吸道分泌物病原菌数Lo5cfu/ml；分离到病原菌数分离到病原菌数104CFU/ml；或或采集的下呼采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌，而原有慢性阻吸道分泌物分离到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必须塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必须103CFU/ml。一般状态较好，生命体征稳定一般状态较好，生命体征稳定器官功能无明显异常器官功能无明显异常双侧或多肺叶受累，或入院双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大内病变扩大50%30次次/min 90/60mmHg尿量尿量 20ml/h，或或
12、 80ml/4h，或急性肾功能衰或急性肾功能衰竭需透析治疗竭需透析治疗 60mmHg，300mmHg，需行机械通气需行机械通气治疗治疗G+逐渐增加，约逐渐增加，约2/3为为G-感染感染 埃希菌属的大肠埃希菌埃希菌属的大肠埃希菌 克雷伯菌属的肺炎克雷伯菌克雷伯菌属的肺炎克雷伯菌 肠杆菌属的阴沟肠杆菌肠杆菌属的阴沟肠杆菌假单胞菌属的铜绿假单胞菌假单胞菌属的铜绿假单胞菌 不动杆菌属的鲍曼不动杆菌不动杆菌属的鲍曼不动杆菌 嗜嗜麦芽窄食麦芽窄食假单胞菌近年有所增加假单胞菌近年有所增加vG杆菌杆菌：ESBL（肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等）肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等）AmpC（阴沟肠杆菌等）阴沟肠杆菌等）(耐
13、甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)(耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌)VRE (耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌)2102103023023223223593594104101116111613781378164616461869186920882088绿脓杆菌绿脓杆菌大肠埃希菌大肠埃希菌克雷伯菌属克雷伯菌属不动杆菌属不动杆菌属肠杆菌属肠杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌变形杆菌属变形杆菌属沙雷菌属沙雷菌属其它假单胞菌属其它假单胞菌属枸橼酸杆菌属枸橼酸杆菌属时间：时间：19941994年年20012001年年医院：医院：1414家家菌株：菌株：1949
14、1949株株v多重耐药菌株增多多重耐药菌株增多v条件致病菌增加条件致病菌增加耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌(MRSA)、铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜麦芽窄食假单胞菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜麦芽窄食假单胞菌、释放超广谱释放超广谱内酰胺酶内酰胺酶(ESBLs)的致病菌如大肠埃希的致病菌如大肠埃希菌和肺炎克累伯氏菌等菌和肺炎克累伯氏菌等v真菌真菌v混合感染混合感染重症重症HAP的早期死亡率非常高，的早期死亡率非常高，因此，对患者是否采取早期因此，对患者是否采取早期(入入院后的院后的2448h内内)以及以及与否等，往与否等，往往直接决定患者的预后。往直接决定患者的预后。在获得病原学结果以前，根据患
15、者在获得病原学结果以前，根据患者的感染情况以及本区域的细菌耐药的感染情况以及本区域的细菌耐药监测数据，监测数据，结合治疗经验推断可能结合治疗经验推断可能的致病菌，然后选用合适的抗生素，的致病菌，然后选用合适的抗生素，以以何为经验性治疗何为经验性治疗根据培养结果及临床根据培养结果及临床情况，调整抗生素的使用，情况，调整抗生素的使用，使之更有针对性。使之更有针对性。Dr.Luciano GattinoniProfessor of Anesthesiology,Institute of Emergency Surgery,University of Milan,Italy白细胞总数和(或)中性粒细胞
16、比例增高一般状态较好，生命体征稳定当地药敏和流行病学资料根据药敏资料，并考虑既往的抗生素治疗。万古 0 0 0 0 0Drusano GL Curr Opinion Inf Dis 1994:7(Suppl1)2 29 80 68.PaO2 60mmHg，PaO2/FiO2 300mmHg，需行机械通气治疗Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416已证实98100%的真菌菌血症患者，主要致病因素是大量使用广谱抗生素AmpC（阴沟肠杆菌等）VRE (耐万古霉素肠球菌)抗菌谱广具有均衡的抗菌谱，覆盖大部分G、G+和厌氧菌嗜麦芽窄食假单胞菌近年有所增加Ibr
17、ahim EH et al.1 g 每8hAm J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416念珠菌 13%当胃液pH2d；住养老院或康复医院；本次感染前；住养老院或康复医院；本次感染前30d接受过接受过静脉抗生素；化疗或伤口护理；定期到医院接受血液透析。静脉抗生素；化疗或伤口护理；定期到医院接受血液透析。免疫缺陷或接受免疫抑制剂治疗免疫缺陷或接受免疫抑制剂治疗American Thoracic Society,Infectious Diseases Society of America Guidelines for the managenent of adul
18、ts with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia Am J Respir Cair med,2005,171:388-416提高治愈率和存活率提高治愈率和存活率防止细菌产生耐药性防止细菌产生耐药性减小肺的损伤减小肺的损伤减少反复的感染减少反复的感染较合理的药效经济学？较合理的药效经济学？BAL=BAL=支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗Adapted from Luna CM et al Chest 1997;111(3):676-685.未用抗生素治疗未用抗生素治疗 60%(9/1
19、5)60%(9/15)适当抗生素治疗适当抗生素治疗 38%(6/16)38%(6/16)71%(30/42)57%(21/37)71%(30/42)57%(21/37)不充分抗生素治疗不充分抗生素治疗 91%(31/34)91%(31/34)70%(16/23)40%(2/5)70%(16/23)40%(2/5)P0.001不充分抗生素治疗不充分抗生素治疗未用抗生素治疗未用抗生素治疗适当抗生素治疗适当抗生素治疗0 02020404060608080100100P=NSP=NSBAL之前(n=65)BAL之后(n=65)获得BAL结果后(n=42)0 0101020203030404050506
20、060所有病人所有病人感染病人感染病人治疗不当治疗不当治疗适当治疗适当P0.001P0.001Kollef MH et al.Chest 1999;115:462-474655655例例经验性治疗当否的相关死亡率经验性治疗当否的相关死亡率Adapted from Alvrazed Lema F et al。Intensive Care Med1996；22-378：394不恰当治疗不恰当治疗=14616.2%24.7%死亡率死亡率%0510152025恰当治疗恰当治疗n=284(P=0.0385)0%20%40%60%80%100%Luna,1997Ibrahim,2000Kollef,199
21、8Kollef,1999Rello,1997Alvarez-Lerma,1996Initial appropriatetherapyInitial inadequatetherapy*Mortality refers to crude or infection-related mortalityAlvarez-Lerma F et al.Intensive Care Med 1996;22:387-394.Ibrahim EH et al.Chest 2000;118L146-155.MortalityDr.Jordi RelloProfessor of Critical Care,Unive
22、rsity Rovira&virgili Tarragona,Spain病情病情感染感染病情好转后又病情好转后又1Kollef MH et al.Chest 1999;115:462-474.2Ibrahim EH et al.Chest 2000;118:146-155.抗生素抗生素感染的病原体感染的病原体由于耐药，细菌对抗生素由于耐药，细菌对抗生素抗生素抗生素必要的联合治疗方案必要的联合治疗方案VAP:经经验验性性选选择择抗抗生生素素7352342722020406080Kollef 98Luna 97Alvarez-L 96Rello 97Heyland 99不不当当率率(%)Dr.Jo
23、rdi Rello Professor of Critical Care,University Rovira&virgili Tarragona,SpainAdapted from Kollef MH,Ward S Chest 1998;113(2):412-420.耐氨基糖甙类、耐氨基糖甙类、环丙沙星和环丙沙星和碳青霉烯类碳青霉烯类G G-10100 02 24 46 68 823975耐耐3 3代头孢菌素代头孢菌素的的G G-需覆盖需覆盖MRSA加用万古霉素加用万古霉素需抗真菌需抗真菌/病毒治疗病毒治疗1212141416161818202022222424免疫血清学、组织病理学的病原学诊
24、断证据15 mg/kg 每12hAdapted from Alvarez-Lerma F et al Intersive Care Med.对嗜麦芽窄食单胞菌、粪肠球菌、MRSA耐药7 -60.核心致病菌 核心抗生素VRE 6%不适当经验性治疗增加HAP患者的死亡率大量定植菌尤其是耐药菌进入肺内，导致严重的肺内感染2 100当地药敏和流行病学资料根据药敏资料，并考虑既往的抗生素治疗。有关肠杆菌同时产生 ESBLs的报道也越来越多，因此，头孢吡肟也不是治疗肠杆菌的最佳选择。氨苄西林 92 68 80 75 100Adapted from Kollef MH,Ward S Chest 1998;1
25、13(2):412-420.15 58 91.能阻挡-内酰胺酶与-内酰胺环结合头霉素也可应用，但有30%的菌株无效8080临床反应差临床反应差未覆盖病原体未覆盖病原体治疗过程中耐药治疗过程中耐药0 0101020203030404050506060707036%62%6.6%Adapted from Alvarez-Lerma F et al Intensive Care Med 1996;22:387-394.耐其他药物的耐其他药物的G-11%MRSA15%念珠菌念珠菌 13%VRE 6%其他其他15%Kollef MH et al.Chest 1999;115:462-474分离微生物名称
26、分离微生物名称总株数总株数抗生素使用恰当抗生素使用恰当抗生素使用不当抗生素使用不当抗生素不能抗生素不能 （株数）（株数）（株数）（株数）（覆盖菌株（覆盖菌株%）克雷伯杆菌属克雷伯杆菌属 21 21 19 19 2 9.5 2 9.5肺炎链球菌肺炎链球菌 21 21 18 18 3 3 14.3 14.3流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 21 21 20 20 1 4.8 1 4.8大肠杆菌大肠杆菌 16 16 12 12 4 4 25.0 25.0肠杆菌属肠杆菌属 16 16 8 8 8 8 50.0 50.0奇异变形杆菌奇异变形杆菌 15 15 11 11 4 4 26.7 26.7粘质沙雷氏菌粘质
27、沙雷氏菌 14 14 9 9 5 5 35.7 35.7Adapted from Alvarez-Lerma F et al Intersive Care Med.1996;22:387-394.致病菌除早发致病菌除早发HAP的核心菌外，的核心菌外，治疗方治疗方案包括一种氨基糖苷类或环丙沙星加下列一种抗案包括一种氨基糖苷类或环丙沙星加下列一种抗生素：抗假单胞菌青霉素、生素：抗假单胞菌青霉素、-内酰胺类内酰胺类/-内酰胺内酰胺酶抑制剂、头孢他啶或头孢哌酮、碳青酶烯类或酶抑制剂、头孢他啶或头孢哌酮、碳青酶烯类或氨曲南。如疑为氨曲南。如疑为MRSA，应加用万古霉素。应加用万古霉素。Adapted f
28、rom Campbell GD Jr et al Am J Respir Crit Care Med 1995;153:1711-1725.加绿脓杆菌加绿脓杆菌 氨基糖苷类或环丙沙星氨基糖苷类或环丙沙星不动杆菌属不动杆菌属 抗假单胞菌青霉素抗假单胞菌青霉素-内酰胺类内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂头孢他啶或头孢哌酮头孢他啶或头孢哌酮氨曲南氨曲南不包括免疫抑制患者不包括免疫抑制患者仅对肠道仅对肠道G G-有效；如考虑有效；如考虑G G+或流感嗜血杆菌感染不应加用氨基糖苷类。或流感嗜血杆菌感染不应加用氨基糖苷类。Adapted from Campbell GD Jr et al AM J
29、Respir Crit Care Med 1995;153:1711-1725.铜绿假单孢菌、铜绿假单孢菌、ESBL(+)肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌、不动杆菌属、属、MRSA、嗜肺军团菌嗜肺军团菌ATS.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416+环丙沙星或环丙沙星或+左氧氟沙星左氧氟沙星、或、或+氨基糖苷或氨基糖苷或+利奈唑烷利奈唑烷或万古霉素或万古霉素或或+新喹诺酮新喹诺酮或或+新大环内酯新大环内酯要求经验性治疗所使用的抗生素必须要求经验性治疗所使用的抗生素必须有足够宽广的抗菌谱以保证有足够宽广的抗菌谱以保证为避免不适当的抗生为避免不适
30、当的抗生素治疗，及诱导耐药菌的产生，最安素治疗，及诱导耐药菌的产生，最安全可靠的方法是早期既全可靠的方法是早期既以杀灭致病菌，然后结合以杀灭致病菌，然后结合病原学结果及临床表现缩窄抗菌谱。病原学结果及临床表现缩窄抗菌谱。细菌对细菌对4种抗生素的平均敏感率种抗生素的平均敏感率(%)头孢他啶头孢他啶 68.9%89.2%32.7%头孢曲松头孢曲松 68.5%75.5%56.1%环丙沙星环丙沙星 82.9%92.1%66.6%-碳青酶烯类碳青酶烯类细菌对抗生素的平均敏感率细菌对抗生素的平均敏感率(%)(%)抗生素名称抗生素名称 所有细菌所有细菌 所有革兰氏阴性菌所有革兰氏阴性菌 所有革兰氏阳性菌所有
31、革兰氏阳性菌 E M E/M E M E/M E M E/ME M E/M E M E/M E M E/M头孢吡肟头孢吡肟 82.0 82.0*81.1 81.5 93.6 92.5 93.1 62.0 60.9 61.2 81.1 81.5 93.6 92.5 93.1 62.0 60.9 61.2头孢他啶头孢他啶 62.9 74.9 68.9 89.1 89.3 89.2 17.2 48.3 32.7 62.9 74.9 68.9 89.1 89.3 89.2 17.2 48.3 32.7头孢曲松头孢曲松 66.2 70.9 68.5 74.2 76.8 75.5 52.3 60.0 56
32、.1 66.2 70.9 68.5 74.2 76.8 75.5 52.3 60.0 56.1环丙沙星环丙沙星 81.2 84.6 82.9 92.4 91.8 92.1 61.9 71.4 66.6 81.2 84.6 82.9 92.4 91.8 92.1 61.9 71.4 66.6头孢噻肟头孢噻肟 -70.1 -73.7 -63.6 -70.1 -73.7 -63.6 -庆大霉素庆大霉素 -80.1 -90.7 -60.6 -80.1 -90.7 -60.6 -哌拉西林哌拉西林 -66.0 -68.5 -61.3 -66.0 -68.5 -61.3 -E-EE-E试验结果试验结果;M=
33、M=微量肉汤稀释试验结果微量肉汤稀释试验结果;E/M=EE/M=E试验结果和微量肉汤稀释试验结果结合判断的结果试验结果和微量肉汤稀释试验结果结合判断的结果*平均敏感率（平均敏感率（NCCLSNCCLS折点浓度）折点浓度）Adapted from Thomsberry C,Yee C Am J Med 1996;100(suppl 6A):26S-38S.2004年，中国年，中国10家医院家医院(MIC)S0 0101020203030404050506060707080809090100100亚胺培南亚胺培南美罗培南美罗培南头孢他啶头孢他啶头孢吡肟头孢吡肟哌拉/三唑哌拉/三唑哌酮/舒巴哌酮/舒
34、巴阿米卡星阿米卡星环丙环丙大肠杆菌大肠杆菌(N=91)(N=91)克雷伯菌克雷伯菌(N=64)(N=64)碳青霉烯类碳青霉烯类 万古霉素万古霉素(替考拉宁替考拉宁)或加抗或加抗真菌药物真菌药物带酶抑制剂的带酶抑制剂的-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素(舒普深、舒普深、特治星等特治星等)或马斯平或马斯平(产产AmpC 酶肠杆菌属酶肠杆菌属及部分产及部分产ESBLs G-敏感敏感)氨基糖苷类、喹氨基糖苷类、喹诺酮类、万古霉素。诺酮类、万古霉素。Dr.David PatersonVisiting Associate Professor,Department of Medicine,University
35、of Pittsburgh Medical Center Pittsburgh,Pennsylvania,USA对于产对于产AmpC酶的肠杆菌科细菌，酶的肠杆菌科细菌，的治疗失败率也非常高。的治疗失败率也非常高。有关肠杆菌同时产生有关肠杆菌同时产生 ESBLs的报道也越来的报道也越来越多，因此，越多，因此，也不是治疗肠杆菌的也不是治疗肠杆菌的最佳选择。最佳选择。对于对于ESBLs，并不是经验治疗的并不是经验治疗的好选择，其中好选择，其中的治疗失败率和三代的治疗失败率和三代头孢一样高。头孢一样高。也可应用，但有也可应用，但有30%的菌株无效的菌株无效应根据药敏结果进应根据药敏结果进行选择行选择(
36、头孢哌酮舒巴坦、头孢哌酮舒巴坦、派拉西林派拉西林+他唑巴坦等他唑巴坦等)剂量应适当加大，剂量应适当加大，但有少部分病例无效但有少部分病例无效是最有效的抗生素是最有效的抗生素没有应用有效抗菌药物没有应用有效抗菌药物 71 内酰胺类内酰胺类 44 喹诺酮类喹诺酮类 36 Paterson DL.IDSA 1998.无效无效左氧氟沙星等左氧氟沙星等(部分有效部分有效)阿米卡星等阿米卡星等(部分有效部分有效)头孢吡肟是疗效可靠的药物头孢吡肟是疗效可靠的药物是最可靠、最有效的药物是最可靠、最有效的药物不受各种耐药酶不受各种耐药酶(如如ESBLs、AmpC)的的影响，杀菌迅速而有效影响，杀菌迅速而有效敏感
37、率较高，有效降低死亡率敏感率较高，有效降低死亡率较为理想的药价较为理想的药价/药效比药效比对对嗜麦芽窄食单胞菌、粪肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、粪肠球菌、MRSA耐药耐药亚胺培南亚胺培南(泰能泰能)TienemTienem帕尼培南帕尼培南(克倍宁克倍宁)Carbenim美罗培南美罗培南(美平美平)Meopenem必安培南必安培南(倍能倍能)1类类广谱碳青霉烯类广谱碳青霉烯类,对非发酵对非发酵 G-(如绿脓杆菌、不如绿脓杆菌、不动杆菌动杆菌)活性较弱，尤适用于社区获得性感染活性较弱，尤适用于社区获得性感染(如如厄他培南厄他培南)2类类广谱碳青霉烯类广谱碳青霉烯类,对非发酵对非发酵G-有效，有效，尤适
38、用于尤适用于院内获得性感染院内获得性感染(如如帕尼帕尼培南，比阿培南等培南，比阿培南等)3类类对对MRSA有活性的碳青霉烯类有活性的碳青霉烯类(目前尚未上市目前尚未上市)Shah PM&Isaacs RD.J Antimicrob Chemother 2003;52:538-542Holzheimer RG.J Chemotherapy 2001;13:159;Drusano GL Curr Opinion Inf Dis 1994:7(Suppl1)广谱抗菌活性广谱抗菌活性(G-、厌氧菌厌氧菌)，能阻挡能阻挡-内酰胺酶与内酰胺酶与-内酰胺环结合内酰胺环结合对细菌胞壁穿透性更好对细菌胞壁穿透性
39、更好对质粒或染色体介导的对质粒或染色体介导的-内酰胺酶高度稳定内酰胺酶高度稳定(ESBL、AmpC)与青霉素结合蛋白与青霉素结合蛋白(PBP)结合结合(泰能主要与泰能主要与PBP-2结结合合;美罗培南与美罗培南与PBP-2和和PBP-3结合结合)，而与而与PBP-3结结合可能会导致更多内毒素和炎症介质的释放合可能会导致更多内毒素和炎症介质的释放三种碳青霉烯抗生素体外抗菌活性总结三种碳青霉烯抗生素体外抗菌活性总结美罗培南美罗培南 帕尼培南帕尼培南 亚胺培南亚胺培南亚胺培南亚胺培南=美罗美罗培南培南 帕尼培南帕尼培南帕尼培南帕尼培南 亚胺培南亚胺培南 美罗培南美罗培南对对G+和和G-均敏感，尤其对
40、均敏感，尤其对G-有很有很强的抗菌活性。约强的抗菌活性。约90%肠杆菌属和肠杆菌属和90%以上的以上的铜绿假单胞菌对其高度敏感。可抑制多种铜绿假单胞菌对其高度敏感。可抑制多种-内内酰胺酶。酰胺酶。-对繁殖期和静止期细菌均有强大杀菌作用对繁殖期和静止期细菌均有强大杀菌作用对绝大多数对绝大多数-内酰胺酶高度稳定内酰胺酶高度稳定对对G+/G-菌、需氧菌菌、需氧菌/厌氧菌均有抗菌活性厌氧菌均有抗菌活性 万古霉素万古霉素 去甲万古去甲万古 替考拉宁替考拉宁 夫西地酸夫西地酸抗菌抗菌G+菌作用菌作用 强强 相似相似 相似相似 对对MRSA较强较强 凝固酶凝固酶()对其对其他稍差他稍差 葡菌稍差葡菌稍差耐药
41、耐药 少少 少少 已出现已出现 单用，单用，易产生易产生入入CSF 少少 少少 少少 少少T1/2(h)6 6 47 14毒性毒性(耳肾耳肾)轻微轻微 较重较重 轻微、红轻微、红 轻微轻微 人综合症人综合症给药途径给药途径 .IM.PO.外用外用-糖肽类抗生素糖肽类抗生素哌拉西林哌拉西林+阿米卡星阿米卡星(环丙沙星环丙沙星)77(65)89(78)哌拉西林哌拉西林-三唑巴坦三唑巴坦+阿米卡星阿米卡星(环丙沙星环丙沙星)84(76)95(86)头孢他啶头孢他啶+阿米卡星阿米卡星(环丙沙星环丙沙星)82(79)93(90)头孢吡肟头孢吡肟+阿米卡星阿米卡星(环丙沙星环丙沙星)82(82)92(92
42、)亚胺培南亚胺培南+阿米卡星阿米卡星(环丙沙星环丙沙星)83(86)92(95)万古霉素万古霉素 0 0 2 1.2替考拉宁替考拉宁 0 0 2 1.2磷霉素磷霉素 /256 52.2 利福平利福平 14 4 32 0.2氧氟沙星氧氟沙星 69 1 64 9.9 红霉素红霉素 91 0 64 39.0庆大霉素庆大霉素 88 8 256 67.4 甲氧苄啶甲氧苄啶 42 0 128 10.8磺胺甲恶唑磺胺甲恶唑 63 0 1024 426.3药品药品 耐药率耐药率(%)阿米卡星阿米卡星 86 4.7 0 0 14.3青霉素青霉素 99.5 93.3 100 90.5 100苯唑西林苯唑西林 95
43、.6 80.9 100 90.5 100氨苄氨苄/舒巴坦舒巴坦 72.2 29 80 68.4 100头孢唑林头孢唑林 86.4 67.6 33.3 66.7 100庆大霉素庆大霉素 93 56.6 66.7 63.2氨苄西林氨苄西林 92 68 80 75 100氧氟沙星氧氟沙星 62.8 51.6 83.3 80.9 100SME 90.5 60.2 26.7 85.7红霉素红霉素 92.8 91.9 100 76.2 100可林霉素可林霉素 87.3 67.6 83.5 42.9 85.7时间时间:2003.7-2005.7；MRSA检出率检出率45.43%；ICU占占68.4%氨曲南氨
44、曲南 30(70)氨曲南氨曲南 55(80)哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦他唑巴坦 56(78)哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦他唑巴坦 62(85)+阿米卡星阿米卡星(+万古霉素万古霉素)+环丙沙星环丙沙星(+万古霉素万古霉素)替卡替卡西林西林 34(57)替卡替卡西林西林 59(82)头孢他定头孢他定 52(76)头孢他定头孢他定 59(83)ATS consensus statement Am J Resp Crit Care Ned 1995:153:1711 C Figliolini.Licaac Sept 1999:631 abstr Trouillet J-L et al.Am J Res
45、pir Crit Care Med 1998;157:531-539.氨曲南氨曲南+阿米卡星阿米卡星+万古霉素万古霉素哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦他唑巴坦+阿米卡星阿米卡星+万古霉素万古霉素头孢他啶头孢他啶+阿米卡星阿米卡星+万古霉素万古霉素亚胺培南亚胺培南+阿米卡星阿米卡星+万古霉素万古霉素05060708090100 抗生素抗生素 剂量剂量(肝肾功能正常的成年患者肝肾功能正常的成年患者)头孢吡肟头孢吡肟 头孢他定头孢他定 亚胺培南亚胺培南 美罗培南美罗培南-内酰胺内酰胺/-内酰胺酶抑制剂类内酰胺酶抑制剂类 哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 庆大霉素庆大霉素 妥布霉素妥布霉素 阿米卡星阿米卡星 左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星 环丙沙星环丙沙星 万古霉素万古霉素 利奈唑胺利奈唑胺 1-2 g 每每8-12h 2 g 每每8h 500 mg 每每6h 或或 1 g 每每8h 1 g 每每8h 4.5 g 每每6h 7 mg/kg 每天每天 7 mg/kg 每天每天 20 mg/kg 每天每天 750 mg 每天每天 400 mg 每每8h 15 mg/kg 每每12h 600 mg 每每12hATS/IDSA.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416山东省千佛山医院山东省千佛山医院2004.7.8谢谢观看！
