1、 重症感染是目前ICU患者死亡的主要原因，有报道病死率高达40%抗生素为主要治疗：早期的经验性治疗和后期的目标性治疗 在耐药菌泛滥的时代非抗生素治疗也是重要的手段。病史 贾某某，男，46岁 既往身体健康 车祸致右侧股骨干骨折、右下肢撕脱伤收住创伤骨科，因神志不清、呼吸困难1天收住ICU 住院时间：2013-12-14 出院时间：2014-1-23 机械通气时间：38天 ICU留治：40天体格检查 患者入ICU时T：39.8 ，SPO2:90%，R:32 bpm(面罩吸氧5L/min)，P:120bpm，BP:116/67mmHg，神志不清，中-重度昏迷，呼吸急促，疼痛刺激反应差，双侧瞳孔等大等
2、圆，光反射存在，两下肺可闻及少许湿罗音，心律齐，无杂音，腹部无阳性体征，右下肢大腿肿胀，右下肢绷带包扎，双下肢病理征阳性。APACHE14分 GCS 3分单间病房隔离，专人护理PCR:196mg/l富含脂肪、蛋白质的肠内营养可降低重症感染患者过度的炎症反应单间病房隔离，专人护理呼吸机管路及分泌物污染的预防患者入ICU时T：39.粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子纤维支气管下吸痰、肺泡灌洗加强翻身、拍背及体位引流患者入ICU时T：39.泰能+替加环素+舒普深+卡泊芬净维持脏器功能，机械通气抗感染（头孢他啶14/1220/12共7天）泰能+替加环素+舒普深+卡泊芬净替加环素+舒普深+卡泊芬净(1/112
3、/1共12天）动脉血气：PH:7.497,PO2:57mmHg,PCO2:23.8mmHg,clac:2.7mmol/L,pBNP:78.4pg/ml,TnI:0.05ngPCT:1.46ng/ml,诊断 严重脓毒症 肺部感染 脂肪栓塞综合征 ARDS 缺氧性脑病 股骨干骨折 右小腿皮肤撕裂伤 失血性贫血首次诊疗方案 留取血、痰、尿标本 抗感染（头孢他啶14/1220/12共7天）低分子肝素抗凝 激素应用 机械通气、维持脏器功能 降温、脑保护18、2018、2021住院时间：2013-12-14车祸致右侧股骨干骨折、右下肢撕脱伤收住创伤骨科，因神志不清、呼吸困难1天收住ICU替加环素+舒普深+
4、卡泊芬净(1/112/1共12天）加强翻身、拍背及体位引流出院时间：2014-1-23泰能+替加环素+舒普深+卡泊芬净呼吸机管路及分泌物污染的预防单间病房隔离，专人护理单间病房隔离，专人护理尽可能利用胃肠道功能给予肠内营养尽可能利用胃肠道功能给予肠内营养泰能+替加环素+舒普深+卡泊芬净粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子患者入ICU时T：39.病人意识逐渐清醒，四肢可见活动头孢他啶头孢他啶7天天泰能泰能万古万古伏立康唑伏立康唑7天天头孢他啶头孢他啶第2次的诊疗计划 继续留取血、痰、尿标本 抗感染（泰能+万古+伏立康唑22/1231/12 共10d）丙种球蛋白 低分子肝素抗凝 停用激素 维持脏器功能，机
5、械通气 降温、脑保护27、30替加环素替加环素舒普深舒普深卡泊芬净卡泊芬净万古霉素万古霉素影像第3次治疗方案 病人意识逐渐清醒，四肢可见活动 替加环素+舒普深+卡泊芬净(1/112/1共12天）病人体温有下降趋势，在9/1行骨科手术，术后病人体温又开始升高，血培养多次无细菌生长，万古霉素继续骨科手术骨科手术远程会诊远程会诊富含脂肪、蛋白质的肠内营养可降低重症感染患者过度的炎症反应病人体温有下降趋势，在9/1行骨科手术，术后病人体温又开始升高，血培养多次无细菌生长，万古霉素继续病人体温有下降趋势，在9/1行骨科手术，术后病人体温又开始升高，血培养多次无细菌生长，万古霉素继续泰能+替加环素+舒普深
6、+卡泊芬净粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子抗感染（头孢他啶14/1220/12共7天）抗感染（头孢他啶14/1220/12共7天）减少胃肠道病原菌在咽部的定植出院时间：2014-1-23粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子PCR:196mg/l维持脏器功能，机械通气单间病房隔离，专人护理吸附内毒素，控制炎症反应纤维支气管下吸痰、肺泡灌洗 PCR:196mg/l PCT:12.79ng/ml ESR:71mm/h15会诊的抗感染方案 加强抗感染？泰能+替加环素+舒普深+卡泊芬净 停止抗感染治疗？非抗生素治疗方案 重新评估病情 预防并发症 严格消毒、隔离制度 加强免疫调理 加强肠内营养 益生菌应用 CRRT
7、中药影像检查严格控制院内感染 单间病房隔离，专人护理 加强消毒，严格无菌操作规程 加强洗手、口腔护理 加强翻身、拍背及体位引流 应用声门下吸引、密闭式吸痰管 纤维支气管下吸痰、肺泡灌洗 呼吸机管路及分泌物污染的预防预防并发症 预防CRBSI 预防VAP 预防UTI 预防深静脉血栓 预防消化道出血 预防压疮 预防ICU相关肌无力免疫调理 吸附内毒素，控制炎症反应 粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子 富含IgG和IgM免疫球蛋白 胸腺肽a1 乌司他丁 血栓调节蛋白肠内营养 尽可能利用胃肠道功能给予肠内营养 富含脂肪、蛋白质的肠内营养可降低重症感染患者过度的炎症反应益生菌应用 能够对宿主的某些疾病状态起治
8、疗或预防作用的单一或特定微生物的混合物 减少胃肠道病原菌在咽部的定植 能降低VAP的发生率替加环素+舒普深+卡泊芬净(1/112/1共12天）病人意识逐渐清醒，四肢可见活动粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子抗生素为主要治疗：早期的经验性治疗和后期的目标性治疗患者入ICU时T：39.病人意识逐渐清醒，四肢可见活动尽可能利用胃肠道功能给予肠内营养抗生素为主要治疗：早期的经验性治疗和后期的目标性治疗PCR:196mg/l注重抗感染药物的应用向预防和增强机体免疫力方面转化泰能+替加环素+舒普深+卡泊芬净住院时间：2013-12-144pg/ml,TnI:0.病人意识逐渐清醒，四肢可见活动单间病房隔离，专人护
9、理CRRT 改善血液动力学状态 溶质清除率高 改善营养支持 炎症介质的清除(TNF,IL-1,IL-6,IL-8)改善SPESIS和SIRS的预后中药治疗 青蒿6.0、石膏6.0、知母6.0、前胡3.0、连翘3.0、竹叶3.0、柴胡3.0、黄芩3.0、半夏3.0、山药9.0、石菖蒲3.0、葛根6.0 芦根6.0、紫苏3.0观念的改变 注重抗感染药物的应用向预防和增强机体免疫力方面转化 注意保护多种益生菌构成的生态平衡，期望益生菌来抑制致病菌的生长繁殖 合理应用抗生素 重视非抗生素治疗谢谢谢谢住院时间：2013-12-14尽可能利用胃肠道功能给予肠内营养注重抗感染药物的应用向预防和增强机体免疫力
10、方面转化病人意识逐渐清醒，四肢可见活动减少胃肠道病原菌在咽部的定植注重抗感染药物的应用向预防和增强机体免疫力方面转化粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子单间病房隔离，专人护理抗生素为主要治疗：早期的经验性治疗和后期的目标性治疗机械通气、维持脏器功能患者入ICU时T：39.注重抗感染药物的应用向预防和增强机体免疫力方面转化单间病房隔离，专人护理富含脂肪、蛋白质的肠内营养可降低重症感染患者过度的炎症反应尽可能利用胃肠道功能给予肠内营养18、20第3次治疗方案 病人意识逐渐清醒，四肢可见活动 替加环素+舒普深+卡泊芬净(1/112/1共12天）病人体温有下降趋势，在9/1行骨科手术，术后病人体温又开始升高，血培养多次无细菌生长，万古霉素继续肠内营养 尽可能利用胃肠道功能给予肠内营养 富含脂肪、蛋白质的肠内营养可降低重症感染患者过度的炎症反应观念的改变 注重抗感染药物的应用向预防和增强机体免疫力方面转化 注意保护多种益生菌构成的生态平衡，期望益生菌来抑制致病菌的生长繁殖 合理应用抗生素 重视非抗生素治疗
