1、1第一节第一节 概述概述2Urinary system3 肾脏的生理功能肾脏的生理功能内内分分泌泌功功能能分泌内分泌激素分泌内分泌激素灭活内分泌激素灭活内分泌激素排泄体内代谢排泄体内代谢终产物和毒物终产物和毒物调节水、电解调节水、电解质和酸碱平衡质和酸碱平衡泌泌尿尿功功能能排酸保碱排酸保碱肾素肾素 前列腺素前列腺素促红细胞生成素促红细胞生成素1，25二羟维生素二羟维生素D3甲状旁腺素甲状旁腺素胃泌素胃泌素甲状旁腺素甲状旁腺素胃泌素胃泌素肾素、前列腺素肾素、前列腺素促红细胞生成素促红细胞生成素1,25二羟维生素二羟维生素D3甲状旁腺素甲状旁腺素胃泌素胃泌素 肾脏疾病的多样性肾脏疾病的多样性肾小球
2、肾炎肾小球肾炎肾病综合征肾病综合征肾结石肾结石肾结核肾结核肾囊肿（多囊肾）肾囊肿（多囊肾）肾肿瘤肾肿瘤糖尿病肾病糖尿病肾病高血压肾病高血压肾病紫癜性肾炎紫癜性肾炎狼疮性肾炎狼疮性肾炎小儿肾病小儿肾病慢性肾衰竭慢性肾衰竭4 肾脏病发病率肾脏病发病率5Percent chronic kidney disease(CKD)among adult Percent chronic kidney disease(CKD)among adult U.S.population by age,sex,and race/ethnicity.U.S.population by age,sex,and race/et
3、hnicity.6 泌尿系统疾病的常见临床表现泌尿系统疾病的常见临床表现 水肿水肿 高血压高血压 少尿或无尿少尿或无尿 多尿多尿 尿路刺激症状尿路刺激症状 血尿血尿 蛋白尿蛋白尿 腰酸痛、肾区（脊肋角处）钝痛及肾绞痛腰酸痛、肾区（脊肋角处）钝痛及肾绞痛 肾脏病发病一般早期可无症状肾脏病发病一般早期可无症状 肾衰竭的治疗代价巨大肾衰竭的治疗代价巨大78 肾功能不全（肾功能不全（renal insufficiency）Renal insufficiency(also called renal failure or kidney failure)describes a pathological pr
4、ocess in which the functions of kidney are severely damaged bilaterally,and thus lead to the accumulation of metabolic products,drugs and poisons,and disorders of water,electrolyte metabolism,acid-base imbalance,and renal endocrine dysfunction 肾功能不全（又称肾功能衰竭）是指各种原因引起肾肾功能不全（又称肾功能衰竭）是指各种原因引起肾脏泌尿功能严重障碍，
5、使代谢产物及毒性物质不能排脏泌尿功能严重障碍，使代谢产物及毒性物质不能排出体外，以致产生水、电解质和酸碱平衡紊乱，并伴出体外，以致产生水、电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有肾脏内分泌功能障碍的综合征有肾脏内分泌功能障碍的综合征 肾功能不全的分类肾功能不全的分类 急性肾功能不全（急性肾功能衰竭）急性肾功能不全（急性肾功能衰竭）慢性肾功能不全（慢性肾功能衰竭）慢性肾功能不全（慢性肾功能衰竭）9尿毒症尿毒症10一、肾功能不全的病因一、肾功能不全的病因 肾脏疾病：原发性肾脏疾病：原发性 肾小球：急慢性肾小球肾炎、肾病综肾小球：急慢性肾小球肾炎、肾病综合征等合征等 肾小管：具有肾毒性的药物所致肾小肾小管：具有
6、肾毒性的药物所致肾小管坏死管坏死 肾间质：肾盂肾炎等肾间质：肾盂肾炎等 其他：肾结石，肾肿瘤等其他：肾结石，肾肿瘤等11 肾外疾病：继发性肾外疾病：继发性 全身性循环疾病：休克、心衰、高血压、动脉硬化等全身性循环疾病：休克、心衰、高血压、动脉硬化等 全身性代谢障碍：糖尿病、痛风等全身性代谢障碍：糖尿病、痛风等 免疫性疾病：红斑狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎免疫性疾病：红斑狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎 感染性疾病：流行性出血热、钩端螺旋体病等感染性疾病：流行性出血热、钩端螺旋体病等 其他：重金属中毒、药物中毒等其他：重金属中毒、药物中毒等12二、肾功能障碍的基本发病环节二、肾功能障碍的基本发病环节
7、 肾小球功能障碍肾小球功能障碍 肾小管功能障碍肾小管功能障碍 肾脏内分泌功能障碍肾脏内分泌功能障碍13（一）肾小球功能障碍：滤过功能（一）肾小球功能障碍：滤过功能 肾小球滤过率（肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）单位时间内两肾生成的原尿量，正常约为单位时间内两肾生成的原尿量，正常约为125 ml/min 影响因素影响因素 肾血流量肾血流量 肾小球有效滤过压肾小球有效滤过压 肾小球滤过膜的面积肾小球滤过膜的面积 肾小球滤过膜的通透性肾小球滤过膜的通透性141、肾血流量减少、肾血流量减少 休克，心力衰竭休克，心力衰竭 动脉血压降到动脉血压降到80mmHg以
8、下以下 肾血管收缩肾血管收缩15 肾血流量减少对肾血流量减少对GFR的影响机制的影响机制 肾血流量肾血流量肾小球毛细血管血压肾小球毛细血管血压 有效滤过压有效滤过压肾肾小球滤过率小球滤过率 肾血流量肾血流量血浆胶体渗透压上升速度血浆胶体渗透压上升速度 有滤过作用有滤过作用的毛细血管段缩短的毛细血管段缩短肾小球滤过率肾小球滤过率162、肾小球有效滤过压降低、肾小球有效滤过压降低肾小球有效滤过压肾小球有效滤过压肾小球毛细血管血压肾小球毛细血管血压肾小球囊内压肾小球囊内压血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压肾血流量肾小球毛细血管血压 有效滤过压肾小球滤过率无明显少尿，尿比重低，尿钠含量低肾小球滤过率（glo
9、merular filtration rate，GFR）肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复，但浓缩功能仍然低下全身性循环疾病：休克、心衰、高血压、动脉硬化等加强远曲小管和集合管对钠水的重吸收扩张血管、降低外周阻力血液尿素氮和肌酐进行性升高，肌酐与尿素从尿中排出障碍，尿肌酐/血肌酐比值小于201,25-(OH)2VitD3在肾缺血和肾中毒中，细胞凋亡明显增加，而且常发生在远端肾小管促进骨髓造血干细胞分化成原始红细胞肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）促进骨髓内网织红细胞释放入血黏多糖减少使负电荷降低单位时间内两肾生成的原尿量，正常约为125 ml/min免疫
10、性疾病：红斑狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎5、1,25-二羟维生素D3减少肾小管上皮细胞坏死、脱落，基底膜也被破坏ATP合成减少和离子泵失灵肾小管周围的毛细血管受压17大量失血和脱水大量失血和脱水尿路梗阻尿路梗阻管型阻塞肾小管管型阻塞肾小管肾间质水肿压迫肾小管肾间质水肿压迫肾小管全身血浆蛋白全身血浆蛋白浓度明显降低浓度明显降低肾小球有效滤过压肾小球有效滤过压肾小球毛细血管血压肾小球毛细血管血压肾小球囊内压肾小球囊内压血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压183、肾小球滤过膜面积减少、肾小球滤过膜面积减少4、肾小球滤过膜的通透性改变、肾小球滤过膜的通透性改变基底膜及足细基底膜及足细胞破坏，微孔胞破坏，微孔增
11、大增大黏多糖减少使黏多糖减少使负电荷降低负电荷降低肾小球滤过膜肾小球滤过膜的通透性增加的通透性增加蛋白尿蛋白尿血尿血尿炎症、缺氧、炎症、缺氧、免疫复合物免疫复合物19（二）肾小管功能障碍：重吸收、分泌和排泄（二）肾小管功能障碍：重吸收、分泌和排泄 201、近曲小管功能障碍、近曲小管功能障碍 近曲小管功能近曲小管功能滤过液的重吸收滤过液的重吸收有机酸的排泄有机酸的排泄肾性糖尿、氨基酸尿肾性糖尿、氨基酸尿肾小管性蛋白尿肾小管性蛋白尿钠水潴留钠水潴留近端肾小管性酸中毒近端肾小管性酸中毒功功能能障障碍碍滤过液的重吸收滤过液的重吸收功功能能障障碍碍212、髓袢功能障碍、髓袢功能障碍髓袢功能髓袢功能形成肾
12、髓质间质形成肾髓质间质的高渗状态的高渗状态功功能能障障碍碍影响尿液的浓缩影响尿液的浓缩多尿、低渗尿和等渗尿多尿、低渗尿和等渗尿223、远曲小管和集合管功能障碍、远曲小管和集合管功能障碍远曲小管和集合管功能远曲小管和集合管功能钠、钾代谢障碍钠、钾代谢障碍酸碱平衡失调酸碱平衡失调多尿多尿排钾保钠排钾保钠排酸保碱排酸保碱醛固酮和抗利尿激素醛固酮和抗利尿激素对水钠调节性重吸收对水钠调节性重吸收功功能能障障碍碍功功能能障障碍碍功功能能障障碍碍23（三）肾脏内分泌功能障碍（三）肾脏内分泌功能障碍内内分分泌泌功功能能分泌内分泌激素分泌内分泌激素灭活内分泌激素灭活内分泌激素肾素肾素前列腺素前列腺素促红细胞生成
13、素促红细胞生成素1,25二羟维生素二羟维生素D3甲状旁腺素甲状旁腺素胃泌素胃泌素241、肾素分泌增多、肾素分泌增多休克、脱水休克、脱水肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系醛固酮系统（统（RAAS）活性增强）活性增强肾性高血压肾性高血压钠水潴留钠水潴留252、前列腺素（、前列腺素（prostaglandin，PG）合成不足）合成不足 PGE2和和PGA2由肾髓质间质细胞和髓质集合管上皮细由肾髓质间质细胞和髓质集合管上皮细胞合成胞合成PGE2和和PGA2扩张血管扩张血管利尿作用利尿作用降压作用降压作用高血压高血压不足不足263、激肽释放酶、激肽释放酶-激肽系统功能障碍激肽系统功能障碍 肾脏含有
14、激肽释放酶（肾脏含有激肽释放酶（kallikrein），其中），其中90%来自皮来自皮质近曲小管细胞质近曲小管细胞激肽原激肽原扩张血管、降低外周阻力扩张血管、降低外周阻力促进肾小管钠水排出促进肾小管钠水排出激肽激肽释放酶释放酶高血压高血压激肽激肽不足不足肾小球滤过膜的通透性增加全身性代谢障碍：糖尿病、痛风等促进骨髓内网织红细胞释放入血胃泌素主要具有刺激壁细胞分泌盐酸的作用血浆肌酐和尿素氮明显升高泌尿系统疾病的常见临床表现尿量超过400ml/d，提示肾功能开始恢复EPO 95%是由肾脏（近球细胞、肾小球上皮细胞或肾髓质）产生的一种多肽类激素促进骨髓内网织红细胞释放入血多数患者伴有少尿（成人每日尿
15、量400ml）或无尿（成人每日尿量100ml）尿量少于400ml/d称为少尿，少于100ml/d称无尿药物过敏（磺胺类、头孢菌素、吲哚美辛等）内源性毒物：如肌红蛋白、血红蛋白（继发性醛固酮和抗利尿激素分泌增加）尿量少于400ml/d称为少尿，少于100ml/d称无尿全身性代谢障碍：糖尿病、痛风等可抑制心血管系统和中枢神经系统，并促进高钾血症的发生，使病情更为严重（一）肾血管及血流动力学的改变：ARF初期GFR降低和少尿的主要机制3、肾小管细胞损伤的发生机制后期：肾小管损伤GFR持续，少尿的维持274、促红细胞生成素（、促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）合成不足）合成不足 E
16、PO 95%是由肾脏（近球细胞、肾小球上皮细胞或肾是由肾脏（近球细胞、肾小球上皮细胞或肾髓质）产生的一种多肽类激素髓质）产生的一种多肽类激素EPO促进骨髓造血干细胞分化成原始红细胞促进骨髓造血干细胞分化成原始红细胞缩短红细胞成熟时间缩短红细胞成熟时间促进骨髓内网织红细胞释放入血促进骨髓内网织红细胞释放入血促进血红蛋白合成促进血红蛋白合成肾性贫血肾性贫血不足不足285、1,25-二羟维生素二羟维生素D3减少减少紫外线紫外线（皮肤）（皮肤）25-羟化酶羟化酶（肝微粒体）（肝微粒体）1-羟化酶羟化酶（肾线粒体）（肾线粒体）7-脱氢胆固醇脱氢胆固醇VitD325-(OH)VitD31,25-(OH)2
17、VitD3促进小肠对钙磷的吸收促进小肠对钙磷的吸收动员骨钙和使骨盐沉积动员骨钙和使骨盐沉积肾脏严重病变肾脏严重病变1-羟化酶缺乏羟化酶缺乏l,25-(OH)2VitD3形成障碍形成障碍肾性骨营养不良肾性骨营养不良296、甲状旁腺素和胃泌素灭活减少、甲状旁腺素和胃泌素灭活减少 甲状旁腺素具有溶骨和抑制肾脏重吸收磷的作用甲状旁腺素具有溶骨和抑制肾脏重吸收磷的作用 胃泌素主要胃泌素主要具有具有刺激壁细胞分泌盐酸刺激壁细胞分泌盐酸的作用的作用 慢性肾衰竭时，易发生慢性肾衰竭时，易发生骨营养不良骨营养不良和和消化性溃疡消化性溃疡，与，与这两种激素灭活减少有关这两种激素灭活减少有关30第二节第二节 急性肾
18、功能衰竭急性肾功能衰竭（acute renal failure，ARF）定义：定义：指指各种原因引起的双肾泌尿功能在各种原因引起的双肾泌尿功能在短期内（数小短期内（数小时至数天）时至数天）急剧障碍，导致代谢产物在体内迅速积聚，急剧障碍，导致代谢产物在体内迅速积聚，水电解质和酸碱平衡紊乱，出现氮质血症、高钾血症和水电解质和酸碱平衡紊乱，出现氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒，并由此发生的机体内环境严重紊乱的临代谢性酸中毒，并由此发生的机体内环境严重紊乱的临床床综合征综合征分类：分类：少尿型急性肾衰竭和非少尿型急性少尿型急性肾衰竭和非少尿型急性肾衰竭肾衰竭病情凶险，但通常是可逆性的病情凶险，但通常是
19、可逆性的31一、急性肾功能衰竭的病因一、急性肾功能衰竭的病因二、急性肾功能衰竭的发病机制二、急性肾功能衰竭的发病机制三、急性肾功能衰竭时的机体功能代谢变化三、急性肾功能衰竭时的机体功能代谢变化四、急性肾功能衰竭防治的病理生理基础四、急性肾功能衰竭防治的病理生理基础32一、急性肾功能衰竭的病因一、急性肾功能衰竭的病因 肾前性（肾前性（prerenal）：肾血液灌流量急剧减少）：肾血液灌流量急剧减少 肾性（肾性（intrarenal）：肾实质病变）：肾实质病变 肾后性（肾后性（postrenal）：肾以下尿路梗阻）：肾以下尿路梗阻 331、肾前性急性肾衰竭、肾前性急性肾衰竭有效循环血量有效循环血量
20、肾血管收缩肾血管收缩肾血流灌注量急剧肾血流灌注量急剧GFR肾前性急性肾功能衰竭肾前性急性肾功能衰竭(功能性急性肾功能衰竭功能性急性肾功能衰竭)34大量失血、外科手术、创伤、大量失血、外科手术、创伤、烧伤、及严重呕吐、腹泻等烧伤、及严重呕吐、腹泻等引起的低血容量性休克引起的低血容量性休克低血容量低血容量急性心肌梗死、严重心急性心肌梗死、严重心律失常、心包填塞等律失常、心包填塞等引起的心源性休克引起的心源性休克心力衰竭心力衰竭过敏性休克过敏性休克败血症休克败血症休克血管床血管床容量扩大容量扩大有效循环血量有效循环血量减少减少血管收缩药物血管收缩药物肝肾综合征肝肾综合征肾血管收缩肾血管收缩 病因病因
21、35肾灌流减少肾灌流减少肾小球滤过率急剧降低肾小球滤过率急剧降低肾脏小管功能正常肾脏小管功能正常（继发性醛固酮和抗利尿激素分泌增加）（继发性醛固酮和抗利尿激素分泌增加）加强远曲小管和集合管对钠水的重吸收加强远曲小管和集合管对钠水的重吸收尿量少尿量少尿钠浓度低尿钠浓度低尿比重高尿比重高氮质血症（肾前性）氮质血症（肾前性）血浆肌酐和尿素氮明显升高血浆肌酐和尿素氮明显升高尿肌酐尿肌酐/血肌酐比值大于血肌酐比值大于40 临床特点临床特点 362、肾性急性肾功能衰竭、肾性急性肾功能衰竭肾间质疾患肾间质疾患肾小球损伤肾小球损伤肾小管坏死肾小管坏死肾实质损害肾实质损害GFR肾性急性肾功能衰竭肾性急性肾功能衰
22、竭(器质性急性肾功能衰竭器质性急性肾功能衰竭)扩张血管、降低外周阻力摄入钾（含钾量高的食物，或服用含钾或保钾药物，输入库存血等）脑水肿、肺水肿和心力衰竭尿量少于400ml/d称为少尿，少于100ml/d称无尿全身性代谢障碍：糖尿病、痛风等肾功能不全（renal insufficiency）机制：镁随尿排出减少以及组织破坏时细胞内镁释出至细胞外液中尿肌酐/血肌酐比值大于40感染发热、组织破坏等体内分解代谢增强后期：肾小管损伤GFR持续，少尿的维持肾小管部分功能还存在，但尿浓缩功能障碍（继发性醛固酮和抗利尿激素分泌增加）腰酸痛、肾区（脊肋角处）钝痛及肾绞痛机制：GFR减少，肾小管阻塞和原尿回漏等全
23、身性代谢障碍：糖尿病、痛风等肾小管周围的毛细血管受压（二）肾小管功能障碍：重吸收、分泌和排泄酸性代谢产物在体内蓄积（三）肾脏内分泌功能障碍3、肾小管细胞损伤的发生机制37 病因病因肾间质疾患肾间质疾患肾小球损伤肾小球损伤肾小管坏死肾小管坏死急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎狼疮性肾炎狼疮性肾炎急进型高血压急进型高血压系统性血管炎系统性血管炎肾缺血肾缺血肾中毒肾中毒药物过敏（磺胺类、头药物过敏（磺胺类、头孢菌素、吲哚美辛等）孢菌素、吲哚美辛等）感染（急性肾盂肾炎）感染（急性肾盂肾炎）85%38 引起肾小管坏死（引起肾小管坏死（acute tubular necrosis，ATN）的病因）的病因 肾缺血
24、和再灌注损伤肾缺血和再灌注损伤 肾中毒肾中毒 药物：如氨基甙类抗生素、四环素族和两性霉素药物：如氨基甙类抗生素、四环素族和两性霉素B等，静脉注射或口服等，静脉注射或口服x线造影剂也可直接损伤肾小管线造影剂也可直接损伤肾小管 有机化合物：如四氯化碳、氯仿、甲醇、酚和甲苯有机化合物：如四氯化碳、氯仿、甲醇、酚和甲苯等等 重金属：如汞、铅、锑、砷、铋等化合物重金属：如汞、铅、锑、砷、铋等化合物 生物毒素：如蛇毒、生鱼胆、蜂毒等生物毒素：如蛇毒、生鱼胆、蜂毒等 内源性毒物：如肌红蛋白、血红蛋白内源性毒物：如肌红蛋白、血红蛋白39肾小管有器质性损伤肾小管有器质性损伤尿浓缩和稀释功能障碍尿浓缩和稀释功能障
25、碍水、钠重吸收障碍水、钠重吸收障碍等渗等渗尿尿尿钠较尿钠较高高血尿，多血尿，多种细胞和种细胞和管型管型血液尿素氮和肌酐进行血液尿素氮和肌酐进行性升高，肌酐与尿素从性升高，肌酐与尿素从尿中排出障碍，尿肌酐尿中排出障碍，尿肌酐/血肌酐比值小于血肌酐比值小于20 临床特点临床特点 403、肾后性急性肾衰竭、肾后性急性肾衰竭 病因病因 尿路梗阻：常见于结石、肿瘤尿路梗阻：常见于结石、肿瘤或坏死组织引起的输尿管内梗或坏死组织引起的输尿管内梗阻，肿瘤、黏连和纤维化引起阻，肿瘤、黏连和纤维化引起的输尿管外梗阻的输尿管外梗阻 膀胱以下梗阻：见于前列腺肥膀胱以下梗阻：见于前列腺肥大、盆腔肿瘤等压迫大、盆腔肿瘤等
26、压迫 又称阻塞性肾衰竭（又称阻塞性肾衰竭（obstructive renal failure）或肾后性氮质血症）或肾后性氮质血症41二、急性肾功能衰竭的发病机制二、急性肾功能衰竭的发病机制 急性肾衰急性肾衰发病的中心环节发病的中心环节：GFR降低降低 以以急性肾小管坏死急性肾小管坏死引起少尿型急性肾衰为例引起少尿型急性肾衰为例 早期：肾血管及血流动力学的改变早期：肾血管及血流动力学的改变GFR ，少尿，少尿 后期：肾小管损伤后期：肾小管损伤GFR持续持续，少尿的维持，少尿的维持42（一）肾血管及血流动力学的改变：（一）肾血管及血流动力学的改变：ARF初期初期GFR降降低和少尿的主要机制低和少尿
27、的主要机制 表现：肾血流减少，肾内血液分布异常（肾皮质外层表现：肾血流减少，肾内血液分布异常（肾皮质外层血流严重缺乏及肾髄质瘀血）血流严重缺乏及肾髄质瘀血）43肾灌注压下降肾灌注压下降肾血管收缩肾血管收缩交感交感-肾上腺髓质系统兴奋，肾上腺髓质系统兴奋，肾素肾素-血管紧张素系统激活，血管紧张素系统激活，前列腺素产生减少，前列腺素产生减少，内皮细胞源性收缩与舒张因子内皮细胞源性收缩与舒张因子调节失衡调节失衡肾毛细血管肾毛细血管内皮细胞肿胀内皮细胞肿胀肾血管内凝血肾血管内凝血Na+-K+-ATP酶活性减弱，酶活性减弱，导致细胞内钠水潴留导致细胞内钠水潴留肾缺血肾缺血-再灌注产生再灌注产生大量氧自由
28、基大量氧自由基纤维蛋白原增多引起血液黏度纤维蛋白原增多引起血液黏度升高，红细胞聚集和变形能力升高，红细胞聚集和变形能力降低，血小板聚集，白细胞黏降低，血小板聚集，白细胞黏附、嵌顿附、嵌顿肾肾小小球球滤滤过过率率降降低低和和少少尿尿肾肾血血流流减减少少 肾血流减少的原因肾血流减少的原因动脉血压低于动脉血压低于80mmHg44（二）肾小管损伤：（二）肾小管损伤：GFR持续降低和少尿的维持机制持续降低和少尿的维持机制 1、肾小管损伤通过引起肾小管阻塞、原尿回漏两种机制影、肾小管损伤通过引起肾小管阻塞、原尿回漏两种机制影响响GFR和尿量和尿量 肾小管阻塞及原尿肾小管阻塞及原尿回漏回漏示意图示意图45（
29、1）肾小管阻塞）肾小管阻塞肾缺血、肾中毒肾缺血、肾中毒急性肾小管坏死急性肾小管坏死脱落细胞及碎片脱落细胞及碎片肾小管阻塞肾小管阻塞Hb、Mb溶血、挤压综合征溶血、挤压综合征药物结晶等药物结晶等管腔沉积管腔沉积原尿排出受阻原尿排出受阻少尿少尿GFR管腔内压升高管腔内压升高46（2）原尿回漏）原尿回漏肾缺血和肾毒物肾缺血和肾毒物肾小管上皮细胞坏死肾小管上皮细胞坏死基膜断裂基膜断裂尿液经断裂的基膜回漏入间质尿液经断裂的基膜回漏入间质尿量减少尿量减少压迫肾小管压迫肾小管GFR减少减少肾小管周围的肾小管周围的毛细血管受压毛细血管受压肾血流更加减少肾血流更加减少囊内压增高囊内压增高间质水肿间质水肿肾脏病发
30、病一般早期可无症状基底膜及足细胞破坏，微孔增大population by age,sex,and race/ethnicity.可引起机体的自身中毒而发生尿毒症促进骨髓造血干细胞分化成原始红细胞非少尿型急性肾衰（nonoliguric ARF）肾功能不全（renal insufficiency）加强远曲小管和集合管对钠水的重吸收药物过敏（磺胺类、头孢菌素、吲哚美辛等）肾小球：急慢性肾小球肾炎、肾病综合征等（一）少尿型急性肾功能衰竭4、促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）合成不足（一）肾血管及血流动力学的改变：ARF初期GFR降低和少尿的主要机制肾小管上皮细胞呈大片状坏死，但基
31、底膜完整EPO 95%是由肾脏（近球细胞、肾小球上皮细胞或肾髓质）产生的一种多肽类激素机制：镁随尿排出减少以及组织破坏时细胞内镁释出至细胞外液中肾功能不全（又称肾功能衰竭）是指各种原因引起肾脏泌尿功能严重障碍，使代谢产物及毒性物质不能排出体外，以致产生水、电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有肾脏内分泌功能障碍的综合征(器质性急性肾功能衰竭)酸性代谢产物在体内蓄积尿量超过400ml/d，提示肾功能开始恢复472、肾小管细胞损伤的特征、肾小管细胞损伤的特征 坏死性损伤坏死性损伤 凋亡性损伤凋亡性损伤 在肾缺血和肾中毒中，细胞凋亡明显增加，而且常发生在远端在肾缺血和肾中毒中，细胞凋亡明显增加，而且常发生在远
32、端肾小管肾小管肾小管破裂性损伤肾小管破裂性损伤肾毒性损伤肾毒性损伤特点特点肾小管上皮细胞坏死、脱落，肾小管上皮细胞坏死、脱落，基底膜也被破坏基底膜也被破坏肾小管上皮细胞呈大片肾小管上皮细胞呈大片状坏死，但基底膜完整状坏死，但基底膜完整部位部位肾小管各段都可受累，但并肾小管各段都可受累，但并非每个肾单位都出现损伤非每个肾单位都出现损伤近球小管为主，可累及近球小管为主，可累及所有肾单位所有肾单位病因病因肾持续缺血、肾中毒肾持续缺血、肾中毒肾中毒肾中毒483、肾小管细胞损伤的发生机制、肾小管细胞损伤的发生机制 ATP合成减少和离子泵失灵合成减少和离子泵失灵 自由基产生增多与清除减少自由基产生增多与清
33、除减少 还原型谷胱甘肽（还原型谷胱甘肽（reduced glutathione，GSH）减少）减少 磷脂酶活性增高磷脂酶活性增高 细胞骨架结构改变细胞骨架结构改变 细胞凋亡的激活细胞凋亡的激活 炎性反应与白细胞浸润炎性反应与白细胞浸润49三、急性肾功能衰竭时的机体功能代谢变化三、急性肾功能衰竭时的机体功能代谢变化 少尿型急性肾衰（少尿型急性肾衰（oliguric ARF）多数患者伴有少尿（成人每日尿量多数患者伴有少尿（成人每日尿量400ml）或无尿）或无尿（成人每日尿量（成人每日尿量 1.020 500 mmol/L 400 mmol/L 尿钠含量尿钠含量 40 mmol/L 尿肌酐尿肌酐/血
34、肌酐血肌酐4020尿蛋白尿蛋白与镜检与镜检正常正常蛋白蛋白(+)、RBC(+)、WBC(+)、管型、管型(+)补液原则补液原则应迅速扩容应迅速扩容严格控制补液量严格控制补液量补液后补液后反应反应尿量尿量症状改善症状改善尿量持续尿量持续症状恶化症状恶化53（2）水中毒）水中毒 脑水肿、肺水肿和心力衰竭脑水肿、肺水肿和心力衰竭尿量减少尿量减少体内分解代谢加强体内分解代谢加强内生水增多内生水增多摄入或输入液体过多摄入或输入液体过多体内水潴留体内水潴留稀释性低钠血症稀释性低钠血症水分向细胞内转移水分向细胞内转移细胞水肿细胞水肿54（3）电解质改变）电解质改变 高钾血症高钾血症 可引起心脏传导阻滞和心律
35、失常，严重时可导致心室可引起心脏传导阻滞和心律失常，严重时可导致心室纤维颤动或心脏停搏（最重要的死亡原因）纤维颤动或心脏停搏（最重要的死亡原因）少尿或无尿少尿或无尿细胞分解代谢细胞分解代谢细胞内钾释放细胞内钾释放酸中毒酸中毒H+-K+交换交换摄入钾摄入钾（含钾量高的食物，或服用（含钾量高的食物，或服用含钾或保钾药物，输入库存血等）含钾或保钾药物，输入库存血等）尿钾排出尿钾排出高钾血症高钾血症55 高镁血症高镁血症 机制：镁随尿排出减少以及组织破坏时细胞内镁释出机制：镁随尿排出减少以及组织破坏时细胞内镁释出至细胞外液中至细胞外液中 高镁血症可抑制心血管和神经系统的功能高镁血症可抑制心血管和神经系
36、统的功能56 高磷血症和低钙血症高磷血症和低钙血症肾排磷功能受损肾排磷功能受损高磷血症高磷血症广泛组织创伤、横纹肌溶解广泛组织创伤、横纹肌溶解肾生成肾生成1,25-(OH)2-D3骨骼对骨骼对PTH的钙动员作用的钙动员作用低钙血症低钙血症酸中毒酸中毒(-)（二）肾小管功能障碍：重吸收、分泌和排泄引起肾小管坏死（acute tubular necrosis，ATN）的病因5、1,25-二羟维生素D3减少4、促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）合成不足病情凶险，但通常是可逆性的单位时间内两肾生成的原尿量，正常约为125 ml/min动脉血压低于80mmHg其他：重金属中毒、药物中
37、毒等慢性肾功能不全（慢性肾功能衰竭）调节水、电解质和酸碱平衡慢性肾衰竭时，易发生骨营养不良和消化性溃疡，与这两种激素灭活减少有关药物过敏（磺胺类、头孢菌素、吲哚美辛等）定义：指各种原因引起的双肾泌尿功能在短期内（数小时至数天）急剧障碍，导致代谢产物在体内迅速积聚，水电解质和酸碱平衡紊乱，出现氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒，并由此发生的机体内环境严重紊乱的临床综合征促进骨髓内网织红细胞释放入血少尿型急性肾衰（oliguric ARF）其他：肾结石，肾肿瘤等3、激肽释放酶-激肽系统功能障碍Renal insufficiency(also called renal failure or kidne
38、y failure)describes a pathological process in which the functions of kidney are severely damaged bilaterally,and thus lead to the accumulation of metabolic products,drugs and poisons,and disorders of water,electrolyte metabolism,acid-base imbalance,and renal endocrine dysfunction还原型谷胱甘肽（reduced glut
39、athione，GSH）减少尿量超过400ml/d，提示肾功能开始恢复57（4）代谢性酸中毒）代谢性酸中毒 可抑制心血管系统和中枢神经系统，并促进高钾血症可抑制心血管系统和中枢神经系统，并促进高钾血症的发生，使病情更为严重的发生，使病情更为严重GFR降低降低酸性代谢产物酸性代谢产物在体内蓄积在体内蓄积肾小管泌肾小管泌H+及及泌泌NH3能力能力 NaHCO3重吸收重吸收 感染发热、组织破坏感染发热、组织破坏等体内分解代谢增强等体内分解代谢增强固定酸产生固定酸产生 代谢性酸中毒代谢性酸中毒58（5）氮质血症）氮质血症 定义：血中尿素、尿酸和肌酐等非蛋白氮（定义：血中尿素、尿酸和肌酐等非蛋白氮（NP
40、N）含）含量升高，称为氮质血症量升高，称为氮质血症 可引起机体的自身中毒而发生尿毒症可引起机体的自身中毒而发生尿毒症肾脏泌尿肾脏泌尿功能障碍功能障碍体内蛋白质代谢体内蛋白质代谢产物不能充分排出产物不能充分排出感染、中毒、感染、中毒、组织严重创伤组织严重创伤体内蛋白质体内蛋白质分解增加分解增加氮质血症氮质血症592、多尿期、多尿期 肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复，但浓缩功能仍然肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复，但浓缩功能仍然低下低下 肾间质水肿消退，部分肾小管内管型被冲走，肾小管阻肾间质水肿消退，部分肾小管内管型被冲走，肾小管阻塞解除塞解除 少尿期中滞留在血中的尿素等代谢产物开始经肾小球大少尿
41、期中滞留在血中的尿素等代谢产物开始经肾小球大量滤出，从而增高小管液的渗透压，产生渗透性利尿量滤出，从而增高小管液的渗透压，产生渗透性利尿尿量超过尿量超过400ml/d，提示肾功能开始恢复，提示肾功能开始恢复60 3、恢复期、恢复期 尿量逐渐恢复正常，血尿素氮和血肌酐基本恢复到正尿量逐渐恢复正常，血尿素氮和血肌酐基本恢复到正常水平常水平 但肾功能完全恢复正常仍需约但肾功能完全恢复正常仍需约3个月至个月至1年的时间年的时间 少数患者，可因肾小管上皮和基底膜破坏严重，再生少数患者，可因肾小管上皮和基底膜破坏严重，再生和修复不全而转变为慢性肾功能不全和修复不全而转变为慢性肾功能不全61（二）非少尿型急
42、性肾功能衰竭（二）非少尿型急性肾功能衰竭 无明显少尿，尿比重低，尿钠含量低无明显少尿，尿比重低，尿钠含量低 氮质血症氮质血症 多无高钾血症多无高钾血症患者患者GFR下降程度较肾小管损伤的程度轻下降程度较肾小管损伤的程度轻肾小管部分功能还存在，但尿浓缩功能障碍肾小管部分功能还存在，但尿浓缩功能障碍62四、急性肾功能衰竭防治的病理生理基础四、急性肾功能衰竭防治的病理生理基础 积极治疗原发病积极治疗原发病 鉴别鉴别 功能性肾衰竭与器质性肾衰蝎功能性肾衰竭与器质性肾衰蝎 对症治疗对症治疗 纠正水和电解质紊乱（如：高钾血症）纠正水和电解质紊乱（如：高钾血症）纠正代谢性酸中毒纠正代谢性酸中毒 控制氮质血症
43、控制氮质血症 透析治疗透析治疗 抗感染和营养支持抗感染和营养支持63 泌尿系统疾病的常见临床表现泌尿系统疾病的常见临床表现 水肿水肿 高血压高血压 少尿或无尿少尿或无尿 多尿多尿 尿路刺激症状尿路刺激症状 血尿血尿 蛋白尿蛋白尿 腰酸痛、肾区（脊肋角处）钝痛及肾绞痛腰酸痛、肾区（脊肋角处）钝痛及肾绞痛64大量失血和脱水大量失血和脱水尿路梗阻尿路梗阻管型阻塞肾小管管型阻塞肾小管肾间质水肿压迫肾小管肾间质水肿压迫肾小管全身血浆蛋白全身血浆蛋白浓度明显降低浓度明显降低肾小球有效滤过压肾小球有效滤过压肾小球毛细血管血压肾小球毛细血管血压肾小球囊内压肾小球囊内压血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压653、肾小球
44、滤过膜面积减少、肾小球滤过膜面积减少4、肾小球滤过膜的通透性改变、肾小球滤过膜的通透性改变基底膜及足细基底膜及足细胞破坏，微孔胞破坏，微孔增大增大黏多糖减少使黏多糖减少使负电荷降低负电荷降低肾小球滤过膜肾小球滤过膜的通透性增加的通透性增加蛋白尿蛋白尿血尿血尿炎症、缺氧、炎症、缺氧、免疫复合物免疫复合物664、促红细胞生成素（、促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）合成不足）合成不足 EPO 95%是由肾脏（近球细胞、肾小球上皮细胞或肾是由肾脏（近球细胞、肾小球上皮细胞或肾髓质）产生的一种多肽类激素髓质）产生的一种多肽类激素EPO促进骨髓造血干细胞分化成原始红细胞促进骨髓造血干细
45、胞分化成原始红细胞缩短红细胞成熟时间缩短红细胞成熟时间促进骨髓内网织红细胞释放入血促进骨髓内网织红细胞释放入血促进血红蛋白合成促进血红蛋白合成肾性贫血肾性贫血不足不足67（一）肾血管及血流动力学的改变：（一）肾血管及血流动力学的改变：ARF初期初期GFR降降低和少尿的主要机制低和少尿的主要机制 表现：肾血流减少，肾内血液分布异常（肾皮质外层表现：肾血流减少，肾内血液分布异常（肾皮质外层血流严重缺乏及肾髄质瘀血）血流严重缺乏及肾髄质瘀血）68（2）原尿回漏）原尿回漏肾缺血和肾毒物肾缺血和肾毒物肾小管上皮细胞坏死肾小管上皮细胞坏死基膜断裂基膜断裂尿液经断裂的基膜回漏入间质尿液经断裂的基膜回漏入间质
46、尿量减少尿量减少压迫肾小管压迫肾小管GFR减少减少肾小管周围的肾小管周围的毛细血管受压毛细血管受压肾血流更加减少肾血流更加减少囊内压增高囊内压增高间质水肿间质水肿69（4）代谢性酸中毒）代谢性酸中毒 可抑制心血管系统和中枢神经系统，并促进高钾血症可抑制心血管系统和中枢神经系统，并促进高钾血症的发生，使病情更为严重的发生，使病情更为严重GFR降低降低酸性代谢产物酸性代谢产物在体内蓄积在体内蓄积肾小管泌肾小管泌H+及及泌泌NH3能力能力 NaHCO3重吸收重吸收 感染发热、组织破坏感染发热、组织破坏等体内分解代谢增强等体内分解代谢增强固定酸产生固定酸产生 代谢性酸中毒代谢性酸中毒基底膜及足细胞破坏
47、，微孔增大其他：肾结石，肾肿瘤等5、1,25-二羟维生素D3减少肾性（intrarenal）：肾实质病变少数患者，可因肾小管上皮和基底膜破坏严重，再生和修复不全而转变为慢性肾功能不全血液尿素氮和肌酐进行性升高，肌酐与尿素从尿中排出障碍，尿肌酐/血肌酐比值小于20四、急性肾功能衰竭防治的病理生理基础 20 mmol/LEPO 95%是由肾脏（近球细胞、肾小球上皮细胞或肾髓质）产生的一种多肽类激素全身性代谢障碍：糖尿病、痛风等3、肾小管细胞损伤的发生机制尿量逐渐恢复正常，血尿素氮和血肌酐基本恢复到正常水平促进骨髓造血干细胞分化成原始红细胞1,25-(OH)2VitD3基底膜及足细胞破坏，微孔增大酸性代谢产物在体内蓄积近球小管为主，可累及所有肾单位肾小球：急慢性肾小球肾炎、肾病综合征等无明显少尿，尿比重低，尿钠含量低胃泌素主要具有刺激壁细胞分泌盐酸的作用70四、急性肾功能衰竭防治的病理生理基础四、急性肾功能衰竭防治的病理生理基础 积极治疗原发病积极治疗原发病 鉴别鉴别 功能性肾衰竭与器质性肾衰蝎功能性肾衰竭与器质性肾衰蝎 对症治疗对症治疗 纠正水和电解质紊乱（如：高钾血症）纠正水和电解质紊乱（如：高钾血症）纠正代谢性酸中毒纠正代谢性酸中毒 控制氮质血症控制氮质血症 透析治疗透析治疗 抗感染和营养支持抗感染和营养支持
