1、本指南仅针对病理性闭经；本指南仅针对病理性闭经；由中华医学会妇产科分会妇科内分泌学组制定；由中华医学会妇产科分会妇科内分泌学组制定；广泛征求国内专家意见；广泛征求国内专家意见；适用于全国各级医疗卫生机构及妇科执业医师对适用于全国各级医疗卫生机构及妇科执业医师对闭经的诊断和治疗；闭经的诊断和治疗；在中华妇产科杂志发布；在中华妇产科杂志发布；背景介绍背景介绍解读解读生殖器官发育异常生殖器官发育异常 苗勒管发育异常苗勒管发育异常 性腺发育异常性腺发育异常促性腺激素、雌激素水平、睾酮、促性腺激素、雌激素水平、睾酮、孕酮、催乳素孕酮、催乳素辅助其他内分泌激素检测辅助其他内分泌激素检测：甲状腺激素：甲状腺
2、激素 肾上腺皮质激肾上腺皮质激 素素 生长激素生长激素 17-羟孕酮羟孕酮 硫酸脱氢表雄酮硫酸脱氢表雄酮 提提 要要闭经的定义和分类闭经的定义和分类1 闭经的病因闭经的病因2闭经的诊断与鉴别诊断闭经的诊断与鉴别诊断3 闭经的治疗原则闭经的治疗原则4定定 义义原发闭经：原发闭经：年龄超过年龄超过14岁，第二性征未发育；或年龄超过岁，第二性征未发育；或年龄超过16岁，岁，第二性征已发育，月经还未来潮。第二性征已发育，月经还未来潮。继发闭经：继发闭经：正常月经建立后月经停止正常月经建立后月经停止6个月，或按自身原有月经周个月，或按自身原有月经周期停止期停止3个周期以上个周期以上(专指月经稀发患者专指
3、月经稀发患者)。分分 类类 按生殖轴病变和功能失调的部位按生殖轴病变和功能失调的部位下丘脑性闭经下丘脑性闭经垂体性闭经垂体性闭经卵巢性闭经卵巢性闭经子宫性闭经子宫性闭经下生殖道发育异常性闭经下生殖道发育异常性闭经 分分 类类按按WHO分类分类型：型：FSH 升高，提示卵巢功能衰竭升高，提示卵巢功能衰竭 型型：有内源性雌激素产生、：有内源性雌激素产生、FSH及及PRL水平正常水平正常 型：无内源性雌激素产生，型：无内源性雌激素产生，FSH水平低下，水平低下，PRL正常正常，无下丘脑，无下丘脑-垂体器质性病变的证据垂体器质性病变的证据 提提 要要闭经的定义和分类闭经的定义和分类1 闭经的病因闭经的
4、病因2闭经的诊断与鉴别诊断闭经的诊断与鉴别诊断3 闭经的治疗原则闭经的治疗原则4胚胎早期性腺不发育:无MIS和睾酮根据患者的病因处理和治疗；皮质醇（8AM）1（5-25）酌情手术去除肿瘤；特点：下丘脑合成和分泌GnRHFSH、LH雄激素不敏感综合征或睾丸发育不全等型：无内源性雌激素产生，FSH水平低下，PRL正常，无下丘脑-垂体器质性病变的证据闭经的治疗原则下生殖道发育异常导致的闭经中华医学会妇产科学会内分泌学组该类患者卵巢发育、女性生殖激素及第二性征完全正常外阴女性，幼稚型，阴道通畅对于FSH升高20U/L的闭经患者，由于其卵巢功能衰竭，不建议采用促排卵药物治疗。阴道横隔可分为完全性及不全性
5、横隔子宫性及下生殖道发育异常性闭经对于FSH和PRL正常的闭经患者，首选氯米芬作为促排卵药物.晨血氢化可的松5g/dl(138nmol/L)d特纳综合征及其嵌合型CAH 肾上腺皮质增生和肾上腺合成雄激素增加，21OHD最常见型：无内源性雌激素产生，FSH水平低下，PRL正常，无下丘脑-垂体器质性病变的证据闭经的病因闭经的病因 原发性闭经原发性闭经继发性闭经继发性闭经下丘脑性闭经下丘脑性闭经 功能性功能性 应激性闭经应激性闭经 运动性闭经运动性闭经 神经性厌食神经性厌食 营养相关性闭经营养相关性闭经 基因缺陷或器质性基因缺陷或器质性 单一单一GnRH缺乏症缺乏症 下丘脑浸润性疾病下丘脑浸润性疾病
6、 下丘脑肿瘤下丘脑肿瘤 头部创伤头部创伤 药物性药物性功能性功能性 应激性闭经应激性闭经 运动性闭经运动性闭经 营养相关性闭经营养相关性闭经器质性器质性 下丘脑浸润性疾病下丘脑浸润性疾病 下丘脑肿瘤下丘脑肿瘤 头部创伤头部创伤药物性药物性垂体性闭经垂体性闭经垂体肿瘤垂体肿瘤空蝶鞍综合征空蝶鞍综合征先天性垂体病变先天性垂体病变 垂体单一性促性腺激素缺乏症垂体单一性促性腺激素缺乏症 垂体生长激素缺乏症垂体生长激素缺乏症 垂体肿瘤垂体肿瘤 空蝶鞍综合征空蝶鞍综合征 希恩综合征希恩综合征原发性闭经原发性闭经继发性闭经继发性闭经卵巢性闭经卵巢性闭经 先天性性腺发育不全先天性性腺发育不全 染色体异常染色体
7、异常 特纳综合征及其嵌合型特纳综合征及其嵌合型 染色体正常染色体正常 46，XX 单纯性腺发育不全单纯性腺发育不全 46，XY单纯性腺发育不全单纯性腺发育不全 酶缺陷酶缺陷 17-羟化酶缺乏羟化酶缺乏 17,20碳链裂解酶缺乏碳链裂解酶缺乏 芳香化酶缺乏芳香化酶缺乏 卵巢早衰卵巢早衰 特发性特发性 免疫性免疫性 损伤性损伤性 卵巢抵抗综合征卵巢抵抗综合征子宫性闭经及子宫性闭经及下生殖道发育下生殖道发育异常性闭经异常性闭经 子宫性子宫性 MRKH综合征综合征 雄激素不敏感综合征雄激素不敏感综合征 宫腔宫颈粘连宫腔宫颈粘连 感染性感染性 多见于结核性感染多见于结核性感染 创伤性创伤性 多次人工流产
8、及刮宫史多次人工流产及刮宫史 下生殖道发育异常性下生殖道发育异常性 宫颈闭锁宫颈闭锁 阴道闭锁阴道闭锁 处女膜闭锁处女膜闭锁 阴道横隔阴道横隔闭经的病因闭经的病因 血17-羟孕酮：(正常：2ng/ml6.中华医学会妇产科学会内分泌学组胚胎早期性腺不发育:无MIS和睾酮700ng/dl(1.促肾上腺皮质刺激试验以确定先天性肾上腺皮质增生头部创伤分泌雄激素的卵巢肿瘤 明显的高雄激素体征，进行性加重特点：垂体合成和分泌FSH LHFSH/HMG 50 75 U/隔天或每天 1214天，每一周逐渐递增先天性无阴道无子宫（MRKH综合征）考虑Cushing 综合征营养相关性闭经特点：下丘脑合成和分泌Gn
9、RHFSH、LHCushings综合征特点：下丘脑合成和分泌GnRHFSH、LH特点：下丘脑合成和分泌GnRHFSH、LH与遗传因素、病毒感染、自身免疫性疾病、医源性损伤或特发性原因有关处女膜闭锁或阴道横隔等 n 应激性闭经应激性闭经 p 运动性闭经运动性闭经p 神经性厌食神经性厌食 p 营养相关性闭经营养相关性闭经 n 基因缺陷或器质性闭经基因缺陷或器质性闭经p n 长期使用一些抑制中枢或下丘长期使用一些抑制中枢或下丘脑的药物，可抑致脑的药物，可抑致GnRHGnRH的分泌而致闭的分泌而致闭经经,如抗精神病、抗抑郁药物、口服如抗精神病、抗抑郁药物、口服避孕药、灭吐灵、鸦片等避孕药、灭吐灵、鸦片
10、等 n 但一般停药后可恢复月经但一般停药后可恢复月经 颅咽管瘤不属垂体肿瘤，但其部位可压迫下丘脑与垂体，导致闭经，因此可列入垂体或下丘脑部位颅咽管瘤是来自胚胎发育过程中的颅咽囊发展为颅咽管瘤 希恩综合征（Sheehan syndromeSheehan syndrome）特发于产后大出血与休克妊娠期垂体生理性增生肥大，血运增加，至分娩期达高峰，对缺氧十分敏感休克时交感神经反射性兴奋，引起动脉痉挛甚至闭塞，使垂体门脉供血显著减少，甚至断绝 希恩综合征（Sheehan syndromeSheehan syndrome）休克时间长，垂体前叶破坏面大，影响靶器官功能多而重出现低血压、畏寒、嗜睡、胃纳差、
11、贫血、消瘦、产后无乳、脱发及低Gn性闭经 靶腺中以性腺、肾上腺最多，甲状腺相对较少 Turner综合征 染色体异常身矮生殖器与第二性征不发育躯体发育异常条索状性腺 本指南仅针对病理性闭经；血17-羟孕酮：(正常：2ng/ml6.+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+77 3.测定总睾酮外阴整形阴道成型考虑肾上腺或卵巢肿瘤10mg/次，1次/天，口服原发闭经，无女性第二性征,个高测定总睾酮Kallmann综合征对于FSH和PRL正常的闭经患者，首选氯米芬作为促排卵药物.按女性，有不同程度的男性化表现雌激素替代或/及孕激素治疗测定总睾酮考虑高
12、雄激素持续性无排卵a型：无内源性雌激素产生，FSH水平低下，PRL正常，无下丘脑-垂体器质性病变的证据c 过夜地塞米松抑制试验：第一天晚上1112点口服1mg地塞米松，第二天早晨8点取血测氢化可的松浓度。子宫性及下生殖道发育异常性闭经 型：有内源性雌激素产生、FSH及PRL水平正常34 2.Turner s syndrome蹼颈，后发际低蹼颈，后发际低蹼颈蹼颈第第4指短指短第第4趾短趾短单纯性腺发育不全胚胎早期性腺不发育:无MIS和睾酮双侧条索状性腺内外生殖器均为女性原发闭经，无女性第二性征,个高人工周期可来月经 46,XY 或46,XX外生殖器女性幼稚型第二性征不发育高血压，低血钾 发病机制
13、发病机制 处女膜闭锁或阴道横隔等促肾上腺皮质刺激试验以确定先天性肾上腺皮质增生考虑高雄激素持续性无排卵a微粒化黄体酮 300mg/天1014天由于蝶鞍隔先天性发育不全，或肿瘤及手术破坏蝶鞍隔，使充满脑脊液的蛛网膜下腔向垂体窝（蝶鞍）延伸，压迫腺垂体，使下丘脑GnRH和多巴胺经垂体门脉循环向垂体的转运受阻，从而导致闭经，可伴PRL升高和溢乳。颅咽管瘤不属垂体肿瘤，但其部位可压迫下丘脑与垂体，导致闭经，因此可列入垂体或下丘脑部位17-羟化酶缺乏肿瘤（不含分泌PRL的肿瘤）甲羟孕酮10mg20mg/天 2028天最后5天加用黄体酮激素特征为高促性腺激素水平，特别是FSH升高，FSH40U/l，伴雌激
14、素水平下降结合型雌激素0.+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+强的松 5 mg Tid特点：下丘脑合成和分泌GnRHFSH、LH+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+女性40岁前由于卵巢功能衰退引发的闭经，伴有雌激素缺乏症状MRI发现鞍区（垂体部位）Cushings综合征+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-处女膜闭锁或阴道横隔等外生殖器性别不清，可有阴道盲端或无阴道外阴女性，幼稚型，阴道通畅该类患者卵巢发育、女
15、性生殖激素及第二性征完全正常对于FSH升高20U/L的闭经患者，由于其卵巢功能衰竭，不建议采用促排卵药物治疗。原发闭经，无女性第二性征,个高垂体生长激素缺乏症皮质醇（8AM）1（5-25）特点：下丘脑合成和分泌GnRHFSH、LH地塞米松抑制试验(有临床适应证时使用)c雄激素受体异常，有部分功能考虑分泌雄激素性肿瘤子宫性及下生殖道发育异常性闭经型：无内源性雌激素产生，FSH水平低下，PRL正常，无下丘脑-垂体器质性病变的证据考虑高雄激素持续性无排卵a下生殖道发育异常导致的闭经中华医学会妇产科学会内分泌学组先天性性腺发育不全b 月经卵泡期晨间取血。83pmol/L(3.一般发生在反复人工流产或刮
16、宫、宫腔感染或放射治疗后一般发生在反复人工流产或刮宫、宫腔感染或放射治疗后子宫内膜结核可使宫腔粘连变形、缩小，最后代以瘢痕组织子宫内膜结核可使宫腔粘连变形、缩小，最后代以瘢痕组织引起闭经引起闭经宫腔粘连可因子宫内膜不应性及子宫内膜破坏双重原因引起宫腔粘连可因子宫内膜不应性及子宫内膜破坏双重原因引起闭经闭经 包括宫颈闭锁、阴道横隔、阴道闭锁及处女膜闭锁等包括宫颈闭锁、阴道横隔、阴道闭锁及处女膜闭锁等宫颈闭锁可因先天发育异常和后天宫颈损伤后粘连所致，常宫颈闭锁可因先天发育异常和后天宫颈损伤后粘连所致，常引起宫腔和输卵管积血引起宫腔和输卵管积血阴道横隔可分为完全性及不全性横隔阴道横隔可分为完全性及不
17、全性横隔阴道闭锁常位于阴道下段，其上的阴道闭锁常位于阴道下段，其上的2/3段为正常阴道，系由于段为正常阴道，系由于泌尿生殖窦未形成阴道下段所致泌尿生殖窦未形成阴道下段所致处女膜闭锁导致经血无法排出处女膜闭锁导致经血无法排出 46,XY，睾丸雄激素受体异常，完全无功能女性体型，乳房发育阴、腋毛稀疏外生殖器女性表现，阴道呈盲端，无宫颈和子宫46,XY，睾丸雄激素受体异常，有部分功能按女性，有不同程度的男性化表现阴、腋毛多，肌肉发达外生殖器性别不清，可有阴道盲端或无阴道高雄激素血症闭经的实验室诊断雌激素替代或/及孕激素治疗特点：下丘脑合成和分泌GnRHFSH、LH最常见：分泌PRL的腺瘤：闭经、泌乳
18、与高泌乳素血症考虑Cushing 综合征希恩综合征（Sheehan syndrome）特点：FSH 、LH 卵巢抵抗综合征（可有女性第二性征发育，无卵泡发育和排卵）46，XX 单纯性腺发育不全该类患者卵巢发育、女性生殖激素及第二性征完全正常MRI检查是否存在头颅和蝶鞍部位肿瘤根据患者的病因处理和治疗；型：无内源性雌激素产生，FSH水平低下，PRL正常，无下丘脑-垂体器质性病变的证据染色体正常下生殖道发育异常导致的闭经感染性 多见于结核性感染单一GnRH缺乏症分泌雄激素的卵巢肿瘤 明显的高雄激素体征，进行性加重按女性，有不同程度的男性化表现0分 0.雄激素不敏感综合征表型雄激素不敏感综合征表型完
19、全型（双胎）完全型（双胎）不完全型不完全型处理处理按女性生活按女性生活 切除双侧性腺与疝修补术切除双侧性腺与疝修补术 外阴整形阴道成型外阴整形阴道成型 补充激素补充激素按男性生活按男性生活 隐睾纠正外生殖器整形隐睾纠正外生殖器整形 补充激素补充激素实验室诊断实验室诊断 测定总睾酮 正常高限正常高限 0.8ng/ml(0.20.8ng/ml)0.81.5ng/ml PCOS等等1.52.0ng/ml 间质卵泡膜细胞增生症间质卵泡膜细胞增生症2.0ng/ml 卵巢肿瘤卵巢肿瘤 先天性肾上腺皮质增生（先天性肾上腺皮质增生（17-羟孕酮升高）羟孕酮升高）类固醇激素生物合成途径类固醇激素生物合成途径提提
20、 要要闭经的定义和分类闭经的定义和分类1 闭经的病因闭经的病因2闭经的诊断与鉴别诊断闭经的诊断与鉴别诊断3 闭经的治疗原则闭经的治疗原则4闭经的诊断闭经的诊断病史病史 月经史、婚育史、家族史、服药史、子宫手术史、月经史、婚育史、家族史、服药史、子宫手术史、可能诱因、可能诱因、伴随症状、出生体重和发育情况伴随症状、出生体重和发育情况体格检查体格检查 智力、身高、体重、第二性征、乳房发育、发育畸形、智力、身高、体重、第二性征、乳房发育、发育畸形、皮肤色泽、皮肤色泽、毛发分布、甲状腺肿大、溢乳、毛发分布、甲状腺肿大、溢乳、原发性闭经性征幼稚者还应检查嗅觉有无缺失原发性闭经性征幼稚者还应检查嗅觉有无缺
21、失 妇科检查妇科检查 内、外生殖器发育情况、宫颈粘液内、外生殖器发育情况、宫颈粘液实验室辅助检查实验室辅助检查 激素测定激素测定、染色体核型检查、染色体核型检查 其它辅助检查其它辅助检查 超声检查、基础体温测定超声检查、基础体温测定、宫腔镜检查、宫腔镜检查、影像学检查、影像学检查 高雄激素血症闭经的实验室诊断高雄激素血症闭经的实验室诊断实验室结果实验室结果相关病因相关病因 血睾酮血睾酮(正常：正常：2080ng/dl0.72.8nmol/L)200ng/dl(6.9nmol/L)考虑高雄激素持续性无排卵考虑高雄激素持续性无排卵a 200ng/dl 考虑分泌雄激素性肿瘤考虑分泌雄激素性肿瘤 血硫
22、酸脱氢表雄酮血硫酸脱氢表雄酮(正常：正常：250300ng/dL0.70.8mol/L)700ng/dl(1.9mol/L)考虑高雄激素慢性无排卵考虑高雄激素慢性无排卵a 700ng/dl 考虑肾上腺或卵巢肿瘤考虑肾上腺或卵巢肿瘤 血血17-羟孕酮：羟孕酮：(正常：正常：2ng/ml6.1nmol/L)b 4ng/ml(12.1nmol/L)促肾上腺皮质刺激试验以确定先天性肾上腺皮质增生促肾上腺皮质刺激试验以确定先天性肾上腺皮质增生 地塞米松抑制试验地塞米松抑制试验(有临床适应证时使用有临床适应证时使用)c 晨血氢化可的松晨血氢化可的松5g/dl(138nmol/L)d 考虑考虑Cushing
23、 综合征综合征a 此临界值不是判断高雄激素性持续性性无排卵的特异指标。b 月经卵泡期晨间取血。c 过夜地塞米松抑制试验：第一天晚上1112点口服1mg地塞米松，第二天早晨8点取血测氢化可的松浓度。d 5g/L 是具有完整下丘脑-垂体轴的健康病人的血氢化可的松浓度。试验阳性的病人应接受其它检查以进一步确诊。对于有生育要求，规范地诱发排卵69个周期后未成功妊娠，或合并输卵管问题的闭经患者或男方因素不孕者可采用辅助生殖技术治疗。闭经的治疗原则微粒化黄体酮 300mg/天1014天34 2.促甲状腺素腺瘤：具有促甲状腺与泌乳素的功能，甲亢与泌乳先天性肾上腺皮质增生症（CAH）生长激素 4单位，隔日1次
24、原发闭经，无女性第二性征,个高雄激素不敏感综合征-完全性特点：垂体合成和分泌FSH LH特点：下丘脑合成和分泌GnRHFSH、LH染色体正常甲羟孕酮10mg20mg/天 2028天对于FSH和PRL正常的闭经患者，首选氯米芬作为促排卵药物.外生殖器性别不清，可有阴道盲端或无阴道1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 2410mg/次，1次/天，口服希恩综合征（Sheehan syndrome）处女膜闭锁 阴道横隔原发性闭经的诊断流程原发性闭经的诊断流程妇科检查盆腔妇科检查盆腔B超检查超检查有无子宫及子宫内膜情况有无
25、子宫及子宫内膜情况无无原发性闭经原发性闭经第二性征是否存在第二性征是否存在有有测血测血FSH、LH水平水平是是否否子宫缺如或伴内外子宫缺如或伴内外生殖器其它畸形生殖器其它畸形染色体核型分析染色体核型分析46,XY46,XX雄激素不敏感雄激素不敏感综合征或睾丸综合征或睾丸发育不全等发育不全等苗勒管发苗勒管发育不全育不全子宫正常子宫正常生殖道阻塞生殖道阻塞处女膜闭处女膜闭锁或阴道锁或阴道横隔等横隔等考虑其他内考虑其他内分泌病因分泌病因下丘脑下丘脑-垂体性闭经垂体性闭经FSH40IU/L卵巢性闭经卵巢性闭经染色体核型分析染色体核型分析FSH和和LH正常正常45，XO及其嵌合体及其嵌合体单纯性腺发育不
26、全单纯性腺发育不全46，XY46，XXLH5IU/L继发性闭经的诊断流程继发性闭经的诊断流程甲状腺功能甲状腺功能减退减退孕激素试验孕激素试验有撤退性出血有撤退性出血雌雌/孕激素试验孕激素试验有撤退性出血有撤退性出血无撤退性出血无撤退性出血子宫性闭经子宫性闭经测测FSH、LH水平水平FSH40IU/L卵巢性闭经卵巢性闭经下丘脑下丘脑-垂体性闭经垂体性闭经排除中枢器质性病变排除中枢器质性病变LH25ng/mL)TSH正常，正常，PRL100ng/mLMRI检查是否存在头检查是否存在头颅和蝶鞍部位肿瘤颅和蝶鞍部位肿瘤PRL水平升高水平升高TSH水平升高水平升高均正常均正常特发性高特发性高PRL血症血
27、症PRL100ng/mL无撤退性出血无撤退性出血药物药物剂量剂量用药时间用药时间黄体酮针剂黄体酮针剂20mg/次，次，1次次/天，肌注天，肌注 3 5天天醋酸甲羟孕酮醋酸甲羟孕酮10mg/次，次，1次次/天，口服天，口服810天天地屈孕酮地屈孕酮10mg/次，次，1次次/天，口服天，口服10天天微粒化黄体酮微粒化黄体酮200mg/次，次，1次次/天，口服天，口服10天天孕激素试验药物使用指南孕激素试验药物使用指南 提提 要要闭经的定义和分类闭经的定义和分类1 闭经的病因闭经的病因2闭经的诊断与鉴别诊断闭经的诊断与鉴别诊断3 闭经的治疗原则闭经的治疗原则4闭经的治疗须关注的生殖健康问题闭经的治疗
28、须关注的生殖健康问题n 精神心理问题；精神心理问题；n 低雌激素血症引起的健康问题；低雌激素血症引起的健康问题；n 对有内源性雌激素的闭经患者的子宫内膜保护；对有内源性雌激素的闭经患者的子宫内膜保护；n 排卵功能障碍引起的不育问题；排卵功能障碍引起的不育问题；闭经的治疗原则闭经的治疗原则1.病因治疗病因治疗 2.雌激素替代或雌激素替代或/及孕激素治疗及孕激素治疗 3.针对疾病病理生理紊乱的内分泌治疗针对疾病病理生理紊乱的内分泌治疗 4.诱发排卵诱发排卵 5.辅助生育治疗辅助生育治疗 神经精神应激性闭经神经精神应激性闭经 精神心理疏导，消除患者精神紧张、焦虑及应激状态；精神心理疏导，消除患者精神
29、紧张、焦虑及应激状态；低体重或消瘦原因低体重或消瘦原因 调整饮食和营养；对进食障碍型的闭经患者进行心理疏导；调整饮食和营养；对进食障碍型的闭经患者进行心理疏导；运动性闭经运动性闭经 适当减少运动量及训练强度，或供给足够营养及纠正激素失适当减少运动量及训练强度，或供给足够营养及纠正激素失衡衡；下丘脑、垂体及卵巢下丘脑、垂体及卵巢肿瘤肿瘤（不含分泌（不含分泌PRL的肿瘤）的肿瘤）酌情手术去除肿瘤；酌情手术去除肿瘤；含含Y染色体的高染色体的高促性腺激素性闭经促性腺激素性闭经 其性腺具恶性潜能，一旦确诊应尽快行性腺切除术；其性腺具恶性潜能，一旦确诊应尽快行性腺切除术；生殖道畸形经血生殖道畸形经血引流障
30、碍引流障碍 手术矫正使经血流出道畅通；手术矫正使经血流出道畅通；其它原因引起的闭经其它原因引起的闭经 根据患者的病因处理和治疗；根据患者的病因处理和治疗；病因治疗病因治疗雌激素替代或雌激素替代或/及孕激素治疗及孕激素治疗 适用人群：适用人群：青春期性幼稚患者及成人低雌激素血症青春期性幼稚患者及成人低雌激素血症 用药原则：用药原则：1.对青春期性幼稚患者，以小剂量起始，达到预期身高后加对青春期性幼稚患者，以小剂量起始，达到预期身高后加量；待子宫发育后，定期加用孕激素或采用雌、孕激素序量；待子宫发育后，定期加用孕激素或采用雌、孕激素序贯疗法。贯疗法。2.成人低雌激素血症则先采用雌激素制剂促进和维持
31、全身健成人低雌激素血症则先采用雌激素制剂促进和维持全身健康和性征发育；待子宫发育后，定期加用孕激素或采用雌康和性征发育；待子宫发育后，定期加用孕激素或采用雌、孕激素序贯疗法。、孕激素序贯疗法。3.青春期女孩建议选用天然或接近天然的雌激素和孕激素，青春期女孩建议选用天然或接近天然的雌激素和孕激素，有利于生殖轴功能的恢复。有利于生殖轴功能的恢复。雌激素替代或雌激素替代或/及孕激素治疗及孕激素治疗 4.有雄激素过多体征的患者可采用含抗雄激素作用有雄激素过多体征的患者可采用含抗雄激素作用的孕激素配方制剂。的孕激素配方制剂。5.有内源性雌激素水平的闭经患者则应定期采用孕有内源性雌激素水平的闭经患者则应定
32、期采用孕激素，促使子宫内膜定期撤退。激素，促使子宫内膜定期撤退。6.对子宫内膜已发生严重增生病变的闭经患者，如对子宫内膜已发生严重增生病变的闭经患者，如不典型增生，应采用高效孕激素全周期疗法，不典型增生，应采用高效孕激素全周期疗法，3月后诊断性刮宫，看病理结果决定下步治疗月后诊断性刮宫，看病理结果决定下步治疗。身高尚未达到预期身高身高尚未达到预期身高 起始剂量应从小剂量开始，起始剂量应从小剂量开始，17-雌二醇雌二醇0.51mg/日日 戊酸雌二醇戊酸雌二醇0.51mg/日日 结合型雌激素结合型雌激素0.3mg/日日 身高达到预期身高身高达到预期身高 可增加剂量，促进性征发育可增加剂量，促进性征
33、发育,17-雌二醇雌二醇12mg/日日 戊酸雌二醇戊酸雌二醇12mg/日日 结合型雌激素结合型雌激素0.625mg/日日EP+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 2
34、2 23 24 25 26 27 28 EP序贯治疗序贯治疗联合治疗联合治疗雌激素替代或雌激素替代或/及孕激素治疗及孕激素治疗 P+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 2
35、1 22 23 24 25 26 27 28 P雌激素替代或雌激素替代或/及孕激素治疗及孕激素治疗 地屈孕酮地屈孕酮 20mg/天天 1014天天 微粒化黄体酮微粒化黄体酮 300mg/天天1014天天 甲羟孕酮甲羟孕酮810mg/天天 1014天天 甲羟孕酮甲羟孕酮10mg20mg/天天 2028天天先天性无阴道无子宫（MRKH综合征）先天性无阴道无子宫（MRKH综合征）内源性促性腺激素，特别是FSH升高MRI检查是否存在头颅和蝶鞍部位肿瘤智力、身高、体重、第二性征、乳房发育、发育畸形、皮肤色泽、毛发分布、甲状腺肿大、溢乳、700ng/dl对子宫内膜已发生严重增生病变的闭经患者，如不典型增生
36、，应采用高效孕激素全周期疗法，3月后诊断性刮宫，看病理结果决定下步治疗。雌激素替代或/及孕激素治疗子宫性及下生殖道发育异常性闭经特点：垂体合成和分泌FSH LH创伤性 多次人工流产及刮宫史晨血氢化可的松5g/dl(138nmol/L)d雄激素不敏感综合征-完全性处女膜闭锁或阴道横隔等月经史、婚育史、家族史、服药史、子宫手术史、胰岛素增敏剂；HMG 原发性闭经性征幼稚者还应检查嗅觉有无缺失针对疾病病理生理紊乱的内分泌治疗针对疾病病理生理紊乱的内分泌治疗 病理情况病理情况治疗方案治疗方案先天性肾上腺皮质增生症（先天性肾上腺皮质增生症（CAH）糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗Cushings综合征综合征
37、 根据类型内科处理根据类型内科处理甲状腺功能减退甲状腺功能减退 治疗性甲状腺素补充治疗性甲状腺素补充高泌乳素血征高泌乳素血征 多巴胺受体激动剂（溴隐亭）多巴胺受体激动剂（溴隐亭）多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征 1.合并胰岛素抵抗合并胰岛素抵抗 控制体重，调整生活方式；控制体重，调整生活方式；胰岛素增敏剂；胰岛素增敏剂；2.高雄激素血征和痤疮高雄激素血征和痤疮 OC诱发排卵诱发排卵 适用人群：适用人群：有生育要求的闭经患者有生育要求的闭经患者使用原则：使用原则：1.对于对于FSH和和PRL正常的闭经患者，首选氯米芬作为促排卵药物正常的闭经患者，首选氯米芬作为促排卵药物.2.对于对于FSH升高升高2
38、0U/L的闭经患者，由于其卵巢功能衰竭，不建的闭经患者，由于其卵巢功能衰竭，不建议采用促排卵药物治疗。议采用促排卵药物治疗。3.使用促性腺素诱发排卵必须由有经验的医生在有使用促性腺素诱发排卵必须由有经验的医生在有B超和激素水超和激素水平监测的条件下用药。平监测的条件下用药。CC 50mg150mg/天天 5天天CC 50mg150mg/天天5天天+FSH/HMGLA 2.5mg5mg/天天 5天天LA 2.5mg5mg/天天5天天+FSH/HMGFSH/HMG 50 75 U/隔天或每天隔天或每天 1214天天，每一周逐渐递增，每一周逐渐递增诱导排卵的基本方案诱导排卵的基本方案 克罗米芬或来曲
39、唑克罗米芬或来曲唑 HCG B超复查超复查 补佳乐补佳乐 HMG +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 241 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24B超监测卵泡超监测卵泡小剂量小剂量Gns递增的诱导排卵方案递增的诱导排卵方案3122.51.53.5
40、433122.51.53.5433122.51.53.54375-100 IU37.5-50 IU112.5-150 IU1477Days辅助生育治疗辅助生育治疗 对于有生育要求，规范地诱发排卵对于有生育要求，规范地诱发排卵69个周期后未成功个周期后未成功妊娠，或合并输卵管问题的闭经患者或男方因素不孕妊娠，或合并输卵管问题的闭经患者或男方因素不孕者可采用辅助生殖技术治疗。者可采用辅助生殖技术治疗。中华医学会妇产科学会内分泌学组中华医学会妇产科学会内分泌学组 2011年年6月月25日日1212岁时发现尿多，岁时发现尿多，4000-6000ml/4000-6000ml/夜，夜，头痛，乏力，嗜睡，身
41、材矮小，头痛，乏力，嗜睡，身材矮小，性征未发育。性征未发育。MRIMRI发现鞍区（垂体部位）发现鞍区（垂体部位）占位性病变。占位性病变。20012001年行开颅手术，年行开颅手术，证实为鞍区畸胎瘤。术后头痛等症状消失，证实为鞍区畸胎瘤。术后头痛等症状消失，仍尿多，不来月经，不发育。仍尿多，不来月经，不发育。已在儿科治疗，已在儿科治疗，1717岁未来月经，转妇科岁未来月经，转妇科病例病例年龄超过14岁，第二性征未发育；下丘脑肿瘤特点：FSH 、LH 微粒化黄体酮 300mg/天1014天宫颈闭锁可因先天发育异常和后天宫颈损伤后粘连所致，常引起宫腔和输卵管积血外生殖器性别不清，可有阴道盲端或无阴道
42、先天性无阴道无子宫（MRKH综合征）希恩综合征（Sheehan syndrome）特点：FSH 、LH 适用人群：有生育要求的闭经患者生长激素腺瘤：巨人症,肢端肥大症MRI检查是否存在头颅和蝶鞍部位肿瘤该类患者卵巢发育、女性生殖激素及第二性征完全正常希恩综合征（Sheehan syndrome）肿瘤分泌产物导致的相关内分泌症状分泌雄激素的卵巢肿瘤 明显的高雄激素体征，进行性加重12岁时发现尿多，4000-6000ml/夜，有雄激素过多体征的患者可采用含抗雄激素作用的孕激素配方制剂。特纳综合征及其嵌合型促肾上腺皮质刺激试验以确定先天性肾上腺皮质增生生长激素 4单位，隔日1次轻度激素面容，较胖轻度
43、激素面容，较胖乳房未发育。身高乳房未发育。身高1.61.6米米外阴女性，幼稚型，阴道通畅外阴女性，幼稚型，阴道通畅B B超：子宫超：子宫5.0 X 1.7 X 1.05.0 X 1.7 X 1.0内膜不清，卵巢，右内膜不清，卵巢，右左，未见卵泡左，未见卵泡 查体查体性腺：性腺：FSH 0.77 IU/L FSH 0.77 IU/L LH 3.49 IU/L;T 0.31 ng/mlLH 3.49 IU/L;T 0.31 ng/mlE2 42.0pg/ml;PRL 10.16ng/mlE2 42.0pg/ml;PRL 10.16ng/ml内分泌内分泌甲状腺：甲状腺：T3 4.83pmol/L(3
44、.67-10.43)T3 4.83pmol/L(3.67-10.43)T4 6.67 pmol/L(7.5-21.1)T4 6.67 pmol/L(7.5-21.1)TSH 2.1(0.34-5.6)TSH 2.1(0.34-5.6)生长激素：生长激素：GH 0.04GH 0.04（0.004-1.4060.004-1.406）肾上腺皮质：肾上腺皮质：皮质醇（皮质醇（8AM8AM）1 1（5-255-25）ACTHACTH10 10（46)46)垂体兴奋试验：垂体兴奋试验：FSHFSH LHLH 0 0分分 0.77 3.490.77 3.49 60 60分分 1.34 2.081.34 2.
45、08 90 90分分 1.49 1.991.49 1.99下丘脑下丘脑 垂体垂体靶器官靶器官补充各腺轴的激素补充各腺轴的激素甲状腺素甲状腺素40 mg Qd40 mg Qd强的松强的松 5 mg Tid5 mg Tid治疗方案治疗方案雌激素或人工周期雌激素或人工周期 补佳乐补佳乐1-2 mg/1-2 mg/日，日，2121天天 最后最后5 5天加用黄体酮天加用黄体酮生长激素生长激素 4 4单位，隔日单位，隔日1 1次次 （骨骺未愈合才能用）（骨骺未愈合才能用）弥凝（治疗尿崩症）弥凝（治疗尿崩症）谢谢！谢谢！闭经的病因闭经的病因 原发性闭经原发性闭经继发性闭经继发性闭经下丘脑性闭经下丘脑性闭经
46、功能性功能性 应激性闭经应激性闭经 运动性闭经运动性闭经 神经性厌食神经性厌食 营养相关性闭经营养相关性闭经 基因缺陷或器质性基因缺陷或器质性 单一单一GnRH缺乏症缺乏症 下丘脑浸润性疾病下丘脑浸润性疾病 下丘脑肿瘤下丘脑肿瘤 头部创伤头部创伤 药物性药物性功能性功能性 应激性闭经应激性闭经 运动性闭经运动性闭经 营养相关性闭经营养相关性闭经器质性器质性 下丘脑浸润性疾病下丘脑浸润性疾病 下丘脑肿瘤下丘脑肿瘤 头部创伤头部创伤药物性药物性垂体性闭经垂体性闭经垂体肿瘤垂体肿瘤空蝶鞍综合征空蝶鞍综合征先天性垂体病变先天性垂体病变 垂体单一性促性腺激素缺乏症垂体单一性促性腺激素缺乏症 垂体生长激素
47、缺乏症垂体生长激素缺乏症 垂体肿瘤垂体肿瘤 空蝶鞍综合征空蝶鞍综合征 希恩综合征希恩综合征 颅咽管瘤不属垂体肿瘤，但其部位可压迫下丘脑与垂体，导致闭经，因此可列入垂体或下丘脑部位颅咽管瘤是来自胚胎发育过程中的颅咽囊发展为颅咽管瘤 发病机制发病机制提提 要要闭经的定义和分类闭经的定义和分类1 闭经的病因闭经的病因2闭经的诊断与鉴别诊断闭经的诊断与鉴别诊断3 闭经的治疗原则闭经的治疗原则4诱导排卵的基本方案诱导排卵的基本方案 克罗米芬或来曲唑克罗米芬或来曲唑 HCG B超复查超复查 补佳乐补佳乐 HMG +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
48、-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 241 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24B超监测卵泡超监测卵泡辅助生育治疗辅助生育治疗 对于有生育要求，规范地诱发排卵对于有生育要求，规范地诱发排卵69个周期后未成功个周期后未成功妊娠，或合并输卵管问题的闭经患者或男方因素不孕妊娠，或合并输卵管问题的闭经患者或男方因素不孕者可采用辅助生殖技术治疗。者可采用辅助生殖技术治疗。雌激素或人工周期雌激素或人工周期 补佳乐补佳乐1-2 mg/1-2 mg/日，日，2121天天 最后最后5 5天加用黄体酮天加用黄体酮生长激素生长激素 4 4单位，隔日单位，隔日1 1次次 （骨骺未愈合才能用）（骨骺未愈合才能用）弥凝（治疗尿崩症）弥凝（治疗尿崩症）
