1、血压控制达标血压控制达标优化治疗方案优化治疗方案降压治疗策略的演进降压治疗策略的演进降压获益证据降压获益证据(1991-2000年全国疾病监测系统资料)2592401394971514749237098818520246810121416风心病高血压冠心病脑血管病其它(10万)中国心血管病报告2005.卫生部心血管病防治研究中心死亡人数BPLTTC.Lancet 2003;362:1527-45.-4/3 mmHgN20,8880-5-10-15-20-25-30-23%-15%-16%-14%-15%心衰卒中冠心病全因死亡主要心血管事件危险降低比例(%)Kosbs JB.et al.J Cl
2、in Hypertens.2008.10:367-76.LDL-C水平增加SBP水平增加LDL-C水平每增加 1mg/dl：P 0.0001SBP水平每增加 1mmHg：P=0.0007140 Vs 140mmHg：P=0.014主要心血管事件患者百分数Kosbs JB.et al.J Clin Hypertens.2008.10:367-76.致死及非致死性卒中患者百分数LDL-C水平增加SBP水平增加LDL-C水平每增加 1mg/dl：P=0.0395SBP水平每增加 1mmHg：P 0.0001140 Vs 140mmHg：P=0.00092008 European Society of
3、 Hypertension annual.Berlin.Giuseppe Mancia,Co-Chairperson,Guy De Backer,et al.European Heart Journal(2007)28,14621536.高质量降压药物可以带来更多临床获益高质量降压药物可以带来更多临床获益VALUE研究24小时动态血压亚组研究(n=695):Ole Lederballe Pedersen et al.Journal of Hypertension 2007,25:707712主动脉主动脉肱动脉肱动脉1401351301251201150 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0
4、6.0(年)133.9133.2125.5121.2络活喜组(n=1042)阿替洛尔组(n=1031)外周收缩压:平均差异(AUC)=0.7(-0.4-1.7)mmHg,P=0.2中心收缩压:平均差异(AUC)=4.3(3.3-5.4)mmHg,P0.0001收缩压(mmHg)*CAFE研究：2199例来自5个英国ASCOT研究中心的患者，中心动脉压可评估人群为2073例：络活喜为基础的治疗方案组（n=1042）和阿替洛尔为基础的治疗方案组（n=1031）。随访4年。Williams B et al.Circulation 2006;113:1213-1225.降压治疗模式的历史演进降压治疗模
5、式的历史演进 序贯治疗序贯治疗(sequential monotherapy)(sequential monotherapy)阶梯治疗阶梯治疗(stepped-care)(stepped-care)联合治疗联合治疗(Combination)(Combination)降压治疗选择降压治疗选择单药低剂量治疗单药低剂量治疗两药低剂量联合治疗两药低剂量联合治疗轻度血压升高轻度血压升高低低/中度心血管危险中度心血管危险传统目标血压传统目标血压显著血压升高显著血压升高高高/很高心血管危险很高心血管危险更低的目标血压更低的目标血压如果没有达到如果没有达到目标血压目标血压先前的药物全先前的药物全剂量剂量转换低
6、剂量的转换低剂量的不同药物不同药物先前联合药物先前联合药物全剂量全剂量增加低剂量的增加低剂量的第第3个药物个药物如果没有达到如果没有达到目标血压目标血压全剂量的全剂量的2-3个个药物联合治疗药物联合治疗全剂量的全剂量的单药治疗单药治疗全剂量的全剂量的2-3个个药物联合治疗药物联合治疗2007ESH/ESC2007ESH/ESC指南推荐的降压治疗模式指南推荐的降压治疗模式2008 European Society of Hypertension annual.Berlin.Michael Weber中心收缩压:平均差异(AUC)=4.络 10 mg+培哚普利 4 mg0 1.of events
7、422)J Clin Hypertens.“Michael Weber*CAFE研究：2199例来自5个英国ASCOT研究中心的患者，中心动脉压可评估人群为2073例：络活喜为基础-10 1.次要终点Non-fatal MI(exc.到达首发CV事件的时间(天)阿替洛尔 苄氟噻嗪序贯治疗(sequential monotherapy)络活喜控制服药后20-24小时血压,显著优于缬沙坦Am J Hypertens.控制血压和降低危险同样重要Velazquez4,and Michael A.50%患者只用单药复方治疗控制血压.ACCOMPLISH:研究设计高钠摄入不影响降压疗效DHP-CCBsDH
8、P-CCBs为基础降压联合治疗方案为基础降压联合治疗方案优化选择的证据优化选择的证据中国中国高血压高血压人群的临床特点人群的临床特点l最主要的心血管危险是脑卒中最主要的心血管危险是脑卒中l高血压发生和血压水平与摄盐量或饮食钠高血压发生和血压水平与摄盐量或饮食钠/钾钾比值较高密切有关比值较高密切有关l老年人占的比例很高老年人占的比例很高l约约1/101/10男性患者有嗜酒行为男性患者有嗜酒行为钙拮抗剂治疗高血压的长处钙拮抗剂治疗高血压的长处老年患者有较好降压疗效老年患者有较好降压疗效高钠摄入不影响降压疗效高钠摄入不影响降压疗效非甾体类抗炎症药物不干扰降压作用非甾体类抗炎症药物不干扰降压作用在嗜酒
9、的患者有显著降压作用在嗜酒的患者有显著降压作用适用于合并外周血管病患者适用于合并外周血管病患者抗动脉粥样硬化作用抗动脉粥样硬化作用 优化降压治疗方案，是优化降压治疗方案，是不同降不同降压治疗方案在特定人群中压治疗方案在特定人群中或者或者相同相同降压治疗方案在不同人群中降压治疗方案在不同人群中,比较比较长期治疗对血压控制、靶器官、代长期治疗对血压控制、靶器官、代谢以及终点事件等影响的差异谢以及终点事件等影响的差异。Kenneth Jamerson1,George L.Bakris2,Bjorn Dahlof3,Bertram Pitt1,Eric J.Velazquez4,and Michael
10、 A.Weber5 for the ACCOMPLISH InvestigatorsUniversity of Michigan Health System,Ann Arbor,MI1;University of Chicago-Pritzker School of Medicine,Chicago,IL2;Sahlgrenska University Hospital,Gothenburg,Sweden3;Duke University School of Medicine,Durham,NC4;SUNY Downstate Medical College,Brooklyn,NY5 Jame
11、rson KA et al.Am J Hypertens.2003;16(part2)193ATitrated to achieve BP140/90 mmHg;130/80 mmHg in patients with diabetes or renal insufficiencymm HgMonth5731538752064999480442852520104557095377515449804831428625941075PatientsACEI/HCTZN=5733 氨氯地平氨氯地平/ACEIN=5713*Mean values are taken at 30 months F/U vi
12、sit129.3 mmHg130mmHg差值差值 0.7 mmHg p0.05*DBP:71.1DBP:72.8基线基线控制率控制率37.237.9ACEI/HCTZN=5733控制率控制率(%)氨氯地平氨氯地平/ACEIN=571310203040506070809078.581.7P0.001 随访随访30月时月时对照组为对照组为 140/90 mmHg累积事件发生率累积事件发生率HR(95%CI):0.80(0.72,0.90)20%Risk Reduction到达首发到达首发CV事件的时间事件的时间(天天)p=0.0002ACEI/HCTZ氨氯地平氨氯地平/ACEI650526.0中期
13、 数据 Mar 0820%因不稳定性心绞痛入院因不稳定性心绞痛入院冠脉重建术冠脉重建术心脏复苏后猝死心脏复苏后猝死Incidence of adjudicated primary endpoints,based upon cut-off analysis date 3/24/2008(Intent-to-treat population)氨氯地平氨氯地平/ACEI更好更好ACEI/HCTZ更好更好中期 数据 Mar 08of events=474)致死及非致死性卒中患者百分数阿替洛尔 苄氟噻嗪SBP水平每增加 1mmHg：P=0.0 6.主要心血管事件患者百分数阿替洛尔 苄氟噻嗪 961894
14、70 9290 9083 8858 7743高血压病的治疗目标更加严格钙拮抗剂治疗高血压的长处VALUE研究24小时动态血压亚组研究(n=695):“Michael Weber微小的血压升高，带来更多心血管事件Heribert Schunkert：大多数患者需要联合治疗。Total coronary end pointTotal CV event and proceduresAll-cause mortalityCardiovascular mortalityFatal and non-fatal strokeFatal and non-fatal heart failure控制血压和降低危险
15、同样重要糖尿病患者和高度或极高度危险患者(卒中、心肌梗死、肾功能不全蛋白尿)目标血压：130/80mmHg络活喜更有效控制血压3级终点 Silent MI控制血压和降低危险同样重要为了更容易达到目标血压，应该在出现明显心血管损伤之前就开始降压治疗 利尿剂在高血压治疗策略中的地位会被改变利尿剂在高血压治疗策略中的地位会被改变 DHP-CCB（如络活喜）会被推荐为高血压治疗策略中（如络活喜）会被推荐为高血压治疗策略中必不可少的一部分必不可少的一部分Im sure that recommendation will change.it will take away the recommendation
16、 for diuretics,and adding the calcium-channel blocker will invariably be a part of that.“Michael WeberASCOT 和和 ACCOMPLISH均因络活喜而更多获益均因络活喜而更多获益A randomised controlled trial of the prevention of CHD and other vascular events by BP and cholesterol lowering in a factorial study design-10 1.5 3 6*12 18 24
17、 Final络 10 mg+培哚普利 8 mg络 5 mg络 10 mg+培哚普利 4 mg络 10 mg阿 50 mg阿100 mg阿100 mg+BFZ 1.25 mg阿100 mg+BFZ 2.5 mg络活喜组络活喜组阿100 mg+BFZ 2.5 mg+多沙唑嗪GITS 4mg络 10 mg+培哚普利 8 mg+多沙唑嗪GITS 4mg阿替洛尔组阿替洛尔组筛选筛选随机随机*患者每患者每 6 个月随访一次个月随访一次络 10 mg+培哚普利 8 mg+多沙唑嗪GITS 8mg阿100 mg+BFZ 2.5 mg+多沙唑嗪GITS 8mg选择性加量至目标选择性加量至目标 BP140/90
18、mmHg(糖尿病糖尿病BP130/80mmHg)月月Add othersAdd othersAdd others,e.g.,moxonidine/spironolactone随机前2/3患者接受降压治疗Sever PS,et al,for the ASCOT investigators.J Hypertens.2001;19:1139-1147.mm Hg6080100120140160180Time(years)Baseline0.511.522.533.544.555.5 阿替洛尔 苄氟噻嗪 络活喜 培哚普利137.7136.179.277.4平均差值 1.9mmHgLast visit平
19、均差值 2.7mmHgSBPDBP163.9164.194.894.5P0.001P0.001Number at risk氨氯地平氨氯地平 培哚普利培哚普利 96399475 9337 9168 8966 7863阿替洛尔阿替洛尔 苄氟噻嗪苄氟噻嗪 96189470 9290 9083 8858 77430.01.02.03.04.05.0Years0.01.02.03.04.05.0HR=0.90(0.79-1.02)p=0.1052阿替洛尔阿替洛尔 苄氟噻嗪苄氟噻嗪(No.of events=474)氨氯地平氨氯地平 培哚普利培哚普利(No.of events=429)%10%5 5.5
20、5年年络活喜更多获益络活喜更多获益:更多减少更多减少全因死亡全因死亡Dahlf B et al.Lancet 2005:366;895-906.全因死亡患者百分比%络活喜更多获益络活喜更多获益:更多更多减少心血管死亡减少心血管死亡Dahlf B et al.Lancet 2005:366;895-906.络活喜更多获益：络活喜更多获益：更多减少致死及非致死性更多减少致死及非致死性脑脑卒中卒中Number at risk氨氯地平氨氯地平 培哚普利培哚普利 96399483 9331 9156 8972 7863阿替洛尔阿替洛尔 苄氟噻嗪苄氟噻嗪 96189461 9274 9059 8843 7
21、7200.01.02.03.04.05.0Years0.01.02.03.04.05.0氨氯地平氨氯地平 培哚普利培哚普利(No.of events 327)阿替洛尔阿替洛尔 苄氟噻嗪苄氟噻嗪(No.of events 422)HR=0.77(0.66-0.89)p=0.0003%23%二级终点二级终点 氨氯地平+ACEI优于ACEI+利尿剂主要心血管事件患者百分数Michael Weber7)mmHg,P=0.ASCOT 和 ACCOMPLISH 研究均提前终止Lancet 2005:366;895-906.中期 数据 Mar 08ASCOT:与活性药物相比,以氨氯地平为基础的降压方案仍可显
22、著降低心血管死亡危险24%3级终点 Silent MI络活喜控制服药后20-24小时血压,显著优于缬沙坦Titrated to achieve BP140/90 mmHg;130/80 mmHg in patients with diabetes or renal insufficiencyJamerson KA et al.复合CV 死亡率/发病率2007ESH/ESC指南推荐的降压治疗模式氨氯地平 培哚普利2001;19:1139-1147.2008 European Society of Hypertension annual.Circulation 2006;113:1213-1225
23、.Incidence of adjudicated primary endpoints,based upon cut-off analysis date 3/24/2008高血压显著增加慢性肾脏病患者心血管事件发生所有终点总结：络活喜组全面胜出所有终点总结：络活喜组全面胜出The area of the blue square is proportional to the amount of statistical information络活喜 培哚普利更好阿替洛尔 苄氟噻嗪更好0.500.701.001.45主要终点主要终点 Non-fatal MI(incl silent)+fatal C
24、HD次要终点次要终点Non-fatal MI(exc.Silent)+fatal CHDTotal coronary end pointTotal CV event and proceduresAll-cause mortalityCardiovascular mortalityFatal and non-fatal strokeFatal and non-fatal heart failure3级终点级终点 Silent MIUnstable anginaChronic stable anginaPeripheral arterial diseaseLife-threatening arrh
25、ythmiasNew-onset diabetes mellitusNew-onset renal impairment事后分析事后分析 Primary end point+coronary revasc procsCV death+MI+stroke2.00Unadjusted Hazard ratio(95%CI)0.90(0.79-1.02)0.87(0.76-1.00)0.87(0.79-0.96)0.84(0.78-0.90)0.89(0.81-0.99)0.76(0.65-0.90)0.77(0.66-0.89)0.84(0.66-1.05)1.27(0.80-2.00)0.68(
26、0.51-0.92)0.98(0.81-1.19)0.65(0.52-0.81)1.07(0.62-1.85)0.70(0.63-.078)0.85(0.75-0.97)0.86(0.77-0.96)0.84(0.76-0.92)ACTIONNORDILINSIGHTSTOP-2-ASTOP-2-CALLHAT-AALLHAT-DINVESTCONVINCEASCOTVALUESyst-EurSyst-ChinaIDNT-pboIDNT-IrbeCCB与对照药物收缩压差值(mm Hg)-5 0 5 10 15 0.500.751.001.251.50冠心病的相对风险比William J.Ell
27、iott et al.Circulation 2006;113:2763-2772结结 束束 语语 降压治疗研究正向降压治疗研究正向优化联合治疗方案优化联合治疗方案和治疗药物的方向转移。和治疗药物的方向转移。血压控制达标率血压控制达标率、不良反应和终点事件发生、不良反应和终点事件发生率等是优化选率等是优化选择的主要标准。长效择的主要标准。长效DHP-CCBs将可能成将可能成为降压联合治疗优化方案的基础药物。为降压联合治疗优化方案的基础药物。谢谢！谢谢！2008 European Society of Hypertension annual.Berlin.Giuseppe Mancia,Co-C
28、hairperson,Guy De Backer,et al.European Heart Journal(2007)28,14621536.VALUE研究24小时动态血压亚组研究(n=695):Ole Lederballe Pedersen et al.Journal of Hypertension 2007,25:707712因不稳定性心绞痛入院因不稳定性心绞痛入院冠脉重建术冠脉重建术心脏复苏后猝死心脏复苏后猝死Incidence of adjudicated primary endpoints,based upon cut-off analysis date 3/24/2008(Inte
29、nt-to-treat population)氨氯地平氨氯地平/ACEI更好更好ACEI/HCTZ更好更好中期 数据 Mar 08 利尿剂在高血压治疗策略中的地位会被改变利尿剂在高血压治疗策略中的地位会被改变 DHP-CCB（如络活喜）会被推荐为高血压治疗策略中（如络活喜）会被推荐为高血压治疗策略中必不可少的一部分必不可少的一部分Im sure that recommendation will change.it will take away the recommendation for diuretics,and adding the calcium-channel blocker will
30、 invariably be a part of that.“Michael Weber-10 1.5 3 6*12 18 24 Final络 10 mg+培哚普利 8 mg络 5 mg络 10 mg+培哚普利 4 mg络 10 mg阿 50 mg阿100 mg阿100 mg+BFZ 1.25 mg阿100 mg+BFZ 2.5 mg络活喜组络活喜组阿100 mg+BFZ 2.5 mg+多沙唑嗪GITS 4mg络 10 mg+培哚普利 8 mg+多沙唑嗪GITS 4mg阿替洛尔组阿替洛尔组筛选筛选随机随机*患者每患者每 6 个月随访一次个月随访一次络 10 mg+培哚普利 8 mg+多沙唑嗪G
31、ITS 8mg阿100 mg+BFZ 2.5 mg+多沙唑嗪GITS 8mg选择性加量至目标选择性加量至目标 BP140/90 mmHg(糖尿病糖尿病BP130/80mmHg)月月Add othersAdd othersAdd others,e.g.,moxonidine/spironolactone随机前2/3患者接受降压治疗Sever PS,et al,for the ASCOT investigators.J Hypertens.2001;19:1139-1147.络活喜更多获益：更多减少非致死性心梗和致死性冠心病2008ESH会议再次强调：降压治疗的主要获益源自降低血压本身of eve
32、nts 327)高血压显著增加慢性肾脏病患者心血管事件发生中国心血管病报告2005.阿100 mg+BFZ 1.DHP-CCB（如络活喜）会被推荐为高血压治疗策略中必不可少的一部分*Mean values are taken at 30 months F/U visit络 10 mg+培哚普利 8 mgVelazquez4,and Michael A.Risk Ratio(95%)(1991-2000年全国疾病监测系统资料)ASCOT-CAF:络活喜更多降低中心动脉压Ole Lederballe Pedersen et al.ASCOT 和 ACCOMPLISH 研究均提前终止中心收缩压:平均
33、差异(AUC)=4.ACCOMPLISH:起始为联合治疗的控制率的治疗方案组（n=1042）和阿替洛尔为基础的治疗方案组（n=1031）。复合CV 死亡率/发病率糖尿病患者和高度或极高度危险患者(卒中、心肌梗死、肾功能不全蛋白尿)目标血压：130/80mmHgmm Hg6080100120140160180Time(years)Baseline0.511.522.533.544.555.5 阿替洛尔 苄氟噻嗪 络活喜 培哚普利137.7136.179.277.4平均差值 1.9mmHgLast visit平均差值 2.7mmHgSBPDBP163.9164.194.894.5P0.001P0.
34、001(Intent-to-treat population)微小的血压升高，带来更多心血管事件7)mmHg,P=0.(n=9618,事件数820)Ole Lederballe Pedersen et al.从关注诊室血压到全面关注降压质量VALUE研究24小时动态血压亚组研究(n=695):阿替洛尔 苄氟噻嗪 96189470 9290 9083 8858 7743到达首发CV事件的时间(天)(Intent-to-treat population)University of Michigan Health System,Ann Arbor,MI1;University of Chicago-
35、Pritzker School of Medicine,Chicago,IL2;Sahlgrenska University Hospital,Gothenburg,Sweden3;Duke University School of Medicine,Durham,NC4;SUNY Downstate Medical College,Brooklyn,NY5阿替洛尔 苄氟噻嗪 96189470 9290 9083 8858 7743降低血压显著降低心脑血管事件危险为了更容易达到目标血压，应该在出现明显心血管损伤之前就开始降压治疗氨氯地平/ACEI0 1.Jamerson KA et al.14
36、0 Vs 140mmHg：P=0.钙拮抗剂治疗高血压的长处*患者每 6 个月随访一次Avoiding Cardiovascular Events throughCOMbination Therapy in Patients LIving with Systolic Hypertension络 10 mg+培哚普利 8 mg+多沙唑嗪GITS 4mg降压治疗研究正向优化联合治疗方案和治疗药物的方向转移。降低血压显著降低心脑血管事件危险氨氯地平 培哚普利 96399483 9331 9156 8972 7863控制血压和降低危险同样重要(Intent-to-treat population)糖尿病
37、患者和高度或极高度危险患者(卒中、心肌梗死、肾功能不全蛋白尿)目标血压：130/80mmHg氨氯地平 培哚普利 96399475 9337 9168 8966 7863氨氯地平+ACEI优于ACEI+利尿剂平均 SBP 从 145 下降到 130 mmHg络活喜控制服药后20-24小时血压,显著优于缬沙坦控制血压和降低危险同样重要序贯治疗(sequential monotherapy)RandomizationAm J Hypertens.140 Vs 140mmHg：P=0.ASCOT-BPLA研究设计of events=429)*患者每 6 个月随访一次结结 束束 语语 降压治疗研究正向降压治疗研究正向优化联合治疗方案优化联合治疗方案和治疗药物的方向转移。和治疗药物的方向转移。血压控制达标率血压控制达标率、不良反应和终点事件发生、不良反应和终点事件发生率等是优化选率等是优化选择的主要标准。长效择的主要标准。长效DHP-CCBs将可能成将可能成为降压联合治疗优化方案的基础药物。为降压联合治疗优化方案的基础药物。
