1、预防医学第6版病例对照研究 观察法观察法 observation method 实验法实验法 experimental method 数理法数理法 theoretical&method epidemiology描述（频度和分布）描述性研究描述性研究积累分布数据积累分布数据探索流行因素探索流行因素或者根据已有的知识或者根据已有的知识 形成假设逻辑推理逻辑推理（Mills 准则）准则）检验假设 病例对照研究病例对照研究队列研究队列研究实验研究实验研究是否符合实际？是否符合实际？因果推断 结合各方面因结合各方面因素进行综合分素进行综合分析、推断析、推断 DiseaseExposureTimeEDCa
2、se control studyCohort study分析性研究 Analytic StudyED第一部分第一部分 基本原理基本原理 概念、特点、用途概念、特点、用途 研究示意图研究示意图 类型类型定义：定义：选择患有特定疾病的人群作为病例组，和未患选择患有特定疾病的人群作为病例组，和未患这种疾病的人群作为对照组，调查两组人群过这种疾病的人群作为对照组，调查两组人群过去去暴露暴露于某种（些）可能危险因素的比例，判于某种（些）可能危险因素的比例，判断暴露危险因素是否与疾病有关联及其关联程断暴露危险因素是否与疾病有关联及其关联程度大小的一种观察性研究。度大小的一种观察性研究。暴露（暴露（Expo
3、sure）指研究对象曾经接触过某些因素，或具指研究对象曾经接触过某些因素，或具备某些特征，或处于某种状态，这些因备某些特征，或处于某种状态，这些因素、特征或状态即为暴露因素。素、特征或状态即为暴露因素。暴露因素可以是机体的特征，也可以是体外的；暴露因素可以是机体的特征，也可以是体外的；可以是先天的、人体固有的，也可以是后天获可以是先天的、人体固有的，也可以是后天获得的；可以是有害的，也可以是有益的（如：得的；可以是有害的，也可以是有益的（如：年龄、性别、年龄、性别、BMI、血型、特殊职业暴露、环、血型、特殊职业暴露、环境污染、疾病家族史、某种基因型、吸烟、少境污染、疾病家族史、某种基因型、吸烟
4、、少食果蔬、高盐饮食、运动、平衡膳食。）食果蔬、高盐饮食、运动、平衡膳食。）是研究者所关心的任何因素（研究变量）。是研究者所关心的任何因素（研究变量）。暴露（暴露（Exposure）设计原理目标人群目标人群发病时序工作时序某病患者某病患者（病例）（病例）非患者非患者（对照）（对照）可可 比比acbda/(a+c)b/(b+d)比比 较较暴露暴露未暴露未暴露回回忆忆暴露暴露未暴露未暴露回回忆忆特特 点：点：1 属于观察性研究方法（即研究者不给研究对属于观察性研究方法（即研究者不给研究对以任何干预，只是客观地收集对象的暴露以任何干预，只是客观地收集对象的暴露情况）情况）2 设立对照设立对照3 观察
5、方向从观察方向从“果果”至至“因因”（即已知对象患（即已知对象患病或未患病，再追溯其可能有关的原因）病或未患病，再追溯其可能有关的原因）4 一般不能确证暴露与疾病的因果关系一般不能确证暴露与疾病的因果关系5可以观察一种疾病和多种因素的关系可以观察一种疾病和多种因素的关系病例对照研究的适用情况病例对照研究的适用情况 疾病较少见而暴露较常见，如肺癌与吸烟的关系。疾病较少见而暴露较常见，如肺癌与吸烟的关系。当暴露与疾病均罕见，如暴露引起发病的可能性当暴露与疾病均罕见，如暴露引起发病的可能性较高时。如肝癌与氯乙烯关系的研究。较高时。如肝癌与氯乙烯关系的研究。对一些潜伏期长的慢性病，如肿瘤、心脑血管疾对
6、一些潜伏期长的慢性病，如肿瘤、心脑血管疾病等。病等。病例对照研究的用途病例对照研究的用途初步检验病因假设初步检验病因假设提出病因线索提出病因线索评价防治策略和措施的效果评价防治策略和措施的效果n 病例和对照不匹配n 病例与对照匹配匹配方式匹配方式成组匹配：或称成组匹配：或称 频数匹配频数匹配个体匹配：个体匹配：配对配比配对配比 一、病例与对照不匹配一、病例与对照不匹配 从设计所规定病例和对照人群中，分别从设计所规定病例和对照人群中，分别抽取一定量的研究对象抽取一定量的研究对象 对照组人数对照组人数病例组人数病例组人数 选择对照没有特殊规定选择对照没有特殊规定病例组病例组对照组对照组目标人群患病
7、人群患病人群未患病人群未患病人群样本人群二、病例与对照匹配二、病例与对照匹配 匹匹 配配/配配 比比(matching)要求要求 对照在某些因素或特征上与病例保持对照在某些因素或特征上与病例保持一致一致目的目的 对两组进行比较时排除匹配因素的干对两组进行比较时排除匹配因素的干扰扰 分分 类类 频数匹配频数匹配 个体匹配个体匹配 频数匹配（又称成组匹配）频数匹配（又称成组匹配）匹配因素所占的比例在对照组与病例组一致匹配因素所占的比例在对照组与病例组一致个体匹配个体匹配 以病例和对照个体为单位进行匹配以病例和对照个体为单位进行匹配配对：配对：1:11:1个体匹配个体匹配1 1：M M匹配：匹配：1
8、:2 1:3 1:M1:2 1:3 1:M 匹配法注意事项匹配法注意事项 慎重选择匹配因素慎重选择匹配因素 可疑病因不作为匹配因素可疑病因不作为匹配因素 比例一般为比例一般为1:1，最多不超过，最多不超过1:4 避免避免“匹配过度（匹配过度（overmatching）”匹配的目的匹配的目的 提高研究效率提高研究效率 控制混杂因素的作用控制混杂因素的作用 历史与典型范例历史与典型范例v2020世纪世纪2020年代：年代：生殖因素与乳腺癌生殖因素与乳腺癌 v40-5040-50年代：吸烟与肺癌（年代：吸烟与肺癌（Doll and HillDoll and Hill）v6060年代：口服避孕药与心梗
9、、静脉栓塞；孕妇年代：口服避孕药与心梗、静脉栓塞；孕妇服用反应停与婴儿先天畸形；月经棉条与经期服用反应停与婴儿先天畸形；月经棉条与经期中毒性休克综合征；早孕服用雌激素与少女阴中毒性休克综合征；早孕服用雌激素与少女阴道腺癌；道腺癌；实例实例1.1.吸烟与肺癌的病例对照研究吸烟与肺癌的病例对照研究Doll与与Hill于于19481952年进行研究。年进行研究。从伦敦从伦敦20所医院及其他几个地区选取确诊的肺所医院及其他几个地区选取确诊的肺癌癌1465例。每一病例按性别、年龄组、职业等例。每一病例按性别、年龄组、职业等配一个非肺癌对照。调查两者吸烟暴露情况。配一个非肺癌对照。调查两者吸烟暴露情况。经
10、分析：经分析：v肺癌病人中不吸烟者的比例远小于对照肺癌病人中不吸烟者的比例远小于对照组，差别显著；组，差别显著；v肺癌病人在病前肺癌病人在病前10年内大量吸烟者年内大量吸烟者（25支支/日）显著多于对照组；日）显著多于对照组；v随着每日吸烟量的增加，肺癌预期死亡随着每日吸烟量的增加，肺癌预期死亡率升高；率升高；v肺癌病人开始吸烟的年龄较早，持续的肺癌病人开始吸烟的年龄较早，持续的年数较多。年数较多。母亲年龄母亲年龄 母亲吸烟母亲吸烟 此次怀孕出血此次怀孕出血 以往流产史以往流产史 此次怀孕时使此次怀孕时使用过雌激素用过雌激素 母亲哺乳母亲哺乳 此次怀孕时照此次怀孕时照射过射过 x x 线线 病
11、病 例例 号号 病病例例 四个四个对照对照平均平均 病例病例 对照对照 病例病例 对照对照 病例病例 对照对照 病例病例 对照对照 病例病例 对照对照 病例病例 对照对照 1 1 2525 3232 有有 2/42/4 否否 0/40/4 有有 1/41/4 有有 0/40/4 否否 0/40/4 否否 1/41/4 2 2 3030 3030 有有 3/43/4 否否 0/40/4 有有 1/41/4 有有 0/40/4 否否 1/41/4 否否 0/40/4 3 3 2222 3131 有有 1/41/4 有有 0/40/4 否否 1/41/4 有有 0/40/4 有有 0/40/4 否否
12、 0/40/4 4 4 3333 3 30 0 有有 3/43/4 有有 0/40/4 有有 0/40/4 有有 0/40/4 有有 2/42/4 否否 0/40/4 5 5 2222 2727 有有 3/43/4 否否 1/41/4 否否 1/41/4 否否 0/40/4 否否 0/40/4 否否 0/40/4 6 6 2121 2929 有有 3/43/4 有有 0/40/4 有有 0/40/4 有有 0/40/4 否否 0/40/4 否否 1/41/4 7 7 3030 2727 否否 3/43/4 有有 0/40/4 有有 1/41/4 有有 0/40/4 有有 0/40/4 否否 1
13、/41/4 8 8 2626 2828 有有 3/43/4 有有 0/40/4 有有 0/40/4 有有 0/40/4 否否 0/40/4 有有 1/41/4 合计合计 7/87/8 21/3221/32 3/83/8 1/321/32 6/86/8 5/325/32 7/87/8 0/320/32 3/83/8 3/323/32 1/81/8 4/324/32 平均平均 26.126.1 29.329.3 2 2 自由度为自由度为 1 1 0.530.53 4.524.52 7.167.16 23.2223.22 2.352.35 0 0 P P 0.500.50 0.050.05 0.01
14、0.01 0.000011,暴露使疾病危险性增加，危险因素暴露使疾病危险性增加，危险因素 OR 1,暴露使疾病危险性减少，保护因素暴露使疾病危险性减少，保护因素 意义：是否包括在内意义：是否包括在内1.检验病例组和对照组暴露率有无差异检验病例组和对照组暴露率有无差异2.计算比值比计算比值比 OR 和和 OR的的95可信限可信限 吸烟与肺癌关系的病例对照研究结果吸烟与肺癌关系的病例对照研究结果吸烟史吸烟史 肺癌组肺癌组 对照组对照组 合计合计 吸烟吸烟 688(a)650(b)1338不吸烟不吸烟 21(c)59(d)80 合计合计 709 709 1418暴露比例暴露比例 97.0 91.7例
15、：例：2=(ad-bc)2 n(a+b)(c+d)(a+c)(b+d)=19.13P2.5 强危害作用 (Greenberg,1984)相对危险度(RR)判断标准 n通过比较病例组和对照组的暴露比值，测量暴露和疾病通过比较病例组和对照组的暴露比值，测量暴露和疾病之间的关联强度。之间的关联强度。n由于病例对照研究无法得知危险人群的大小，也即无法由于病例对照研究无法得知危险人群的大小，也即无法获得发病率资料，故无法计算相对危险度（获得发病率资料，故无法计算相对危险度（RR），只），只能通过能通过OR估计关联强度。估计关联强度。n对于对于来说，通过来说，通过OR可以很好估可以很好估计计RR。理解理解
16、当疾病率小于当疾病率小于5%时，时，OR是是RR的极好近似值。的极好近似值。配比资料的分析：配比资料的分析：检验病例和对照暴露率有无差异检验病例和对照暴露率有无差异 2=(b-c)2 b+c 计算暴露与疾病的关联强度比值比计算暴露与疾病的关联强度比值比(OR)OR=C b计算计算 OR 的可信区间的可信区间95%CI ORL,ORU=OR(1u/2 )1.检验病例和对照暴露率有无差异检验病例和对照暴露率有无差异 2=(b-c)2 b+c2.计算比值比计算比值比 OR和和 OR的的95可信限可信限OR=b 胃幽门螺旋菌与胃癌关系的配对研究胃幽门螺旋菌与胃癌关系的配对研究 对照对照 病病 例例 有
17、螺旋菌有螺旋菌 无螺旋菌无螺旋菌 配对数配对数有螺旋菌有螺旋菌 13(a)10(b)23无螺旋菌无螺旋菌 95(c)57(d)152 配对数配对数 108 67 175病例组暴露率病例组暴露率=61.7%对照组暴露率对照组暴露率=13.1%=68.8P0.001=9.5例例1：（5.62，16.16）例例2OC与子宫内膜癌与子宫内膜癌1:1配对分析配对分析 _ 病例病例对照对照合计合计 服服OC 不服不服OC服服OC 27 3 30 不服不服OC 29 4 33合计合计 56 7 63 （29-3-1）2/（29+3）=19.53 P 0.005 OR=29/3=9.67 95%CI=3.54
18、26.45说明服用说明服用OC的女性患子宫内膜癌的危险性是不服用者的的女性患子宫内膜癌的危险性是不服用者的9.67倍。倍。除一般疾病外，还适用于罕见疾病的研究。除一般疾病外，还适用于罕见疾病的研究。所需样本较少，省力、省钱、省时间，易于所需样本较少，省力、省钱、省时间，易于组织实施。组织实施。在一次调查中可同时调查多个因素与一种疾在一次调查中可同时调查多个因素与一种疾病的关系。病的关系。收集资料后较快得到结果（明确假设的危险收集资料后较快得到结果（明确假设的危险因素、探索不够明确的众多因素）因素、探索不够明确的众多因素）（一）优点：（一）优点：不适用于研究人群中暴露比例很低的因素不适用于研究人群中暴露比例很低的因素难以判断暴露与疾病的因果关系难以判断暴露与疾病的因果关系 选择研究对象时难以避免选择偏倚选择研究对象时难以避免选择偏倚 通过回忆获取信息难以避免回忆偏倚通过回忆获取信息难以避免回忆偏倚 混杂因素的影响难以控制混杂因素的影响难以控制不能直接计算相对危险度，不能计算发病率死亡不能直接计算相对危险度，不能计算发病率死亡率率（二）缺点：（二）缺点：1、巢式病例对照研究（nested case control study）2、病例-队列研究（case-cohort study）
