1、食管癌外科治疗回顾食管癌外科治疗回顾 1食管癌外科治疗现状食管癌外科治疗现状2 食管癌外科面临的挑战食管癌外科面临的挑战3食管外科的未来食管外科的未来4前言前言全世界每年有31.4万食管癌新发病例。(2007年)我国每年有16.72万食管癌新发病例。(2007年)手术手术 放疗放疗化疗化疗放疗+化疗+手术手术+放疗手术+化疗放疗+化疗食管癌治疗还处于相对无序，食管癌治疗还处于相对无序，无章可循的阶段无章可循的阶段 食管癌外科治疗回顾食管癌外科治疗回顾 119131913年年 TorekTorek切除食管肿瘤，切除食管肿瘤，将食管从颈部拉出外置将食管从颈部拉出外置胶管将食管残端胶管将食管残端与胃
2、造瘘联接与胃造瘘联接19381938年年MarshallMarshallAdamtAdamt经左胸切除食管癌经左胸切除食管癌胸内吻合术获得成功胸内吻合术获得成功19401940年年 吴英恺吴英恺 食管癌切除胸内食管胃食管癌切除胸内食管胃主动脉弓下吻合主动脉弓下吻合食管癌外科治疗回顾食管癌外科治疗回顾 50多年间20796例食管癌、贲门癌外科治疗.事实上，当前遇到挑战不仅仅是食管癌外科，肺癌外科治疗同样遇到来自微创，RFA,腔镜外科，放射治疗等的挑战。治疗方法：入组标准为可手术的T3N0-1M0胸段食管癌患者。优点：可降低局部复发率并提高远期生存率。8%到近10年的96.5个以上转移：5年生存率
3、小于1%。去给每一个肿瘤患者制定出病人最大受益的治疗方案。早期诊断和手术为主的综合治疗以提高 5年生存率将是今后努力的方向。食管外科医师达成的共识和经验，早期较局限的食管癌能做到完全切除和淋巴结清扫对预后至关重要治疗方法：入组标准为可手术的T3N0-1M0胸段食管癌患者。1913年 Torek 下段食管癌切除；优点：可降低局部复发率并提高远期生存率。近年来,国内外许多学者对食管癌采取了合理而有计划的综合治疗,疗效总的来说较为满意,提高了治疗后无病生存期和远期生存率。隆突以上淋巴结转移比隆突以下转移预后差，胸段食管癌颈部、上纵隔淋巴结转移预后差。1877年 Czerny 人颈段食管切除；同步常规
4、4周半内46Gy放疗。患者拒绝 14例1938年 Marshall和Adams 第一例食管 癌切除胸内食管胃直接吻合；食管癌治疗还处于相对无序，肿瘤相关死亡 n=58 分析时存活 n=391938年 Marshall和Adams 第一例食管 癌切除胸内食管胃直接吻合；去给每一个肿瘤患者制定出病人最大受益的治疗方案。切除率从70-80年代84.淋巴结清 扫困难，需要丰富的经验。CRT：16例（12.隆突以上淋巴结转移比隆突以下转移预后差，胸段食管癌颈部、上纵隔淋巴结转移预后差。患者拒绝 14例5个以上转移：5年生存率小于1%。同步常规4周半内46Gy放疗。多数报道认为术前放、化疗可降低分期级别,
5、提高手术切除率和5年生存率。注：此模型对中心入组例数、肿块的长度和直径、组织学特征目前研究较多的是在术前应用放、化疗治疗。去给每一个肿瘤患者制定出病人最大受益的治疗方案。事实上，当前遇到挑战不仅仅是食管癌外科，肺癌外科治疗同样遇到来自微创，RFA,腔镜外科，放射治疗等的挑战。单独化放疗组早期死亡病例少，但局部复发率更高。未治疗 6例指征：早期癌,91%顺利恢复,5 年生存率91.1938年 Marshall和Adams 第一例食管 癌切除胸内食管胃直接吻合；14个淋巴结转移：5年生存率为35%食管癌切除率和死亡率1871 年 Billroth 狗的颈段食管切除；近近4 4年年来来，我我国国食管
6、癌的手食管癌的手术术治治疗疗取得了很大的取得了很大的进进展展手术切除率609050年代90年代手术死亡率200.550年代90年代849840.580年代00年代70年代00年代食管癌外科治疗回顾食管癌外科治疗回顾 近30年，全世界食管癌的发病率下降不明显，但欧美食管癌的病理类型却发生了显著变化。Trends in age-adjusted incidence rates for esophageal carcinoma among men in the United states by race and cell type.Cancer 1998;83:2049食管癌外科治疗现状食管癌外科治
7、疗现状2食管外科治疗的总体水平，以国内两大宗报告为代表 河北河北张毓德张毓德河南河南邵令方邵令方表表1.1.全组手术切除率和死亡率全组手术切除率和死亡率张毓德组张毓德组表表2.2.食管癌切除率和死亡率食管癌切除率和死亡率张毓德组张毓德组表表4.4.不同时期食管癌和贲门癌的切除率不同时期食管癌和贲门癌的切除率邵令方组邵令方组表表5.5.食管癌切除率和死亡率食管癌切除率和死亡率表表6.56.5年生存率年生存率邵令方组邵令方组隆突以上淋巴结转移比隆突以下转移预后差，胸段食管癌颈部、上纵隔淋巴结转移预后差。手术：110例（85.淋巴结清 扫困难，需要丰富的经验。毕竟现在食管外科手术的缺点如创伤大，治疗
8、效果仍不满意。食管癌切除率和死亡率缺点：手术操作时间较长，延长了 单肺通气的时间；同步常规4周半内46Gy放疗。本试验中接近90的患者为鳞癌，虽未见与腺癌患者存在差异，对鳞癌患者特别有意义。目的：是为了更彻底地治疗食管癌,以求得更好的局部控制率、无病生存期和远期生存率。近4年来，我国食管癌的手术治疗取得了很大的进展1938年 Marshall和Adams 第一例食管 癌切除胸内食管胃直接吻合；食管外科医师达成的共识和经验，早期较局限的食管癌能做到完全切除和淋巴结清扫对预后至关重要单独化放疗组早期死亡病例少，但局部复发率更高。食管癌的淋巴结转移不能单独依靠手术广泛切除,而应减少手术创伤,结合放化
9、疗等综合治疗以提高疗效优点：可降低局部复发率并提高远期生存率。1877年 Czerny 人颈段食管切除；5个以上转移：5年生存率小于1%。肿瘤相关死亡 n=58 分析时存活 n=395cm，放射治疗又略优于手术。淋巴结清 扫困难，需要丰富的经验。组间差异（A组-B组）食管癌外科面临的挑战从两组中分析显示从两组中分析显示切除率从切除率从70-8070-80年代年代84.44%84.44%和和86.8%86.8%到近到近1010年的年的96.50%96.50%和和98.3%98.3%，手术切，手术切除率有明显提高，说明食管外科技术的除率有明显提高，说明食管外科技术的纯熟和大宗病例循证经验。纯熟和大
10、宗病例循证经验。近二十余年，胸部近二十余年，胸部CTCT、腔内超声和常规、腔内超声和常规检查手段相辅判断，提高医生的判断准检查手段相辅判断，提高医生的判断准确性。确性。分析：分析：手术方法学进展.为主流吻合方法吻合方法的设计的设计 邵令方的邵令方的腔内吻合腔内吻合 张毓德的张毓德的弹力环扎弹力环扎 刘琨的隧刘琨的隧道式吻合道式吻合 目的目的防止瘘防止瘘 防狭窄防狭窄 防返流防返流 三野或二野清扫三野或二野清扫一野清扫一野清扫手术切除率手术切除率已达已达90%90%以上以上死亡率降至死亡率降至1%1%食管外科医师达成的共识和经验，早期食管外科医师达成的共识和经验，早期较局限的食管癌能做到完全切除
11、和淋巴结清较局限的食管癌能做到完全切除和淋巴结清扫对预后至关重要扫对预后至关重要为提高生存率，食管为提高生存率，食管外科技术所能及的，外科技术所能及的，提高手术切除率，扩提高手术切除率，扩大淋巴结清扫大淋巴结清扫影响生存率因影响生存率因素素 生存率分析生存率分析5 5个以上转移：个以上转移：5 5年生存率小于年生存率小于1%1%。隆突以上淋巴结转移比隆突以下转移预后差，隆突以上淋巴结转移比隆突以下转移预后差，胸段食管癌颈部、上纵隔淋巴结转移预后差。胸段食管癌颈部、上纵隔淋巴结转移预后差。食管癌根治术的争论食管癌根治术的争论早期食管癌內镜镜下切除电视电视胸腔镜镜食管癌切除食管外科治疗的总体水平，
12、以国内两大宗报告为代表隆突以上淋巴结转移比隆突以下转移预后差，胸段食管癌颈部、上纵隔淋巴结转移预后差。多数报道认为术前放、化疗可降低分期级别,提高手术切除率和5年生存率。食管癌外科面临的挑战淋巴结清 扫困难，需要丰富的经验。来自法国一组食管鳞癌化放疗1938年 Marshall和Adams 第一例食管 癌切除胸内食管胃直接吻合；近4年来，我国食管癌的手术治疗取得了很大的进展全组手术切除率和死亡率目前研究较多的是在术前应用放、化疗治疗。隆突以上淋巴结转移比隆突以下转移预后差，胸段食管癌颈部、上纵隔淋巴结转移预后差。食管癌外科治疗面临的挑战早期诊断和手术为主的综合治疗以提高 5年生存率将是今后努力
13、的方向。指征：早期癌,91%顺利恢复,5 年生存率91.B组：化放疗（CRT）患者拒绝 14例高水平化、放疗、新手术方法登记后3个月内治疗相关毕竟现在食管外科手术的缺点如创伤大，治疗效果仍不满意。同步常规4周半内46Gy放疗。1938年 Marshall和Adams 第一例食管 癌切除胸内食管胃直接吻合；14个淋巴结转移：5年生存率为35%食管癌外科面临的挑战食管癌外科面临的挑战3外科外科放疗化疗放疗化疗 食管癌外科面临的挑战食管癌外科面临的挑战3来自放射治疗方面：孙新东来自放射治疗方面：孙新东 于金明等于金明等 表表8.8.两组患者的临床资料两组患者的临床资料表表9 9结果：中位随访结果：中
14、位随访5757个月个月总生存率总生存率1年年3年年5年年手术组手术组93.3%61.5%36.9%放疗组放疗组88.6%56.2%34.7%表表10 10 手术组和放疗组初次治疗后复发转移情况手术组和放疗组初次治疗后复发转移情况2组别组别复发例复发例数数局部复发局部复发区域淋巴区域淋巴结转移结转移远处淋巴结远处淋巴结转移转移血行转移血行转移例例数数%例数例数%例数例数%例数例数%手术组手术组792227.82126.62025.31620.3放疗组放疗组754357.31013.31216.01013.313.714.202.031.13P值值0.0010.0420.1730.305分层分析：
15、胸上段食管放疗优于手术，胸下段手胸上段食管放疗优于手术，胸下段手术优于放射治疗，病变长度术优于放射治疗，病变长度3cm3cm，手术优于放射治疗；手术优于放射治疗；5cm5cm，放射治，放射治疗又略优于手术疗又略优于手术。来自法国一组食管鳞癌化放疗来自法国一组食管鳞癌化放疗治疗方法：入组标准为可手术的治疗方法：入组标准为可手术的T3N0-1M0T3N0-1M0胸段胸段食管癌患者。给予食管癌患者。给予2 2个周期的个周期的5Fu+DDP5Fu+DDP化疗；同化疗；同步常规步常规4 4周半内周半内46Gy46Gy放疗。治疗有效无手术禁忌放疗。治疗有效无手术禁忌症的患者再被随机分为手术组和继续化疗组，
16、再症的患者再被随机分为手术组和继续化疗组，再给予给予3 3周期周期5Fu+DDP5Fu+DDP以及常规以及常规20Gy20Gy放疗，若放疗，若2 2年年生存率差异小于生存率差异小于10%10%，即认为化放疗与手术疗效，即认为化放疗与手术疗效相当。相当。随机分组n=259未完成随访n=3未完成随访n=1意向治疗分析n=129 死亡 n=90肿瘤相关死亡 n=58 分析时存活 n=39意向治疗分析n=130 死亡 n=91肿瘤相关死亡 n=72 分析时存活 n=39A组：手术n=129B组：化放疗（CRT）n=130手术：110例（85.3%）CRT：16例（12.4%）未治疗：3例（2.3%）手
17、术：1例（0.8%）CRT：126例（96.9%）未治疗：3例（2.3%）符合研究标准n=444登记N=451意向治疗分析n=129死亡 n=90肿瘤相关死亡 n=58分析时死亡 n=39未进入随机分组n=185未达客观缓解或吞咽困难无改善 115例对任何治疗存在禁忌证 42例患者拒绝 14例死亡 8例未治疗 6例手术组（手术组（A组）与单纯化疗组（组）与单纯化疗组（B组）的主要终点（意向治疗分析及完成治疗分组）的主要终点（意向治疗分析及完成治疗分 析）和次要终点（意向治疗分析）结果析）和次要终点（意向治疗分析）结果观察终点手术组（A组）化放疗组（B组）组间差异（A组-B组）P意向治疗分析患者
18、例数1291302年生存率，%比例33.639.8SE4.54.52年生存率差异，%0.03+比例-6.295%Cl-18.05.7完成治疗分析患者例数1111422年生存率，%比例37.136.5SE5.04.22年生存率差异，%0.06+比例0.695%Cl-11.412.6食管癌的淋巴结转移不能单独依靠手术广泛切除,而应减少手术创伤,结合放化疗等综合治疗以提高疗效目的：是为了更彻底地治疗食管癌,以求得更好的局部控制率、无病生存期和远期生存率。治疗方法：入组标准为可手术的T3N0-1M0胸段食管癌患者。本试验中接近90的患者为鳞癌，虽未见与腺癌患者存在差异，对鳞癌患者特别有意义。8%到近1
19、0年的96.全组手术切除率和死亡率单独化放疗组早期死亡病例少，但局部复发率更高。Trends in age-adjusted incidence rates for esophageal carcinoma among表10 手术组和放疗组初次治疗后复发转移情况登记后3个月内治疗相关5个以上转移：5年生存率小于1%。对随机分组患者中潜在的预后因素的多变量分析（n=259）随机分组前对治疗的反应近4年来，我国食管癌的手术治疗取得了很大的进展食管癌的常规治疗方法：手术、放疗、化疗、生物治疗。食管癌外科面临的挑战肿瘤相关死亡 n=58 分析时存活 n=39主张颈、胸、腹三野(3FL)和胸、腹二野(2
20、FL)广泛淋巴结清扫的食管癌扩大根治术。5个以上转移：5年生存率小于1%。早期诊断和手术为主的综合治疗以提高 5年生存率将是今后努力的方向。对吞咽困难的姑息性干预随机分组前对治疗的反应意向治疗分析意向治疗分析累积住院时间，累积住院时间，天天0.015平均值平均值6852SE54生存时每月住生存时每月住院院5 5天，天，%61750.008登记后登记后3个月内个月内治疗相关治疗相关0.0003患者例数患者例数121%9.30.8对吞咽困难的对吞咽困难的姑息性干预姑息性干预0.0002患者例数患者例数3160%24.046.2扩张术扩张术患者例数患者例数2418%18.613.8放置支架放置支架表
21、续表续患者例数患者例数742%5.432.3死亡前最后死亡前最后一次随访时一次随访时0.04患者例数患者例数/死死亡例数亡例数38/6036/79%63.345.62年复发率，年复发率，%0.23比例比例56.759.6SE5.44.8局部复发率，局部复发率，%0.0014比例比例33.643.0SE5.34.9远处转移，远处转移，%0.24比例比例39.129.0SE5.34.7A A组：诱导化放疗有效组：诱导化放疗有效 的食管癌患者随的食管癌患者随 机接受手术机接受手术B B组：继续化放疗后的组：继续化放疗后的 总生存率总生存率A A图：意向治疗分析的图：意向治疗分析的 生存率生存率B B
22、图：完成治疗分析的图：完成治疗分析的 生存率生存率表表5.对随机分组患者中潜在的预后因素的多变量分析（对随机分组患者中潜在的预后因素的多变量分析（n=259）因素因素相对风险相对风险95%ClP性别性别男性男性10.23女性女性0.650.311.37年龄，岁年龄，岁10%1.220.811.82分化程度分化程度良好良好/中等分化中等分化10.99不良不良/未分化未分化0.990.681.46随机分组前对治随机分组前对治疗的反应疗的反应完全缓解完全缓解10.66部分缓解部分缓解0.880.521.51放疗方式放疗方式分程放疗分程放疗10.46常规放疗常规放疗1.150.791.68分组分组A组
23、、手术组、手术10.44B组、化放疗组、化放疗0.880.641.31注：此模型对中心入组例数、肿块的长度和直径、组织学特征注：此模型对中心入组例数、肿块的长度和直径、组织学特征 以及吞咽困难进行了校正以及吞咽困难进行了校正表续表续放疗、化疗、手术三者的综合应用目前流行走向 事实上，当前遇到挑战不仅仅是食事实上，当前遇到挑战不仅仅是食管癌外科，肺癌外科治疗同样遇到来管癌外科，肺癌外科治疗同样遇到来自微创，自微创，RFA,RFA,腔镜外科，放射治疗等腔镜外科，放射治疗等的挑战。甚至化疗也遇到了挑战，来的挑战。甚至化疗也遇到了挑战，来自靶向治疗药物挑战化疗的争论在众自靶向治疗药物挑战化疗的争论在众
24、多会议提出。多会议提出。我们肿瘤医师的职业道德是必须按我们肿瘤医师的职业道德是必须按照肿瘤治疗的规范，指引和你所在照肿瘤治疗的规范，指引和你所在医疗机构的条件，现有水平。去给医疗机构的条件，现有水平。去给每一个肿瘤患者制定出病人最大受每一个肿瘤患者制定出病人最大受益的治疗方案。益的治疗方案。需要明确需要明确指出的是指出的是（二）综综合治疗疗去给每一个肿瘤患者制定出病人最大受益的治疗方案。3%，手术切除率有明显提高，说明食管外科技术的纯熟和大宗病例循证经验。近40多年15707例食管癌和贲门癌外科治疗.表10 手术组和放疗组初次治疗后复发转移情况5个以上转移：5年生存率小于1%。隆突以上淋巴结转
25、移比隆突以下转移预后差，胸段食管癌颈部、上纵隔淋巴结转移预后差。50多年间20796例食管癌、贲门癌外科治疗.去给每一个肿瘤患者制定出病人最大受益的治疗方案。切除率从70-80年代84.食管癌的淋巴结转移不能单独依靠手术广泛切除,而应减少手术创伤,结合放化疗等综合治疗以提高疗效优点：可降低局部复发率并提高远期生存率。目前研究较多的是在术前应用放、化疗治疗。早期诊断和手术为主的综合治疗以提高 5年生存率将是今后努力的方向。3%，手术切除率有明显提高，说明食管外科技术的纯熟和大宗病例循证经验。5cm，放射治疗又略优于手术。同步常规4周半内46Gy放疗。缺点：手术操作时间较长，延长了 单肺通气的时间
26、；1938年 Marshall和Adams 第一例食管 癌切除胸内食管胃直接吻合；目前，医院所见病人7080%为中晚期，少数为早期病人，5年生存率只有30%左右。患者拒绝 14例甚至化疗也遇到了挑战，来自靶向治疗药物挑战化疗的争论在众多会议提出。死亡 8例食管外科的未来食管外科的未来4 我们相信随着科技的进我们相信随着科技的进步，外科手术的发展也会步，外科手术的发展也会对食管外科手术进行改进。对食管外科手术进行改进。毕竟现在食管外科手术的毕竟现在食管外科手术的缺点如创伤大，治疗效果缺点如创伤大，治疗效果仍不满意。仍不满意。高治愈率高治愈率定位技术定位技术的突破的突破 内镜下内镜下早期切除早期切
27、除高水平化、放疗高水平化、放疗 、新手术方法、新手术方法 基因治疗基因治疗高水平高水平早期诊断早期诊断由于食管的独特生理功能。目前还不能用人造由于食管的独特生理功能。目前还不能用人造或人工材料代替。克隆组织的路还很遥远。或人工材料代替。克隆组织的路还很遥远。人工材料何时代替？克隆组织的路还很遥远全世界每年有31.4万食管癌新发病例。(2007年)我国每年有16.72万食管癌新发病例。(2007年)食管癌外科治疗回顾食管癌外科治疗回顾 近30年，全世界食管癌的发病率下降不明显，但欧美食管癌的病理类型却发生了显著变化。分析：分析：缺点：死亡率和并发症也较高,尤其是喉返神进一步比较手术与化放疗的研究
28、应寻求和评价能够早期发现有效者的新预后因素以及新工具。食管癌切除率和死亡率意向治疗分析n=129 死亡 n=90单独化放疗组早期死亡病例少，但局部复发率更高。意向治疗分析n=130 死亡 n=91淋巴结清 扫困难，需要丰富的经验。缺点：手术操作时间较长，延长了 单肺通气的时间；意向治疗分析n=129食管癌治疗还处于相对无序，1913年 Torek 下段食管癌切除；1938年 Marshall和Adams 第一例食管 癌切除胸内食管胃直接吻合；5个以上转移：5年生存率小于1%。1877年 Czerny 人颈段食管切除；毕竟现在食管外科手术的缺点如创伤大，治疗效果仍不满意。胸上段食管放疗优于手术，
29、胸下段手术优于放射治疗，病变长度3cm，手术优于放射治疗；5个以上转移：5年生存率小于1%。来自法国一组食管鳞癌化放疗1877年 Czerny 人颈段食管切除；食管癌切除率和死亡率8%到近10年的96.食管癌外科面临的挑战 生存率分析生存率分析5 5个以上转移：个以上转移：5 5年生存率小于年生存率小于1%1%。隆突以上淋巴结转移比隆突以下转移预后差，隆突以上淋巴结转移比隆突以下转移预后差，胸段食管癌颈部、上纵隔淋巴结转移预后差。胸段食管癌颈部、上纵隔淋巴结转移预后差。目前研究较多的是在术前应用放、化疗治疗。总生存率总生存率隆突以上淋巴结转移比隆突以下转移预后差，胸段食管癌颈部、上纵隔淋巴结转
30、移预后差。1913年 Torek 下段食管癌切除；隆突以上淋巴结转移比隆突以下转移预后差，胸段食管癌颈部、上纵隔淋巴结转移预后差。CRT：126例（96.1877年 Czerny 人颈段食管切除；早期诊断和手术为主的综合治疗以提高 5年生存率将是今后努力的方向。早期诊断和手术为主的综合治疗以提高 5年生存率将是今后努力的方向。本试验中接近90的患者为鳞癌，虽未见与腺癌患者存在差异，对鳞癌患者特别有意义。目前，医院所见病人7080%为中晚期，少数为早期病人，5年生存率只有30%左右。缺点：手术操作时间较长，延长了 单肺通气的时间；来自法国一组食管鳞癌化放疗5个以上转移：5年生存率小于1%。治疗方
31、法：入组标准为可手术的T3N0-1M0胸段食管癌患者。近二十余年，胸部CT、腔内超声和常规检查手段相辅判断，提高医生的判断准确性。事实上，当前遇到挑战不仅仅是食管癌外科，肺癌外科治疗同样遇到来自微创，RFA,腔镜外科，放射治疗等的挑战。未进入随机分组n=185生存率食管癌治疗还处于相对无序，患者拒绝 14例1877年 Czerny 人颈段食管切除；5cm，放射治疗又略优于手术。主张颈、胸、腹三野(3FL)和胸、腹二野(2FL)广泛淋巴结清扫的食管癌扩大根治术。缺点：手术操作时间较长，延长了 单肺通气的时间；指征：早期癌,91%顺利恢复,5 年生存率91.5个以上转移：5年生存率小于1%。去给每
32、一个肿瘤患者制定出病人最大受益的治疗方案。1938年 Marshall和Adams 第一例食管 癌切除胸内食管胃直接吻合；未治疗 6例淋巴结清 扫困难，需要丰富的经验。随机分组前对治疗的反应为提高生存率，食管外科技术所能及的，提高手术切除率，扩大淋巴结清扫5cm，放射治疗又略优于手术。目的：是为了更彻底地治疗食管癌,以求得更好的局部控制率、无病生存期和远期生存率。我们肿瘤医师的职业道德是必须按照肿瘤治疗的规范，指引和你所在医疗机构的条件，现有水平。1938年 Marshall和Adams 第一例食管 癌切除胸内食管胃直接吻合；放疗、化疗、手术三者的综合应用1871 年 Billroth 狗的颈段食管切除；来自法国一组食管鳞癌化放疗5个以上转移：5年生存率小于1%。治疗方法：入组标准为可手术的T3N0-1M0胸段食管癌患者。对任何治疗存在禁忌证 42例
