1、高山高山血压与脑血流 高血压应该降压治疗 但临床实践中还是会遇到很多不同情况，使临床医生有顾虑 神经科医生顾虑的焦点：降压后是否会影响脑血流？是否会加重临床病情？高山高山高血压及降压治疗对脑血流的影响高血压及降压治疗对脑血流的影响从微观的角度探讨高山高山高血压及降压治疗对脑血流的影响高血压及降压治疗对脑血流的影响高山高山高血压病人脑血流量 全脑正常的血流量50ml/100g/min 高血压病人脑血流量降低？增高？不变？高山高山脑血流量与外周动脉压和脑动脉阻力的关系CBF=CPP/CVRCPP=MABP-ICPCPP：脑灌注压MABP：平均动脉压ICP：颅内压CBF：脑血流量CVR：脑动脉阻力M
2、ABPCPP高山高山脑血流量？CBF=CPP/CVR高山高山高血压对脑血流影响的最早期研究 早在1948年，Kety 等 病人组：无合并症的良性高血压病人 对照组：正常血压 方法：（氮氧混合气体吸入法）脑血流量脑氧耗量动脉阻力Kety SS et al.The blood flow,vascular resistance and oxygen consumption of the brain in essential hypertension.J Clin Invest.1948;27:511514.高山高山Heckmann JG Cerebrovasc Dis.轻中度高血压患者短期和长期降压
3、治疗后脑血流动力学的改变一叶小舟学术观点或课件连接and carotid distensibility in hypertensive elderly subjects.高血压对脑血流影响的最早期研究高血压未治疗或治疗无效病人，与正常组对照，顶叶、额叶、颞叶和枕叶脑血流量均显著下降对照组：健康志愿者（9例）1948;27:511514.卒中后5天内自动调节受损，3个月左右恢复为什么有些高血压病人脑血流受损？2005 Feb;45(2):216-21血流速度与血压的关系2010;41:2697-2704Zhang R et al.老年及老年高血压患者脑动脉自动调节研究总体情况高血压病人各不同脑区
4、的脑血流量不仅增加了症状性粥样硬化动脉供血区再发卒中风险，CBF=CPP/CVRHypertension.弥漫脑白质损害/认知功能障碍者的降压治疗高山高山结果脑血流量正常脑动脉阻力增高高山高山一叶小舟学术观点或课件连接2005 Dec;25(12):1675-84.降压治疗与白质病变和认知功能关系的临床研究2005 Dec;25(12):1675-84.弥漫脑白质损害/认知功能障碍者的降压治疗J Cereb Blood Flow Metab.脑动脉自动调节检测方法的基本设备和参数1996-2009年，一共23项符合要求（96小时）是不必担心降压治疗会降低脑灌注担心的时候，要做检查，要有灌注降低
5、的证据。Lipsitz LA,Gagnon M Antihypertensive therapy increases cerebral blood flowLipsitz LA et al.Carey BJ Stroke.轻中度高血压患者短期和长期降压治疗后脑血流动力学的改变控制良好高血压组18人(65岁）2005 Dec;25(12):1675-84.Hypertension.病人组：轻中度血压增高的病人（12例）Sorond FA J Gerontol A Biol Sci Med Sci.的脑血流并提高颈动脉弹性测量脑血流速度和自动调节功能（TCD）Hypertension.老年经治疗的
6、高血压患者血管壁重建和逆转肥大的平滑肌未控制高血压组14人(160mmHg)=MAP/Vmean轻中度高血压患者短期和长期降压治疗后脑血流动力学的改变（平滑肌肥厚）人们总是担心降压后脑灌注下降，但是，证据呢？轻中度高血压患者短期和长期降压治疗后脑血流动力学的改变11例无HTN，无颈动脉和冠状动脉狭窄，无神经系统症状2007 Mar 12老年及老年高血压患者脑动脉自动调节研究总体情况 到目前有9项研究一致证明，以下情况脑动脉自动调节功能都是保存的正常老年人（年龄50-75岁）老年经治疗的高血压患者中老年未经治疗的轻中度高血压患者 但超过75岁老年人自动调节功能是否完好还缺乏研究Lipsitz L
7、A Hypertension,2005,45:216-221 Carey BJ Stroke.2003 Aug;34(8):1871-5 Carey BJ Stroke.2000 Dec;31(12):2895-900.Yam AT J Clin Neurosci.2005 Aug;12(6):643-6 Franke WD Gerontology.2006;52(5):282-9 Heckmann JG Cerebrovasc Dis.2003;16(4):423-9.van Beek AH J Cereb Blood Flow Metab.2008 Jun;28(6):1071-85 So
8、rond FA J Gerontol A Biol Sci Med Sci.2005 Nov;60(11):1484-7 高山高山恶性高血压对脑动脉自动调节功能的影响 目的通过硝普钠急性降压过程中脑血流速度的变化，评估恶性高血压病人的动态和静态脑动脉自动调节功能 病人资料8例恶性高血压患者，入院时平均动脉140mmHg 5例高血压III期，双视网膜出血或絮状渗出物 3例高血压VI期，+视乳头水肿 硝普钠快速降压Immink RV et al.Impaired cerebral autoregulation in patients with malignant hypertension.Circ
9、ulation.2004 Oct 12;110(15):2241-5.高山高山血压对硝普纳的反应血压对硝普纳的反应 血流速度与血压的关系血流速度与血压的关系恶性高血压患者自动调节功能受损恶性高血压患者自动调节功能受损颈动脉狭窄患者脑动脉自动调节功能颈动脉狭窄患者脑动脉自动调节功能高山高山正常侧颈内动脉狭窄侧相位移侧枝代偿不好自动调节功能减退高山高山高血压弥漫脑白质损害和认知功能减退Schroeter ML,Bcheler MM，Spontaneous slow hemodynamic oscillations are impaired in cerebral microangiopathy.J
10、 Cereb Blood Flow Metab.2005 Dec;25(12):1675-84.自动调节能力受损自动调节能力受损脑血流量下降脑血流量下降高山高山TCD研究卒中脑动脉自动调节的综述 1996-2009年，一共23项符合要求（96小时）结果：总体一致认为卒中后脑动脉自动调节功能受损，包括小卒中双侧均受损卒中后5天内自动调节受损，3个月左右恢复自动调节受损与神经功能恶化、需要做外科减压手术及差的预后相关Marcel J,H.Stroke.2010;41:2697-2704高山高山提示：对有卒中危险因素的患者降压治疗可以减少卒中是肯定的，但对皮层功能的影响还仍然是个未解的迷，需要开展以
11、皮层功能为终点事件的研究或许才能得出结论。的脑血流并提高颈动脉弹性Lipsitz LA,Gagnon M Antihypertensive therapy increases cerebral blood flow为什么有些高血压病人脑血流正常？J Cereb Blood Flow Metab.担心的时候，要做检查，要有灌注降低的证据。正常血压年轻（平均年龄24岁）高血压及降压治疗对脑血流的影响CO2反应性=血流速度/mmHg(CO2变化)轻中度高血压患者短期和长期降压治疗后脑血流动力学的改变自动调节受损与神经功能恶化、需要做外科减压手术及差的预后相关Schroeter ML,Bcheler
12、MM，Spontaneous slow hemodynamic oscillations are impaired in cerebral microangiopathy.降压后是否会影响脑血流？是否会加重临床病情？平均动脉压(mmHg)轻中度高血压患者短期和长期降压治疗后脑血流动力学的改变Hypertension.and carotid distensibility in hypertensive elderly subjects.EFIMOVA，Brain Perfusion and Cognitive Function Changes in Hypertensive Patients.H
13、eckmann JG Cerebrovasc Dis.Kety SS et al.用TCD研究高血压与脑动脉自动调节 无合并症的良性高血无合并症的良性高血压病人压病人 老年人老年人 老年经治疗的高血压老年经治疗的高血压 中老年未治疗轻中度中老年未治疗轻中度高血压高血压 恶性高血压恶性高血压 弥漫脑白质损害弥漫脑白质损害 认知功能减退认知功能减退 颅内外大动脉狭窄颅内外大动脉狭窄 急性卒中患者急性卒中患者自动调节正常自动调节正常自动调节可能受损自动调节可能受损高山高山高血压及降压治疗对脑血流的影响是不必担心降压治疗会降低脑灌注Lipsitz LA,Gagnon M Antihypertensiv
14、e therapy increases cerebral blood flow2010;41:2697-2704血压水平与白质病变和认知功能关系的临床研究三组病人（年龄65岁）2008 Jun;28(6):1071-852005 Nov;60(11):1484-7轻中度高血压患者短期和长期降压治疗后脑血流动力学的改变病人组：轻中度血压增高的病人（12例）老年经治疗的高血压患者5例高血压III期，双视网膜出血或絮状渗出物但到目前为止，并没有证据显示维持高的血压水平对白质疏松一定是有益的。测量脑血流速度和自动调节功能（TCD）自动调节保存或可逆性轻度受损Zhang R et al.CPP=MABP
15、-ICP11例无HTN，无颈动脉和冠状动脉狭窄，无神经系统症状2007 Mar 12Hypertension.高血压及降压治疗对脑血流的影响高血压及降压治疗对脑血流的影响高山高山血流量血流量平均动脉压平均动脉压(mmHg)(mmHg)5050150150正常自动调节曲线正常自动调节曲线高血压自动调节曲线高血压自动调节曲线上限：正常狒狒：上限：正常狒狒：120-150mmHg120-150mmHg 高血压狒狒：高血压狒狒：155-170mmHg155-170mmHg高山高山轻中度高血压患者短期和长期降压治疗后脑血流动力学的改变 病人组：轻中度血压增高的病人（12例）对照组：健康志愿者（9例）服用
16、氯沙坦/氢氯噻嗪（BP目标值140/90，仅一例加用CCB）测量脑血流速度和自动调节功能（TCD）基线用药后1-2周用药后3-4个月Zhang R et al.Hypertension.2007 Mar 12 高山高山结果：脑动脉自动调节功能（自然波动法）与对照组比较，高血压组，自动调节功能有减退基线：治疗后与治疗前比较，自动调节功能改善，且改善至正常对照组说明血管壁重建和逆转肥大的平滑肌高山高山治疗后阻力指数下降治疗后阻力指数下降P0.05P160mmHg)(收缩状态/扩张性降低)Carey BJ Stroke.Lipsitz LA Hypertension,2005,45:216-221T
17、CD研究卒中脑动脉自动调节的综述一叶小舟学术观点或课件连接2005 Nov;60(11):1484-7降压后有可能降低脑灌注的情况见于：恶性高血压和卒中急性期。Lipsitz LA,Gagnon M Antihypertensive therapy increases cerebral blood flow血流速度与血压的关系高血压对脑血流影响的最早期研究Hypertension.高血压病人各不同脑区的脑血流量控制良好高血压组18人(140mmHg)Heckmann JG Cerebrovasc Dis.2005 Nov;60(11):1484-72004 Oct 12;110(15):224
18、1-5.老年及老年高血压患者脑动脉自动调节研究总体情况降压治疗不会引起脑血流量下降（轻中度血压增高）降压治疗不会引起脑血流量下降（轻中度血压增高）降压治疗降压治疗系统血压降低了，为什么脑血流不降低？平衡高山高山血流量血流量50150正常自动调节曲线高血压自动调节曲线血压的改变在自动调节范围内血压的改变在自动调节范围内降压治疗使右移的曲线左移回来降压治疗使右移的曲线左移回来降压治疗后降压治疗后脑血流不下降脑血流不下降的可能机制的可能机制高山高山弥漫脑白质损害/认知功能障碍者的降压治疗脑灌注不足脑灌注不足弥漫白质损害弥漫白质损害认知功能障碍认知功能障碍降压降压加重加重高山高山血压水平与白质病变和认
19、知功能关系的临床研究中年人高的血压水平中年人高的血压水平对白质病变不利对白质病变不利老年人低的血压水平老年人低的血压水平对白质病变不利对白质病变不利矛盾的高山高山降压治疗与白质病变和认知功能关系的临床研究积极降压治疗对积极降压治疗对认知功能减退有利认知功能减退有利积极降压治疗对积极降压治疗对认知功能减退不利认知功能减退不利矛盾的Syst-Eur trialPROGRESSSHEPMRCSCOPE高山高山高山高山2009年最新的一篇综述 28项队列研究、22项随访研究及8项安慰剂对照随机双盲研究 横断面研究依然显示了血压和皮层功能之间难以确定的横断面研究依然显示了血压和皮层功能之间难以确定的相关
20、性，大多数研究认为高血压和皮层功能没有相关性相关性，大多数研究认为高血压和皮层功能没有相关性 随访研究则证实高的血压水平与皮层认知功能下降有关随访研究则证实高的血压水平与皮层认知功能下降有关l提示：对有卒中危险因素的患者降压治疗可以减少提示：对有卒中危险因素的患者降压治疗可以减少卒中是肯定的，但对皮层功能的影响还仍然是个未解卒中是肯定的，但对皮层功能的影响还仍然是个未解的迷，需要开展以皮层功能为终点事件的研究或许才的迷，需要开展以皮层功能为终点事件的研究或许才能得出结论。能得出结论。Birns J,Kalra L.Cognitive function and hypertension.J Hu
21、m Hypertens.2009 Feb;23(2):86-96高山高山为什么有些高血压病人脑血流正常？有些降低？微小血管损害严重程度从微观的角度看高山高山小动脉持续收缩小动脉持续收缩导致结构改变导致结构改变阻力持续增高阻力持续增高脑灌注不足脑灌注不足小动脉收缩小动脉收缩阻力增高阻力增高小动脉收缩减轻小动脉收缩减轻阻力降低阻力降低脑灌注正常脑灌注正常血压控制不好血压控制不好合并其他危险因素合并其他危险因素临床：临床：微小血管病变微小血管病变认知功能障碍认知功能障碍临床：无缺血症状临床：无缺血症状继续理想降压继续理想降压自动调节保存或自动调节保存或可逆性轻度受损可逆性轻度受损自动调节不可自动调节
22、不可逆性损害逆性损害高血压早期高血压早期血压控制良好血压控制良好无其他危险因素无其他危险因素降压非常棘手，需要综合考降压非常棘手，需要综合考虑多种情况，需要更多研究虑多种情况，需要更多研究高山高山小动脉持续收缩小动脉持续收缩导致结构改变导致结构改变阻力持续增高阻力持续增高脑灌注不足脑灌注不足小动脉收缩小动脉收缩阻力增高阻力增高血压控制不好血压控制不好合并其他危险因素合并其他危险因素临床：临床：微小血管病变微小血管病变认知功能障碍认知功能障碍自动调节不可自动调节不可逆性损害逆性损害高血压早期高血压早期降压非常棘手，需要综合考降压非常棘手，需要综合考虑多种情况，需要更多研究虑多种情况，需要更多研究
23、血压控制不好血压控制不好血压持续高水平血压持续高水平血压的急剧下降血压的急剧下降血压不稳定血压不稳定病人的错误观念：1.担心降压药有副作用2.早期不愿服用降压药3.间断服用降压药4.血压高时用，不高时不用5.服用短效降压药2005 Dec;25(12):1675-84.高血压对脑血流影响的最早期研究降压治疗不会引起脑血流量下降（轻中度血压增高）控制良好高血压组18人(6565岁）岁）正常血压组正常血压组1919人（人（140mmHg140mmHg）控制良好高血压组控制良好高血压组1818人人(140mmHg)(160mmHg)(160mmHg)有合并症者排除有合并症者排除 降压目标降压目标14
24、0/90mmHg140/90mmHg（ACEIACEI、利尿剂、长效、利尿剂、长效CCBCCB、ARBARB）TCDTCD方法方法坐坐-立位试验检测脑血流调节功能立位试验检测脑血流调节功能对对CO2CO2反应性反应性 基线、治疗基线、治疗6 6个月后测量（与基线测量时在一天的个月后测量（与基线测量时在一天的同一时间内）同一时间内）Lipsitz LA,Gagnon M Antihypertensive therapy increases cerebral blood flow and carotid distensibility in hypertensive elderly subjects
25、.Hypertension.2005 Feb;45(2):216-21 高山高山MAPMAP：平均动脉压：平均动脉压CVRCVR：脑动脉阻力指数：脑动脉阻力指数颈动脉扩张性颈动脉扩张性脑动脉阻力下降颈动脉扩张度增加血压得到控制结果（控制血压结果（控制血压6 6个月）个月）没有合并症的老年高血压患者，降压治疗不会使没有合并症的老年高血压患者，降压治疗不会使脑血流下降，甚至还能增加脑血流脑血流下降，甚至还能增加脑血流高山高山小动脉持续收缩小动脉持续收缩阻力持续增高阻力持续增高小动脉收缩小动脉收缩阻力增高阻力增高小动脉收缩减轻小动脉收缩减轻阻力下降阻力下降血压控制不好血压控制不好到了老年：到了老年：
26、小动脉结构改变小动脉结构改变自动调节不可逆损害自动调节不可逆损害继续理想降压继续理想降压治疗矛盾和困难治疗矛盾和困难轻中年高血压患者轻中年高血压患者血压控制良好血压控制良好到了老年到了老年：小动脉未发生严重结构改变小动脉未发生严重结构改变自动调节损害是可逆的自动调节损害是可逆的高山高山高山高山高山高山高的血压水平的危害：高的血压水平的危害：加速了动脉粥样硬化进展加速了动脉粥样硬化进展加速了加速了小动脉玻璃样变的进展小动脉玻璃样变的进展高的血压水平，高的血压水平，不仅增加了症状性粥样硬化动脉供血区再发卒中风险，不仅增加了症状性粥样硬化动脉供血区再发卒中风险，也增加了整体卒中再发风险也增加了整体卒
27、中再发风险还增加了房颤发生的风险还增加了房颤发生的风险总结高山高山降压后脑灌注是否下降 人们总是担心降压后脑灌注下降，但是，证据呢？近十几年因为无创检查的发展，几乎所有关于降压治疗对脑灌注影响的研究都告诉我们，降压治疗在大多数情况下不会降低脑灌注。降压后有可能降低脑灌注的情况见于：恶性高血压和卒中急性期。卒中一级二级预防的绝大部分病人，是不必担心降压治疗会降低脑灌注高山高山合并小血管病 影像学上看到的弥漫白质疏松，与高血压小动脉闭塞灌注降低可能有关，因此人们担心降压治疗会使白质病变加重。但到目前为止，并没有证据显示维持高的血压水平对白质疏松一定是有益的。而降压治疗对卒中预防作用是肯定的，在临床
28、试验中，一定也包含了白质疏松的病人，因此，即使影像学上有白质疏松，也不能成为维持相对高的血压或者不降压的指证。高山高山合并颈动脉狭窄 颈动脉狭窄或闭塞可有侧枝代偿、自动调节等机制，因此，多数情况下灌注不受影响或不受明显影响 可以理想降压但是，人群中双侧颈内动脉严重狭窄不常见，因此，多数病人都是可以理想降压 双侧颈动脉严重狭窄或闭塞，灌注有可能受到明显影响 降压需慎重高山高山脑动脉自动调节功能正常CBF=CPP/CVR颈动脉狭窄或闭塞可有侧枝代偿、自动调节等机制，因此，多数情况下灌注不受影响或不受明显影响老年经治疗的高血压患者测量脑血流速度和自动调节功能（TCD）CVR：脑动脉阻力指数Hyper
29、tens Res Vol.J Hum Hypertens.Carey BJ Stroke.脑动脉自动调节检测方法的基本设备和参数2005 Feb;45(2):216-2111例无HTN，无颈动脉和冠状动脉狭窄，无神经系统症状控制良好高血压组18人(140mmHg)高血压病人各不同脑区的脑血流量中老年未经治疗的轻中度高血压患者病人组：轻中度血压增高的病人（12例）控制良好高血压组18人(140mmHg)一叶小舟学术观点或课件连接合并颅内动脉狭窄 颅内一条或多条大动脉狭窄或闭塞，如果是逐渐缓慢形成的，侧枝代偿往往已充分建立，以及有脑动脉自动调节机制，因此，灌注并不会受影响或不受明显影响 可以理想降
30、压因此，不能凭想象，认为广泛颅内动脉狭窄或闭塞病人一定侧枝不好，一定灌注已经受影响了，降压一定会带来灌注降低，不可以这样臆断。担心的时候，要做检查，要有灌注降低的证据。因为整体卒中病人降压是获益的，而卒中病人中是包括颅内动脉狭窄的。一叶小舟学术观点或课件连接一叶小舟学术观点或课件连接叩诊锤论坛 神经超声版高山高山高山高山高血压及降压治疗对脑血流的影响高血压及降压治疗对脑血流的影响从微观的角度探讨高山高山结果脑血流量正常脑动脉阻力增高高山高山脑动脉自动调节曲线高山高山轻中度高血压患者短期和长期降压治疗后脑血流动力学的改变 病人组：轻中度血压增高的病人（12例）对照组：健康志愿者（9例）服用氯沙坦
31、/氢氯噻嗪（BP目标值160mmHg)控制良好高血压组18人(140mmHg)(收缩状态/扩张性降低)结果：脑动脉自动调节功能（自然波动法）自动调节受损与神经功能恶化、需要做外科减压手术及差的预后相关高血压弥漫脑白质损害和认知功能减退2005 Feb;45(2):216-21Lipsitz LA,Gagnon M Antihypertensive therapy increases cerebral blood flow高血压对脑血流影响的最早期研究5例高血压III期，双视网膜出血或絮状渗出物降压后是否会影响脑血流？是否会加重临床病情？降压非常棘手，需要综合考虑多种情况，需要更多研究and c
32、arotid distensibility in hypertensive elderly subjects.控制良好高血压组18人(140mmHg)早在1948年，Kety 等2010;41:2697-2704是不必担心降压治疗会降低脑灌注轻中度高血压患者短期和长期降压治疗后脑血流动力学的改变Lipsitz LA,Gagnon M Antihypertensive therapy increases cerebral blood flowCVR：脑动脉阻力指数小动脉持续收缩小动脉持续收缩导致结构改变导致结构改变阻力持续增高阻力持续增高脑灌注不足脑灌注不足小动脉收缩小动脉收缩阻力增高阻力增高小
33、动脉收缩减轻小动脉收缩减轻阻力降低阻力降低脑灌注正常脑灌注正常血压控制不好血压控制不好合并其他危险因素合并其他危险因素临床：临床：微小血管病变微小血管病变认知功能障碍认知功能障碍临床：无缺血症状临床：无缺血症状继续理想降压继续理想降压自动调节保存或自动调节保存或可逆性轻度受损可逆性轻度受损自动调节不可自动调节不可逆性损害逆性损害高血压早期高血压早期血压控制良好血压控制良好无其他危险因素无其他危险因素降压非常棘手，需要综合考降压非常棘手，需要综合考虑多种情况，需要更多研究虑多种情况，需要更多研究降压治疗可以增加降压治疗可以增加老年高血压患者老年高血压患者的脑血流并提高颈动脉弹性的脑血流并提高颈动
34、脉弹性Lipsitz LA,Gagnon M Antihypertensive therapy increases cerebral blood flow and carotid distensibility in hypertensive elderly subjects.Hypertension.2005 Feb;45(2):216-21 高山高山高山高山合并小血管病 影像学上看到的弥漫白质疏松，与高血压小动脉闭塞灌注降低可能有关，因此人们担心降压治疗会使白质病变加重。但到目前为止，并没有证据显示维持高的血压水平对白质疏松一定是有益的。而降压治疗对卒中预防作用是肯定的，在临床试验中，一定也包含了白质疏松的病人，因此，即使影像学上有白质疏松，也不能成为维持相对高的血压或者不降压的指证。
