1、CRRT基础知识基础知识成都市新都区中医医院成都市新都区中医医院重症医学科重症医学科 11.1.CRRT定义及原理定义及原理5 5. .置换液处方调整置换液处方调整4 4. .CRRT抗凝抗凝6 6. .滤器凝血原因及预防措施滤器凝血原因及预防措施7 7. .临床常见并发症的处理临床常见并发症的处理3 3. .CRRT导管护理导管护理2 2. .CRRT常用治疗模式常用治疗模式8.8.血气监测血气监测目录目录成都市新都区中医医院成都市新都区中医医院2CRRT的概念 Continuous - ontinuous - 连续的连续的, ,不间断的不间断的 Renal - enal - 肾脏的肾脏的
2、Replacement - eplacement - 替代替代 Therapy - herapy - 疗法疗法, ,治疗治疗 连续肾脏功能替代疗法连续肾脏功能替代疗法采用每天连续采用每天连续24小时或接近小时或接近24小时的一种连小时的一种连续性续性血液净化血液净化疗法以替代受损肾脏功能。疗法以替代受损肾脏功能。1.1 CRRT定义定义成都市新都区中医医院成都市新都区中医医院3-成都市新都区中医医院成都市新都区中医医院4CRRTCRRT基基本原理本原理溶质转运溶质转运溶液转运溶液转运对流对流弥散弥散吸附吸附超滤超滤成都市新都区中医医院成都市新都区中医医院5 弥散：弥散：Diffusion由于半
3、透膜两侧溶液的浓度差，由于半透膜两侧溶液的浓度差，溶质溶质从高从高浓度一侧跨膜移动到低浓度一侧，逐渐达到膜浓度一侧跨膜移动到低浓度一侧，逐渐达到膜的两侧溶质浓度相等。用于清除的两侧溶质浓度相等。用于清除小分子小分子溶质或溶质或电解质。电解质。成都市新都区中医医院成都市新都区中医医院6CRRTCRRT基基本原理本原理溶液转运溶液转运溶质转运溶质转运对流对流弥散弥散吸附吸附超滤超滤成都市新都区中医医院成都市新都区中医医院7对流对流：Convection 溶质伴随含有该溶质的溶剂溶质伴随含有该溶质的溶剂一起通过半透膜的移一起通过半透膜的移动，称对流。跨膜的动力是膜两侧的水压差，通过动，称对流。跨膜的
4、动力是膜两侧的水压差，通过该压差，溶质随水的跨膜移动而移动。用于清除该压差，溶质随水的跨膜移动而移动。用于清除中中大分子大分子量的溶质。量的溶质。成都市新都区中医医院成都市新都区中医医院8CRRTCRRT基基本原理本原理溶液转运溶液转运溶质转运溶质转运对流对流弥散弥散吸附吸附超滤超滤成都市新都区中医医院成都市新都区中医医院9 通过正负电荷的相互作用或透析膜表面的亲通过正负电荷的相互作用或透析膜表面的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物及药物水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物及药物(如补体如补体/炎症介质、内毒素等炎症介质、内毒素等),使这些使这些致病物质致病物质被清除。被清除。吸附吸附：Ads
5、orption 成都市新都区中医医院成都市新都区中医医院10CRRTCRRT基基本原理本原理溶质转运溶质转运溶液转运溶液转运对流对流弥散弥散吸附吸附超滤超滤成都市新都区中医医院成都市新都区中医医院11 利用膜两侧的压力差使利用膜两侧的压力差使液体流动液体流动（用于清除（用于清除溶液），不能通过膜的溶质会产生胶体渗透压。溶液），不能通过膜的溶质会产生胶体渗透压。超滤超滤：Ultrafiltration 成都市新都区中医医院成都市新都区中医医院12适应症适应症成都市新都区中医医院成都市新都区中医医院肾脏疾病肾脏疾病非肾脏疾病非肾脏疾病严重高钾：血清钾严重高钾：血清钾6.5mmol/L水中毒：容量负
6、荷过重引起心力水中毒：容量负荷过重引起心力衰竭、严重高血压或肺水肿衰竭、严重高血压或肺水肿严重代谢酸中毒：严重代谢酸中毒：ph7.20HCO3 -12mmol/L血尿素氮血尿素氮28.7mmol/L或肌酐或肌酐442umol/L急性肺水肿急性肺水肿药物或毒物中毒药物或毒物中毒严重液体超负荷严重液体超负荷横纹肌溶解综合征横纹肌溶解综合征肝性脑病肝性脑病乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒搭桥术后心衰合并急性肾衰搭桥术后心衰合并急性肾衰急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征多器官功能衰竭多器官功能衰竭脓毒血症脓毒血症131.1.CRRT定义及原理定义及原理5 5. .置换液处方调整置
7、换液处方调整4 4. .CRRT抗凝抗凝6 6. .滤器凝血原因及预防措施滤器凝血原因及预防措施7 7. .临床并发症及处理临床并发症及处理3 3. .CRRT导管护理导管护理2 2. .CRRT常用治疗模式常用治疗模式8.8.血气监测血气监测目录目录成都市新都区中医医院成都市新都区中医医院14该治疗以对流的原理清除体内大中小大中小分子物质。按置换液加入在血滤器的前后不同分为滤器前稀释和后稀释两种。成都市新都区中医医院成都市新都区中医医院连续性静脉连续性静脉静脉血液滤过静脉血液滤过Continuous venovenous hemofitration,CVVHContinuous venove
8、nous hemofitration,CVVH15滤器前、后稀释比较滤器前、后稀释比较对比项对比项滤器前稀释滤器前稀释滤器后稀释滤器后稀释凝血风险低高治疗时间长短抗凝剂用量小大置换液用量大小超滤率设置大小清除效率30%成都市新都区中医医院成都市新都区中医医院16该治疗以弥散原理为主清除小分子物质。成都市新都区中医医院成都市新都区中医医院连续性静脉连续性静脉静脉血液透析静脉血液透析Continuous venovenous hemodialysis,CVVHDContinuous venovenous hemodialysis,CVVHD17该治疗在CVVH基础上加做透析以弥补对氮质清除不足的缺
9、点，原理上是对流+弥散，不仅增加小分子物质清除率，还能有效清除中大分子物质。成都市新都区中医医院成都市新都区中医医院连续性静脉连续性静脉静脉血液透析滤过静脉血液透析滤过Continuous venovenous hemodiafiltration,CVVHDFContinuous venovenous hemodiafiltration,CVVHDF18血液灌流技术血液灌流技术是将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂吸附吸附毒物、药物、代谢产物，达到清除这些物质的一种血液净化治疗方法或手段。可与其他血液净化方式结合形成不同的联合式血液净化治疗方法。成都市新都区中医医院成都市新都
10、区中医医院血液灌流血液灌流Hemoperfusion,HPHemoperfusion,HP19血液灌流适应症成都市新都区中医医院成都市新都区中医医院20HP清除的药物或毒物清除的药物或毒物分类分类药物药物/毒物毒物安眠药安眠药巴比妥类 导眠能 安眠酮 安定 冬眠灵 利眠宁 水合氯醛解热镇痛药解热镇痛药阿司匹林 扑热息痛 水杨酸类抗抑郁药抗抑郁药阿米替林 丙咪嗪 三环类抗抑郁药 心血管药物心血管药物地戈辛 硫氮卓酮 异环丙吡胺 美多心安 奎尼丁 普鲁卡因酰胺抗菌素抗菌素庆大霉素 异烟肼 氨苄青霉素 克林霉素抗肿瘤药抗肿瘤药阿霉素 甲氨喋呤毒物毒物有机磷 杀虫剂 除草剂 有机氯 重铬酸钾 百草枯
11、毒蕈其它其它醇类 酚类 氨茶碱 四氯化碳 环氧乙烷成都市新都区中医医院成都市新都区中医医院21常见并发症常见并发症成都市新都区中医医院成都市新都区中医医院22血浆置换指用离心或膜式血浆分离器的方法，从全血中分离出血浆，以清除其中含有的致病因子，同时向体内补充等量新鲜血浆或者其他替代血浆的治疗。成都市新都区中医医院成都市新都区中医医院血浆置换血浆置换Plasma exchange,PEPlasma exchange,PE23成都市新都区中医医院成都市新都区中医医院血浆置换适应症血浆置换适应症1.免疫性疾病：系统性红斑狼疮（尤其是狼疮性脑病）、难治性内风湿性关节炎，系统性硬化症、抗磷脂抗体综合征；
12、2.神经系统疾病：重症肌无力、吉兰-巴雷综合征3.消化系统疾病：重症肝炎，严重肝衰竭，肝性脑病，胆汁淤积性肝病，高胆红素血症；24成都市新都区中医医院成都市新都区中医医院血浆置换适应症血浆置换适应症4.血液系统疾病：多发性骨髓瘤，冷球蛋白血症，高粘滞综合征，血栓性微血管病，新生儿溶血性疾病，中度血型不合的妊娠，自身免疫性血友病5.肾脏疾病：抗肾小球基底膜病，急进性肾小球肾炎，系统性小血管炎，重症狼疮性肾炎25成都市新都区中医医院成都市新都区中医医院血浆置换适应症血浆置换适应症6.器官移植：器官移植前去除抗体（ABO血型不兼容性移植、免疫高致敏患者移植7.代谢性疾病：纯合子型家族性高胆固醇血症，
13、高粘滞综合征8.其他：中毒（药物中毒、药物过量、与蛋白结合的毒物中毒）多脏器衰竭，皮肤病等；脓毒血症26常见并发症常见并发症血浆置换血浆置换成都市新都区中医医院成都市新都区中医医院271.1.CRRT定义及原理定义及原理5 5. .置换液处方调整置换液处方调整4 4. .CRRT抗凝抗凝6 6. .滤器凝血原因及预防措施滤器凝血原因及预防措施7 7. .临床并发症及处理临床并发症及处理3 3. .CRRT导管护理导管护理2 2. .CRRT常用治疗模式常用治疗模式8.8.血气监测血气监测目录目录成都市新都区中医医院成都市新都区中医医院28CRRT导管护理分类导管的选择股静脉置管CUFF导管颈内
14、静脉置管锁骨下静脉置管成都市新都区中医医院成都市新都区中医医院注意：注意：CRRT治疗不能选择患者的内瘘治疗不能选择患者的内瘘29置管部位置管部位股静脉股静脉颈内静脉颈内静脉锁骨下静脉锁骨下静脉留置时间2周6周6周血流量低高较高并发症少、轻，致命并发症罕见较轻、血气胸严重容易发生血、气胸、中心静脉狭窄感染率高低低再循环率高低低成都市新都区中医医院成都市新都区中医医院3031 导管的构造导管的构造- -外部结构外部结构三腔导管三腔导管单腔导管单腔导管双腔导管双腔导管/侧侧孔孔/短期短期双腔导管双腔导管/末末端孔端孔/长期或长期或高流速高流速Luer-Lock鲁尔锁接鲁尔锁接头头缝线固定翼缝线固定
15、翼 导管植入体内部分导管植入体内部分导导管管顶顶端端夹子夹子动脉端动脉端侧孔侧孔静脉端静脉端侧孔侧孔Y分歧接头分歧接头标签标签成都市新都区中医医院成都市新都区中医医院3132 导管的构造导管的构造- -内部结构内部结构动脉端动脉端静脉端静脉端侧孔侧孔侧孔侧孔动脉端动脉端静脉端静脉端末端孔末端孔末端孔末端孔成都市新都区中医医院成都市新都区中医医院32双腔导管示意图双腔导管示意图成都市新都区中医医院成都市新都区中医医院33成都市新都区中医医院成都市新都区中医医院导管护理目标导管护理目标3.防止血流量防止血流量不足不足2.防止感染防止感染1.防止阻塞防止阻塞4.防止脱落防止脱落34防止导管阻塞对策防
16、止导管阻塞对策合理选择封管药物合理选择封管药物成都市新都区中医医院成都市新都区中医医院纯肝素封管纯肝素封管肝素稀释液肝素稀释液封管封管4 4枸橼酸枸橼酸封管封管高凝患者高凝患者大多数患者大多数患者有严重出血倾向有严重出血倾向的患者的患者封管方法封管方法封管方法封管方法封管方法封管方法35防止导管阻塞对策防止导管阻塞对策正确封管正确封管对于高凝患者纯肝素封管：对于高凝患者纯肝素封管：先每个管腔用10mlNS冲管，根据管腔自身容量脉冲式注入比管腔容积多0.1-0.2ml纯肝素NS10ML冲管冲管100%肝素适量肝素适量成都市新都区中医医院成都市新都区中医医院36防止导管阻塞对策防止导管阻塞对策合理
17、选择封管药物合理选择封管药物成都市新都区中医医院成都市新都区中医医院纯肝素封管纯肝素封管肝素稀释液肝素稀释液封管封管4 4枸橼酸枸橼酸封管封管高凝患者高凝患者大多数患者大多数患者有严重出血倾向有严重出血倾向的患者的患者封管方法封管方法封管方法封管方法封管方法封管方法37防止导管阻塞对策正确封管对于一般的患者选择肝素对于一般的患者选择肝素稀释液稀释液封管：封管：先每个管腔用10mlNS冲管，之后每个管腔用50%肝素液2ml脉冲式封管，并迅速夹闭管腔夹子。NS10ML冲管冲管50%肝素液肝素液2ML封管封管成都市新都区中医医院成都市新都区中医医院38防止导管阻塞对策防止导管阻塞对策合理选择封管药物
18、合理选择封管药物成都市新都区中医医院成都市新都区中医医院纯肝素封管纯肝素封管肝素稀释液肝素稀释液封管封管4 4枸橼酸枸橼酸封管封管高凝患者高凝患者大多数患者大多数患者有严重出血倾向有严重出血倾向的患者的患者封管方法封管方法封管方法封管方法封管方法封管方法39防止导管阻塞对策防止导管阻塞对策正确封管正确封管针对有出血倾向或近期有活动性出血或近期手术的针对有出血倾向或近期有活动性出血或近期手术的患者：患者：选择4%枸橼酸封管，封管方法：先每个管腔用10mlNS冲管，之后每个管腔用4%枸橼酸钠脉冲式封管，并迅速夹闭管腔夹子。NS10ML冲管冲管4%枸橼酸枸橼酸2ML封管封管成都市新都区中医医院成都市
19、新都区中医医院40防止导管阻塞对策防止导管阻塞对策-日常操作日常操作 治疗治疗间期间期定时定时48-72小时小时封管封管一次；一次； 治疗前从每个治疗前从每个管腔内管腔内各抽出各抽出2ml血液弃掉血液弃掉，以，以防封管液或血栓进入体内；防封管液或血栓进入体内； 避免不必要的开放导管避免不必要的开放导管，严禁经导管采血、，严禁经导管采血、肠外营养、静脉输液（接头松动脱落可导致肠外营养、静脉输液（接头松动脱落可导致大出血）、静脉注射。大出血）、静脉注射。成都市新都区中医医院成都市新都区中医医院41成都市新都区中医医院成都市新都区中医医院导管护理目标导管护理目标3.防止血流量防止血流量不足不足2.防
20、止感染防止感染1.防止阻塞防止阻塞4.防止脱落防止脱落42防止导管感染对策防止导管感染对策 保持插管处保持插管处敷料干燥清洁敷料干燥清洁，定时换药（持续治疗患者每，定时换药（持续治疗患者每天换药，有污染随时换药，间断治疗患者天换药，有污染随时换药，间断治疗患者2-32-3天换药，有天换药，有污染及时更换），注意观察创口有无出血、红肿、分泌污染及时更换），注意观察创口有无出血、红肿、分泌物；物； 更换敷料时要严格更换敷料时要严格无菌操作无菌操作； 连接管路时应注意连接管路时应注意无菌操作无菌操作，导管的接头要严格消毒；，导管的接头要严格消毒； 加强加强体温监测体温监测，一旦出现置管处化脓或不明原
21、因发热要，一旦出现置管处化脓或不明原因发热要及时汇报医生。及时汇报医生。成都市新都区中医医院成都市新都区中医医院43成都市新都区中医医院成都市新都区中医医院导管护理目标导管护理目标3.防止血流量防止血流量不足不足2.防止感染防止感染1.防止阻塞防止阻塞4.防止脱落防止脱落44防止血流量不足的对策防止血流量不足的对策 导管导管扭曲、打折扭曲、打折，调节导管位置；，调节导管位置； 置管初期血流量不足多为置管初期血流量不足多为导管尖端引血口导管尖端引血口“贴壁贴壁”，调节导管位置或改变病人体位可以缓解；调节导管位置或改变病人体位可以缓解； 置管后期血流量不足多为导管管腔置管后期血流量不足多为导管管腔
22、内附壁血栓内附壁血栓形成；形成； 有导管有导管堵塞或不畅堵塞或不畅可用尿激酶可用尿激酶35万万U溶栓。溶栓。成都市新都区中医医院成都市新都区中医医院45成都市新都区中医医院成都市新都区中医医院导管护理目标导管护理目标3.防止血流量防止血流量不足不足2.防止感染防止感染1.防止阻塞防止阻塞4.防止脱落防止脱落46防止导管脱落的对策防止导管脱落的对策 导管固定妥当导管固定妥当，换药时检查管道固定情况，有松动，换药时检查管道固定情况，有松动或缝线脱落应及时处理；或缝线脱落应及时处理； 治疗时治疗时防止病人躁动防止病人躁动，必要时适当采取约束或镇静，必要时适当采取约束或镇静措施，避免拔管；措施，避免拔
23、管； 治疗过程中治疗过程中妥善固定妥善固定管道注意管道保护，防止意外管道注意管道保护，防止意外牵拉，定期观察管路的固定情况。牵拉，定期观察管路的固定情况。成都市新都区中医医院成都市新都区中医医院47成都市新都区中医医院成都市新都区中医医院导管护理实例图导管护理实例图48成都市新都区中医医院成都市新都区中医医院导管护理实例图491.1.CRRT定义及原理定义及原理5 5. .置换液处方调整置换液处方调整4 4. .CRRT抗凝抗凝6 6. .滤器凝血原因及预防措施滤器凝血原因及预防措施7 7. .临床并发症及处理临床并发症及处理3 3. .CRRT导管护理导管护理2 2. .CRRT常用治疗模式
24、常用治疗模式8.8.血气监测血气监测目录目录成都市新都区中医医院成都市新都区中医医院50成都市新都区中医医院成都市新都区中医医院肝素抗凝低分子肝素抗凝枸橼酸抗凝无肝素抗凝51成都市新都区中医医院成都市新都区中医医院肝素肝素特点：分子量6000-25000D，不能透过滤器，蛋白结蛋白结合率合率80%，肝脏灭活，肾脏排泄，半衰期30-120分钟。增强抗凝血酶与凝血酶的亲和力，加速凝血酶的失活；抑制血小板的粘附聚集；增强蛋白C的活性，刺激血管内皮细胞释放抗凝物质和纤溶物。作用机理作用机理 出血：肝素过量用鱼精蛋白中和1：1即1mg鱼精蛋白中和1mg肝素 血小板减少：肝素相关性抗体所致 血脂异常，高血
25、钾，瘙痒副作用副作用52监测项目监测项目正常值正常值体外循环体外循环APTT25-27s延长1-1.5倍ACT120-150s250-300s成都市新都区中医医院成都市新都区中医医院肝素的用法首剂：0.250.5mg/Kg维持：510mg/h最后30min停用肝素，结束时可给予适量鱼精蛋白中和全身肝素抗凝全身肝素抗凝适应症：无出血倾向的患者 凝血功能基本正常的患者 PLT大于60109/L的患者禁忌症：存在出血及出血倾向者肝素诱导血小板减少症53成都市新都区中医医院成都市新都区中医医院肝素抗凝低分子肝素抗凝枸橼酸抗凝无肝素抗凝54成都市新都区中医医院成都市新都区中医医院特点：特点：分子量400
26、0-6000D，与标准肝素相比具有抗凝作用强，出血风险小，生物利用度高，半衰期长约3-4小时，主要受肾功能影响抗凝机理：抗凝机理：抑制凝血因子a、a和血管舒缓素：对凝血酶和凝血因子和几乎无影响，因此APTT和TT很少延长，减少了出血。用法：用法：首剂u/Kg治疗前半小时动脉端给药，维持5u-10u/kg/h低分子肝素用于低分子肝素用于CRRT的不足：的不足：抗xa因子活性测定不能及时监测，临床指导作用有限鱼精蛋白对抗部分有效55成都市新都区中医医院成都市新都区中医医院肝素抗凝低分子肝素抗凝枸橼酸抗凝无肝素抗凝56枸橼酸抗凝枸橼酸抗凝 原理：枸橼酸能够螯合血液中的钙离子，生成难以解离的可溶性复合
27、物枸橼酸钙，致使血液中钙离子减少，阻止凝血酶原转化为凝血酶，从而达到抗凝作用。 枸橼酸代谢：主要在肝脏，骨骼肌，肾脏 枸橼酸钙在体内经过三羧酸循环（有氧代谢有氧代谢）在半小时内可以被充分代谢生成碳酸氢根和钙离子。 当枸橼酸钙代谢不全碳酸氢根和钙离子生成减少患者会出现代谢性酸中毒代谢性酸中毒和低钙血症。成都市新都区中医医院成都市新都区中医医院57枸橼酸抗凝枸橼酸抗凝成都市新都区中医医院成都市新都区中医医院58枸橼酸抗凝注意事项枸橼酸抗凝注意事项 使用枸橼酸抗凝时碳酸氢钠要减量，10ml枸橼酸在体内代谢后相当于5ml碳酸氢钠 血流量越低抗凝效果越好（130-150ml/min） 补充的钙剂不是枸橼
28、酸结合的钙(透析过程中滤器清除的部分） 严重肝功能障碍、低氧血症（严重肝功能障碍、低氧血症（Pa小于小于60mmHg)或组织灌或组织灌注不足（乳酸大于注不足（乳酸大于4），代谢性碱中毒，高钠血症者禁用），代谢性碱中毒，高钠血症者禁用成都市新都区中医医院成都市新都区中医医院59枸橼酸抗凝监测枸橼酸抗凝监测 体外循环虑器后的钙控制在0.25-0.35mol/L,一般不低于0.5mol/L 体内血清游离钙水平不低于0.9mol/L注意：监测虑后钙的前两分钟确保机子正常运行（不换液袋确保三个泵正常运行，确保枸橼酸匀速泵入）成都市新都区中医医院成都市新都区中医医院60枸橼酸抗凝并发症观察及处理枸橼酸抗凝
29、并发症观察及处理 低钙血症低钙血症：患者可出现四肢痉挛，手足抽搐，腹痛等低钙症状 处理：减慢枸橼酸输入，静脉推注钙剂 枸橼酸中毒枸橼酸中毒：病人口述感觉异常，口周颜面麻木，头昏心慌；代谢性酸中毒合并低钙血症 处理：调整枸橼酸输入速度，静脉推注钙剂，必要时更改抗凝方式成都市新都区中医医院成都市新都区中医医院61 代谢性碱中毒代谢性碱中毒：大多发生在肝功能不全的患者，一般程度较轻，严重者可出现呼吸浅而慢，神经肌肉兴奋性增高，甚至出现意识障碍乃至昏迷 处理：调整碳酸氢钠计量或者停用碳酸氢钠，必要时更改抗凝方式 高钠血症高钠血症：多是由于短时间内过量输入枸橼酸钠造成，早期主要症状为口渴、软弱无力、恶心
30、呕吐，体温升高，晚期则出现脑细胞失水的临床变现 处理：调整或停止枸橼酸输入，控制体温，必要时补液治疗成都市新都区中医医院成都市新都区中医医院枸橼酸抗凝并发症观察及处理枸橼酸抗凝并发症观察及处理62成都市新都区中医医院成都市新都区中医医院肝素抗凝低分子肝素抗凝枸橼酸抗凝无肝素抗凝63成都市新都区中医医院成都市新都区中医医院凝血机制严重异常，明显活动性出血缺点缺点适应症适应症虑器和管路容易凝血，消耗凝血因子和血细胞导致凝血因子激活。64CRRTCRRT抗凝观察要点抗凝观察要点 无论选择哪种抗凝方式出血点观察都至关重要，早发现早处理 观察要点：皮肤黏膜、胃液、各引流液的颜色成都市新都区中医医院成都市
31、新都区中医医院651.1.CRRT定义及原理定义及原理5 5. .置换液处方调整置换液处方调整4 4. .CRRT抗凝抗凝6 6. .滤器凝血原因及预防措施滤器凝血原因及预防措施7 7. .临床并发症及处理临床并发症及处理3 3. .CRRT导管护理导管护理2 2. .CRRT常用治疗模式常用治疗模式8.8.血气监测血气监测目录目录成都市新都区中医医院成都市新都区中医医院66成都市新都区中医医院成都市新都区中医医院67K：钾的目标值在钾的目标值在3.54.5mmol/L通常置换液钾溶度给予通常置换液钾溶度给予24mmol/L，一般不超过，一般不超过5.5mmol/L通过计算通过计算1000ml
32、置换液加入置换液加入3ml钾置换液钾溶度为钾置换液钾溶度为4.02mmol/LNa：钠的目标值一般为钠的目标值一般为140mmol/L严重高钠血症，一般置换液钠溶度低于血钠严重高钠血症，一般置换液钠溶度低于血钠10mmol/L，使血，使血钠下降的最大速度为每小时钠下降的最大速度为每小时0.50.7mol/L，或每日下降幅度不，或每日下降幅度不超过超过10%。成都市新都区中医医院成都市新都区中医医院NaHCO3：置换液中碳酸氢钠用量根据病人血气分析酸碱进：置换液中碳酸氢钠用量根据病人血气分析酸碱进行调整，我们所用的置换液是一种酸性液体，血液净化治疗行调整，我们所用的置换液是一种酸性液体，血液净化
33、治疗时时4000ml置换液加入置换液加入5%的碳酸氢钠的碳酸氢钠250ml使置换液成为中性使置换液成为中性液体，液体，1000ml基础置换液需加入基础置换液需加入5%碳酸氢钠碳酸氢钠62.5ml才能用才能用于于血液净化治疗血液净化治疗681.1.CRRT定义及原理定义及原理5 5. .置换液处方调整置换液处方调整4 4. .CRRT抗凝抗凝6 6. .滤器凝血原因及预防措施滤器凝血原因及预防措施7 7. .临床并发症及处理临床并发症及处理3 3. .CRRT导管护理导管护理2 2. .CRRT常用治疗模式常用治疗模式8.8.血气监测血气监测目录目录成都市新都区中医医院成都市新都区中医医院69凝
34、血发生的常凝血发生的常见原因见原因 血流量不足血流量不足 抗凝剂用量不足抗凝剂用量不足病情不允许使用抗病情不允许使用抗凝剂凝剂血泵停止时间过长血泵停止时间过长成都市新都区中医医院成都市新都区中医医院70 患者因素：血小板，抗凝物质，血制品 血管通路：管道位置，病人体位，透析导管 滤器：材料，中空纤维孔径，肝素层 治疗参数：血流量，前后稀释法 护理：专业人员，操作熟练成都市新都区中医医院成都市新都区中医医院影响滤器凝血的因素影响滤器凝血的因素71预防滤器凝血的措施预防滤器凝血的措施 滤器的预处理滤器的预处理 置换液稀释方式的选择置换液稀释方式的选择 血流量的设置血流量的设置 超滤量的设置超滤量的
35、设置 避免空气进入循环管路避免空气进入循环管路 循环血路压力值监测循环血路压力值监测 血管通路维护血管通路维护 输血时机的选择输血时机的选择成都市新都区中医医院成都市新都区中医医院721.1.CRRT定义及原理定义及原理5 5. .置换液处方调整置换液处方调整4 4. .CRRT抗凝抗凝6 6. .滤器凝血原因及预防措施滤器凝血原因及预防措施7 7. .临床并发症及处理临床并发症及处理3 3. .CRRT导管护理导管护理2 2. .CRRT常用治疗模式常用治疗模式8.8.血气监测血气监测目录目录成都市新都区中医医院成都市新都区中医医院731.与引血有关常常出现在开始阶段与引血有关常常出现在开始
36、阶段缓慢引出血液，血流速由50 ml/min逐渐加快，必要时候用血或血代用品预充体外循环管路开始透析2.与超滤量过多或速度过快有关与超滤量过多或速度过快有关 应立即减慢超滤量，必要时暂停超滤，输入生理盐水，测量血压，并给予平卧位，或适当抬高患者下肢3.与降压药物有关与降压药物有关对原有高血压正在服药的患者透析前谨慎使用降压药 4、与心功能不全、心率失常等有关与心功能不全、心率失常等有关采用多功能监护仪，连续监测生命体征,每3060min测脉搏、呼吸、血压1次，每4h测体温1次，尤其应注重血压和中心静脉压的变化，随时观察肢体活动及末梢循环情况5、其它：如出血、重度贫血、低蛋白血症等其它：如出血、
37、重度贫血、低蛋白血症等输血输蛋白，必要时应用升压药 成都市新都区中医医院成都市新都区中医医院74 原因原因1.1. 置换液量过大置换液量过大2.2. 置换液加温过低或未加温置换液加温过低或未加温3.3. 室温过低室温过低成都市新都区中医医院成都市新都区中医医院 处理处理1.1. 调节室温在调节室温在242426262.2. 置换液进入血液前加热到置换液进入血液前加热到 37 3738383.3. 必要时给予添加被盖或电热毯必要时给予添加被盖或电热毯4.4. 有特殊治疗要求，需降低有特殊治疗要求，需降低体温时体温时置换液置换液的的温温度一般为度一般为35353636751.1.CRRT定义及原理
38、定义及原理5 5. .置换液处方调整置换液处方调整4 4. .CRRT抗凝抗凝6 6. .滤器凝血原因及预防措施滤器凝血原因及预防措施7 7. .临床并发症及处理临床并发症及处理3 3. .CRRT导管护理导管护理2 2. .CRRT常用治疗模式常用治疗模式8.8.血气监测血气监测目录目录成都市新都区中医医院成都市新都区中医医院76血气监测血气监测：定时抽取血标本检查，并根据检验结果，调整置换液钠、钾、钙、碱的入量，以维持内环境的稳定，确保液体和电解质平衡；采集血标本的一般时间：治疗前、治疗开始后2h、每隔4-6h。成都市新都区中医医院成都市新都区中医医院77PH血液酸碱度代表血液中氢离子浓度
39、ph7.45碱中毒 ph7.35酸中毒CRRT治疗过程中ph通常维持在7.40左右HCO3 -指实际条件下所测血浆中碳酸氢根含量正常值22-26判断代谢性酸碱平衡紊乱指标成都市新都区中医医院成都市新都区中医医院K+ :3.5-5.0Na+:135-145mol/L（钠低于正常值时可考虑置换液中加入浓氯化钠）78成都市新都区中医医院成都市新都区中医医院BE-碱剩余（超碱）指标准状态下全血滴定至ph7.40时所需强酸强碱的量正常值：3，CRRT可通过调节碳酸氢钠纠正代谢所引起的酸碱失衡，呼吸引起的酸碱失衡则需要通过呼吸机调节，但总体应考虑ph保持正常的情况下予以调节iCa+虑前0.96-1.2mol/L 虑后0.25-0.35mol/LPaCO2-动脉血二氧化碳分压代表物理溶解于血液中二氧化碳产生的压力正常值35-4579、8081828384
