1、高血压急症的诊断和治疗1学习内容v1.高血压急症与亚急症的定义；v2.高血压急症与亚急症的治疗原则；v3.常用高血压急症的治疗药物；v4.各种高血压急症的处理。2v2010中国高血压防治指南v2012中国急诊高血压临床实践指南v2014中国高血压基层管理指南3血压水平分类与定义分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压120和80正常高值120139和/或8089高血压140和/或901级高血压（轻度）140159和/或90992级高血压（中度）160179和/或1001093级高血压（重度）180和/或110单纯收缩期高血压140和904高血压急症v高血压急症 是指原发性或继发性高血压
2、患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超过180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。v包括高血压脑病、颅内出血(脑出血和蛛网膜下腔出血)、脑梗塞、急性心力衰竭、肺水肿、急性冠脉综合征(不稳定型心绞痛、急性非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死)、主动脉夹层、子痫等 5高血压急症应注意血压水平的高低与急性靶器官损害的程度并非成正比。v一部分高血压急症并不伴有特别高的血压值，如并发于妊娠期或某些急性肾小球肾炎的患者，但如血压不及时控制在合理范围内会对脏器功能产生严重影响，甚至危及生命，处理过程中需要高度重视。v并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死者，即使血压
3、仅为中度升高，也应视为高血压急症。6 急性血压升高，如果收缩压220mmHg和/或舒张压140mmHg，无论有无症状均视为高血压急症术后高血压：收缩压190mmHg，舒张压 100mmHg，也视为高血压急症7高血压亚急症v高血压亚急症 是指血压显著升高但不伴靶器官损害。v患者可以有血压明显升高造成的症状，如头痛，胸闷，鼻出血和烦躁不安等。v相当多数的患者有服药顺从性不好或治疗不足。8血压升高的程度不是区别高血压急症与高血压亚急症的标准区别两者的唯一标准是有无新近发生的急性进行性的严重靶器官损害 9心血管性心血管性急进型急进型/恶性恶性高血压高血压脑血管性脑血管性儿茶酚胺儿茶酚胺过剩状态过剩状态
4、子痫子痫重度鼻出血重度鼻出血肾性肾性高血压性脑病高血压性脑病伴高血压脑梗塞伴高血压脑梗塞 颅内出血颅内出血 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血急性急性主主动脉夹层动脉夹层 急性左心功能不全急性左心功能不全急性心梗急性心梗急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎胶原病的肾损害胶原病的肾损害肾移植后重度高血压肾移植后重度高血压嗜铬细胞瘤危象嗜铬细胞瘤危象交感兴奋剂滥用交感兴奋剂滥用降压药停药后反跳降压药停药后反跳Kaplan NM:Management of hypertensive emergencies.Lancet 344:1335-1338,1994 10 高血压急症的病因k 心脏、神经和肾脏功能l 合并症
5、的情况（如血管疾病等）m 药物对血液动力学的影响 药物的优点与缺点选择降压药的要素高血压急症的治疗11快作用的心痛定舌下含服有报道可导致严重的副作用，而且由于该药不能控制降压幅度和程度因而该药是不可取的。术后或恢复期的异常血压升高常规用心痛定也是不合适的，要注意血压升高的原因高血压急症的治疗原则推荐1初期目标数分钟1小时之内将平均动脉压降低但不超过25%，然后在26小时以内降到160/100mmHg左右。原则上应该选择降低血压迅速，短时间作用型，静脉途径给药。保护靶器官治疗药物为了不引起肾脏、脑和冠状动脉缺血，不将血压直接降到正常水平降低血压12高血压急症的治疗原则推荐2下列情况应除外：v急性
6、缺血性脑卒中没有明确临床试验证据要求立即抗高血压治疗v急性主动脉夹层应在5-10min内将SBP迅速降至100mmHg左右（如能耐受）。13高血压亚急症的治疗原则v没有证据说明紧急降压治疗可以改善预后。迅速降压的危险性超过逐渐降压v不需住院治疗v立即口服降压药联合治疗v初始治疗可以在门诊或急诊室，用药后可观察5-6小时，在24-48小时将血压缓慢降至160100mmHg，2-3天后门诊调整剂量，此后可应用长效制剂控制至最终的靶目标血压。14常用高血压急症静脉注射用降压药降压药 剂量 起效 持续 不良反应 硝普钠 0.25-10ug/kg/min 立即 1-2分 恶心、呕吐、肌颤、出汗 硝酸甘油
7、 5-100ug/min 2-5分 5-10分 头痛、呕吐 酚妥拉明 2.5-5mg IV 1-2分 10-30分 心动过速、头痛、潮红 0.5-1mg/min尼卡地平 0.5-10ug/kg/min 5-10分 1-4小时 心动过速、头痛、潮红 乌拉地尔 10-50mg IV 5分 2-8小时 头晕，恶心，疲倦 6-24mg/hr 地尔硫卓 10mg IV 5分 30分 低血压，心动过缓 5-15ug/kg/min拉贝洛尔 20-100mg IV 5-10分 3-6小时 恶心、呕吐、头麻、支 5-2.0mg/min 气管痉挛、传导阻滞、24小时不超过300mg 体位性低血压 15亚硝酸基铁氰
8、化钠，起效快，作用时间短，停用血压即回升。等量扩张静脉、动脉，减轻前后负荷。0.25-10.0g/kg/min，不断调节。起效72h。肾功能不良者慎用主要副作用：硫氰酸盐、氰化物中毒、过度降压 血管扩张剂硝普钠16硫氰酸盐中毒或逾量时，可出现运动失调、视力模糊、谵妄、眩晕、头痛、意识丧失、恶心、呕吐、耳鸣、气短。氰化物中毒或超量时，可出现反射消失、昏迷、心音遥远、低血压、脉搏消失、皮肤粉红色、呼吸浅、瞳孔散大。17 直接作用于血管平滑肌硝酸盐受体扩血管，小剂量降低前负荷，减少LV舒张期容量及压力，降低心肌耗氧。有利于对缺血敏感的心内膜下冠状血流再分布。大剂量降低后负荷，扩张小动脉。非内皮依赖性
9、的血管扩张剂，无论内皮细胞功和结构是否正常，均可发挥明确的血管平滑肌舒张效应。效应呈剂量依赖性，随着剂量递增，依次扩张静脉血管、大中动脉和阻力小动脉。血管扩张剂硝酸甘油18 30mg+44ml微泵维持，5-100ug/min（1.5ml-30ml/h），几乎没有上限。起效2-5min，持续5-10min 注意：升高颅内压；青光眼禁用。主要副作用：脑血管扩张所至头痛、产生耐药性（连续应用24 h后可发生耐药，一旦发生不仅疗效减弱或缺失，而且可能造成内皮功能损害。预防耐药性：连续静脉应用l012 h后停药，空出l012 h的无药期）是合并缺血性心脏病时的首选用药 在无硝酸酯覆盖的时段可加用受体阻滞
10、剂，钙通道阻滞剂等预防心绞痛和血管反跳效应，心绞痛一旦发作可临时舌下含服硝酸甘油等予以终止。19 非选择性1、2受体阻滞剂。静推15mg/次 静滴：0.5-1mg/min 对嗜铬细胞瘤有特效。较常见的不良反应有直立性低血压，心动过速或心律失常，鼻塞、恶 心、呕吐等 可致使ST-T段改变，压低、抬高、T波倒置受体阻滞剂(酚妥拉明）20各种高血压急症的处理21高血压伴急性左心衰竭v突发的夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸。v紫绀，咳粉红色泡沫痰。v两肺湿啰音，心率增快，心尖部可闻及奔马律。22高血压伴急性左心衰竭v降压目标：降至正常。v立即降压治疗，减轻心脏前后负荷，同时给予血管扩张剂，对体液量过多者合
11、并使用利尿剂。凡能降压的药（包括对心肌有轻度抑制作用的地尔硫卓等）通过降压均可治疗心衰。23并发急性心肌梗死降压目标：尽快将血压降至正常。药物选择：硝酸甘油、艾司洛尔、拉贝洛尔、非诺多泮、尼卡地平、阿司匹林等。开通病变血管非常重要。其他治疗：休息、吸氧、镇痛、再灌注治疗，治疗并发症。24高血压脑病v高血压脑病三联征：头痛、抽搐和意识障碍v其他临床症状：喷射性呕吐，视觉障碍，短暂局灶性神经支配缺失v与出血性和缺血性脑卒中鉴别v试验性降压治疗能否迅速改善患者症状是高血压脑病的唯一确诊途径v避免迅速而大幅度降压v避免使用有中枢神经系统副反应的药物，如可乐定、甲基多巴和利血平25高血压伴脑卒中急性脑卒
12、中的血压处理缺乏临床试验足够证据。仅供参考建议如下：急性缺血性卒中v溶栓前血压应控制在185/110mmHg。v发病24小时内血压升高的患者应谨慎处理，除非收缩压180mmHg或舒张压100mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病者，一般不予降压，降压的合理目标是24小时内血压降低约15%。v有高血压病史且正在服用降压药物者，如神经功能平稳，可于卒中后24小时开始使用降压药物。26高血压伴脑卒中急性脑出血v如果收缩压200 mm Hg或平均动脉压150 mm Hg，要考虑用持续静脉滴注积极降低血压，血压的监测频率为每5分钟一次。v如果收缩压180 mm Hg或平均动脉压130 m
13、m Hg，并有疑似颅内压升高的证据者，要考虑监测颅内压，用间断或持续的静脉给药降低血压；如没有疑似颅内压升高的证据，则考虑用间断或持续的静脉给药轻度降低血压（例如，平均动脉压110 mm Hg或目标血压为160/90 mm Hg），密切观察病情变化。27围手术期高血压急症在围手术期出现短时间血压增高,并超过180/110mmHg时称为围手术高血压危象（急症），其发生率为4-35%。处理：v通常需要给予静脉降压药物，应选用起效迅速，作用时间短的药物如拉贝洛尔、艾司洛尔、尼卡地平、硝酸甘油、硝普钠和非诺多泮。v即刻目标是在30-60分钟内使舒张压降至110mmHg左右，或降低10%-15%，但不超
14、过25%。v如果患者可以耐受，应在随后的2-6个小时将血压降低至160/100mmHg。28急进型/恶性高血压的临床特征v突发头痛、头晕、视力障碍、心悸、体重减轻v舒张压常高于130mmHgv眼底出血、渗出，视乳头水肿v广泛累及全身小动脉，导致不同程度心、脑、肾功能不全，其中以肾损害最显著v如不及时治疗预后不佳，多死于尿毒症29急进型/恶性高血压的病理生理 严重升高的血压和激活的肾素-血管紧张素系统是启动和促进恶性高血压的两个最关键因素30急进型/恶性高血压诊断要点v血压v眼底检查：眼底出血、渗出，视乳头水肿v尿液检查：突发性蛋白尿，大量蛋白尿v肾功能检查v肾脏病理检查31v治疗初期静脉给药v
15、仅出现水钠潴留时给予利尿剂v治疗最初26小时MABP下降25或DBP下降至100110mmHgv随后2448小时逐步将DBP降至90mmHg急进型/恶性高血压处理32高血压合并主动脉夹层v10min内将SBP降至足够维持心脑肾灌注的最低水平，在患者可以耐受的情况下，降压的目标应该低至SBP 100-110mmHgv给予阻滞剂使心率控制在6070bpm33嗜铬细胞瘤危象v首选酚妥拉明15mg快速静注v待SBP降至160mmHg，DBP降至100mmHg后静滴维持v阻滞剂不能单独使用34小结v1.高血压急症是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超180/120mmHg），同时伴有进行性靶器官功能不全的表现。v2.高血压急症治疗原则是1小时内使平均动脉血压迅速下降但不超过25%，在以后的26h内血压降至约160/100-110mmHg。需除外某些特殊情况，如脑中风、主动脉夹层等。v3.常见的静脉降压药有硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明。35
