1、 冠心病的治疗，要解决血氧供需平衡，不是减少心肌耗氧，就是增加冠脉供血n血管新生背景与概念血管新生背景与概念n血管新生的研究方法血管新生的研究方法n促进治疗性血管新生的方法促进治疗性血管新生的方法n麝香保心丸促血管新生研究麝香保心丸促血管新生研究提 要治疗性血管新生研究背景Judah Folkman（1933-2008）美国国家科学院院士，于70年代提出了肿瘤新生血管学说，该理论后被心血管领域应用于促血管新生研究侧支血管形成的种类相当于休闲动脉的动员n原有的侧支血管原有的侧支血管正常心脏冠脉间存在的正常心脏冠脉间存在的交通吻合血管，直径交通吻合血管，直径2020至至200m,200m,呈薄壁样
2、管呈薄壁样管状结构，通常状态下呈关闭状态。状结构，通常状态下呈关闭状态。n开放不仅仅是一个被动过程，开放后会出现开放不仅仅是一个被动过程，开放后会出现一系列细胞生长因子分泌、一系列细胞生长因子分泌、DNADNA合成和细胞合成和细胞增殖增殖 等血管主动生长过程。等血管主动生长过程。手术搭桥（冠脉旁路血管移植术）手术搭桥（冠脉旁路血管移植术）药物搭桥（药物促进的治疗性血管新生）药物搭桥（药物促进的治疗性血管新生）麝香保心丸提高内皮祖细胞（EPCs）迁徙、粘附和血管形成能力。资料来源:麝香保心丸对实验性心肌梗塞大鼠心脏的促血管生成作用中成药 2002；三者的机理是不同的用PCR法对人工血管内侧再内皮
3、化细胞的基因进行分析，证实移植的骨髓细胞能参与内皮的形成。麝香保心丸的血管新生研究麝香保心丸的副反应明显低于硝酸甘油。250倍上海市科委基金：中药现代化专项课题04DZ19856资助麝香保心丸促血管新生研究10例病人（CAG或OMI），麝香保心丸长期治疗后对心肌灌注/代谢的改善24（6）：446-449生长因子：FGF,VEGFCirculation.增加心肌梗塞大鼠心肌VEGF含量（免疫组化染色）Circulation.VEGF、FGF的一系列双盲、随机的临床研究并没有成功的提出绝对清晰的治疗效果证据，与获临床承认仍有很大的差距。促进治疗性血管新生的方法血管增生来源于中胚层前体的内皮细胞原位
4、分化、增殖形成初级毛细血管丛。中医药益气活血、祛瘀生新等许多治疗法则以及临床的有效性，也为中医药血管新生的研究提供了理论和临床依据。CD34 免疫组化染色 CD34 免疫组化染色生长因子：FGF,VEGF血管新生细胞活化侧枝循环建立心肌缺血冠脉狭窄冠脉病变减轻或防止心肌缺血坏死预防和延缓缺室壁瘤形成改善临床症状和预后增加供需失衡中的供给量筛选模型鸡胚绒毛尿囊膜实验3 3周后左冠造影周后左冠造影狭窄明显、前向血流缓慢外源性输注生长因子有希望促进血管新生并改善心功能，为缺血性心脏病提供了一种新的治疗选择。2008年，发现麝香保心丸对内皮祖细胞的动员作用对肿瘤及斑块血管新生的影响Intracoron
5、ary*LV ejection fraction was higher in the control group.A为LSCM激发绿色为结合FITC-UEA-I的EPCs；10 0麝香保心丸提高内皮祖细胞（EPCs）迁徙、粘附和血管形成能力。对肿瘤及斑块血管新生的影响血管内皮细胞增殖使中空的管腔延长。麝香保心丸培养的人脐静脉内皮细胞释放 VEGF 和 bFGF 增加，VEGF与bFGF 的 mRNA表达增高。250倍麝香保心丸与硝酸酯类疗效对比心肌影像学实验SPECT麝香保心丸治疗后增加心肌灌注麝香保心丸的血管新生研究VEGF、FGF的一系列双盲、随机的临床研究并没有成功的提出绝对清晰的治疗效
6、果证据，与获临床承认仍有很大的差距。麝香保心丸对内皮祖细胞的影响麝香保心丸对鸡胚绒毛尿囊膜及培养的血管内皮细胞的促血管生成作用，麝香保心丸的血管新生研究骨髓干祖细胞移植n成人成人EPCEPC和造血干细胞发生于共同的干细胞，都和造血干细胞发生于共同的干细胞，都来源于造血器官骨髓。来源于造血器官骨髓。n有希望促进血管新生并改善心功能，为缺血性心有希望促进血管新生并改善心功能，为缺血性心脏病提供了一种新的治疗选择。脏病提供了一种新的治疗选择。n用用PCRPCR法对人工血管内侧再内皮化细胞的基因进法对人工血管内侧再内皮化细胞的基因进行分析，证实移植的骨髓细胞能参与内皮的形成。行分析，证实移植的骨髓细胞
7、能参与内皮的形成。胞外基质的研究n在血管新生过程中，内皮细胞的增殖、迁移和在血管新生过程中，内皮细胞的增殖、迁移和管腔形成不但与促进管腔形成不但与促进/拮抗血管生成因子有关，拮抗血管生成因子有关，而且也受基质降解蛋白酶和细胞间基质的调节。而且也受基质降解蛋白酶和细胞间基质的调节。n胞外基质的重建可能产生促或抗血管生成效应。胞外基质的重建可能产生促或抗血管生成效应。蛋白酶类重塑胞外基质可以促进细胞迁移，这蛋白酶类重塑胞外基质可以促进细胞迁移，这是血管新生的重要条件。是血管新生的重要条件。胞外基质分子和胞外基质重塑事件在血管新生调节中扮演了一个关键角色。Miranda D.Grounds,et a
8、l.The Journal of Histochemistry&Cytochemistry 2002,50(5):589610 干细胞移植Nature/Vol428/3 April 2004/664-8 造血干细胞（HSC）治疗的不足干细胞治疗心肌梗死患者的临床试验Circulation.2006;114:353-358.促进血管新生 中医药如何？血管新生研究的中医药理论基础创伤愈合不良、溃疡不创伤愈合不良、溃疡不愈、心肌缺血侧枝愈、心肌缺血侧枝代偿不足等。代偿不足等。戴瑞鸿，冠心病心肌缺血的治疗性血管生成与中医药中国中西医结合杂志.2000,20(3).-163-164麝香保心丸对分化祖细胞
9、的影响麝香保心丸对肿瘤生长和转移的影响对斑块内新生血管的影响在同一动物双模型（同时有心肌缺血和动脉粥样斑块）发现：临床试验结果：并不理想麝香保心丸的血管新生研究Circulation.（抗血小板，调脂，抗缺血等）血管内皮细胞增殖使中空的管腔延长。麝香保心丸促进缺血心肌血管新生麝香保心丸能提高内源性一氧化氮合酶(eNOS)基因的表达，增强血管一氧化氮合酶(NOS)活力，以及抗炎、减少脂质浸润等途径保护血管内皮对生长因子受体的影响（正在进行）（抗血小板，调脂，抗缺血等）但迄今为止，临床试验结果相互矛盾，仍然处于实验性治疗阶段。CD34抗原是跨膜细胞糖蛋白，主要表达于人或鼠的造血干细胞和血管内皮细胞
10、中，有学者认为CD34为细胞间黏附及信号传导提供了条件，促使内皮细胞分裂、新生的细胞在CD34的参与下向血管外迁移黏附，构建成新生血管的骨架。中国中西医结合杂志血管内皮细胞培养：因为人脐静脉(HUV)在某些方面具有与动脉生物学特征相似的优点，较之动物血管内皮更符合人体情况。Nature/Vol428/3 April 2004/664-8LV ejection fraction麝香保心丸合并用药情况服药前PET心肌扫描 6月时PET心肌扫描临床常用的冠心病治疗药物中，麝香保心丸等有明确的促血管新生作用。促进治疗性血管新生的方法2006年，麝香保心丸促进血管新生系列研究荣获中西医结合学会科学技术奖
11、药物由试验药品由上海和黄药业提供，生产批号G040603G060603。麝香保心丸促血管新生研究（抗血小板，调脂，抗缺血等）血管内皮细胞培养：因为人脐静脉(HUV)在某些方面具有与动脉生物学特征相似的优点，较之动物血管内皮更符合人体情况。2004年，麝香保心丸促进血管新生研究结果发表于美国life science杂志麝香保心丸的血管新生研究Circulation.麝香保心丸的血管新生研究鸡胚绒毛尿囊膜（CAM）试验与对照组比较，麝香保心丸1mg/ml、2mg/ml、4mg/ml组可以增加EPCs增殖、迁移、粘附、及体外血管形成能力。麝香保心丸促进缺血心肌血管新生2007年，发现麝香保心丸的双向
12、血管新生调节预防和延缓缺室壁瘤形成10例病人（CAG或OMI），麝香保心丸长期治疗后对心肌灌注/代谢的改善贝复济与肝素联用组 4.（麝香保心丸组细胞）麝香保心丸的血管新生研究双向调节 对斑块血管新生的抑制中西医结合治疗冠心病的特色“血血”“”“脉脉”两条途径，整体治疗，体现中医药特色两条途径，整体治疗，体现中医药特色n活血化瘀活血化瘀n复方丹参滴丸复方丹参滴丸n丹参片丹参片n益气活血益气活血n芳香温通芳香温通n麝香保心丸麝香保心丸脉脉n降低血粘度降低血粘度n抗血小板抗血小板n抗凝溶栓抗凝溶栓n血管扩张血管扩张 n内皮保护内皮保护n血管新生血管新生中西医结合中西医结合治疗心脑血管治疗心脑血管疾病
13、疾病n起效时间：麝香保心丸和硝酸甘油麝香保心丸和硝酸甘油相似，最快相似，最快3030秒，一般秒，一般在在3 35 5分钟之内分钟之内n心电图有效率：麝香保心丸和硝酸甘油麝香保心丸和硝酸甘油无显著性差异无显著性差异n副反应：麝香保心丸的副反应明麝香保心丸的副反应明显低于硝酸甘油。显低于硝酸甘油。麝香保心丸与硝酸酯类疗效对比保护血管内皮，抑制动脉粥样硬化麝香保心丸组颈动脉麝香保心丸组颈动脉IMTIMT显著变薄显著变薄n对血管生长因子的影响对血管生长因子的影响n鸡胚绒毛尿囊膜（鸡胚绒毛尿囊膜（CAMCAM）试验）试验n大鼠缺血动物模型大鼠缺血动物模型n临床研究（心肌核素显像临床研究（心肌核素显像)n
14、对肿瘤及斑块血管新生的影响对肿瘤及斑块血管新生的影响n对骨髓干细胞的动员对骨髓干细胞的动员n对生长因子受体的影响对生长因子受体的影响（正在进行）（正在进行）n尸检回顾性分析尸检回顾性分析（正在进行）（正在进行）体外细胞学实验体外细胞学实验麝香保心丸促进培养的牛肾上腺微血管内皮细胞增殖和形成管腔结构麝香保心丸促进培养的牛肾上腺微血管内皮细胞增殖和形成管腔结构（生理盐水对照组细胞）（麝香保心丸组细胞）汪珊珊，李勇等。麝香保心丸对鸡胚绒毛尿囊膜及培养的血管内皮细胞的促血管生成作用，中国中西医结合杂志2003,23(2)麝香保心丸的促血管新生作用的证据（加有生理盐水的CAM）（加有麝香保心丸的CAM）
15、汪珊珊，李勇等。麝香保心丸对鸡胚绒毛尿囊膜及培养的血管内皮细胞的促血管生成作用，中国中西医结合杂志2003,23(2)增加心肌梗塞大鼠心肌增加心肌梗塞大鼠心肌VEGFVEGF含量（免疫组化染色）含量（免疫组化染色）资料来源:麝香保心丸对实验性心肌梗塞大鼠心脏的促血管生成作用中成药 2002；24（6）：446-449（生理盐水组）（麝香保心丸组）促进缺血心肌血管生长因子表达1 1、2.2.小、大剂量麝香保心丸小、大剂量麝香保心丸 3.3.贝复济与肝素联用组贝复济与肝素联用组 4.4.模型组模型组 5.5.假手术组假手术组 6.6.正常组正常组 7.7.卡托普利组卡托普利组 1 2 3 4 5
16、6 7麝小 麝大 bFGF M F N K麝香保心丸对内皮祖细胞的影响A为LSCM激发绿色为结合FITC-UEA-I的EPCs；B为LSCM激发红色的为摄取DiI-Ac-LDL的EPCs；C为LSCM激发呈现橙色为FITC-UEA-I和摄取DiI-Ac-LDL的EPCs（C为正在鉴定的分化祖细胞）梁春、吴宗贵等，中国中西医结合杂志，June2009,Vol.29,No.6与对照组比较，麝香保心丸与对照组比较，麝香保心丸1mg/ml、2mg/ml、4mg/ml组可以增加组可以增加EPCs增殖、迁移、粘附、及体外血管形成能力。增殖、迁移、粘附、及体外血管形成能力。中药促血管新生作用的可能机制研究发
17、现双向调节 对斑块血管新生的抑制n在同一动物双模型（同时有心肌缺血和动脉粥样斑块）发现：对斑块内新生血管的影响CD34抗原是跨膜细胞糖蛋白，主要表达于人或鼠的造血干细胞和血管内皮细胞中，有学者认为CD34为细胞间黏附及信号传导提供了条件，促使内皮细胞分裂、新生的细胞在CD34的参与下向血管外迁移黏附，构建成新生血管的骨架。斑块内新生血管情况对斑块内新生血管的影响麝香保心丸使血管生长抑制因子的减少。2004年，麝香保心丸促进血管新生研究结果发表于美国life science杂志Circulation.1983年,Kumar 等发现：心肌梗塞后有“血管生长因子”1 2 3 4 5 6 7中剂量组
18、10 9 0.（抗血小板，调脂，抗缺血等）目前，研究最广泛的血管生成生长因子家族为VEGF和FGF。但迄今为止，临床试验结果相互矛盾，仍然处于实验性治疗阶段。10 0LV ejection fraction模型组 5.2006年，麝香保心丸促进血管新生系列研究荣获中西医结合学会科学技术奖减轻或防止心肌缺血坏死Cell Type/研究证实：具有促进治疗性血管新生作用的中成药麝香保心丸，能特异性地抑制斑块内的血管生长，改变斑块内的基质变化，抑制基质降解，从而有利于斑块的稳定。胞外基质的重建可能产生促或抗血管生成效应。麝香保心丸合并用药情况血管新生研究的中医药理论基础临床试验结果：并不理想麝香保心丸
19、合并用药情况斑块内的血管新生中国中西医结合杂志 麝香保心丸对裸鼠人LoVo结肠癌的影响麝香保心丸对肿瘤组织血管生成因子（麝香保心丸对肿瘤组织血管生成因子（VFGF、bFGF）的影响）的影响组别组别 n 肝转移数肝转移数 瘤重（瘤重（g）抑瘤率（）抑瘤率（）模型组模型组 10 10 0.670.10 0小剂量组小剂量组 10 10 0.590.08 11.4中剂量组中剂量组 10 9 0.510.11*23.6大剂量组大剂量组 10 9 0.490.08*27.1麝香保心丸对肿瘤生长和转移的影响麝香保心丸对肿瘤生长和转移的影响药学实践杂志 2007，25（5）：295结 论临床常用的冠心病治疗药
20、物中，麝香保心丸等临床常用的冠心病治疗药物中，麝香保心丸等有明确的促血管新生作用。有明确的促血管新生作用。中药促血管新生的机理复杂，可能涉及血管生中药促血管新生的机理复杂，可能涉及血管生长因子及其受体，以及血管抑制因子等多方面。长因子及其受体，以及血管抑制因子等多方面。对同时伴有的心梗范围受限、心室重构的改善对同时伴有的心梗范围受限、心室重构的改善和心功能的改善，血管新生可能是参予机理之和心功能的改善，血管新生可能是参予机理之一。一。双向调节：抑制斑块内血管新生和基质降解，双向调节：抑制斑块内血管新生和基质降解，稳定斑块；降低肿瘤微血管密度，减少肿瘤生稳定斑块；降低肿瘤微血管密度，减少肿瘤生长
21、和转移。长和转移。麝香保心丸治疗后增加心肌灌注麝香保心丸治疗后增加心肌灌注 罗海明，戴瑞鸿等。麝香保心丸改善心肌缺血作用的核心脏影像学研究，中国中西医结合杂志1996,16(6):325-5 心肌影像学实验SPECT1010例病人（例病人（CAGCAG或或OMIOMI），麝香保心丸长期治疗后对心肌灌注），麝香保心丸长期治疗后对心肌灌注/代谢的改善代谢的改善服药前服药前PET心肌扫描心肌扫描 6月时月时PET心肌扫描心肌扫描PET评价麝香保心丸对冠心病心肌血流的影响心肌影像学实验PET治疗前静息时12%65%23%治疗前负荷时14%57%29%治疗后静息时15%62%23%10例受试者共取得18
22、0个心肌节段作静息负荷和麝香保心丸治疗前后自身对照分析 相对冠脉血流相对冠脉血流储备分数治疗储备分数治疗前后无显著差前后无显著差异，但治疗后异，但治疗后似有可提高相似有可提高相对储备分数的对储备分数的趋势。趋势。(P0.077)相对血流密度分数相对血流密度分数临床研究表表11强化治疗组与常规治疗组给药方案强化治疗组与常规治疗组给药方案组别组别药物药物用法与用量用法与用量随访中随访中位时间位时间强化治强化治疗组疗组（抗血小板，调脂，（抗血小板，调脂，抗缺血等）抗缺血等）麝香保心丸麝香保心丸2丸次，丸次，3次日；次日；胸痛时胸痛时12丸含服丸含服27月月常规治常规治疗组疗组（抗血小板，调脂，（抗血
23、小板，调脂，抗缺血等）抗缺血等）胸痛时胸痛时12丸含服丸含服27月月每丸每丸22.5mg，每日含服，每日含服3次。两组在治疗期间均不得使用其他抗缺血中药。次。两组在治疗期间均不得使用其他抗缺血中药。药物由试验药品由上海和黄药业提供，生产批号药物由试验药品由上海和黄药业提供，生产批号G040603G060603。上海市科委基金：中药现代化专项课题上海市科委基金：中药现代化专项课题04DZ19856资助资助 治疗稳定性心绞痛减少危险事件主要临床事件：心梗、心绞痛住院或急诊、卒中、心衰、心主要临床事件：心梗、心绞痛住院或急诊、卒中、心衰、心血管原因住院或急诊血管原因住院或急诊*治疗稳定性心绞痛减少危
24、险事件*长期服用治疗稳定性心绞痛*麝香保心丸合并用药情况200名冠心病稳定性心绞痛患者：硝酸酯类药物在治疗6个月时明显减少。麝香保心丸治疗性血管新生作用小结 麝香保心丸具有明确的促血管新生的作用，且临床应用能取得良好的收益n起效时间：麝香保心丸和硝酸甘油麝香保心丸和硝酸甘油相似，最快相似，最快3030秒，一般秒，一般在在3 35 5分钟之内分钟之内n心电图有效率：麝香保心丸和硝酸甘油麝香保心丸和硝酸甘油无显著性差异无显著性差异n副反应：麝香保心丸的副反应明麝香保心丸的副反应明显低于硝酸甘油。显低于硝酸甘油。麝香保心丸与硝酸酯类疗效对比n对血管生长因子的影响对血管生长因子的影响n鸡胚绒毛尿囊膜（
25、鸡胚绒毛尿囊膜（CAMCAM）试验）试验n大鼠缺血动物模型大鼠缺血动物模型n临床研究（心肌核素显像临床研究（心肌核素显像)n对肿瘤及斑块血管新生的影响对肿瘤及斑块血管新生的影响n对骨髓干细胞的动员对骨髓干细胞的动员n对生长因子受体的影响对生长因子受体的影响（正在进行）（正在进行）n尸检回顾性分析尸检回顾性分析（正在进行）（正在进行）对斑块内新生血管的影响CD34抗原是跨膜细胞糖蛋白，主要表达于人或鼠的造血干细胞和血管内皮细胞中，有学者认为CD34为细胞间黏附及信号传导提供了条件，促使内皮细胞分裂、新生的细胞在CD34的参与下向血管外迁移黏附，构建成新生血管的骨架。结 论临床常用的冠心病治疗药物
26、中，麝香保心丸等临床常用的冠心病治疗药物中，麝香保心丸等有明确的促血管新生作用。有明确的促血管新生作用。中药促血管新生的机理复杂，可能涉及血管生中药促血管新生的机理复杂，可能涉及血管生长因子及其受体，以及血管抑制因子等多方面。长因子及其受体，以及血管抑制因子等多方面。对同时伴有的心梗范围受限、心室重构的改善对同时伴有的心梗范围受限、心室重构的改善和心功能的改善，血管新生可能是参予机理之和心功能的改善，血管新生可能是参予机理之一。一。双向调节：抑制斑块内血管新生和基质降解，双向调节：抑制斑块内血管新生和基质降解，稳定斑块；降低肿瘤微血管密度，减少肿瘤生稳定斑块；降低肿瘤微血管密度，减少肿瘤生长和
27、转移。长和转移。LV ejection fraction麝香保心丸合并用药情况Is stem cell therapy for cardiac repair ready for patients?大剂量组 10 9 0.转染VEGF基因后心肌血管密度明显增加，有效促进了血管新生。促进治疗性血管新生的方法VEGF是一种内皮细胞特异性有丝分裂原和活体血管新生诱导物。临床试验结果：并不理想麝香保心丸对鸡胚绒毛尿囊膜及培养的血管内皮细胞的促血管生成作用，麝香保心丸使血管生长抑制因子的减少。麝香保心丸治疗性血管新生作用小结对斑块内新生血管的影响血管内皮细胞基底膜降解、细胞外基质消化吸收。对同时伴有的心梗范围受限、心室重构的改善和心功能的改善，血管新生可能是参予机理之一。麝香保心丸促进缺血心肌血管新生通过对机体自身的生长因子及受体调节，促进缺血心肌血管新生VEGF、FGF的一系列双盲、随机的临床研究并没有成功的提出绝对清晰的治疗效果证据，与获临床承认仍有很大的差距。血管内皮细胞增殖使中空的管腔延长。麝香保心丸促进缺血心肌血管新生麝香保心丸与硝酸酯类疗效对比用PCR法对人工血管内侧再内皮化细胞的基因进行分析，证实移植的骨髓细胞能参与内皮的形成。长期服用治疗稳定性心绞痛*
