1、FDFD的诊断与治疗进展的诊断与治疗进展中国医科大学第一附属医院中国医科大学第一附属医院迟迟 晶晶主要内容主要内容1 1FDFD的流行病学调查的流行病学调查2 2FDFD的定义与发病机制的定义与发病机制3 3FDFD的诊断的诊断4 4FDFD的治疗的治疗一、一、FDFD的流行病学调查的流行病学调查 功能性消化不良功能性消化不良 临床上十分常见，几乎每个人一生中临床上十分常见，几乎每个人一生中都有过消化不良症状，只是持续时间的长都有过消化不良症状，只是持续时间的长短、影响生活的程度不同，但要在人群中短、影响生活的程度不同，但要在人群中确定确定FD的发病率是难以做到的。目前尚无的发病率是难以做到的
2、。目前尚无准确的数据。流行病学调查显示准确的数据。流行病学调查显示FD占消化占消化内科门诊的内科门诊的30-40%。其主要症状包括上腹。其主要症状包括上腹胀，餐后饱胀、嗳气、早饱、腹痛、厌食、胀，餐后饱胀、嗳气、早饱、腹痛、厌食、恶心、呕吐等。恶心、呕吐等。器质性消化不良器质性消化不良 消化系统的良恶性疾病均可引起消化不良，其中以消化性溃疡和胃食管反流病（GERD）最为多见，消化系统恶性病变引起的消化不良在我国也不少见。消化系统以外的疾病也可引起消化不良，如糖尿病、慢性肾功能不全、充血性心力衰竭、甲状腺功能亢进症以及硬皮病等。某些药物如NSAID、选择性环氧合酶（COX）-2抑制剂、茶碱、口服
3、抗生素及补钾剂等均可引起消化不良症状 西方消化不良流行病学西方消化不良流行病学v消化不良影响消化不良影响约1/4人口（发达国家）（发达国家）v每年新发病例每年新发病例约10%，约15%症状严重症状严重就医就医v7%患者因消化不良就医患者因消化不良就医Slesinger,et al 2002Slesinger,et al 2002 我国消化不良流调资料我国消化不良流调资料v广东地区城镇居民（广东地区城镇居民（N=3234N=3234）18.9%18.9%1 1v天津部分人群（天津部分人群（N=3348N=3348）23.3%23.3%1 1v黑龙江省部分人群（黑龙江省部分人群（N=6352N=6
4、352）35.2%35.2%2 2v严重影响生活质量严重影响生活质量1 1、陈旻湖、陈旻湖 20032003年年2 2、王爱民、王爱民 中华现代内科学中华现代内科学 20052005年第二卷第年第二卷第9 9期期 老年人消化不良发病率是普通人群的两倍老年人消化不良发病率是普通人群的两倍王爱民王爱民 中华现代内科学中华现代内科学 20052005年第二卷第年第二卷第9 9期期 70%70%消化不良患者存在胃肠动力障碍消化不良患者存在胃肠动力障碍 恶心恶心呕吐呕吐烧心烧心上腹痛上腹痛腹胀腹胀早饱早饱减重减重 胃节律紊乱的FD患者各症状出现百分率(n=135)Chey WY 1996Chey WY
5、1996050100(%)90807070100100100Dyspepsia in the 21st Century男男408408例，女例，女757757例，例，占消化专科门诊患占消化专科门诊患者的者的16.2%16.2%钟英强,等FDFD与其他与其他FGIDFGID重叠的机制重叠的机制1 1遗传易感性遗传易感性2 2内脏高敏性内脏高敏性3 3CNS-ENSCNS-ENS功能异常功能异常4 4精神心理因素精神心理因素5 5感染与炎症感染与炎症FD重叠症的解读重叠症的解读 消化道同一部位的感觉可受多个部位消化道同一部位的感觉可受多个部位神经元调控，而一个神经节又可参与消化神经元调控，而一个神
6、经节又可参与消化道多部位的神经调控。近年来研究指出，道多部位的神经调控。近年来研究指出，内脹感觉通路与大脑边缘系统重叠的共同内脹感觉通路与大脑边缘系统重叠的共同通路学说可部分解释这种现象。目前不同通路学说可部分解释这种现象。目前不同组合的重叠原因尚不很清楚，可能与个体组合的重叠原因尚不很清楚，可能与个体的不同胃肠道局部或神经系统存在容易引的不同胃肠道局部或神经系统存在容易引起异常动力或感觉紊乱的因素有关。起异常动力或感觉紊乱的因素有关。二、二、FDFD的病因与发病机制的病因与发病机制 上消化道动力障碍上消化道动力障碍 胃酸与激素胃酸与激素慢性胃炎与慢性胃炎与HP感染感染内脏感觉异常内脏感觉异常
7、抑郁和焦抑郁和焦虑虑食物食物其他其他药物因素药物因素功能性消化不良研究的新概念功能性消化不良研究的新概念以往研究的焦点：以往研究的焦点：胃排空的延迟、胃排空的延迟、胃受容扩张能力的下降胃受容扩张能力的下降 内脏的敏感性增强等内脏的敏感性增强等近年研究发现：近年研究发现：感染因素、感染因素、精神心理因素、精神心理因素、遗传易感性遗传易感性 胃肠激素胃肠激素上消化道动力异常上消化道动力异常1胃底受容性舒张胃底受容性舒张2胃排空迟缓胃排空迟缓3胃、十二指肠协调障碍胃、十二指肠协调障碍（肠胃抑制反射减弱）（肠胃抑制反射减弱）4MMC异常异常 功能性消化不良功能性消化不良 1 1、运动功能障碍、运动功能
8、障碍 FDFD患者近端胃适应性舒张功能受损，患者近端胃适应性舒张功能受损，顺应性下降，致使餐后胃内食物分布异常，顺应性下降，致使餐后胃内食物分布异常，引起餐后饱胀、早饱等。引起餐后饱胀、早饱等。FDFD患者还存在患者还存在MMC MMC 期出现次数减少、期出现次数减少、期动力减弱及胃十期动力减弱及胃十二指肠反流等。研究表明，运动功能障碍二指肠反流等。研究表明，运动功能障碍是是FDFD的主要发病基础，约有的主要发病基础，约有40%40%的的 FDFD患者患者存在胃排空延缓，可能与胃电节律紊乱有存在胃排空延缓，可能与胃电节律紊乱有关关 功能性消化不良功能性消化不良 2.2.内脏高敏感性：内脏高敏感
9、性：FDFD患者对胃扩张刺激产生不适感的严患者对胃扩张刺激产生不适感的严重程度明显高于健康对照者重程度明显高于健康对照者,表明表明FDFD患者患者存在内脏高敏感。内脏高敏感可解释患者存在内脏高敏感。内脏高敏感可解释患者餐后出现的上腹饱胀或疼痛、早饱、体重餐后出现的上腹饱胀或疼痛、早饱、体重下降等症状。下降等症状。3.3.胃酸分泌：胃酸分泌：虽然虽然FDFD患者基础胃酸分泌在正常范围，患者基础胃酸分泌在正常范围，但刺激引起的酸分泌增加，临床上患者的但刺激引起的酸分泌增加，临床上患者的酸相关症状如空腹时上腹部不适或疼痛、酸相关症状如空腹时上腹部不适或疼痛、进食后减轻，以及抑酸治疗有效均提示其进食后
10、减轻，以及抑酸治疗有效均提示其症状与胃酸的关系。症状与胃酸的关系。功能性消化不良功能性消化不良 4.4.幽门螺杆菌（幽门螺杆菌（HpHp）感染：感染：对对HpHp感染是否为感染是否为FDFD的发病因素尚存在的发病因素尚存在争议，国内学者的共识意见为争议，国内学者的共识意见为HpHp感染是慢感染是慢性活动性胃炎的主要病因，有消化不良症性活动性胃炎的主要病因，有消化不良症状的状的HpHp感染者可归属感染者可归属FDFD的范畴。的范畴。5.5.精神心理因素：精神心理因素：约半数以上约半数以上FD FD 患者存在精神心理障碍，患者存在精神心理障碍，FDFD症状的严重程度与抑郁、焦虑及恐惧等症状的严重程
11、度与抑郁、焦虑及恐惧等有关，因此，精神心理社会因素是有关，因此，精神心理社会因素是 FD FD 发发病的重要因素之一。病的重要因素之一。与胃肠动力协调性的相关基本概念与胃肠动力协调性的相关基本概念胃肠平滑肌电活动控制协调运动胃肠平滑肌电活动控制协调运动1静息电位静息电位2慢波电位慢波电位3动作电位动作电位胃肠平滑肌的电位胃肠平滑肌的电位收缩曲线收缩曲线收缩曲线收缩曲线静息电位（静息电位（-55mV）慢波电位（慢波电位（10-15mV）动作电位（动作电位（60-70mV）0-55400400mV正常胃电节律胃电胃电3 3次次/min/min胃动过速(4(4次次/min)/min)胃动过缓(2(7
12、0%节律紊乱节律紊乱体表胃电与远端胃收缩的对应关系 Gu CM,et al.1998体内胃运动体内胃运动体表胃电体表胃电空腹胃是否运动空腹胃是否运动？人和哺乳动物的空腹胃肠运动模式为消人和哺乳动物的空腹胃肠运动模式为消化化间期移行性复合运动间期移行性复合运动 ，称为，称为MMC MMC(Migrating Motor Complex)(Migrating Motor Complex)MMCMMC运动的特征运动的特征 时相性时相性 周期性周期性 协调性（移行性）协调性（移行性）MMCMMC运动的作用运动的作用1 1消化间期排空，靠消化间期排空，靠MMCMMC期把消化期留期把消化期留下大块食物由胃
13、排入十二指肠下大块食物由胃排入十二指肠2 2促进胃促进胃-幽门幽门-十二指肠十二指肠-胆道运动的协胆道运动的协调性调性3 3促进胃酸促进胃酸-胆汁胆汁-胰液分泌协调性胰液分泌协调性4 4MMCMMC期是饥饿信号，驱使个体寻找食期是饥饿信号，驱使个体寻找食物物 根据根据MMC出现的静息期和运动收缩期的变出现的静息期和运动收缩期的变化可分为化可分为、四个时相。四个时相。相为静止舒张期，无收缩波相为静止舒张期，无收缩波 相有间断收缩相有间断收缩 相为强烈高振幅收缩期相为强烈高振幅收缩期 相为恢复期相为恢复期 MMC运动的作用是多方面的运动的作用是多方面的，其中最重要，其中最重要的作用是促进胃十二指肠
14、运动及分泌的协的作用是促进胃十二指肠运动及分泌的协调性。第一协调胃窦和幽门的协调运动。调性。第一协调胃窦和幽门的协调运动。第二协调性是胃窦与十二指肠协调运动。第二协调性是胃窦与十二指肠协调运动。胃胃-胆囊胆囊-Oddi-Oddi括约肌协调运动括约肌协调运动空腹（胃内为空腹（胃内为MMCMMC期）期）空腹（胃内为空腹（胃内为MMCMMC期）期）空腹（胃内为空腹（胃内为MMC MMC 期）期）松弛收缩收缩松弛松弛0.1ml/min1ml/min3ml/min收缩胃胃-幽门幽门-十二指肠十二指肠-胆道的协调运动胆道的协调运动1 1胃窦幽门协调运动胃窦幽门协调运动2 2胃窦十二指肠协调运动胃窦十二指肠
15、协调运动3 3胃胃-胆囊胆囊-Oddi-Oddi括约肌协调运动括约肌协调运动胃窦II相III相IV相I相近端十二指肠远端十二指肠空肠Hg100mmHg100mmHg100mmHg100mm1min人胃肠消化间期移行性复合运动（人胃肠消化间期移行性复合运动（MMCMMC）(MMC(MMC III 相依次从胃相依次从胃 空肠协调空肠协调)进餐后进餐后 MMC MMC 被打断，转入消化期运动模式被打断，转入消化期运动模式胃窦MMC III 幽门(开放 90%)流量 MMC 期的期的“清道夫清道夫”排空功能是胃窦收缩与排空功能是胃窦收缩与 幽门开放协调作用的结果幽门开放协调作用的结果 51030 10
16、 0cm Hgcm Hgcm Hg10s胃窦胃窦幽门十二指肠80400804008040080400胃窦幽门协调运动胃窦幽门协调运动MMC III 相与胆汁分泌高峰同步相与胆汁分泌高峰同步胆汁分泌（ml)10075502500 60 120 180收缩频率（cpm)1260胆汁2.51.50.58040025015050150100500胰液量（ml）HCO （mol）-3蛋白酶次/15minMMC III MMC III 相与胰液分泌高峰同步相与胰液分泌高峰同步胰液分泌MMC时间(间隔 15min)健康人健康人MMC胃肠动力低下，缺少胃肠动力低下，缺少MMCIIIMMCIII相相胃窦胃窦十二
17、指肠十二指肠近端空肠近端空肠胃窦胃窦十二指肠十二指肠近端空肠近端空肠75mmHg5min胃肠肽类激素与胃肠动力胃肠肽类激素与胃肠动力 1 胆囊收缩素胆囊收缩素 2 胃泌素胃泌素 3 生长抑素生长抑素 4 胰高血糖素胰高血糖素 5 促胰液素促胰液素 6 血管活性肠肽血管活性肠肽 7 阿片肽阿片肽 8 胃动素胃动素 9 胰多肽胰多肽 10 神经降压素神经降压素30%30%50%50%的的FDFD患者无运动异常的证据患者无运动异常的证据目前对动力障碍与临床症状的关系有不目前对动力障碍与临床症状的关系有不一致的表现一致的表现 不是所有不是所有FDFD患者对促动力药物都有效患者对促动力药物都有效运动异常
18、运动异常 解释解释FD发病机理中的不足发病机理中的不足 u 内脏感觉过敏内脏感觉过敏内脏感觉过敏内脏感觉过敏u 对机械刺激的敏感性增加对机械刺激的敏感性增加，尤其，尤其 近端胃对机械扩张的敏感性增加近端胃对机械扩张的敏感性增加u 对化学刺激的敏感性增加对化学刺激的敏感性增加内脏感觉异常内脏感觉异常1反射性感觉障碍：脊髓后根感觉神经反射性感觉障碍：脊髓后根感觉神经原的功能障碍原的功能障碍2信号感知障碍：内脏阈值减低对物理信号感知障碍：内脏阈值减低对物理或化学性刺激产生高敏反应或化学性刺激产生高敏反应3肥大细胞活化而分泌炎性介质起着关肥大细胞活化而分泌炎性介质起着关键作用键作用内脏高敏性内脏高敏性
19、表现表现腹痛或腹部不适腹痛或腹部不适腹胀腹胀饱胀饱胀打嗝打嗝体重减轻体重减轻内脏感觉过敏（化学刺激）内脏感觉过敏（化学刺激）1 FD1 FD及正常人胃内灌酸后，发现及正常人胃内灌酸后，发现53.8%53.8%的的FDFD存存在对胃酸的高敏感性在对胃酸的高敏感性2 FD2 FD空腹时的胃内及十二指肠内的空腹时的胃内及十二指肠内的pHpH值较正常值较正常对照无差异，但在十二指肠内灌酸后，对照无差异，但在十二指肠内灌酸后，FDFD中中有恶心的患者明显多于正常对照组，说明有恶心的患者明显多于正常对照组，说明FDFD对酸刺激的感觉阈值降低对酸刺激的感觉阈值降低1.783.557.359.754.136.
20、13024681012 肠神经系统功能异常 内脏高敏表现为对生理刺激出内脏高敏表现为对生理刺激出现的不适感，对伤害性刺激呈现现的不适感，对伤害性刺激呈现强烈的反应。强烈的反应。FDFD与感觉异常的物质基础与感觉异常的物质基础神经中枢功能异常神经中枢功能异常 半数半数FDFD正常的内脏传入信号在脊髓、脑的正常的内脏传入信号在脊髓、脑的水平被放大，产生过强反应水平被放大，产生过强反应 FDFD的症状产生：胃排空延迟者是通过机的症状产生：胃排空延迟者是通过机械感受器产生；胃排空正常者，则由于中枢械感受器产生；胃排空正常者，则由于中枢信号放大作用同样可以产生信号放大作用同样可以产生MotilityIn
21、flammationHP精神心理因素精神心理因素1 1FDFD患者的焦虑与抑郁状态与内脏感觉过敏患者的焦虑与抑郁状态与内脏感觉过敏相关相关2 2FDFD患者成人期的精神创伤与胃内脏高敏有患者成人期的精神创伤与胃内脏高敏有关，而儿童期的创伤则与胃排空异常有关关，而儿童期的创伤则与胃排空异常有关3 3FDFD患者症状的加重与精神心理因素有关患者症状的加重与精神心理因素有关4 4精神心理异常决定精神心理异常决定FDFD患者的特殊思维和就患者的特殊思维和就医行为医行为Gastroenterology，2006，130（5）消化不良与心理因素、精神障碍有关，消化不良与心理因素、精神障碍有关，FD 患者焦
22、虑的发病率很高，心理因素尽管患者焦虑的发病率很高，心理因素尽管不能完全解释不能完全解释FD的发生，也不是诊断的发生，也不是诊断FD所所必须，但被认为是必须，但被认为是FD患者疾病体验和疾病患者疾病体验和疾病行为的重要调节因子，并可能最终影响预行为的重要调节因子，并可能最终影响预后。早期负性生活事件是后。早期负性生活事件是FD患者生活质量患者生活质量不良的报警因素。不良的报警因素。占占FD患者的患者的59.2%，抑郁自评量表，抑郁自评量表（SDSSDS）钟英强,等感染因素与感染因素与FD发病的关系发病的关系 目前尚无明确的证据肯定目前尚无明确的证据肯定Hp感染就是感染就是FD的的病因病因 黏膜炎
23、症至少在某种程度上是内脏高敏感黏膜炎症至少在某种程度上是内脏高敏感性和内脏致敏的一个决定因素。性和内脏致敏的一个决定因素。三、三、FDFD的诊断的诊断 FDFD的的RomeRome诊断标准诊断标准一、必须包括以下一、必须包括以下1 1条条（？）或全部或全部1 1 餐后饱胀不适餐后饱胀不适2 2 早饱早饱3 3 上腹痛上腹痛4 4 上腹烧灼感上腹烧灼感二、排除可解释症状的其他器质性疾病二、排除可解释症状的其他器质性疾病诊断之前至少诊断之前至少6 6个月存在症状，且后个月存在症状，且后3 3个月符合个月符合诊断标准诊断标准FD亚型的修订亚型的修订 罗马罗马：溃疡型、动力障碍型、和不：溃疡型、动力障
24、碍型、和不定型定型 罗马罗马：餐后不适综合症餐后不适综合症(postprandial(postprandial distress syndrome,PDS)distress syndrome,PDS)上腹痛综合症上腹痛综合症(epigastric pain(epigastric pain syndrome,EPS)syndrome,EPS)FDFD的餐后不适综合征诊断标准的餐后不适综合征诊断标准一、必要标准一、必要标准1 1 发生在正常进食量后的餐后饱胀不适，且发生在正常进食量后的餐后饱胀不适，且 每周发作数次每周发作数次2 2 早饱，阻止了正常进食，每周发作数次早饱，阻止了正常进食，每周发作
25、数次诊断之前至少诊断之前至少6 6个月存在症状，且后个月存在症状，且后3 3个月符个月符合诊断标准合诊断标准二、支持标准二、支持标准1 1 上腹部发紧或餐后恶心或打嗝上腹部发紧或餐后恶心或打嗝2 2 可同时存在上腹痛可同时存在上腹痛FDFD的上腹痛综合征诊断标准的上腹痛综合征诊断标准一、必要标准一、必要标准1 1 每周至少每周至少1 1次中等程度的上腹痛或烧灼感次中等程度的上腹痛或烧灼感2 2 疼痛是间断的疼痛是间断的3 3 排便或排气后不能缓解排便或排气后不能缓解4 4 不符合胆囊或不符合胆囊或OddisOddis肌疾病的诊断标准肌疾病的诊断标准 诊断之前至少诊断之前至少6 6个月存在症状，
26、且后个月存在症状，且后3 3个月符个月符合诊断标准合诊断标准二、支持标准二、支持标准1 1 疼痛可为烧灼样，但不包括胸骨后疼痛可为烧灼样，但不包括胸骨后2 2 疼痛可由进餐诱发或缓解，但可在禁食时发生疼痛可由进餐诱发或缓解，但可在禁食时发生3 3 可同时存在餐后不适综合征可同时存在餐后不适综合征胆囊及胆囊及OddisOddis括约肌功能紊乱诊断标准括约肌功能紊乱诊断标准局限于上腹和局限于上腹和/或右上腹的疼痛发作并具备以下标准或右上腹的疼痛发作并具备以下标准1 1发作持续发作持续3030分钟或以上分钟或以上2 2在不同的时间间隔段症状复发在不同的时间间隔段症状复发3 3疼痛维持在一个稳定的水平
27、疼痛维持在一个稳定的水平4 4疼痛呈中到重度并足以干扰病人的日常活动或需疼痛呈中到重度并足以干扰病人的日常活动或需要急诊要急诊5 5排便后、改变体位和应用制酸药后疼痛不缓解排便后、改变体位和应用制酸药后疼痛不缓解6 6排除可解释症状的其他疾病排除可解释症状的其他疾病消化不良的诊断消化不良的诊断 罗马罗马对消化不良的主要症状给予的定对消化不良的主要症状给予的定义如下，餐后饱胀：食物长时间存留义如下，餐后饱胀：食物长时间存留于胃内引起的不适感；早饱感：指进于胃内引起的不适感；早饱感：指进食少许食物即感胃部饱满，不能继续进食少许食物即感胃部饱满，不能继续进餐；上腹痛：位于胸骨剑突下与脐水餐；上腹痛：
28、位于胸骨剑突下与脐水平以上、两侧锁骨中线之间区域的疼痛；平以上、两侧锁骨中线之间区域的疼痛；上腹烧灼感：局部的灼热感，与烧心上腹烧灼感：局部的灼热感，与烧心不同；烧心是指胸骨后的烧灼样疼痛或不同；烧心是指胸骨后的烧灼样疼痛或不适，是不适，是GERDGERD的特征性症状。的特征性症状。消化不良的诊断消化不良的诊断 询问病史时需了解：询问病史时需了解：消化不良症状及其程度和频度；症消化不良症状及其程度和频度；症状的发生与进餐的关系，有无夜间出现状的发生与进餐的关系，有无夜间出现症状，以及症状与体位、排便的关系；症状，以及症状与体位、排便的关系；进食量有无改变，有无体重下降及营进食量有无改变，有无体
29、重下降及营养状况；患者的进食行为、心理状态养状况；患者的进食行为、心理状态以及是否影响生活质量；有无重叠症以及是否影响生活质量；有无重叠症状，如烧心、反酸、腹泻或便秘等；状，如烧心、反酸、腹泻或便秘等；引起消化不良的可能病因，注意有无警引起消化不良的可能病因，注意有无警报征象。报征象。消化不良的诊断消化不良的诊断 消化不良的警报征象包括消瘦、贫血、上消化不良的警报征象包括消瘦、贫血、上腹包块、频繁呕吐、呕血或黑便、年龄腹包块、频繁呕吐、呕血或黑便、年龄4040岁以上的初发病者、有肿瘤家族史等。对岁以上的初发病者、有肿瘤家族史等。对有警报征象者建议及时行相关检查。对有有警报征象者建议及时行相关检
30、查。对有精神心理障碍者，也建议及时进行检查，精神心理障碍者，也建议及时进行检查，明确排除器质性疾病对解释病情更为有利明确排除器质性疾病对解释病情更为有利 消化不良的诊治流程消化不良的诊治流程四、四、FDFD的治疗的治疗 FDFD规范性治疗的策略规范性治疗的策略1 1按按FDFD治疗指南结合经验性用药治疗指南结合经验性用药2 2联合治疗的必要性联合治疗的必要性3 3综合治疗的重要性综合治疗的重要性4 4坚持个体化治疗坚持个体化治疗5 5抗焦虑抑郁药的治疗抗焦虑抑郁药的治疗6 6循证医学指导治疗循证医学指导治疗FDFD治疗的措施治疗的措施1 1一般治疗：生活习惯、食物、药物一般治疗：生活习惯、食物
31、、药物2 2促动力药物治疗（促动力药物治疗（M M）：多潘立酮、莫沙必利、）：多潘立酮、莫沙必利、伊托必利伊托必利3 3动力调节药（动力调节药（MTMT）：曲美布汀）：曲美布汀4 4抗抑郁焦虑药物（抗抑郁焦虑药物（SSRISSRI、SSNISSNI）：文拉法辛、）：文拉法辛、黛力新、氟西汀、舍曲林等黛力新、氟西汀、舍曲林等5 5抑制胃酸的治疗：抑制胃酸的治疗：H2H2拮抗剂、拮抗剂、PPIPPI6 6根除根除HPHP治疗：治疗：PPI+PPI+克拉霉素克拉霉素+甲硝唑甲硝唑7 7二甲硅油制剂应用：复方泌特片剂二甲硅油制剂应用：复方泌特片剂8 8中药中药可改变胃肠动力和感觉功能的药物（一）可改变
32、胃肠动力和感觉功能的药物（一）（1 1）选择性血清素重吸收抑制剂（）选择性血清素重吸收抑制剂（SSRISSRI）可改变）可改变胃肠动力，胃肠动力，对内脏高敏性有较好治疗作用对内脏高敏性有较好治疗作用（2 2）5-HT5-HT受体类型制剂：受体类型制剂：5-HT35-HT3受体抑制剂、受体抑制剂、5-HT45-HT4受体（受体（莫沙必利莫沙必利）和部分受体激动剂）和部分受体激动剂 （泽马可）、（泽马可）、（3 3）胃动素受体激动剂：红霉素）胃动素受体激动剂：红霉素（4 4）三种神经激肽受体）三种神经激肽受体-1-1、2 2、3 3：介导胃肠道内：介导胃肠道内P P物质、神经激肽物质、神经激肽A
33、A、B B的生物作用，可抑制的生物作用，可抑制动力、敏感性、分泌和炎症动力、敏感性、分泌和炎症Gastroenterology，2006，130（5）可改变胃肠动力和感觉功能的药物（二）可改变胃肠动力和感觉功能的药物（二）（5 5）-2-2肾上腺肾上腺受体激动剂：可乐定可降低结肠张力受体激动剂：可乐定可降低结肠张力以及膨胀时的痛觉以及膨胀时的痛觉（6 6）阿片受体）阿片受体、配体：配体：阿片受体激动剂已作阿片受体激动剂已作为治疗为治疗FGIDFGID的高敏感性的一种药物来研究的高敏感性的一种药物来研究（7 7）胆囊收缩素：对胃肠道收缩和分泌起主要作用）胆囊收缩素：对胃肠道收缩和分泌起主要作用（
34、8 8）大麻素（）大麻素（CB1CB1）受体激动剂：通过抑制）受体激动剂：通过抑制AchAch释放而释放而减慢了胃肠通过时间减慢了胃肠通过时间（9 9）内脏敏感调节药：生长抑素）内脏敏感调节药：生长抑素2 2受体激动剂和受体激动剂和5-HT35-HT3受体抑制剂受体抑制剂Gastroenterology，2006，130（5）促动力药促动力药改善和消除功能性消化不良症状改善和消除功能性消化不良症状1 1促进胃排空促进胃排空2 2协调胃协调胃-幽门幽门-十二指肠运动十二指肠运动3 3防止和消除十二指肠胃反流防止和消除十二指肠胃反流4 4加强加强MMC MMC 期的运动期的运动常用胃肠促动力药物常
35、用胃肠促动力药物1.1.胆碱能受体激动剂：新斯的明胆碱能受体激动剂：新斯的明2.2.多巴胺受体阻断剂：胃复安、吗丁啉多巴胺受体阻断剂：胃复安、吗丁啉3.3.阿片受体抑制剂：纳洛酮阿片受体抑制剂：纳洛酮4.4.胃动素受体激动剂：红霉素胃动素受体激动剂：红霉素5.5.5 5HT4HT4受体激动剂：西沙必利、莫沙必受体激动剂：西沙必利、莫沙必利利6.6.激素类：米索前列醇激素类：米索前列醇胃肠动力药的发展史胃肠动力药的发展史1960s1970s1980s胃复安胃复安红霉素红霉素多潘立酮多潘立酮西沙必利西沙必利 莫沙必利莫沙必利伊托必利伊托必利替加色罗替加色罗TegaserodTegaserod199
36、0s第一代第一代第二代第二代第三代第三代第第1 1代胃肠动力药代胃肠动力药1.胃复安胃复安 （1）多巴胺（）多巴胺（DA）受体阻断剂，促进肌间神经丛释）受体阻断剂，促进肌间神经丛释放放Ach，作用化学感受器而止呕，能刺激胃窦收缩，作用化学感受器而止呕，能刺激胃窦收缩，改善胃和十二指肠的协调运动，促进胃排空改善胃和十二指肠的协调运动，促进胃排空 （2）大剂量可作用）大剂量可作用5-HTR3，既是，既是5-HTR4激动剂，激动剂，又是又是5-HTR3拮抗剂拮抗剂2.红霉素红霉素 为胃动素受体的激动剂，小剂量可诱发一个新的为胃动素受体的激动剂，小剂量可诱发一个新的MMC，大剂量增加消化期和间期的小肠
37、快波。其衍，大剂量增加消化期和间期的小肠快波。其衍生物生物EM523和和EM574为新型而有前途的动力药为新型而有前途的动力药第第2 2代胃肠动力药代胃肠动力药吗丁啉吗丁啉 多巴胺多巴胺D2受体阻断剂，促进肌间神受体阻断剂，促进肌间神经丛释放经丛释放Ach，主要作用外周，透过，主要作用外周，透过血脑屏障的能力差，因此其不良反应血脑屏障的能力差，因此其不良反应比胃复安少比胃复安少第第3 3代胃肠动力药代胃肠动力药1.1.CisaprideCisapride：5-HTR45-HTR4激动剂，大剂量时是激动剂，大剂量时是5-5-HTR3HTR3拮抗剂，有中枢止呕作用。其拮抗剂，有中枢止呕作用。其T1
38、/2T1/2为为10h10h，1-2h1-2h达峰浓度，血浆蛋白结合率为达峰浓度，血浆蛋白结合率为97.5%97.5%，无耐，无耐受性受性2.2.MosaprideMosapride：5-HTR45-HTR4激动剂，激动剂，5-HTR35-HTR3拮抗剂拮抗剂3.3.TegaserodTegaserod：5-HTR45-HTR4部分激动剂部分激动剂4.伊托必利：伊托必利：多巴胺多巴胺D2D2受体拮抗剂受体拮抗剂+乙酰胆碱酯酶抑制乙酰胆碱酯酶抑制剂剂5.5.5-HTR35-HTR3拮抗剂：枢复宁和康泉，化疗止呕药物拮抗剂：枢复宁和康泉，化疗止呕药物呕吐中枢呕吐中枢催吐化学感受器促发区催吐化学感受
39、器促发区吗丁啉吗丁啉D2RENS胆碱能神经胆碱能神经ENSDA能神经能神经（）（）（+）Ca2+i cAMPMR D2R D2RACh(+)莫沙必利莫沙必利ENS-肌间神经丛肌间神经丛DA-多巴胺多巴胺D2R-多巴胺多巴胺2受体受体MR-胆碱能受体胆碱能受体Ach-乙酰胆碱乙酰胆碱（）激动（）激动（）阻断（）阻断5-HT4R-5羟色胺羟色胺4受受体体胃肠道平滑肌胃肠道平滑肌5-HT4R马来酸替加色罗马来酸替加色罗两类促动力药物作用机理比较两类促动力药物作用机理比较（）ENS动动 力力感感 觉觉分分 泌泌炎症炎症免疫免疫CNS脑肠轴脑肠轴莫沙必利莫沙必利SSRI、SNRI促动力药在促动力药在FG
40、IDsFGIDs治疗中的地位治疗中的地位 由于功能性消化不良由于功能性消化不良(FD)的排除诊断费时的排除诊断费时,费钱费钱,因此因此国外推荐对首诊患者应采取以下步骤国外推荐对首诊患者应采取以下步骤(1)询问病史询问病史,确认症状是否来源于胃十二指肠区域确认症状是否来源于胃十二指肠区域;(2)排出报警症状；排出报警症状；(3)排除服用非甾体抗炎药史；排除服用非甾体抗炎药史；(4)有典型反流症状者，先给予足量质子泵抑制剂有典型反流症状者，先给予足量质子泵抑制剂 以排除以排除GERD；(5)非侵入方法检测有无幽门螺杆菌非侵入方法检测有无幽门螺杆菌(HP)感染，感染，HP阳性者应作根除治疗，阴性者给
41、予抑酸治疗；阳性者应作根除治疗，阴性者给予抑酸治疗；(6)对年龄对年龄45岁或有报警症状者建议作内镜检查。对于诊岁或有报警症状者建议作内镜检查。对于诊断过断过FD的患者，停药期间症状反复，建议还是要作内镜，的患者，停药期间症状反复，建议还是要作内镜，同时作同时作HP检查。检查。护理查房目目 录录查房的基本概念查房的基本概念16查房的内容和方法查房的内容和方法3查房的目的和意义查房的目的和意义4查房的分类查房的分类查房的注意事项查房的注意事项5查房的指导思想查房的指导思想2基本概念基本概念护理查房护理查房是护理工作中，护理专家、上级护是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、
42、修正、指师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。“以病人为中心以病人为中心，以护理程序为，以护理程序为框架框架”的护理查的护理查房房 指导思想指导思想“以问题为中心以问题为中心”的护理查房的护理查房 护理查房目的护理查房目的 了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房的
43、意义护理查房的意义v对病人来说，能得到更全面的优质服务。对病人来说，能得到更全面的优质服务。v对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。的能力及提高临床护理质量。v采取多种护理查房形式，能促进护理科研的采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。开展。v对护理管理者来说，能及时发现危重病人的对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理情况和了解护士解决问题的能力。1 1、对具体病例按护理程序的内容进行查房对具体病例按护理
44、程序的内容进行查房，如收集，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。其实施效果等。2 2、重点查房内容重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3 3、检查检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。教育落实情况等。护理查房的内容护理查房的内容护理查房方法护理查房方法整体护理查房整体护理查房 主题性护理行政查房主题性护理行政查房 案例启发式护理教学查房案例启发式护理教学查
45、房 对比性护理查房对比性护理查房 评价性护理查房评价性护理查房 个案护理查房个案护理查房 以学生主体的护理教学查房以学生主体的护理教学查房 按性质和按性质和作用分类作用分类 护理教学查房护理教学查房 护理业务查房护理业务查房 护理行政查房护理行政查房 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；
46、病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。加强质量控制。护理行政查房护理行政查房 护士长每天评价性查房护士长每天评价性查房 护士长总值班查房护士长总值班查房 护士长每周一次管理查房护士长每周一次管理查房 护理部每月一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房护理行政查房 护理业务查房护理业务查房 是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。采用灵活方式，实行互动查房。要多样化
47、，有提问、回答和补充，大家共同参与。包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。制定查房计划制定查房计划 查房前资料的收集查房前资料的收集 查房人员组成查房人员组成查房时限查房时限 物品准备物品准备 查房人员站位查房人员站位 查房前准备查房前准备护理业务查房护理业务查房查房前资料的收集查房前资料的收集 病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。制
48、定查房计划制定查房计划 制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。物品准备物品准备 查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。查房人员组成查房人员组成 有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。查房人员站位查房人员站位 以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护
49、士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。查房时限查房时限 根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。查房程序查房程序1.到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）2.责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。3.主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。病人的病情、精神状态
50、病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括责任护士基础护理是否到位（包括 病人床铺卫生和个人卫生）病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度病人对责任护士的满意度主查人需要了解主查人需要了解的的内容内容 评价和指导评价和指导 主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期
