1、CKD患者猝死患者猝死防治防治内容内容vCKD患者的流行病学患者的流行病学vSCD的定义、特点的定义、特点vCKD患者猝死患者猝死防治原则与措施防治原则与措施慢性肾病，一个全球性的挑战慢性肾病，一个全球性的挑战美国，日本，西班牙，伊朗，美国，日本，西班牙，伊朗，台湾，中国台湾，中国 ，挪威，挪威的的CKDCKD患病率患病率%Lancet 2010;375:1296309中国面临的挑战中国面临的挑战 Copyright Fresenius Kabi AG1.CKD的高患病率Zhang L,Wang,F,et al.20122 2.CKD.CKD的低认知度的低认知度l 许多患者在许多患者在CKDC
2、KD终末期才初次确诊终末期才初次确诊 l 一些患者甚至需要急诊透析一些患者甚至需要急诊透析3.3.患者与政府背负沉重的经济负担患者与政府背负沉重的经济负担l 中国中国HDHD的年平均费用约的年平均费用约100,000 RMB100,000 RMBl 如所有如所有ESRDESRD患者均实现患者均实现HD,HD,估计医疗费用将超估计医疗费用将超过过10001000亿亿!4.4.器官短缺器官短缺l 超过超过100100万的万的ESRDESRD患者在等待肾移植患者在等待肾移植l 去年仅施行去年仅施行52005200例肾移植手术例肾移植手术慢性肾脏疾病的定义慢性肾脏疾病的定义标准标准1.肾脏损伤肾脏损伤
3、 3 3月月,可有或无可有或无GFRGFR下降下降,可表现为下面任何一条可表现为下面任何一条:病理学检查异常病理学检查异常 肾损伤的指标肾损伤的指标:包括血、尿成分异常或影像学检查异常包括血、尿成分异常或影像学检查异常2.GRF60ml/min/1.73m2 2.GRF60ml/min/1.73m2 3 3月月,有或无肾脏损伤证据有或无肾脏损伤证据CKDCKD成为世界的医疗和公共卫生问题成为世界的医疗和公共卫生问题CKD防治防治内容内容vCKD患者的流行病学患者的流行病学vSCD的定义、特点的定义、特点vCKD患者猝死患者猝死防治原则与措施防治原则与措施v猝死猝死（sudden death）：
4、6 6小时内发生的非创伤性、小时内发生的非创伤性、不能预期的突然死亡（不能预期的突然死亡（WHOWHO定义）。因多数发生在症状定义）。因多数发生在症状出现出现1 1小时之内，主张定义为发病后小时之内，主张定义为发病后1 1小时死亡者为猝小时死亡者为猝死。猝死指生物学功能不可逆的停止，是死。猝死指生物学功能不可逆的停止，是自然发生、自然发生、出乎意料、快速出乎意料、快速的死亡的死亡。v心源性猝死心源性猝死（sudden cardiac deathsudden cardiac death）：由于心脏：由于心脏原因所致的突然死亡，是猝死的最常见的病因。原因所致的突然死亡，是猝死的最常见的病因。vWH
5、O规定发病规定发病6小时内为猝死，则心脏猝死小时内为猝死，则心脏猝死 占占75%，仍，仍有有1/41/4左右为非心脏猝死。左右为非心脏猝死。v目前国际上多数心脏病学者主张把时限定在目前国际上多数心脏病学者主张把时限定在 发病发病1 1小时内，则心脏猝死率占小时内，则心脏猝死率占90%90%，排除了，排除了 许多非心脏病的病因。许多非心脏病的病因。v多没有预兆多没有预兆 约约8080发生于院外；发生于院外；v发生时间短发生时间短 约在约在1 1小时之内死亡。小时之内死亡。慢性肾脏病的猝死大多数是心源性猝死（慢性肾脏病的猝死大多数是心源性猝死（SCDSCD）慢性肾脏病的猝死发生率随着肾小球滤过率的
6、降低而升高，进入透慢性肾脏病的猝死发生率随着肾小球滤过率的降低而升高，进入透析后猝死的发病率也明显高于透析前。析后猝死的发病率也明显高于透析前。心脏疾病是血液透析和腹膜透析患者死亡的主要原因心脏疾病是血液透析和腹膜透析患者死亡的主要原因，占所有原因，占所有原因死亡率的死亡率的4343。在美国肾脏数据系统（在美国肾脏数据系统（USRDSUSRDS）数据库中，心律失常占腹膜透析患）数据库中，心律失常占腹膜透析患者中因心脏疾病死亡人数的者中因心脏疾病死亡人数的5858（所有死亡人数的（所有死亡人数的2525），占血液），占血液透析患者中因心脏疾病死亡人数的透析患者中因心脏疾病死亡人数的6464（所有
7、死亡人数的（所有死亡人数的2727）。）。在血液透析（在血液透析（HEMOHEMO）和德国糖尿病透析死亡研究（）和德国糖尿病透析死亡研究（4D4D）试验中，猝）试验中，猝死占所观察到的总死亡率的死占所观察到的总死亡率的2525至至2626。内容内容vCKD患者的流行病学患者的流行病学vSCD的定义、特点的定义、特点vCKD患者猝死患者猝死防治原则与措施防治原则与措施CKD患者猝死患者猝死根据美国肾脏数据系统（根据美国肾脏数据系统（USRDS）大约）大约42%的透析患者死于原发的透析患者死于原发的心血管疾病，的心血管疾病，22.4%与心跳骤停和心律失常有关。与心跳骤停和心律失常有关。患者死亡原因
8、患者死亡原因 患者心血管死亡组成患者心血管死亡组成USRDS的数据：的数据：在在283015例例HD死亡病人中，死亡病人中，128861例死于心脏病，例死于心脏病，45940例为猝死例为猝死CKD患者猝死患者猝死 慢性肾脏病患者的猝死治疗以预防为主。需要密切监测血压，慢性肾脏病患者的猝死治疗以预防为主。需要密切监测血压，左心室肥厚，左心室肥厚，CAD CAD 和和CHFCHF。避免或限制使用延长。避免或限制使用延长Qt Qt 的药物。改善贫的药物。改善贫血、透析处方的调整、轻缓清除钾、血管重建等。血、透析处方的调整、轻缓清除钾、血管重建等。主要治疗手段分为三个方面：主要治疗手段分为三个方面：v
9、基础疾病治疗基础疾病治疗v药物治疗药物治疗vICDICD治疗治疗 CKDCKD患者猝死患者猝死防治原则与措施防治原则与措施基础疾病治疗基础疾病治疗-先心病、慢性风湿性瓣膜病尽早行介入或手术治疗先心病、慢性风湿性瓣膜病尽早行介入或手术治疗-冠心病者行血运重建术：占冠心病者行血运重建术：占SCDSCD的的50%70%50%70%-对缓慢心律失常者植入心脏起搏器对缓慢心律失常者植入心脏起搏器-对快速性心律失常者行射频消融术对快速性心律失常者行射频消融术-除去各种诱因除去各种诱因纠正电解质紊乱：低血钾、高血钾纠正电解质紊乱：低血钾、高血钾保持情绪稳定和生活规律，减轻工作负荷保持情绪稳定和生活规律，减轻
10、工作负荷 CKDCKD患者猝死患者猝死防治原则与措施防治原则与措施药物治疗药物治疗-抗心律失常药物抗心律失常药物-受体阻滞剂受体阻滞剂 -胺碘酮胺碘酮 -非抗心律失常药物非抗心律失常药物-ACEIACEI、ARBARB和醛固酮受体拮抗剂和醛固酮受体拮抗剂-他汀类药物他汀类药物 CKDCKD患者猝死患者猝死防治原则与措施防治原则与措施挪威噻吗洛尔试验及挪威噻吗洛尔试验及-受体阻滞剂受体阻滞剂心脏发作试验心脏发作试验Nuttall SL,Toescu V,Kendall MJ.BMJ.2000;320:581.与安慰剂相比，与安慰剂相比，-受体阻滞剂对心肌梗死后受体阻滞剂对心肌梗死后SCDSCD的
11、长期影响的长期影响 安慰剂组安慰剂组 -受体阻滞剂受体阻滞剂患者总患者总数数总死亡总死亡数数SCDSCD数数(%)(%)患者总患者总数数总死亡数总死亡数 SCDSCD数（数（%）Norwegian timolol trial 93915295(63)945 9847(48)Blocker heart attack trial192118889(47)191613864(46)安慰剂安慰剂卡维地洛卡维地洛l l危险比危险比(95%CI)(95%CI)心血管死亡心血管死亡1391040.75(0.58-0.96)SCD69510.74(0.51-1.06)泵衰竭死亡泵衰竭死亡30180.60(0.
12、33-1.07)CAPRICORN试验试验 -TRIAL RESULTS-Dargie HJ et al.Eur J Heart Fail.2000;2:325-332.CIBIS II试验试验 -RESULTS-PPrimary endpoint All-cause mortality Secondary endpoints All-cause hospital admission All cardiovascular deaths Combined endpoint Exploratory analyses Sudden death Hospital admission for worse
13、ning heart failure17 39 12 35 6 1812 33 9 29 4 120.66(0.540.81)0.80(0.710.91)0.71(0.56-0.90)0.79(0.690.90)0.56(0.39-0.80)0.64(0.530.79)0.0001 0.0006 0.0049 0.0004 0.0011 0.0001Primary and secondary outcomesPlacebo(n=1320)(%)(n=1327)(%)Hazard ratio(95%CI)CIBIS-II Investigators and Committees.Lancet.1
14、999;353 MERIT-HF试验试验 -RESULTS-MERIT-HF Study Group.Lancet 1999;353:2001 7.00.51.01.5Relative risk for mortalityRelative risk(95%CI)MortalityMetoprolol CR/XL betterRiskreduction(%)Total mortalityCardiovascular mortalitySudden deathDeath from worseningheart failure343841490.00620.000030.00020.0023P 受体
15、阻滞剂在受体阻滞剂在SCD中预防作用中预防作用StudyBHATNorwegianCOPERNICUSCIBIS-IICAPRICORNMERIT-HFSCD Risk Reduction(p-value)DrugPropranoloTimololmetoprololcarvedilolbisoprololcarvedilolTotal Death Risk Reduction(p-value)34%(0.00009)23%(0.031)26%(0.005)39%(0.0005)35%(0.001)34%(0.0001)Not reportedNot reported26%(0.099)41%
16、(0.0002)44%(0.001)Not reported-阻滞剂拮剔交感过度活化阻滞剂拮剔交感过度活化*动物实验显示动物实验显示-阻滞剂减轻肾衰大鼠阻滞剂减轻肾衰大鼠心肌毛细血管丢失心肌毛细血管丢失*新一代新一代-阻滞剂（卡维地洛、阻滞剂（卡维地洛、nevibolol）改善心功能，且对代谢的）改善心功能，且对代谢的不良作用较少不良作用较少Amann K,et al.Virchows Arch 2006;449:2071Bakris GL,et al.KI 2006;70:1905胺碘酮在胺碘酮在CKDCKD患者猝死患者猝死中的中的预防作用预防作用Connolly SJ.Meta-analy
17、sis of antiarrhythmic drug trials.Am J Cardiol 1999;84:90R3R.A meta-analysis of effects of amiodarone on SCD 胺碘酮对胺碘酮对SCD影响的影响的meta分析分析-RESULTS-胺碘酮能显著降低心梗和心衰患者胺碘酮能显著降低心梗和心衰患者SCDSCD的累积危险度的累积危险度AmiodaroneControlTotal mortalityArrhythmic/sudden death29%reduction inarrhythmic deathP=0.0003ACEI、ARB及醛固酮抑制剂
18、在及醛固酮抑制剂在SCD中的预防作用中的预防作用DrugTotal Death Risk Reduction(p-value)StudySCD Risk Reduction(p-value)HOPERamipril26%(0.005)38%(0.02)SOLVDTEnalapril 16%(0.004)10%(NS)EPHESUSEplerenone8%(=0.02)58%(P=0.008)RALESSpironolactone30%(0.001)29%(0.02)CHARMCandesartan12%(p=0.018)Not reportedSOLVDPEnalapril8%(0.3)7%(
19、NS)2016最新最新Meta分析结果显示分析结果显示，ARB类药物可长期、显著降压，预防心脑血管事件类药物可长期、显著降压，预防心脑血管事件vAkioyamen L et al.J Am Soc Hypertens.2016 Jan;10(1):55-69一项针对高血压的系统性回顾和meta分析。分析长期使用血管紧张素受体阻滞剂(ARB)类降压药的心血管和脑血管(如卒中)结局。与安慰剂相比，ARB明显降低收缩压与安慰剂相比，ARB明显降低舒张压经ARB治疗显著降低平均收缩压（WMD:-4.86;95%CI:-6.19,-3.53mmHg）26CKD患者心血管风险管理策略1：降压管理 1%2%
20、3%4%StatinsPlacebo or no treatmentSCD 死亡率下降死亡率下降19%p=0.003Levantesi G et al.Meta-analysis of effect of statin treatment on risk of sudden death.Am J Cardiol.2007;100:1644-1650.Statins 在在SCD中的预防作用中的预防作用:meta分析分析2010 ESC SCD 器械植入指南器械植入指南缺血性缺血性一级预防一级预防一级预防一级预防非缺血性非缺血性二级预防二级预防 CKDCKD患者猝死患者猝死防治原则与措施防治原则与
21、措施ICDICD治疗治疗 心源性猝死心源性猝死（sudden cardiac deathsudden cardiac death）：由于心脏原因所致的：由于心脏原因所致的突然死亡，是猝死的最常见的病因。突然死亡，是猝死的最常见的病因。慢性肾脏病的猝死慢性肾脏病的猝死大多数是心源性猝死（大多数是心源性猝死（SCDSCD）慢性肾脏病患者的猝死治疗以预防为主慢性肾脏病患者的猝死治疗以预防为主。慢性肾脏病的猝死治疗慢性肾脏病的猝死治疗需要需要密切监测血压密切监测血压，左心室肥厚左心室肥厚，CAD CAD 和和CHFCHF。避免或限制使用延长避免或限制使用延长QtQt的药物。改善贫血的药物。改善贫血、透析处方的调、透析处方的调整、轻缓清除钾、血管重建等。整、轻缓清除钾、血管重建等。慢性肾脏病的猝死治疗手段包括：慢性肾脏病的猝死治疗手段包括：基础疾病治疗、药物治疗、基础疾病治疗、药物治疗、ICDICD治疗治疗 总总 结结
