1、产科出血的防治产科出血的防治产科出血分类产前出血产前出血 p胎盘早剥胎盘早剥p前置胎盘前置胎盘p血管前置血管前置p子宫破裂子宫破裂n产后出血产后出血 n宫缩乏力宫缩乏力n胎盘残留胎盘残留n产道损伤产道损伤n凝血异常凝血异常处理讨论n立即抢救孕妇休克立即抢救孕妇休克,如胎儿已死可期待自如胎儿已死可期待自然分娩然分娩n抢救孕妇休克抢救孕妇休克,尽快进行剖宫产终止妊娠尽快进行剖宫产终止妊娠n立即人工破膜立即人工破膜,加催产素静点加催产素静点n立即人工扩张宫口立即人工扩张宫口,剥膜剥膜,再加催产素静点再加催产素静点n扩大宫口行碎胎术扩大宫口行碎胎术.子宫卒中一定要切子宫吗？子宫卒中一定要切子宫吗？子宫
2、卒中子宫肌层淤血，很少影响子宫收缩，不子宫肌层淤血，很少影响子宫收缩，不至于产生严重产后出血，不是切除子宫至于产生严重产后出血，不是切除子宫指征指征.温盐水纱布热敷按摩子宫温盐水纱布热敷按摩子宫卒中区域浆肌层多点结扎卒中区域浆肌层多点结扎产后出血概述n产后出血产后出血(postpartum hemorrhage,PPH)仍然是目前产科主要的并发症及孕产妇仍然是目前产科主要的并发症及孕产妇死亡的主要原因之一。死亡的主要原因之一。成功地控制产后成功地控制产后出血，降低其发病率及死亡率的关键，出血，降低其发病率及死亡率的关键，在于及早预防及制定适时、正确的治疗在于及早预防及制定适时、正确的治疗方案。
3、方案。定义n传统的产后出血定义为胎儿娩出后传统的产后出血定义为胎儿娩出后24 h内，阴道出血量超过内，阴道出血量超过500 ml。产后出血的病因4T”记忆法记忆法 nTone（张力）：（张力）：宫缩乏力宫缩乏力 70nTrauma（损伤）（损伤）：宫颈、阴道及会阴的撕裂；宫颈、阴道及会阴的撕裂；盆腔血肿；子宫内翻；子宫破裂盆腔血肿；子宫内翻；子宫破裂 20nTissue（组织）：（组织）：组织残留组织残留 胎盘植入胎盘植入 10nThrombin（凝血酶）：（凝血酶）：凝血机制异常凝血机制异常 1产后出血的预防n第三产程积极处理第三产程积极处理 使用缩宫素使用缩宫素(10u 肌肉注射肌肉注射)
4、：胎肩娩出后：胎肩娩出后 夹闭脐带：尽早，减少夹闭脐带：尽早，减少50%的出血。的出血。可控制性地牵引脐带，持续性牵引脐带并按压宫底。可控制性地牵引脐带，持续性牵引脐带并按压宫底。n第四产程处理第四产程处理 每每15分钟按摩一次子宫确保处于收缩状态，直至产后分钟按摩一次子宫确保处于收缩状态，直至产后2小时小时注意：这些措施可减少产后的出血量，但是不会杜绝它的发注意：这些措施可减少产后的出血量，但是不会杜绝它的发生。对于每一次分娩我们均需预防它的发生生。对于每一次分娩我们均需预防它的发生。产后出血的预防减少产后出血的其他预防措施减少产后出血的其他预防措施n排空膀胱排空膀胱n防止产程延长和梗阻性难
5、产防止产程延长和梗阻性难产n避免常规性的会阴切开避免常规性的会阴切开n预防感染预防感染n没有指征的剖宫产，签字要慎重。没有指征的剖宫产，签字要慎重。产后出血的基本治疗及处理方法产后出血处理流程图产后出血处理流程图n迅速判断出血原因迅速判断出血原因n按摩子宫按摩子宫n请求帮助请求帮助n给予缩宫素（给予缩宫素（1000ml乳酸林格氏中加缩宫素乳酸林格氏中加缩宫素20U，静脉点滴），静脉点滴）n确保胎盘没有残留确保胎盘没有残留n导尿排空膀胱导尿排空膀胱n输液维持血压输液维持血压这一过程中应做到这一过程中应做到：n正确估计出血量正确估计出血量n必要时及时转诊必要时及时转诊产后出血的基本治疗及处理方法判
6、断产后出血原因判断产后出血原因在胎盘娩出后，导致活跃出血最常见的原因是宫缩在胎盘娩出后，导致活跃出血最常见的原因是宫缩乏力乏力。如果在子宫按摩和催产素后张力提高，但是。如果在子宫按摩和催产素后张力提高，但是重新出血后变软，那么很有可能是由于宫缩乏力所重新出血后变软，那么很有可能是由于宫缩乏力所造成的。造成的。检查阴道和会阴有无撕裂检查阴道和会阴有无撕裂 如果四大原因都排除，考虑是否有产道损伤引起的盆腔血肿。产后出血的基本治疗及处理方法n判断产后出血原因判断产后出血原因 如经按摩子宫、催产素静脉滴注、麦角新碱肌内注射如经按摩子宫、催产素静脉滴注、麦角新碱肌内注射及迅速修补软产道裂伤后，阴道仍继续
7、出血，需进一及迅速修补软产道裂伤后，阴道仍继续出血，需进一步确定是否有部分胎盘、胎膜残留时，可用超声扫描步确定是否有部分胎盘、胎膜残留时，可用超声扫描观察宫腔内是否有残留组织。必要时，需在麻醉及扫观察宫腔内是否有残留组织。必要时，需在麻醉及扫描指导下行宫腔探查或刮宫术。如经清理宫腔后仍出描指导下行宫腔探查或刮宫术。如经清理宫腔后仍出血不止，需采取进一步的处理措施。血不止，需采取进一步的处理措施。子宫收缩乏力的处理子宫按摩加使用宫缩剂使用子宫按摩加使用宫缩剂使用子宫按摩子宫按摩，可以压迫子宫肌层的血管并刺激宫缩。子宫按摩的步骤，可以压迫子宫肌层的血管并刺激宫缩。子宫按摩的步骤包括：包括：n1.一
8、手置入阴道内，把宫体推向上。一手置入阴道内，把宫体推向上。n2.另一手放在子宫上，将子宫压向阴道内的手。另一手放在子宫上，将子宫压向阴道内的手。n3.腹部的手按摩子宫的后壁，同时阴道内的手按摩子宫的前壁腹部的手按摩子宫的后壁，同时阴道内的手按摩子宫的前壁宫缩剂宫缩剂刺激子宫收缩的药物包括合成催产素、麦角生物碱和前列腺素。刺激子宫收缩的药物包括合成催产素、麦角生物碱和前列腺素。宫缩剂n催产素催产素（Pitocin，Syntocinon）能刺激子宫上段有节能刺激子宫上段有节律地收缩，减少子宫的血流量。催产素最好是肌肉内律地收缩，减少子宫的血流量。催产素最好是肌肉内给药或是稀释后静脉给药，因为未稀释
9、的催产素静脉给药或是稀释后静脉给药，因为未稀释的催产素静脉给药后可导致一过性的血管扩张和低血压。给药后可导致一过性的血管扩张和低血压。具有抗利尿的作用。合理的剂量是在具有抗利尿的作用。合理的剂量是在1升乳酸林格氏升乳酸林格氏液中加入液中加入20u的催产素，以的催产素，以250毫升毫升/小时的速度给药。小时的速度给药。宫缩剂n甲基麦角新碱（甲基麦角新碱（Methergine）和麦角新碱（）和麦角新碱（Ergonovine）均是麦均是麦角生物碱，可使平滑肌产生广泛地收缩，子宫肌层的上段和下段角生物碱，可使平滑肌产生广泛地收缩，子宫肌层的上段和下段均产生强直性的收缩。这些药物对于高血压患者是禁忌。甲
10、基麦均产生强直性的收缩。这些药物对于高血压患者是禁忌。甲基麦角新碱通常是角新碱通常是0.2mg IM给药，麦角新碱是给药，麦角新碱是0.2mg IM。n前列腺素：前列腺素：这些药物通常是在子宫按摩、催产素或麦角不能控制这些药物通常是在子宫按摩、催产素或麦角不能控制产后出血的情况下使用。前列腺素最常用的一种是产后出血的情况下使用。前列腺素最常用的一种是15甲基前列腺甲基前列腺素，或卡前列素（素，或卡前列素（Hemabate）。已发现卡前列素能控制）。已发现卡前列素能控制86其它其它方法无效的出血。方法无效的出血。常用前列腺素药物卡孕栓：卡孕栓：1mg1mg、含服或塞肛、阴道，、含服或塞肛、阴道，
11、1010分钟起作用，持续分钟起作用，持续 2 23 3小时小时,术前放置！术前放置！b.b.米索前列醇：米索前列醇：200200400ug,400ug,口含或直肠给药，过敏者禁口含或直肠给药，过敏者禁 用，高血压、活动性心肝肾病时慎用。价格低廉，使用方便。用，高血压、活动性心肝肾病时慎用。价格低廉，使用方便。c.c.前列腺素前列腺素F F22（15-15-甲基前列腺素甲基前列腺素F F22）欣母沛欣母沛：0.25mg0.25mg肌肌 注或子宫肌注射。注或子宫肌注射。3 3分钟起作用，分钟起作用，3030分钟达高峰，总量不分钟达高峰，总量不 超过超过2mg2mg。n在其它人员未到达之前，如反复的
12、前列在其它人员未到达之前，如反复的前列腺素注射治疗子宫张力仍不高，那么仍腺素注射治疗子宫张力仍不高，那么仍需行双手子宫按摩，考虑用无菌的纱布需行双手子宫按摩，考虑用无菌的纱布填塞子宫。一些作者建议纱布先用卡前填塞子宫。一些作者建议纱布先用卡前列素或垂体后叶素浸泡。列素或垂体后叶素浸泡。n在获得帮助行栓塞、动脉结扎或急诊子在获得帮助行栓塞、动脉结扎或急诊子宫切除术前，按压腹部的主动脉也许可宫切除术前，按压腹部的主动脉也许可能会减慢出血。能会减慢出血。n催产素是机体自然产生的一种物质，作催产素是机体自然产生的一种物质，作用更符合生理；但当受体位点饱和后，用更符合生理；但当受体位点饱和后，增加药物剂
13、量将不会起作用增加药物剂量将不会起作用n一般情况下催产素可作为一线预防用药，一般情况下催产素可作为一线预防用药，起效快，但持续时间短，必须跟随其他起效快，但持续时间短，必须跟随其他作用时间较持久、有效浓度维持时间较作用时间较持久、有效浓度维持时间较长之药长之药n当出血量超过血容量当出血量超过血容量40%40%以上时以上时 凝血物质可因消耗而减少，即使宫缩好，凝血物质可因消耗而减少，即使宫缩好，凝血功能障碍也可致产后出血；且子宫凝血功能障碍也可致产后出血；且子宫缺血缺氧对各类宫缩剂敏感性均下降缺血缺氧对各类宫缩剂敏感性均下降产道损伤n因分娩损伤产生宫颈或阴道的撕裂以及阴道血因分娩损伤产生宫颈或阴
14、道的撕裂以及阴道血肿，可导致明显的出血。在修补撕裂或侧切时肿，可导致明显的出血。在修补撕裂或侧切时需适当地止血。需适当地止血。n小的血肿可密切观察。如患者在补液后仍有血小的血肿可密切观察。如患者在补液后仍有血容量不足的表现时，或血肿增大时，就需要切容量不足的表现时，或血肿增大时，就需要切开血肿，清除血块。患区需冲洗，出血的血管开血肿，清除血块。患区需冲洗，出血的血管需结扎。当有弥漫性的渗血时，分层缝合会有需结扎。当有弥漫性的渗血时，分层缝合会有助于止血和消除死腔。助于止血和消除死腔。n严重的阴道裂伤应注意有无盆腔血肿形成严重的阴道裂伤应注意有无盆腔血肿形成胎盘滞留胎盘侵入的危险因素胎盘侵入的危
15、险因素n 剖宫产史剖宫产史n 前置胎盘史前置胎盘史n 刮宫术史刮宫术史n 产妇高龄产妇高龄n 产次多产次多n 胎盘滞留史胎盘滞留史胎盘滞留手取胎盘的方法：手取胎盘的方法：1停止子宫按摩，使子宫松弛下来。三氟溴氯乙烷全身麻停止子宫按摩，使子宫松弛下来。三氟溴氯乙烷全身麻 醉，硝酸甘油醉，硝酸甘油50mg静脉推注，舒喘灵也可以用于松弛子静脉推注，舒喘灵也可以用于松弛子 宫。因为子宫松弛以后可发生大量失血，因此必须尽快宫。因为子宫松弛以后可发生大量失血，因此必须尽快 将胎盘取出，使子宫复张。将胎盘取出，使子宫复张。2 在子宫和胎盘间分清界限，在子宫和胎盘间分清界限，将手指伸入此面中。将手指伸入此面中
16、。3 将胎盘小叶托在掌中，如有可能，尽可能将胎盘完整娩将胎盘小叶托在掌中，如有可能，尽可能将胎盘完整娩 出。出。4 检查宫腔和胎盘，确保胎盘和胎膜完全取出，按摩子宫检查宫腔和胎盘，确保胎盘和胎膜完全取出，按摩子宫 并给予催产素。并给予催产素。胎盘滞留5 如果分离面不要确定，或者部分分离不全，需准备手术取胎盘。如果分离面不要确定，或者部分分离不全，需准备手术取胎盘。6 要确保在患者给氧，建立了两条大的静脉通路并补液，麻醉充要确保在患者给氧，建立了两条大的静脉通路并补液，麻醉充分的情况下开始手术，需有必要的手术设备和适当的医疗人员。分的情况下开始手术，需有必要的手术设备和适当的医疗人员。用负压吸引
17、或者饨性刮除的方法将胎盘取出。用负压吸引或者饨性刮除的方法将胎盘取出。7 用一大刮匙或大吸引器刮宫。要注意避免产后的软子宫穿孔。用一大刮匙或大吸引器刮宫。要注意避免产后的软子宫穿孔。8 用卵圆钳抓住组织。用卵圆钳抓住组织。9 如果上述方法不能控制出血，考虑行急诊子宫切除如果上述方法不能控制出血，考虑行急诊子宫切除正面观背面观正面观子宫捆绑-B-LynchB-Lynch缝合缝合n试用两手加压试用两手加压 估计估计B-LynchB-Lynch缝合缝合n将子宫前屈将子宫前屈 潜在的成功机会潜在的成功机会一种简单有效的控制产后出血的方法n所需要的设备不多，一根硅胶的导尿管，一个避孕套，一根线就可以了，
18、所需要的设备不多，一根硅胶的导尿管，一个避孕套，一根线就可以了，其它的器械（卵圆钳、拉钩、盐水、无菌纱布）都是产科常用的设备。其它的器械（卵圆钳、拉钩、盐水、无菌纱布）都是产科常用的设备。n在发生产后出血的时候，将避孕套用线系在导尿管的前段，系紧后将尿在发生产后出血的时候，将避孕套用线系在导尿管的前段，系紧后将尿管和避孕套插入到宫腔内，尿管近段接生理盐水，注入管和避孕套插入到宫腔内，尿管近段接生理盐水，注入250250500ml500ml的生的生理盐水，必要时也可注入理盐水，必要时也可注入5005001000ml1000ml，这样形成一个膨大的球囊以填充，这样形成一个膨大的球囊以填充宫腔以控制
19、因为宫缩乏力导致的产后出血。在出血减少后，尿管远端结宫腔以控制因为宫缩乏力导致的产后出血。在出血减少后，尿管远端结扎封闭，固定于大腿内侧。为防止球囊脱出，阴道内填塞无菌纱布。催扎封闭，固定于大腿内侧。为防止球囊脱出，阴道内填塞无菌纱布。催产素维持产素维持6 62424小时。小时。24244848小时后取出避孕套。在球囊填充期间需要预小时后取出避孕套。在球囊填充期间需要预防性使用抗生素。防性使用抗生素。出血量的估计n足月孕妇的血容量约为足月孕妇的血容量约为5000ml，当失血，当失血量超过量超过20%或快速失血超过或快速失血超过500 800ml 时，就可能引起休克。如果合并贫血或时，就可能引起
20、休克。如果合并贫血或内科疾病，很少量的出血，就会引起严内科疾病，很少量的出血，就会引起严重后果。重后果。出血量的估计方法（尚无金标准）n目测法（常不准）目测法（常不准）n称重法：称重法：/1.05n面积法面积法:10CM2=5ml 15CM2=10mln休克指数，早期不能来衡量。休克指数，早期不能来衡量。n血色素：血色素：每下降每下降1g1g约失血约失血400400500ml500mln根据休克指数预测出血量根据休克指数预测出血量n休克指数休克指数=脉率脉率/收缩压收缩压 正常正常=0.5n休克指数休克指数=1 失血量失血量20%30%约约10001200mln休克指数休克指数1 失血量失血量
21、30%50%约约18002000mlWHOWHO产后出血技术小组提出：靠临床估计和测量比实际失血量低估产后出血技术小组提出：靠临床估计和测量比实际失血量低估30-50%30-50%评估休克的程度n重度：丢失全血容量的重度：丢失全血容量的3545%（20003000ml）n中度：丢失全血容量的中度：丢失全血容量的2535%（1.5002000ml）n轻度：丢失全血容量的轻度：丢失全血容量的1525%（10001.500ml）n代偿：丢失全血容量的代偿：丢失全血容量的1015%（5001000ml）产后出血的治疗产后出血的治疗n及时补充血容量是关键及时补充血容量是关键n补充血容量的种类：最好是晶体
22、加全血补充血容量的种类：最好是晶体加全血n补充的量：晶体量应是估计失血量的三倍补充的量：晶体量应是估计失血量的三倍何种状态下应该输血n出血量超过出血量超过1000mln红细胞比积红细胞比积（HCT）30%n血红蛋白血红蛋白8gn注意点：是否输血，不仅取决于红细胞比积，还要根据有无进一注意点：是否输血，不仅取决于红细胞比积，还要根据有无进一步失血的可能性；红细胞比积维持在步失血的可能性；红细胞比积维持在30%以上是理想状态，但测以上是理想状态，但测得的红细胞比积滞后于患者的实际情况，最初的水平不能反映失得的红细胞比积滞后于患者的实际情况，最初的水平不能反映失血量。血量。n输血时机输血时机 越及时
23、，越好，越及时，越好，最好在失血后的第最好在失血后的第12小时补足失血量的小时补足失血量的50%。因为血容量补充越早，需要的血量越少因为血容量补充越早，需要的血量越少。输血和输液的量n失血量在失血量在2000ml以上时应补充以上时应补充70%的血和的血和2000ml的液的液体（乳酸林格氏液、生理盐水、或体（乳酸林格氏液、生理盐水、或5%葡萄糖）。失血葡萄糖）。失血在在3000 ml以上，应补充以上，应补充80%的血和的血和2000ml的液体。的液体。n库存血和新鲜血的比例为库存血和新鲜血的比例为3：1，每输血，每输血800ml应给应给10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml。n晶体液输入晶体液输入1
24、小时后，仅有小时后，仅有20%留在血循环内，所以补留在血循环内，所以补充晶体液量应该是估计失血量的充晶体液量应该是估计失血量的3倍。维持时间倍。维持时间46小小时。时。小结难点难点n产后出血的产妇，很多没有高危因素产后出血的产妇，很多没有高危因素n产后出血事先难以预测产后出血事先难以预测n出血速度不同，临床表现也会不同。出血速度不同，临床表现也会不同。n判断的准确性判断的准确性n抢救条件抢救条件(医疗水平、设备、科室间配合医疗水平、设备、科室间配合)小结切记！切记！n及时转诊及时转诊 出血不止要及时转运病人去条件好的医院，转出血不止要及时转运病人去条件好的医院，转运途中可采用压迫止血的方法运途中可采用压迫止血的方法 转运途中开放静脉通道，专人护送，转运途中开放静脉通道，专人护送，并做好记并做好记录录 及时与家属沟通及时与家属沟通
