1、剖宫产术后远期并发症防治剖宫产术后远期并发症防治 大大 纲纲剖宫产术后子宫疤痕缺陷（憩室）剖宫产术后子宫疤痕缺陷（憩室）剖宫产术后子宫疤痕妊娠剖宫产术后子宫疤痕妊娠凶险性前置胎盘（前置胎盘并植入凶险性前置胎盘（前置胎盘并植入）定义定义:剖宫产切口部位连续性中断，剖宫产切口部位连续性中断，形成通向宫腔的裂隙形成通向宫腔的裂隙,表现为瘢痕处由黏膜层向浆膜层表现为瘢痕处由黏膜层向浆膜层 的局部凹陷性缺陷的局部凹陷性缺陷位于前次剖宫产疤痕处，位于前次剖宫产疤痕处，多位于子宫内口下方，宫颈前壁，多位于子宫内口下方，宫颈前壁，缺陷处是由子宫内膜与平滑肌组织缺陷处是由子宫内膜与平滑肌组织 构成缺陷与宫腔相通
2、构成缺陷与宫腔相通：任何干扰子宫疤痕机化的因素，任何干扰子宫疤痕机化的因素，如手术方式，缝合方法。如手术方式，缝合方法。机体抵抗力，产科因素，力学因素，机体抵抗力，产科因素，力学因素，代谢因素及创口感染，代谢因素及创口感染，手术缝合时将内膜带入伤口内，手术缝合时将内膜带入伤口内，切口血肿形成，切口血肿形成，均可致疤痕发生不同程度缺陷。均可致疤痕发生不同程度缺陷。（浅（浅V V型凹陷）子宫下段切口疤痕处肌壁的裂型凹陷）子宫下段切口疤痕处肌壁的裂 隙状缺损，一侧与宫腔相通，另一侧可见薄层内隙状缺损，一侧与宫腔相通，另一侧可见薄层内 膜与肌壁、浆膜层连续。缺损深度平均为膜与肌壁、浆膜层连续。缺损深度
3、平均为3.0mm3.0mm。（楔形假腔）子宫下段切口疤痕处肌壁缺（楔形假腔）子宫下段切口疤痕处肌壁缺 损达浆膜层，肌层甚薄，但浆肌层尚平整连续，损达浆膜层，肌层甚薄，但浆肌层尚平整连续，缺损深度平均为缺损深度平均为7.0mm7.0mm。(憩室憩室)是指腔隙样脏器的粘膜向壁层外突的是指腔隙样脏器的粘膜向壁层外突的 局限性扩张或囊样突出。病情延续与发展，可因局限性扩张或囊样突出。病情延续与发展，可因 伤口愈合不良导致子宫下段薄弱，切口处可见内伤口愈合不良导致子宫下段薄弱，切口处可见内 膜，肌层及浆膜层呈疝样向外突出，形成明显的膜，肌层及浆膜层呈疝样向外突出，形成明显的 憩室样改变。憩室样改变。月经
4、量增多月经量增多 经期延长，淋漓不净经期延长，淋漓不净 经间期阴道出血经间期阴道出血 性交后出血性交后出血 不孕及痛经不孕及痛经疤痕缺陷处下缘纤维组织增生，形成活瓣，经血引流不疤痕缺陷处下缘纤维组织增生，形成活瓣，经血引流不畅，积聚在缺陷处。月经期过后缓慢排除导致异常出血。畅，积聚在缺陷处。月经期过后缓慢排除导致异常出血。疤痕处解剖结构异常，包括子宫下段变宽，变形，形成疤痕处解剖结构异常，包括子宫下段变宽，变形，形成憩室，局部内膜充血，毛细血管扩张和淋巴细胞浸润，憩室，局部内膜充血，毛细血管扩张和淋巴细胞浸润，因此经后异常出血可能由疤痕局部慢性炎症引起。因此经后异常出血可能由疤痕局部慢性炎症引
5、起。因为疤痕缺陷处缺少子宫肌层，子宫内膜周期性剥脱后，因为疤痕缺陷处缺少子宫肌层，子宫内膜周期性剥脱后，提出局部肌肉收缩乏力引起疤痕缺陷局部积血。提出局部肌肉收缩乏力引起疤痕缺陷局部积血。缺陷部位的积血并发感染出血。缺陷部位的积血并发感染出血。有子宫下段剖宫产手术史，异常阴道流血，有子宫下段剖宫产手术史，异常阴道流血，排除其他引起子宫出血的病变排除其他引起子宫出血的病变 经阴道超声波检查经阴道超声波检查 显示子宫前壁下段先前剖宫产切口部位一个楔形显示子宫前壁下段先前剖宫产切口部位一个楔形 液性暗区且与宫腔相通，此处子宫肌层有不同程液性暗区且与宫腔相通，此处子宫肌层有不同程 度的分离，一般最薄处
6、肌层厚度的分离，一般最薄处肌层厚2-4mm2-4mm。宫腔镜检查宫腔镜检查 见子宫前壁下段剖宫产切口处明显凹陷、切口凹见子宫前壁下段剖宫产切口处明显凹陷、切口凹 陷的下缘有活瓣作用，多数镜下可见凹陷内有陈陷的下缘有活瓣作用，多数镜下可见凹陷内有陈 旧积血，因为凹陷较深，故多数凹陷内镜下有盲旧积血，因为凹陷较深，故多数凹陷内镜下有盲 区，凹陷内有时可见明显内膜组织生长。区，凹陷内有时可见明显内膜组织生长。宫腔镜手术宫腔镜手术 切除活瓣切除活瓣 腹腔镜手术腹腔镜手术 经阴道手术经阴道手术 修补缺陷修补缺陷 剖腹手术剖腹手术 定义定义 广义：广义：胚胎或滋养叶组织，因子宫内膜损伤，如剖宫胚胎或滋养叶
7、组织，因子宫内膜损伤，如剖宫 产，人工流产子宫内膜炎造成缺陷或内异症、子宫肌产，人工流产子宫内膜炎造成缺陷或内异症、子宫肌 瘤所致，在子宫肌层任何部位发育。瘤所致，在子宫肌层任何部位发育。狭义：狭义：剖宫产后疤痕部位妊娠。剖宫产后疤痕部位妊娠。形式形式 外生性：外生性：孕囊种植在子宫瘢痕上，向子宫峡部或宫腔孕囊种植在子宫瘢痕上，向子宫峡部或宫腔 生长，可能生长至活产，但大大增加了植入部位大出生长，可能生长至活产，但大大增加了植入部位大出 血的危险。也就是后来的剖宫产瘢痕部位前置胎盘并血的危险。也就是后来的剖宫产瘢痕部位前置胎盘并 植入植入 内生型：内生型：孕囊种植在有缺陷的剖宫产切口瘢痕深部，
8、孕囊种植在有缺陷的剖宫产切口瘢痕深部，有两个转归有两个转归:1 1.孕早期即出现子宫破裂呈高危状态。孕早期即出现子宫破裂呈高危状态。2.2.胚胎停育、胚胎停育、HCGHCG偏低，血流稀疏的低危状态。偏低，血流稀疏的低危状态。病理基础病理基础：1.1.子宫蜕蟆血管生长缺陷是主要原因。子宫蜕蟆血管生长缺陷是主要原因。多次刮宫可损伤子宫内膜，引起炎性或萎缩性多次刮宫可损伤子宫内膜，引起炎性或萎缩性 病变，致使子宫蜕膜血管生长缺陷，滋养层发病变，致使子宫蜕膜血管生长缺陷，滋养层发 育迟缓致受精卵着床延迟，着床于子宫下段。育迟缓致受精卵着床延迟，着床于子宫下段。2 2.子宫瘢痕处肌层缺陷和血管增生可能是
9、形成子宫瘢痕处肌层缺陷和血管增生可能是形成 此症的病理学基础。此症的病理学基础。6.9%-19.4%6.9%-19.4%有瘢痕缺损。有瘢痕缺损。3 3.子宫肌层瘢痕组织缺氧、底蜕膜缺陷和过多子宫肌层瘢痕组织缺氧、底蜕膜缺陷和过多 滋养细胞向子宫肌层内浸润生长相关。滋养细胞向子宫肌层内浸润生长相关。病理过程：病理过程：由于蜕膜发育不良或缺损，滋养细胞可直接侵入由于蜕膜发育不良或缺损，滋养细胞可直接侵入 此处的子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层此处的子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层 粘连植入，甚至穿透子宫肌层。由于此处缺乏肌粘连植入，甚至穿透子宫肌层。由于此处缺乏肌 纤维，加之有手术疤痕则不
10、能有效止血发生难以纤维，加之有手术疤痕则不能有效止血发生难以 控制的大出血。控制的大出血。高危因素：高危因素：1.1.剖宫产、诊刮和人工流产、子宫内膜剖宫产、诊刮和人工流产、子宫内膜/息肉、息肉、粘膜下肌瘤切除、子宫内膜炎、宫腔镜手术、粘膜下肌瘤切除、子宫内膜炎、宫腔镜手术、子宫动脉栓塞和宫腔放疗。子宫动脉栓塞和宫腔放疗。2.2.子宫切口单层缝合之植入胎盘发生率高于子宫切口单层缝合之植入胎盘发生率高于 多层缝合，因此剖宫产时应逐层缝合子宫切口多层缝合，因此剖宫产时应逐层缝合子宫切口 和尽量恢复正常子宫内膜层完整性。和尽量恢复正常子宫内膜层完整性。3.3.多次剖宫产后，瘢痕面积增大，子宫前壁由多
11、次剖宫产后，瘢痕面积增大，子宫前壁由 于血供不足，纤维增生及创伤修复而出现缺损。于血供不足，纤维增生及创伤修复而出现缺损。4.4.高龄孕产妇则是引起胎盘植入的独立高危因素。高龄孕产妇则是引起胎盘植入的独立高危因素。CSPCSP诊断诊断:病史病史 临床表现临床表现 影像学检查影像学检查 阴道彩超阴道彩超 三维三维B B 超超 MRIMRI临床表现：无特异性临床表现：无特异性 临床表现可早至孕临床表现可早至孕5 5周，晚至孕周，晚至孕1616周出现。周出现。早孕早孕 停停经后阴道淋漓出血经后阴道淋漓出血，可以没有腹痛，可以没有腹痛 39%39%少量无痛性阴道出血少量无痛性阴道出血,16%,16%轻
12、到中度疼痛轻到中度疼痛 9%9%，少数患者只有腹痛，少数患者只有腹痛,37%,37%没有症状没有症状 hCGhCG可高可低可高可低 人工流产人工流产或药物流产时或药物流产时大出血。大出血。大出血时的特征大出血时的特征 子宫下段子宫下段宫体且膨出，阴道前穹窿消失宫体且膨出，阴道前穹窿消失 宫颈如乳头状，出血向颈管渗透，宫颈可膨大宫颈如乳头状，出血向颈管渗透，宫颈可膨大中孕：中孕：子宫自发破裂，膀胱破裂和腹腔出血；子宫自发破裂，膀胱破裂和腹腔出血；腹痛、失血性休克。腹痛、失血性休克。B B超示：超示：宫腔内可有正常胎儿，胎盘部分或大部分于切口处宫腔内可有正常胎儿，胎盘部分或大部分于切口处 胎盘组织
13、回声影延伸至切口肌层，甚或达浆膜层至胎盘组织回声影延伸至切口肌层，甚或达浆膜层至膀胱肌层膀胱肌层 胎盘基底部有大量多个静脉血池胎盘基底部有大量多个静脉血池 血流频谱呈多样性，如血流表现低阻，高速呈旋涡血流频谱呈多样性，如血流表现低阻，高速呈旋涡状，有动静脉漏可能，为高风险，也可能血流稀疏，状，有动静脉漏可能，为高风险，也可能血流稀疏，为低风险为低风险 阴道彩超是诊断阴道彩超是诊断CSPCSP的最基本检查技术，其诊断敏感性的最基本检查技术，其诊断敏感性为为86.4%86.4%19971997年年GodinGodin等提出了如下诊断标准等提出了如下诊断标准宫腔内无妊娠依据宫腔内无妊娠依据子宫颈管内
14、无妊娠依据子宫颈管内无妊娠依据子宫峡部前壁见孕囊生长发育子宫峡部前壁见孕囊生长发育孕囊与膀胱壁间的子宫肌层组织有凹陷孕囊与膀胱壁间的子宫肌层组织有凹陷 建议联合经阴道及腹部建议联合经阴道及腹部B B超检查，可以看全貌超检查，可以看全貌 加用加用MRIMRI帮助明确诊断，帮助明确诊断，MRIMRI图像可清楚地显示孕囊在子图像可清楚地显示孕囊在子宫前壁着床位置。宫前壁着床位置。剖宫产瘢痕妊娠的鉴别诊断剖宫产瘢痕妊娠的鉴别诊断治疗方案治疗方案:药物治疗药物治疗 MTX MTX、5-FU5-FU、结晶天花粉和米非司酮、结晶天花粉和米非司酮 手术治疗手术治疗 保守性手术治疗保守性手术治疗 清宫术清宫术
15、局部病灶清除局部病灶清除 子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞 子宫切除子宫切除 药物治疗适应症药物治疗适应症 无痛的、血流动力学稳定、未破的、孕周无痛的、血流动力学稳定、未破的、孕周88周，妊娠物距周，妊娠物距浆膜层浆膜层3mm3mm的的CSP CSP，尤其是血，尤其是血-HCG 5000m Iu-HCG 5000m Iu-HCG 5000m Iu/ml/ml者、突发性大出血或高危型者、突发性大出血或高危型者应采用其他治疗者应采用其他治疗 MTXMTX药物治疗的成功率为药物治疗的成功率为71%71%80%80%6%6%的患者需切除子宫的患者需切除子宫 并发症：并发症：血血-HCG-HCG下降缓慢下降缓慢
16、 可能发生大出血或子宫破裂可能发生大出血或子宫破裂 再次妊娠可能再次种植再次妊娠可能再次种植 有效，但时间明显长于手术治疗；有效，但时间明显长于手术治疗；患者精神压力大；患者精神压力大；有抢救出血的应急措施；有抢救出血的应急措施；药物种类、剂量、疗程、效果等尚需前瞻性大样本药物种类、剂量、疗程、效果等尚需前瞻性大样本研究来评估。研究来评估。保守治疗的患者应在治疗后密切观察、随访血保守治疗的患者应在治疗后密切观察、随访血-HCG-HCG直到正常。直到正常。血血-HCG-HCG监测是治疗成功与否的重要预测因子。监测是治疗成功与否的重要预测因子。持续的胎心搏动或孕囊增大伴血持续的胎心搏动或孕囊增大伴
17、血-HCG-HCG升高，表明治升高，表明治疗失败。疗失败。手术治疗手术治疗 保守性手术保守性手术 1.1.刮宫术刮宫术刮宫术并发严重出血发生率为刮宫术并发严重出血发生率为76.1%76.1%，其中其中14.2%14.2%的患者行子宫切除术。的患者行子宫切除术。CSPCSP是刮宫术的禁忌证，即使简单的清宫术也会导是刮宫术的禁忌证，即使简单的清宫术也会导 致大出血。致大出血。WangWang等报道宫腔镜吸刮术成功治疗等报道宫腔镜吸刮术成功治疗CSPCSP。CSPCSP孕囊并不在宫腔内，绒毛植入在子宫下段剖宫孕囊并不在宫腔内，绒毛植入在子宫下段剖宫 产切口瘢痕内，刮匙无法刮到滋养层组织，此处肌产切口
18、瘢痕内，刮匙无法刮到滋养层组织，此处肌 层菲薄，结缔组织及血管较丰富，人工流产、清宫层菲薄，结缔组织及血管较丰富，人工流产、清宫 时子宫收缩不能有效止血，极易导致子宫大出血及时子宫收缩不能有效止血，极易导致子宫大出血及 更严重的后果。更严重的后果。强调强调 不推荐对所有患者均贸然行清宫术不推荐对所有患者均贸然行清宫术2.2.子宫楔形切除修补术子宫楔形切除修补术 19781978年年LarsenLarsen等首次报道采用经腹子宫楔形切除修补术成等首次报道采用经腹子宫楔形切除修补术成功治疗功治疗CSPCSP，即使是孕周较大的即使是孕周较大的CSPCSP，子宫楔形切除仍有效，子宫楔形切除仍有效 切除
19、旧瘢痕清除了残留妊娠物，而且消除了瘢痕部位的微切除旧瘢痕清除了残留妊娠物，而且消除了瘢痕部位的微小腔隙，减少了复发小腔隙，减少了复发 腹腔镜治疗已成功用于治疗孕腹腔镜治疗已成功用于治疗孕1010周的周的CSPCSP FylstraFylstra认为认为，开腹切开子宫取出孕囊并修补子宫瘢痕是开腹切开子宫取出孕囊并修补子宫瘢痕是CSPCSP最好的治疗选择。最好的治疗选择。3.3.疤痕妊娠经阴道手术：疤痕妊娠经阴道手术：已成功用于治疗孕已成功用于治疗孕1010周的周的CSPCSP疤痕妊娠经阴道手术疤痕妊娠经阴道手术 宫颈峡部见局部膨出，呈紫蓝色，肌层菲薄。宫颈峡部见局部膨出，呈紫蓝色，肌层菲薄。疤痕
20、妊娠经阴道手术疤痕妊娠经阴道手术 剪开菲薄的肌层后有绒毛组织鼓出剪开菲薄的肌层后有绒毛组织鼓出探条指引下横向缝合修剪后的子宫切口探条指引下横向缝合修剪后的子宫切口疤痕妊娠经阴道手术疤痕妊娠经阴道手术 4.4.子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞 适应症适应症阴道大出血需紧急止血的患者阴道大出血需紧急止血的患者与与MTXMTX或保守的子宫楔形切除术配合或保守的子宫楔形切除术配合适合血清适合血清-HCG-HCG 超过超过10000 MIU/mL10000 MIU/mL,尤其切口瘢痕尤其切口瘢痕妊娠处局部血流异常丰富、年轻、有生育要求者。妊娠处局部血流异常丰富、年轻、有生育要求者。子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞:可迅
21、速阻断血流，加速滋养叶细胞活性丧失，减少阴道可迅速阻断血流，加速滋养叶细胞活性丧失，减少阴道大出血发生，避免子宫切除。大出血发生，避免子宫切除。子宫动脉栓塞灌注加化疗使子宫下段局部有高浓度的胚子宫动脉栓塞灌注加化疗使子宫下段局部有高浓度的胚胎毒药物浓度，有利于尽快杀死胚胎及加速滋养叶细胞胎毒药物浓度，有利于尽快杀死胚胎及加速滋养叶细胞活性丧失，而患者全身处于较低的药浓度，降低化疗副活性丧失，而患者全身处于较低的药浓度，降低化疗副作用。作用。但子宫动脉栓塞是暂时的，仍有发生大出血而需第二次但子宫动脉栓塞是暂时的，仍有发生大出血而需第二次栓塞或子宫切除可能。栓塞或子宫切除可能。并发症：并发症：发热
22、、腹痛、盆腔感染发热、腹痛、盆腔感染子宫切除术子宫切除术 仅用于无法控制的阴道大出血，保守治疗失败或无生育要仅用于无法控制的阴道大出血，保守治疗失败或无生育要求者。求者。因此病易出现子宫活动性大出血，应做好子宫切除的准备。因此病易出现子宫活动性大出血，应做好子宫切除的准备。前置胎盘并植入前置胎盘并植入（凶险型前置胎盘）（凶险型前置胎盘）胎盘正常附着在子宫体部的后壁、前壁或侧壁，如果胎盘胎盘正常附着在子宫体部的后壁、前壁或侧壁，如果胎盘附着于子宫下段或覆盖在子宫颈内口处，位置低于胎儿的附着于子宫下段或覆盖在子宫颈内口处，位置低于胎儿的先露部，称为先露部，称为前置胎盘。前置胎盘。胎盘植入胎盘植入是
23、指绒毛侵入子宫肌层，或穿透子宫肌层侵蚀子是指绒毛侵入子宫肌层，或穿透子宫肌层侵蚀子宫周围组织器官宫周围组织器官 。正常胎盘娩出时自子宫内膜海绵层剥。正常胎盘娩出时自子宫内膜海绵层剥离，而种植异常时，胎盘与子宫壁黏连紧密，部分或全部离，而种植异常时，胎盘与子宫壁黏连紧密，部分或全部胎盘不能自行剥离。胎盘不能自行剥离。凶险性前置胎盘凶险性前置胎盘：ChattopadhyayChattopadhyay首先提出。首先提出。既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入。于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入。Chattopad
24、hyay SK，et al.Placenta previa and accreta after previous cesarean section.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，1993，52:151-156.前置胎盘并植入的程度前置胎盘并植入的程度发生率发生率 20022002年年ACOGACOG估计胎盘植入发生率为估计胎盘植入发生率为1:25001:2500 20042004年年KayemKayem报道，报道，1993-20021993-2002年间，年间，31,92131,921例分娩中，例分娩中，3333例为植入胎盘，发生率为例为植入胎盘，发生率为1
25、.031.03。20052005年年MartinMartin等报道前置胎盘发生率等报道前置胎盘发生率1:300 1:300 20062006年年Stafford Stafford 等估计胎盘植入发生率达等估计胎盘植入发生率达1:2101:210。剖宫产次数剖宫产次数植入胎盘风险率植入胎盘风险率(%)03.3111240361467 诊断诊断 临床表现临床表现 多次人流多次人流/药流或剖宫产史药流或剖宫产史 前置胎盘表现前置胎盘表现 腹部和阴道灰阶超声所见腹部和阴道灰阶超声所见胎盘后低回声区消失或者不规则，胎盘和子宫肌层界胎盘后低回声区消失或者不规则，胎盘和子宫肌层界限不清限不清胎盘侵入子宫前壁
26、肌层和膀胱，附着处肌层菲薄胎盘侵入子宫前壁肌层和膀胱，附着处肌层菲薄植入部位子宫肌层界面缺失和连续性中断，局部团块植入部位子宫肌层界面缺失和连续性中断，局部团块突向膀胱突向膀胱胎盘中出现瑞士干酪样低回声区（血窦和血管湖）胎盘中出现瑞士干酪样低回声区（血窦和血管湖）阴道超声检查优于腹部超声，两者诊断植入胎盘的敏感性、阴道超声检查优于腹部超声，两者诊断植入胎盘的敏感性、特异性分别为特异性分别为77%77%和和96%96%，阳性和阴性预测值分别为，阳性和阴性预测值分别为65%65%和和98%98%。正常胎盘与膀胱界限清晰和完整正常胎盘与膀胱界限清晰和完整 植入胎盘与膀胱界限不清和不完整植入胎盘与膀胱
27、界限不清和不完整图图-5 A.前置胎盘，膀胱壁完整前置胎盘，膀胱壁完整 B.植入胎盘，膀胱壁不完整和低回声区植入胎盘，膀胱壁不完整和低回声区 植入胎盘彩色多普勒血流图植入胎盘彩色多普勒血流图 特点特点 胎盘内血管异常扩张伴有弥漫性血窦血流胎盘内血管异常扩张伴有弥漫性血窦血流 膀胱子宫浆膜交界面出现过多血管膀胱子宫浆膜交界面出现过多血管 胎盘周围血管明显扩张胎盘周围血管明显扩张白色箭头白色箭头胎盘后血管侵胎盘后血管侵入子宫肌层导入子宫肌层导致膀胱浆膜面致膀胱浆膜面界限不清界限不清黑色箭头黑色箭头胎盘内异常静胎盘内异常静脉血流脉血流影像学诊断时机影像学诊断时机20052005年年RCOGRCOG指
28、出指出 孕孕2020周时常规超声筛查明确胎盘位置周时常规超声筛查明确胎盘位置 经阴道超声检查是安全的，准确性更高经阴道超声检查是安全的，准确性更高 孕孕2020周时胎盘位置不正常应进行影像学随访周时胎盘位置不正常应进行影像学随访 对于前置胎盘患者应注意识别胎盘植入征象对于前置胎盘患者应注意识别胎盘植入征象磁共振成像磁共振成像植入胎盘呈现的典型的影像植入胎盘呈现的典型的影像在胎盘在胎盘-子宫肌层界面出现增厚、强回声结节样团块，并在子宫肌层界面出现增厚、强回声结节样团块，并在胎盘母体面扩展为增光带胎盘母体面扩展为增光带胎盘内增强光团突入子宫肌层胎盘内增强光团突入子宫肌层胎盘内出现异常胎盘内出现异常
29、T-2T-2增强病灶、大小不等胎盘血管湖或囊腔增强病灶、大小不等胎盘血管湖或囊腔胎盘与子宫周围器官（膀胱、直肠、宫颈、输尿管等）组胎盘与子宫周围器官（膀胱、直肠、宫颈、输尿管等）组织界限不清织界限不清以上影像诊断植入胎盘的敏感性和特异性分别为以上影像诊断植入胎盘的敏感性和特异性分别为88%88%和和100%100%，阳性和阴性预测值分别为阳性和阴性预测值分别为100%100%和和82%82%钆显影增强剂可观测动脉期胎盘与子宫钆显影增强剂可观测动脉期胎盘与子宫(或膀胱或膀胱)的关系的关系妊娠期妊娠期MRMR检查安全，但应尽量避免于早期妊娠进行磁共振检查检查安全，但应尽量避免于早期妊娠进行磁共振检
30、查白色箭头显示白色箭头显示子宫下段轮廓凸出子宫下段轮廓凸出提示前置胎盘及胎提示前置胎盘及胎盘植入盘植入合理期待治疗合理期待治疗n前置胎盘伴植入的期待治疗前置胎盘伴植入的期待治疗使用宫缩抑制剂抑制宫缩使用宫缩抑制剂抑制宫缩糖皮质激素促进胎肺成熟糖皮质激素促进胎肺成熟酌情使用抗生素预防感染酌情使用抗生素预防感染改善患者营养状况、尽力纠正贫血改善患者营养状况、尽力纠正贫血关注胎儿生长发育状况关注胎儿生长发育状况n终止妊娠时机应考虑孕妇及胎儿两方面利益终止妊娠时机应考虑孕妇及胎儿两方面利益前置胎盘并植入的剖宫产手术 充分的术前准备充分的术前准备 胎儿娩出后，将胎盘保留在宫内胎儿娩出后，将胎盘保留在宫内
31、 20042004年，年，KayemKayem比较不同处理胎盘植入的方法比较不同处理胎盘植入的方法 分组分组 A A组组1993-19971993-1997年年 1313例，手术时尽量将胎盘取出例，手术时尽量将胎盘取出 B B组组1997-20021997-2002年年 3030例，则将胎盘保留在子宫内。例，则将胎盘保留在子宫内。保留方法：术前超声了解胎盘位置，腹部纵切口，为避开保留方法：术前超声了解胎盘位置，腹部纵切口，为避开胎盘必要时可切至脐上。子宫纵切口切开，取出胎儿后，胎盘必要时可切至脐上。子宫纵切口切开，取出胎儿后，先静注先静注5IU5IU缩宫素，并适度的拉胎盘，如胎盘无法自然剥缩宫
32、素，并适度的拉胎盘，如胎盘无法自然剥离，则将胎盘保留在子宫内，并给予抗生素离，则将胎盘保留在子宫内，并给予抗生素1010天。天。结论结论 处理植入性胎盘如暂时不剥离胎盘，可能避免术中处理植入性胎盘如暂时不剥离胎盘，可能避免术中大量出血危险，患者如坚持保留子宫时可採用。保留胎盘大量出血危险，患者如坚持保留子宫时可採用。保留胎盘有感染的危险。有感染的危险。KayemG，etal.Conservativeversusextirpativemanagementincasesofplacentaaccreta.ObstetGynecol.2004Sep;104(3):531-6.Chan BC，et a
33、l.Conservative management of placenta praevia with accreta.Hong Kong Med J.2008 Dec;14(6):479-84.血管介入动脉栓塞血管介入动脉栓塞 对于中期妊娠胎儿不能存活者可以考虑。对于中期妊娠胎儿不能存活者可以考虑。剖宫产子宫全切除手术前，先将髂内动脉或子宫动脉栓塞，剖宫产子宫全切除手术前，先将髂内动脉或子宫动脉栓塞，可以减少子宫切除时的失血。可以减少子宫切除时的失血。我们：开腹后结扎髂内动脉，安全、可靠。我们：开腹后结扎髂内动脉，安全、可靠。Shih JC，et al.Temporary balloon oc
34、clusion of the common iliac artery:new approach to bleeding control during cesarean hysterectomy for placenta percreta.Am J Obstet Gynecol.2005 Nov;193(5):1756-8.并发症并发症 产时出血：快速，大面积涌血产时出血：快速，大面积涌血 产后出血：甚至晚期切口溃疡产后出血：甚至晚期切口溃疡 子宫切除子宫切除 产褥感染产褥感染 休克休克 DIC1.1.掌握剖宫产指征掌握剖宫产指征2.2.提高剖宫产手术技巧提高剖宫产手术技巧3.3.重视经产妇重视经产妇4.4.提高影像学诊断能力提高影像学诊断能力5.5.减少产后出血减少产后出血谢谢谢谢
