1、慢乙肝防治指南慢乙肝防治指南模块模块 1本幻灯仅供BMS内部培训使用，不得对外复制。2前言前言 临床医学的精髓在于根据患者的具体情况及现临床医学的精髓在于根据患者的具体情况及现有的医疗资源，采取最合理的诊疗措施。因此，任有的医疗资源，采取最合理的诊疗措施。因此，任何临床诊疗指南都不应看作为一成不变的金科玉律。何临床诊疗指南都不应看作为一成不变的金科玉律。现代医学的发展日新月异，新理论、新观点、新的现代医学的发展日新月异，新理论、新观点、新的诊断技术和新的防治方法会不断出现，指南将根据诊断技术和新的防治方法会不断出现，指南将根据最新的临床医学证据定期进行修改和更新。最新的临床医学证据定期进行修改
2、和更新。本幻灯仅供BMS内部培训使用，不得对外复制。3重要的慢乙肝防治指南中国慢乙肝防治指南：中国慢乙肝防治指南：2005年年美国肝病协会（美国肝病协会（AASLD）慢乙肝指南：）慢乙肝指南：2007年年亚太肝病协会（亚太肝病协会（APASL）慢乙肝指南：）慢乙肝指南：2008年年美国消化病协会乙肝治疗规范：美国消化病协会乙肝治疗规范：2008欧洲肝病协会（欧洲肝病协会（EASL）慢乙肝指南：）慢乙肝指南：2009本幻灯仅供BMS内部培训使用，不得对外复制。4中国乙型肝炎防治指南中国乙型肝炎防治指南介绍介绍 本幻灯仅供BMS内部培训使用，不得对外复制。5慢性HBV 感染的临床诊断本幻灯仅供BM
3、S内部培训使用，不得对外复制。6有乙型肝炎或有乙型肝炎或HBsAgHBsAg阳性史超过阳性史超过6 6个月，现个月，现HBsAgHBsAg和和 (或或)HBV)HBV DNADNA仍为阳性者，可诊断为慢性仍为阳性者，可诊断为慢性HBVHBV感染感染 根据根据HBVHBV感染者的血清学、病毒学、生化学试验及其他临床感染者的血清学、病毒学、生化学试验及其他临床和辅助检查结果，可将慢性和辅助检查结果，可将慢性HBVHBV感染分为感染分为 ：(一)慢性乙型肝炎 (二)乙型肝炎肝硬化 (三)携带者 (四)隐匿性慢性乙型肝炎 慢性HBV感染本幻灯仅供BMS内部培训使用，不得对外复制。71HBeAg阳性慢性
4、乙型肝炎 血清HBsAg、HBV DNA和HBeAg阳性，抗-HBe阴性，血清ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。2HBeAg阴性慢性乙型肝炎 血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，血清ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。(一)慢性乙型肝炎本幻灯仅供BMS内部培训使用，不得对外复制。8 乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果1代偿期肝硬化代偿期肝硬化 一般属一般属Child-Pugh A级。可有轻度乏力、食欲减退或级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，腹胀症状，ALT和和AST可异常，但尚无明
5、显肝功能失代偿可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现。表现。2失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化 一般属一般属Child-Pugh B、C级。患者常发生食管胃底静级。患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有明脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有明显的肝功能失代偿。显的肝功能失代偿。(二)乙型肝炎肝硬化本幻灯仅供BMS内部培训使用，不得对外复制。91慢性慢性HBV携带者携带者 血清血清HBsAg和和HBV DNA阳性，阳性，HBeAg或抗或抗-HBe阳性，但阳性，但1年内连年内连续随访续随访3次以上，血清次以上，血清ALT和和AST均在正常范围，肝组织学检查一般无均
6、在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。明显异常。2非活动性非活动性HBsAg携带者携带者 血清血清HBsAg阳性、阳性、HBeAg阴性、抗阴性、抗-HBe阳性或阴性，阳性或阴性，HBV DNA检测不到检测不到(PCR法法)或低于最低检测限，或低于最低检测限，1年内连续随访年内连续随访3次以上，次以上，ALT均在正常范围。均在正常范围。(三)携带者本幻灯仅供BMS内部培训使用，不得对外复制。10 血清HBsAg阴性，但血清和(或)肝组织中HBV DNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴有血清抗-HBs、抗-HBe和(或)抗-HBc阳性。(四)隐匿性慢性乙型肝炎本幻灯仅供BMS内部培训使
7、用，不得对外复制。11 乙型肝炎的治疗乙型肝炎的治疗本幻灯仅供BMS内部培训使用，不得对外复制。12慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制或消除最大限度地长期抑制或消除HBVHBV，减轻肝，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCCHCC及及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。活时间。总体目标本幻灯仅供BMS内部培训使用，不得对外复制。13抗病毒治疗抗病毒治疗本幻灯仅供BMS内部培训使用
8、，不得对外复制。14抗病毒治疗的一般适应证 一般适应证包括：一般适应证包括：(1)(1)HBV DNA 10HBV DNA 105 5 拷贝拷贝/m l(/m l(HBeAgHBeAg阴性者为阴性者为 10104 4 拷贝拷贝/ml)/ml)(2)(2)ALT 2ALT 2ULNULN；如用干扰素治疗，；如用干扰素治疗，ALTALT应应1010ULNULN，血总胆红素水平应，血总胆红素水平应22ULNULN；(3)(3)如如ALT 2 ALT 2 ULNULN，但肝组织学显示，但肝组织学显示KnodellKnodell HAI 4HAI 4，或，或G2G2炎症坏死。炎症坏死。本幻灯仅供BMS内
9、部培训使用，不得对外复制。15目前国内外公认有效的抗HBV药物主要包括干扰素类和核苷(酸)类似物，并各有其优缺点。干扰素类的优点是疗程相对固定，HBeAg血清学转换率较高，疗效相对持久，耐药变异较少，其缺点是需要注射给药，不良反应较明显，不适于肝功能失代偿者。核苷(酸)类似物的优点是口服给药，抑制病毒作用强，不良反应少而轻微，可用于肝功能失代偿者，其缺点是疗程相对不固定，HBeAg血清学转换率低，疗效不够持久，长期应用可产生耐药变异，停药后可出现病情恶化等。抗病毒治疗的药物选择和流程本幻灯仅供BMS内部培训使用，不得对外复制。16干扰素抗病毒疗效的预测因素 有下列因素者常可取得较好的疗效：(1
10、)治疗前高ALT水平；(2)HBV DNA 2108 拷贝ml；(3)女性；(4)病程短；(5)非母婴传播；(6)肝脏纤维化程度轻；(7)对治疗的依从性好；(8)无HCV、HDV或HIV合并感染者 本幻灯仅供BMS内部培训使用，不得对外复制。17干扰素的主要不良反应 1流感样症候群 2一过性骨髓抑制 3精神异常 4干扰素可诱导产生自身抗体和自身免疫性疾病 5其他少见的不良反应 包括肾脏损害(间质性肾炎、肾病综合征和急性肾衰竭等)、心血管并发症(心律失常、缺血性心脏病和心肌病等)、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等，发生上述反应时，应停止干扰素治疗。本幻灯仅供BMS内部培训使用，不得对外复制。1
11、8干扰素治疗的禁忌证 绝对禁忌证包括：妊娠、精神病史(如严重抑郁症)、未能控制的癫痫、未戒断的酗酒/吸毒者、未经控制的自身免疫性疾病、失代偿期肝硬化、有症状的心脏病、治疗前中性粒细胞计数 1.0 109/L和治疗前血小板计数 50 109/L。相对禁忌证包括：甲状腺疾病、视网膜病、银屑病、既往抑郁症史、未控制的糖尿病、未控制的高血压、总胆红素51 mol/L特别是以间接胆红素为主者。本幻灯仅供BMS内部培训使用，不得对外复制。19核苷（酸）类似物治疗拉米夫定国内外随机对照临床试验表明，每日口服100 mg可明显抑制HBV DNA水平，HBeAg血清学转换率随治疗时间延长而提高，治疗1、2、3、
12、4和5年后HBeAg血清转换率分别为16%、17%、23%、28和35。缺点治疗结束时的应答率较低持久缓解率低疗程不确定/长期维持治疗拉米夫定诱导的YMDD突变、耐药复发率高停止治疗后可能出现危及生命的ALT升高本幻灯仅供BMS内部培训使用，不得对外复制。20核苷（酸）类似物治疗阿德福韦酯目前临床应用的阿德福韦酯是阿德福韦的前体，在体内水解为阿德福韦发挥抗病毒作用。阿德福韦酯是5-单磷酸脱氧阿糖腺苷的无环类似物。随机双盲安慰剂对照的临床试验表明，在HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，口服阿德福韦酯可明显抑制HBV DNA复制,应用1、2、3年时的HBV DNA转阴率(0.5mg/dl(44.2 m
13、ol/L)。因此，对应用阿徳福韦酯治疗者，应定期监测血淸肌酐和血磷。核苷（酸）类似物治疗阿德福韦酯本幻灯仅供BMS内部培训使用，不得对外复制。22核苷（酸）类似物治疗恩替卡韦恩替卡韦是环戊酰鸟苷类似物。II/III期临床研究表明，成人每日口服0.5 mg能有效抑制HBV DNA复制，疗效优于拉米夫定；III期临床研究表明，对发生YMDD变异者将剂量提高至每日1mg 能有效抑制HBV DNA复制。对初治患者治疗1年时的耐药发生率为0，但对已发生YMDD变异患者治疗1年时的耐药发生率为5.8%。我国SFDA已批准用于治疗慢性乙型肝炎患者。本幻灯仅供BMS内部培训使用，不得对外复制。23抗病毒治疗的
14、推荐意见(一)慢性HBV携带者和非活动性HBsAg携带者 对慢性HBV携带者，应动员其做肝组织学检查，如肝组织学显示Knodell HAI 4，或G2炎症坏死者，需进行抗病毒治疗。如肝炎病变不明显或未做肝组织学检查者，建议暂不进行治疗。非活动性HBsAg携带者一般不需治疗。上述两类携带者均应每36个月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白和影像学检查，一旦出现ALT 2ULN，且同时HBV DNA阳性，可用IFN 或核苷(酸)类似物治疗(-2)。本幻灯仅供BMS内部培训使用，不得对外复制。24抗病毒治疗的推荐意见(二)HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者对于HBV DNA 定量 105拷贝/ml，ALT水平2
15、ULN者，或ALT2ULN，但肝组织学显示Knodell HAI 4，或G2炎症坏死者，应进行抗病毒治疗。可根据具体情况和患者的意愿，选用IFN (ALT水平应10ULN)或核苷(酸)类似物治疗。对HBV DNA阳性但低于1105拷贝/ml者，经监测病情3个月，HBV DNA仍未转阴，且ALT异常，则应抗病毒治疗(III)。本幻灯仅供BMS内部培训使用，不得对外复制。25抗病毒治疗的推荐意见(二)HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者1 拉米夫定 100 mg，每日1次口服。治疗1年时，如HBV DNA检测不到(PCR法)或低于检测下限，ALT复常，HBeAg转阴但未出现抗-HBe者，建议继续用药，直
16、至HBeAg血清学转换，经监测2次(每次至少间隔6个月)，仍保持不变者可以停药(II)，但停药后需密切监测肝脏生化学和病毒学指标。2阿德福韦酯 10 mg，每日1次口服。疗程可参照拉米夫定(II)。3恩替卡韦 0.5mg(对拉米夫定耐药患者为1mg)，每日1次口服。疗程可参照拉米夫定。本幻灯仅供BMS内部培训使用，不得对外复制。26抗病毒治疗的推荐意见(三)HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者 HBV DNA 定量 1104拷贝/ml，ALT水平2ULN者，或ALT2ULN，但肝组织学检查显示Knodell HAI 4，或G2炎症坏死者，应进行抗病毒治疗。由于难以确定治疗终点，因此，应治疗至检测不到
17、HBV DNA(PCR法)，ALT复常。此类患者复发率高，疗程宜长，至少为1年(I)。因需要较长期治疗，最好选用IFN (ALT水平应10ULN)或阿德福韦酯或恩替卡韦等耐药发生率低的核苷(酸)类似物治疗。对达不到上述推荐治疗标准者，则应监测病情变化，如持续HBV DNA阳性，且ALT异常，也应考虑抗病毒治疗(III)。本幻灯仅供BMS内部培训使用，不得对外复制。27抗病毒治疗的推荐意见(三)HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者1普通IFN 5MU，每周3次或隔日1次，皮下或肌肉内注射，疗程至少1年(I)。2PegIFN-2a 180g，每周1次，皮下注射，疗程至少1年(I)。3阿德福韦酯 10 m
18、g，每日1次口服，疗程至少1年。当监测3次(每次至少间隔6个月)HBV DNA检测不到(PCR法)或低于检测下限和ALT正常时可以停药（II）。4拉米夫定 100 mg，每日1次口服，疗程至少1年。治疗终点同阿德福韦酯(II)。5恩替卡韦 0.5mg (对拉米夫定耐药患者为1mg)，每日1次口服。疗程可参照阿德福韦酯。本幻灯仅供BMS内部培训使用，不得对外复制。28抗病毒治疗的推荐意见(四)代偿期乙型肝炎肝硬化患者治疗指征 HBeAg阳性者的治疗指征为HBV DNA 105拷/ml，HBeAg阴性者为HBV DNA 104拷贝/ml，ALT正常或升高。治疗目标是延缓和降低肝功能失代偿和HCC的
19、发生。本幻灯仅供BMS内部培训使用，不得对外复制。29抗病毒治疗的推荐意见(五)失代偿期乙型肝炎肝硬化患者治疗指征 治疗指征为HBV DNA阳性，ALT正常或升高。治疗目标是通过抑制病毒复制，改善肝功能，以延缓或减少肝移植的需求，抗病毒治疗只能延缓疾病进展，但本身不能改变终末期肝硬化的最终结局。干扰素治疗可导致肝衰竭，因此，属禁忌证()。本幻灯仅供BMS内部培训使用，不得对外复制。30抗病毒治疗的推荐意见(六)应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者 对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂(特别是肾上腺糖皮质激素)治疗的HBsAg阳性者，即使HBV DNA阴性和ALT正常，也应在治疗前1周开始服用拉米夫定
20、，每日100 mg，化疗和免疫抑制剂治疗停止后，应根据患者病情决定拉米夫定停药时间(II-1,II-3)。对拉米夫定耐药者，可改用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷(酸)类似物。核苷(酸)类似物停用后可出现复发，甚至病情恶化，应十分注意。本幻灯仅供BMS内部培训使用，不得对外复制。31抗病毒治疗的推荐意见(七)肝移植患者 对于拟接受肝移植手术的HBV感染相关疾病患者，应于肝移植术前13个月开始服用拉米夫定，每日 100 mg口服，术中无肝期加用HBIG，术后长期使用拉米夫定和小剂量HBIG(第1周每日800 IU，以后每周800 IU)，并根据抗-HBs水平调整HBIG剂量和用药间隔(一般抗-H
21、Bs谷值浓度至少大于100150 mIU/ml，术后半年内最好大于500 mIU/ml)，但理想的疗程有待进一步确定(II-1)。对于发生拉米夫定耐药者可选用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷(酸)类似物。本幻灯仅供BMS内部培训使用，不得对外复制。32ALT 2ULNHBV DNA 1105拷贝/mlALT 2ULNHBV DNA 1104拷贝/mlALT 2ULN观察，观察，ALT升高或升高或肝组织学检查肝组织学检查有中有中重度炎症者可考虑重度炎症者可考虑治疗治疗普通普通IFN 或或PegIFN -2a，或或拉米夫定，拉米夫定，或或阿德福韦酯阿德福韦酯，或恩替卡韦或恩替卡韦 失代偿期失代偿期肝病、肝病、肝移植、免疫抑制肝移植、免疫抑制患者患者拉米夫定，但对拉拉米夫定，但对拉米夫定耐药患者，米夫定耐药患者，可用其他已批准的可用其他已批准的核苷核苷(酸酸)类似物类似物慢性乙型肝炎代偿期肝病HBeAg阳性HBeAg阴性普通普通IFN 或或PegIFN -2a，或拉米夫定，或拉米夫定，或阿德福韦酯，或阿德福韦酯，或恩替卡韦或恩替卡韦抗病毒治疗的药物选择和流程
