1、 电话电话:13875840113 邮箱：邮箱：器械的不规范处理极其器械的不规范处理极其危危险险！督查评价依据督查评价依据医院感染管理办法(卫生部令第48号)基层医疗机构感染管理基本要求(国卫办医发201340号)医疗废物管理条例（中华人民共和国国务院令第380号）医疗卫生机构医疗废物管理办法（中华人民共和国卫生部令第36号）医疗机构消毒技术规范（WS/T367-2012）等8个医院感染相关技术标准（1）医疗机构消毒技术规范（WS/T367-2012）；（2）医院空气净化管理规范（WS/T368-2012）;(3)医院消毒供应中心 第1部分：管理规范（WS310.1-2009）;(4)医院消毒
2、供应中心第2部分：清洗消毒及灭局技术操作规范（WS310.2-2009）;(5)医院消毒供应中心 第3部分 清洗消毒灭菌效果监测标准（WS310.3-2009）;(6)医院隔离技术规范（WS/T311-2009）;(7)医院感染监测规范（WS/T312-2009）;(8)医务人员手卫生规范（WS/T313-2009）关于印发医院感染暴发及报告处置规范的通知(卫医政发200973号)湖南省医院感染管理专职人员管理办法（试行）（湘卫医发2011112号）关于印发医疗废物分类目录的通知（卫医发2003287号）国家卫生计生委办公厅关于印发麻醉等6个专业质控指标（2015版）的通知其它新出台院感相关标
3、准标准的制定与依据标准的制定与依据督查评价标准督查评价标准医疗医疗机机构构自自评评市州卫生计生部门抽查评价市州卫生计生部门抽查评价绪论省省级卫级卫生生计计生行政部生行政部门门督查评价方法督查评价方法通用版通用版自成一体，内部的布局与装修自成一体，内部的布局与装修流程布局：物流、人员流向、气流装修：易清洁、省力、防滑易清洁、省力、防滑 2.2.布局合理，周围无污染，内部三区清晰，布局合理，周围无污染，内部三区清晰，不同区域间有实际屏障，天花板、墙壁、地面不同区域间有实际屏障，天花板、墙壁、地面光滑、无裂缝、易于清洁消毒。工作要求符合光滑、无裂缝、易于清洁消毒。工作要求符合医院感染防控要求，物流由
4、污到洁；不得逆行。医院感染防控要求，物流由污到洁；不得逆行。（0.50.5分）分）现场查看消毒供应中心没有临床科室下送的自制现场查看消毒供应中心没有临床科室下送的自制器器材包材包，至门诊或临床科室查看没有自行进行清洗、，至门诊或临床科室查看没有自行进行清洗、消毒或灭菌。消毒或灭菌。手术科室的快速灭菌程序不作为器械的手术科室的快速灭菌程序不作为器械的常规处理。常规处理。奶瓶、擦手巾？洁具？奶瓶、擦手巾？洁具？3.所有重复使用诊疗器械由消毒供应中心所有重复使用诊疗器械由消毒供应中心统一回收处理，原则上临床医技科室不得有统一回收处理，原则上临床医技科室不得有可重复使用诊疗器械自备包及对其自行消毒可重
5、复使用诊疗器械自备包及对其自行消毒灭菌。（灭菌。（0.5分）分）通用通用版版4.有针对消毒供应中心特点的消毒隔离有针对消毒供应中心特点的消毒隔离制度、措施，有健全的工作制度、工作制度、措施，有健全的工作制度、工作流流程、操作规范并实施到位；（程、操作规范并实施到位；（0.5分）分）查看消毒供应中心制度、职责、工查看消毒供应中心制度、职责、工作流程，并体现质量持续改进。作流程，并体现质量持续改进。通用通用版版手工清洗器械的消毒、机械清洗器械的消毒手工清洗器械的消毒、机械清洗器械的消毒流程设计流程设计:清水冲洗，高清水冲洗，高压水枪冲洗压水枪冲洗管腔内污物管腔内污物针管内注满多酶针管内注满多酶清洗
6、液并浸泡清洗液并浸泡510分钟分钟注射器抽取多酶清洗液注射器抽取多酶清洗液反复冲洗管腔后，超声反复冲洗管腔后，超声清洗机清洗清洗机清洗75%的酒精的酒精纱布清洁针梗纱布清洁针梗75%的酒精的酒精棉签清洁针栓棉签清洁针栓 再次高压再次高压水枪冲洗水枪冲洗 纯水终纯水终 末漂洗末漂洗高压气枪吹干高压气枪吹干医用干燥医用干燥柜内干燥柜内干燥？用橡皮筋成套固定用橡皮筋成套固定 消毒消毒5.5.按按医院消毒供应中心医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规清洗消毒及灭菌技术操作规范范的要求，开展重复使用的要求，开展重复使用医疗器械、器具和物品的回医疗器械、器具和物品的回收、清洗、消毒、检查、包收、清洗、消
7、毒、检查、包装及灭菌，储藏与分发运送，装及灭菌，储藏与分发运送，配备必要的场地和设备（如配备必要的场地和设备（如自动清洗消毒器、超声清洗自动清洗消毒器、超声清洗机、制水设备、压力水枪、机、制水设备、压力水枪、压力气枪、干燥柜、脉动压压力气枪、干燥柜、脉动压力蒸汽灭菌器、环氧乙烷等力蒸汽灭菌器、环氧乙烷等低温灭菌器、医用封口低温灭菌器、医用封口机、机、快速生物培养快速生物培养阅读阅读仪等）；仪等）；（0.5分）分）十大流程操作规范十大流程操作规范设备设施满足工作要求设备设施满足工作要求日常的监测与检查符合要求。日常的监测与检查符合要求。现场抽查两个灭菌包，现场抽查两个灭菌包，检查其清洗消毒及灭菌
8、检查其清洗消毒及灭菌的效果。的效果。通用通用版版器械与布类分开处理器械与布类分开处理手术器械与临床科室器械分开处理手术器械与临床科室器械分开处理6.按按医院消毒供应医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效中心清洗消毒及灭菌效果监测标准果监测标准对消毒灭对消毒灭菌效果进行监测，确保菌效果进行监测，确保消毒灭菌效果符合要求，消毒灭菌效果符合要求，资料保存完备并符合要资料保存完备并符合要求。发现问题及时解决，求。发现问题及时解决，坚持持续质量改进。有坚持持续质量改进。有医务人员防护制度及合医务人员防护制度及合适、合格的防护用品并适、合格的防护用品并能正确使用；（能正确使用；（0.5分）分）查看消毒供应中心有
9、关消查看消毒供应中心有关消毒、灭菌监测记录的资料，毒、灭菌监测记录的资料，存档规范并可实现追溯。存档规范并可实现追溯。新安装与移位、大修的监新安装与移位、大修的监测资料。测资料。现场查看消毒供应中心现场查看消毒供应中心防护用品储备与使用情防护用品储备与使用情况。况。通用通用版版防护制度：防锐器、防烫、防滑、防机械伤、放有害物质、防用力不当等防护制度：防锐器、防烫、防滑、防机械伤、放有害物质、防用力不当等7 7、建立并实施外来器械管理制度。经过医院批、建立并实施外来器械管理制度。经过医院批准使用的所有外来器械包，必须由消毒供应中心按准使用的所有外来器械包，必须由消毒供应中心按要求重新处理，再按无
10、菌物品发送手术室等相关部要求重新处理，再按无菌物品发送手术室等相关部门，有外来器械包交接、清洗、灭菌、灭菌效果监门，有外来器械包交接、清洗、灭菌、灭菌效果监测、发放运送记录，并按要求完整；（测、发放运送记录，并按要求完整；（0.50.5分）分）有外来器械包交接、清洗、灭菌、灭菌效果监测、发放运有外来器械包交接、清洗、灭菌、灭菌效果监测、发放运送记录，并按要求记录资料完整。使用后的外来器械必须送记录，并按要求记录资料完整。使用后的外来器械必须由消毒供应中心清洗消毒后方可离开医院，并有记录。由消毒供应中心清洗消毒后方可离开医院，并有记录。通用通用版版提前发放记录提前发放记录8、认真开展重复使用医疗
11、器械清洗、消毒、认真开展重复使用医疗器械清洗、消毒、灭菌等环节的质量管理，有相应的质量检查记灭菌等环节的质量管理，有相应的质量检查记录并可追溯，同时进行质量持续改进。（录并可追溯，同时进行质量持续改进。（0.5分）分）每班每个环节的质量有专人把关。每班每个环节的质量有专人把关。查看消毒供应中心有关清洗、消毒、灭菌质量监测记查看消毒供应中心有关清洗、消毒、灭菌质量监测记录的资料，存档规范并可实现可追溯。录的资料，存档规范并可实现可追溯。现场抽查两个灭菌包，检查其清洗消毒及灭菌的效果。现场抽查两个灭菌包，检查其清洗消毒及灭菌的效果。通用版通用版每个器械、每个包的质量每个器械、每个包的质量9.医院感
12、染管理部门医院感染管理部门对消毒供应中心感染预对消毒供应中心感染预防与控制工作实施有效防与控制工作实施有效监督。（监督。（0.5分）分）查看医院感染管理部门查看医院感染管理部门对消毒供应中心工作的对消毒供应中心工作的检查与督导工作的记录。检查与督导工作的记录。通用通用版版希望专业指导和督促希望专业指导和督促10.现场检查清洗、消现场检查清洗、消毒、灭菌监测质量。毒、灭菌监测质量。（1.01.0分）分）现场查看各环节工作质量现场查看各环节工作质量现场抽查两个灭菌包，检现场抽查两个灭菌包，检查环节质量。查环节质量。通用版通用版清洗质量、包装质量、灭菌质量、卸载清洗质量、包装质量、灭菌质量、卸载质量
13、、存储质量等质量、存储质量等医院管理制度、职责、流程与实际不相符制度、职责、流程与实际不相符 绪论监测不到位监测不到位外来器械的工作流程不规范外来器械的工作流程不规范清洗、消毒、灭菌工作流程不规范清洗、消毒、灭菌工作流程不规范CSSD的医院感染管理常见问题的医院感染管理常见问题通用版通用版 精密器械的处理精密器械的处理清洗质量的监测清洗质量的监测外来器械的管理外来器械的管理小型灭菌器的使用小型灭菌器的使用灭菌员、质量监测员缺系统培训灭菌员、质量监测员缺系统培训追溯系统设计实现目前目前CSSD的医院感染管理的薄弱点的医院感染管理的薄弱点通用版通用版 消毒供应中心的医院感染管理消毒供应中心的医院感
14、染管理案例点评分析案例点评分析案列案列：湖南省消毒供应质控中心于2013年11月在全省消毒供应督导与调研工作时发现有 一家市级医院灭菌员操作灭菌器参数设置欠合理，灭菌的压力达不到标准规范要求的值，存在一定的风险。点评点评：1.灭菌员的培训没到位灭菌员的培训没到位 2.护士长与质检员督查没找到关键护士长与质检员督查没找到关键 3.理论与实际脱节理论与实际脱节 4.重点环节与细节管理不到位重点环节与细节管理不到位通用版通用版基层版基层版1.布局合理，周围无污染源，内部三区清晰，区域间有实际布局合理，周围无污染源，内部三区清晰，区域间有实际屏障，天花板、墙壁、地面光滑、无裂隙、易于清洁消毒。屏障，天
15、花板、墙壁、地面光滑、无裂隙、易于清洁消毒。工作流程符合医院感染防控要求，物流由污到洁，不交叉，工作流程符合医院感染防控要求，物流由污到洁，不交叉，不逆流；（不逆流；（0.5分）医院应根据消毒供应中心的工作量及各岗分）医院应根据消毒供应中心的工作量及各岗位需求，科学、合理配置具有执业资格的护士、灭菌员和其位需求，科学、合理配置具有执业资格的护士、灭菌员和其他工作人员，灭菌员需经过专科培训并取得特种设备作业人他工作人员，灭菌员需经过专科培训并取得特种设备作业人员证。（员证。（0.5分）分）基本的工作场地要求基本的工作场地要求有相关的证件，有专业人员（熟有相关的证件，有专业人员（熟悉行业标准）悉行
16、业标准）基层版基层版CSSD123v宜接近手术宜接近手术室、产房和室、产房和临床科室临床科室v不宜建在地不宜建在地下室或半地下室或半地下室下室v内部通风、内部通风、采光良好采光良好 v地面防滑、地面防滑、易清洗、耐腐易清洗、耐腐蚀蚀v周围环境无污染源周围环境无污染源v污染区管理污染区管理 选址要求选址要求2.有针对消毒供应中心特点的消毒隔离制度、措施，有针对消毒供应中心特点的消毒隔离制度、措施，有健全的工作制度、工作程序、操作规范并实施到位；有健全的工作制度、工作程序、操作规范并实施到位；（1分）分）有核心制度和各区有核心制度和各区操作流程并落实操作流程并落实基层版基层版3.有物品回收、清洗、
17、消毒、组装、灭菌、储存、有物品回收、清洗、消毒、组装、灭菌、储存、发放等必要的发放等必要的房间和设备房间和设备（清洗消毒器、超声清（清洗消毒器、超声清洗机、制水设备、水枪、气枪、干燥柜、脉动压洗机、制水设备、水枪、气枪、干燥柜、脉动压力蒸汽灭菌器、低温灭菌器、医用封口机、快速力蒸汽灭菌器、低温灭菌器、医用封口机、快速生物阅读器等）；（生物阅读器等）；（1分）分）访谈医院消毒供应中心护士长与现访谈医院消毒供应中心护士长与现场查看，考查医院根据医院规模对场查看，考查医院根据医院规模对消毒供应中心消毒供应中心布局、设备设施布局、设备设施配置配置等是否科学、合理。等是否科学、合理。基层版基层版满足实际
18、需要为原则满足实际需要为原则4.有医护人员防护制度及合适、合格的防护有医护人员防护制度及合适、合格的防护用品并能正确使用。（用品并能正确使用。（1分）分）满足实际需要为原则，满足实际需要为原则，防护到位防护到位查看清洗、消毒、灭菌记查看清洗、消毒、灭菌记录的资料，符合实际情况。录的资料，符合实际情况。5 5、所有诊疗器械由消、所有诊疗器械由消毒供应中心（室）统一毒供应中心（室）统一回收处理，科室不得有回收处理，科室不得有可重复使用诊疗器械自可重复使用诊疗器械自备包，或者按备包，或者按医院消医院消毒供应中心管理规范毒供应中心管理规范、医院消毒供应中心清医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作洗消毒
19、及灭菌技术操作规范规范以及以及医院消毒医院消毒供应中心清洗消毒及灭供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准菌效果监测标准的要的要求执行。（求执行。（1 1分）分）现场查看集中处置现场查看集中处置基层版基层版6、进行器械清洗、进行器械清洗、消毒、灭菌流程环消毒、灭菌流程环节管理，有相应的节管理，有相应的质量检查记录。有质量检查记录。有外来器械的管理和外来器械的管理和准入制度，交接、准入制度，交接、处理及保存等记录处理及保存等记录完整。（完整。（1分）分）有环节质量检查并记有环节质量检查并记录录外来器械处置规范并外来器械处置规范并记录。记录。有关清洗、消毒、灭菌监有关清洗、消毒、灭菌监测记录的资料，存档
20、规范并测记录的资料，存档规范并可实现追溯。可实现追溯。基层版基层版如没有设置消毒供应室而委如没有设置消毒供应室而委托其它医院对复用器械进行托其它医院对复用器械进行处理的医疗机构，查看医疗处理的医疗机构，查看医疗机构机构双方签订的合同，器械双方签订的合同，器械的处理交接等有相关的记录的处理交接等有相关的记录，与医院需实际处理的器械相与医院需实际处理的器械相符。符。基层版基层版7、没有设置消毒供、没有设置消毒供应中心（室）的基层应中心（室）的基层医疗机构，正式委托医疗机构，正式委托经地级市以上卫生计经地级市以上卫生计生行政部门认定的生行政部门认定的医院消毒供应中心（医院消毒供应中心（室），对可重复
21、使用室），对可重复使用的医疗器械进行清洗的医疗器械进行清洗、消毒和灭菌。（、消毒和灭菌。（1分）分）消毒供应中心的医院感染管理消毒供应中心的医院感染管理案例点评分析案例点评分析案列：案列：湖南省消毒供应质控中心于湖南省消毒供应质控中心于2013年年11月在全省消毒供应督导与月在全省消毒供应督导与调研工作时发现有一家市级医院复用器械的处理虽委托到其他医院进行，调研工作时发现有一家市级医院复用器械的处理虽委托到其他医院进行，但只能查到委托合同书，无每天器械交换明细，用物的处理记录、交接但只能查到委托合同书，无每天器械交换明细，用物的处理记录、交接记录均不全面。根据该医院当时的业务量，复用器械的处理
22、量远不止当记录均不全面。根据该医院当时的业务量，复用器械的处理量远不止当时记录的量，委托合同书只是为了应付上级检查。时记录的量，委托合同书只是为了应付上级检查。点评：点评：1.管理层管理层 2.工作未落实，弄虚作假工作未落实，弄虚作假 3.被委托方的义务被委托方的义务 基层版基层版基层医院的困难基层医院的困难 工作条件差工作条件差 原有的区域布局不合理原有的区域布局不合理 缺乏基本设施缺乏基本设施 污染区没有隔离条件污染区没有隔离条件2011/12/0834基层医院的困难基层医院的困难基层医院的困难基层医院的困难p标准太高了标准太高了p建筑标准建筑标准?p设备标准设备标准?p管理标准管理标准?
23、p技术标准技术标准?极待解决：需要与质量的差异极待解决：需要与质量的差异差距差距质量要求质量要求CSSD现状社社会会化化CSSD政策支持政策支持 卫生部2009年4月1日颁布并于12月1日正式实施的新的消毒供应中心规范允许并鼓励出现社会化消毒灭菌机构！模式一：企业化模式一：企业化CSSD：社会资金投入：社会资金投入 现行区域性CSSD的模式模式二：医院对外承担服务模式二：医院对外承担服务 模式三：医院承包给企业化模式三：医院承包给企业化CSSD 模式一：企业化模式一：企业化CSSD：社会资金投入：社会资金投入 企业经营模式。执行卫生部行业标准与企业行业标准；借助管理部门的力度，扩大经营范围；应
24、用生产质量管理模式，取代医院CSSD落后的管理模式当地市卫生局卫生监督所备案，每季度进行抽检 主要满足医疗机构复用手术器械；现行区域性CSSD的模式模式二：医院对外承担服务模式二：医院对外承担服务 卫生行政部门主导或医院主动提出；重点解决基层医院的需要卫生行政部门予以一定资助（政策、资金）供需双方均纳入医疗机构质量管理现行区域性CSSD的模式模式三：医院承包给企业化模式三：医院承包给企业化CSSD 双方合作：医院降低运营成本；企业化CSSD降低运行风险按照企业标准运行，提高物品处理标准；对外承担服务；如上海仁济医院东院、广东佛山禅城中心医院均托管给上海聚力康灭菌技术有限公司；现行区域性CSSD的模式提供器械有偿租赁服务器械的维修服务同步提供洗衣服务，并可提供有偿租赁；医院集团:独自建设区域化的CSSD现行区域性现行区域性CSSD的发展趋势的发展趋势管理承接机构的管理承接机构的管理委托机构的管理委托机构的管理卫生行政部门的监督卫生行政部门的监督质量质量保证保证规范消毒供应中心工作，选择规范消毒供应中心工作，选择正确的器材处理方法，正确的器材处理方法，是保证复用器材安全的关键是保证复用器材安全的关键！Thank you!
